Métodos y dilemas en medición de la función renal. Dr. Carlos Saieh A. Clínica Las Condes Santiago Chile

Transcripción

1 Métodos y dilemas en medición de Dr. Carlos Saieh A. Clínica Las Condes Santiago Chile

2 Incidencia de LRA en la última decada J Am Soc Nephrol 24: 37 42, 2013

3 Diagnóstico de IRA: dificultades Alza del nitrógeno ureico, de la creatinina o caída del débito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de esteroides, sangramiento intestinal o depleción de volumen intravascular. Puede existir una creatininemia elevada después de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesión muscular aguda

4 Definiciones

5 IRA es la reducción brusca, en horas o días, de la función renal; se produce una disminución del filtrado glomerular y un acúmulo de productos nitrogenados séricos con incapacidad para regular la homeostasis. Aunque se suele asociar a una disminución de la diuresis, hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria. medynet.com/usuarios/jraguilar/manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/ira.pdf

6 La insuficiencia renal aguda es la pérdida repentina de. Insuficiencia Renal Aguda - NYU Langone Medical Center

7 La IRA es un síndrome determinado por el deterioro brusco y potencialmente reversible de, que se traduce por la incapacidad renal de mantener la constancia del medio interno. Puede presentarse con diuresis conservada, disminuida, inexistente o aumentada. Manual Nefrourología Ed. Mediterráneo

8 Definición actual LRA: reducción súbita de ; dentro de un periodo de 48 h, definido por un incremento absoluto en la creatinina sérica igual o mayor a 0.3 mg/dl o un incremento igual o mayor al 50%, o una reducción en el volumen urinario menor a 0.5 ml/kg/h por más de 6 h.

9 Métodos diagnósticos en Lesión renal Lesión miocárdica 1922 ECG Creatinina plasmática 1926 Creatinina plasmática 1960 ASAT-DHL Creatinina plasmática 1970 CPK-Miogl. Creatinina plasmática 1980 CK-MB Creatinina plasmática 1995 Troponina T Creatinina plasmática 2005 Isoenzima BB de la Gl

10 Creatinina: limitaciones como marcador de LRA amplia gama normal dependencia de género efectos de la dieta masa muscular metabolismo muscular drogas estado de hidratación

11 Criterios RIFLE Categoría Criterios de Filtrado Glomerular (FG) Riesgo Injuria Fallo Pérdida Creatinina incrementada x1,5 o FG disminuido > 25% Creatinina incrementada x2 o FG disminuido > 50% Criterios de Flujo Urinario (FU) FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr Creatinina incrementada x3 o FG FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 disminuido > 75% hrs IRA persistente = completa pérdida de > 4 semanas Alta Sensibilidad Alta Especificidad IRC Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

12 Escala RIFLE Risk (riesgo): Incremento en la creatinina sérica de 1.5 veces o una disminución en el índice de filtrado glomerular mayor de 25% con un gasto urinario menor a 5 ml/kg/h por 6 horas.

13 Injury (lesión): Incremento de la creatinina sérica de 2 veces en valor basal o una disminución en el índice de filtración glomerular mayor de 50% con un gasto urinario menor de 5 ml/kg/h por 12 horas.

14 Failure (falla): Incremento de 3 veces el valor basal de la creatinina sérica o una disminución de más de 75% en el índice de filtración glomerular o una creatinina sérica mayor a 4 mg/dl con un gasto urinario menor de 3 ml/kg/h sostenido por 24 h o anuria por 12 h. La definición de LR crónica agudizada cae en esta clasificación

15 Loss (pérdida) se considera falla renal aguda persistente por más de 4 semanas.

16 End stage renal failure

17 2004: grupo de ADQI y sociedades de nefrología establecieron la Red de la Lesión Renal Aguda (AKIN) Facilitar la colaboración internacional, interdisciplinaria y entre sociedades Desarrollar normas uniformes para la definición y clasificación de LRA Como parte de este proceso, la nomenclatura y clasificación RIFLE fue modificada

