LISTA DE DOCUMENTOS PARA LA INSCRIPCIÓN PARA LAS FAMILIAS

Transcripción

1 LISTA DE DOCUMENTOS PARA LA INSCRIPCIÓN PARA LAS FAMILIAS 1. Documentación de edad (OBLIGATORIO): o Registro de Nacimiento/Certificado o Registro del Hospital o Certificado del Hospital o Certificado de Sangre Indígena (si corresponde) 2. Prueba de Ingreso (OBLIGATORIO): o Formulario de Impuestos sobre Ingresos , 1040EZ, o 1040A o Formulario 2016 W- 2 o Recibo de Sueldo más reciente de un mes completo (2 = quincenal, 4 = semanal) o Declaración del Empleador Fechada en 2016 Incluyendo salario y frecuencia de pago o Sin Ingreso Fechado en 2016 Auto declaración por escrito o Documentación de Manutención de Menores 2016 o Carta del Otorgamiento de Beneficios del Seguro Social Fechada en los últimos 12 meses 3. Prueba de Elegibilidad Categórica (si corresponde, traer al menos uno): o Prueba de la Carta de Otorgamiento de Ingresos Suplementarios de Seguro Social (SSI) fechada dentro de los últimos 12 meses o Prueba de TANF o Carta de Otorgamiento de Asistencia en Efectivo(Cash Assistance Award) fechada dentro de los últimos 12 meses o Prueba de Cuidado Adoptivo/ Kinship Care 4. Registros de Salud/Salud Mental (OBLIGATORIO): o Registros de vacunación - Más reciente o Registros de Examen Físico Chequeo de salud del niño o Registros de Examen Dental o IEP y/o Planes de Tratamiento/Comportamiento 5. Prueba de Residencia (OBLIGATORIO): o Hipoteca o Contrato de Renta o Carta del Propietario o Factura de Servicios (electricidad, agua, etc.) o Declaración actual de Situación de Vivienda 6. Otros Documentos: o Órdenes de Custodia (si corresponde) USTED DEBERÁ PROVEER TODOS LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS ANTES DE QUE SU SOLICITUD SEA PROCESADA. POR FAVOR LLAME A LA OFICINA PRINCIPAL PARA HABLAR CON UN REPRESENTANTE: OFICINA PRINCIPAL MCIU HEAD START: OFICINA PRINCIPAL MCIU PRE- K COUNTS: Número de Fax: (844)

2 PÁGIDA DEJADA EN BLANCO INTENCIONALMENTE

3 APLICACIÓN PARA PROGRAMAS DE APRENDIZAJE TEMPRANO PROGAMA AÑO Fecha de Aplicación: Distrito Escolar: Elección de sitio(s): Cómo escuchó acerca de Head Start? SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL APLICANTE Nombre del NIÑO: Fecha de Nacimiento: o Femenino o Masculino Dirección Postal: Calle o Apartado de Correo Ciudad Estado Código Postal Dirección Física: o Igual que Postal Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono de Casa Teléfono Celular Dirección de correo electrónico Etnicidad del Niño: o Hispánico o Latino o No Hispánico o Latino Raza del Niño: o Blanco o Afro Americano o Asiático o Indo Americano/Nativo de Alaska o Nativo de Hawaii/Isleño Pacífico o Otro o Multi/Bi Racial o No Especificado Idioma del Hogar: o Inglés o Español o Arábico o Bengali o Chino o Vietnamita o Otro El uso de lenguaje de mi niño es: o Competente o Moderado o Poco o Nada El idioma Inglés de mi niño es : o Competente o Moderado o Poco o Nada Mi uso de lenguaje en casa es: o Competente o Moderado o Poco o Nada Mi uso de lenguaje Inglés en casa es: o Competente o Moderado o Poco o Nada Necesita servicios de interpretación para participar en reuniones individuales? o Si o No Está interesado en aprender inglés como segundo idioma? o Si o No

4 SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE PADRES/TUTORES Nombre de la Madre/Tutora: Grado más alto completado: o GED Dirección (si es distinta de la del niño): Empleada: o Tiempo Completo o Tiempo Parcial o Temporario/Estacional o No empleada Empleador Nombre Dirección Teléfono Está la Madre actualmente matriculada en una institución educativa? o Si o No o En Proceso Nombre de la Escuela Dirección Teléfono Nombre del Padre/Tutor Dirección (si es distinta de la del niño): Grado más alto completado: o GED Empleado: o Tiempo Completo o Tiempo Parcial o Temporario/Estacional o No empleado Empleador Nombre Dirección Teléfono Está el Padre actualmente matriculado en una institución educativa? o Si o No o En Proceso Nombre de la Escuela Dirección Teléfono Existen órdenes actuales de custodia para el niño? o Si o No o En Proceso En caso afirmativo, se requiere una copia de las órdenes de custodia del niño antes de la inscripción. SECCIÓN 3: DISCAPACIDADES Se le ha diagnosticado a su hijo con discapacidad y / o trastorno de salud mental? o Si o No El coordinador de servicios de mi hijo / administrador de casos es: o Se adjunta una copia del IFSP / IEP de mi hijo o Se adjunta una copia del plan de apoyo y tratamiento de mi hijo Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo de su hijo? o Si o No En caso afirmativo, por favor indique:

5 SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN Información de Salud: Cuál de los siguientes seguros usted utiliza para el cuidado médico/dental de su hijo? o Medicaid o CHIP (Child Health Insurance Program) o Seguro financiado por el estado (seguro indigente médico) o Seguro Privado (Blue Cross, Aetna, etc.) o No tengo seguro para mi niño actualmente o CHIP/Medicaid Program Combinado o Seguro Militar o CHAMPUS o Seguro de Salud Indio o Seguro de Inmigrantes Información del Proveedor de Cuidado de Salud Primario o No tiene un Proveedor de Cuidado de Salud Primario Fecha de la última visita (DEBE PROVEER COPIA DEL EXAMEN MÉDICO): Doctor/Clínica: Teléfono: Dirección: Recibió su niño un test de plomo a los 2 años? o Sí (Deber proveer copia de los resultados) o No o No estoy seguro Está su niño al día con las vacunaciones? o Sí (Debe proveer copia de los registros) o No (Debe completar Formulario de Excepción de Vacunación) Información del Proveedor de Cuidado Dental de su niño? o No tiene Proveedor de Cuidado Dental Fecha última visita (DEBE PROVEER COPIA DEL EXAMEN): o Niño no ha ido a un dentista Dentista/Clínica: Teléfono: Dirección: Tiene su hijo una condición médica diagnosticada como asma, diabetes, alergia