18 Acute Kidney Injury Network - AKIN Estadio AKI Criterio Creatinina Criterio Flujo Urinario Estadio AKI I Estadio AKI II Estadio AKI III Incremento de la creatinina sérica por >/= 0.3 mg/dl (>/= 26.4 umol/l) o incremento de >/= 150% 200% del basal Incremento de la creatinina sérica > 200% 300% del basal Incremento de la creatinina sérica > 300% del basal o creatinina sérica >/= 4.0 mg/dl (>/= 354 umol/l) después de un aumento de al menos 44 umol/l o tratamiento con terapia de reemplazo renal Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 6 horas Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 12 horas Flujo urinario < 0.3 ml/kg/hora por > 24 horas o anuria por 12 horas

19 Cómo nos orientamos? Qué usamos? Qué es un marcador de daño renal?

20 Ecografía renal en LRA Observación Normal Riñones pequeños ecogénicos Riñones de tamaño normal ecogénico Riñones agrandados Hidronefrosis Pista sobre el diagnóstico Prerrenal Enfermedad renal crónica GNAg Malignidad, trombosis vena renal Nefropatía obstructiva

21 Test de laboratorio Prerenal NTA Osmolaridad urinaria(mosm/kg) >500 <400 Sodio urinario (meq/l) <20 >40 Radio O/P Creatinina >40 <20 Excreción fraccional de Na(%) <1 >2 Excreción fraccional de urea (%) <35 >35 J Clin Invest 114(1):5, 2004

22 Nuevos Marcadores de Daño Renal deben Realizar un diagnóstico precoz del daño renal Establecer un diagnóstico Establecer una estratificación pronóstica

23 La cistatina C es capaz de detectar el DRA más precozmente que la creatinina, puesto que su concentración sérica se eleva entre 36 y 48 horas antes de que lo haga la concentración de creatinina sérica La explicación se halla en las características fisiológicas de la cistatina C: una vida media más corta que la creatinina y una menor distribución a nivel corporal (la cistatina C se ubica sólo en el volumen extracelular mientras que la creatinina se distribuye por el agua corporal total).

24 Para la American Society of Nephrology es prioritario determinar los biomarcadores más confiables de DRA y el propósito es buscar los más precoces para lograr el diagnóstico. Kidney International 2008;730:

25 Biomarcadores renales: moléculas que se producen en células del organismo y que son filtradas o bien otras que se liberan por el tejido renal a la sangre o la orina Veamos

26 Proteínas urinarias de bajo peso molecular a1-microglobulin (a1-m) b2-microglobulin (b2-m) Retinol-binding protein (RBP) Adenosine deaminase binding protein (ABP) No diferencian LRA pre renal de NTA Producción no es constante Interv Cardiol Clin 2014;3:379-91

27 Enzimas tubulares urinarias Antigeno epitelial tubular renal proximal (HRTE-1) a-glutathione-s-transferase (a-gst) p-glutathione-s-transferase (p-gst) g-glutamyltranspeptidase (g-gt) Alanine aminopeptidase (AAP) Lactate dehydrogenase (LDH) N-Acetyl-b-glucosaminidase (NAG) Alkaline phosphatase (ALP) Se liberan a partir de células epiteliales tubulares proximales en 12 horas, 4 días antes que exista un aumento detectable de la creatinina sérica. Sin embargo no existen puntos de corte validados para ayudar a distinguir LRA prerrenal de NTA Interv Cardiol Clin 2014;3:379-91

28 Cistatina-C Es una proteína que se produce por todas las células nucleadas del organismo Que se filtra libremente en riñón y se reabsorbe completamente en los túbulos proximales No depende de la masa muscular

29 La cistatina C: proteína de bajo peso molecular producida a una tasa constante por todas las células nucleadas. Se filtra libremente por el glomérulo, se reabsorbe y cataboliza por los túbulos pero no se secreta; sus niveles en sangre pueden encontrarse elevados 1 a 2 días antes de la elevación de la creatinina sérica, NGAL y la IL-18. Kidney International 2008;730:

30 Cistatina-C Debido a sus características fisiológicas y a que su concentración sérica no se afecta significativamente por cambios en la masa muscular, edad, sexo y dieta, la cistatina C se propuso como marcador desde 1985

31 La cistatina C es capaz de detectar el DRA más precozmente que la creatinina, puesto que su concentración sérica se eleva entre 36 y 48 horas antes de que lo haga la concentración de creatinina sérica

32 El uso de la cistatina C parece ser prometedor, aunque su exactitud en el período neonatal es limitada. Kidney International 2008;730:

33 Se están evaluando otras moléculas como Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilo (NAGL) La molécula de daño renal (KIM-1) La Interleuquina-18 urinaria y la 6 en plasma Netrina-1, NHE 3 y enzimas citosólicas (GST) en orina No recomendadas para su utilización universal

34 Interleuquina-18 (IL-18): es un biomarcador de inflamación tubular renal que alcanza importantes concentraciones en pacientes con LRA y necrosis tubular. Posee alta especificidad, pero baja sensibilidad.

35 Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL): es un marcador de inflamación de los túbulos renales y en menor grado del filtrado glomerular y también constituye una prueba diagnóstica útil, aunque carece de precocidad. La mayor eficacia de NGAL se observa en niños sometidos a cirugía cardíaca y pacientes que reciben trasplante renal.

36 La molécula de lesión renal-1 (KIM-1) es un nuevo biomarcador específico de lesión del túbulo proximal que se puede medir tanto en muestras de tejido renal como orina. Ha ganado creciente interés por su posible papel fisiopatológico en la modulación tubular, el daño y la reparación. Dis Markers, 2013; 35,

37 KIM-1 está fuertemente inducida en enfermedad renal aguda y crónica, así como en la disfunción del trasplante, donde se asocia significativamente con daño e inflamación tubulointersticial Dis Markers, 2013; 35,

38 KIM-1: es una proteína de lesión tubular renal que clínicamente es útil para diferenciar necrosis tubular aguda de otros tipos de daño renal, incluyendo enfermedad renal crónica. Un aumento de un punto de la KIM-1 se asocia con 12 veces la posibilidad de necrosis tubular aguda, pero carece de precocidad.

39 Radioisótopos en medicina nuclear de uso común o marcadores exógenos fríos para la medición de la FG Substancia Trazador Utilización In vitro plasma protein binding 51Cr-ethylenediamine tetra-acetic acid 51Chromium Europa, ampliamente estudiado en niños 12.15±0.59 % (EDTA), 99Tc-diethylenetriamine penta-acetic acid 99Technetium NA, ampliamente estudiado en niños 10.99± 0.68% (DTPA) 125I-iothalamate 125Iodine o MEF NA and E, ampliamente estudiado en niños 9.55±0.66 % Iohexol MEF Scandinavia, Norte America 2 % Métodos costosos, incómodos para el paciente y con un consumo de tiempo elevado Pedíatra Nephrol 2014;29:183-92

40 Métodos y dilemas en medición de En resumen, en la práctica clínica, se han logrado progresos sustanciales en la última década, pero la creatinina sérica junto con la producción de orina permanecen siendo las herramientas del clínico hasta la fecha y la Cistatina C y otras? Expert Rev Proteomics 11(4), (2014)

41 el papel de los biomarcadores está en su infancia o en pañales dejemos que crezcan. Aunque numerosas moléculas se han identificado y estudiado, todavía tienen que entrar en el ámbito de la práctica clínica Por último aún están sometidos a validación. Biomarkers in Oncology and Nephrology MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA. Elsevier. Chap

42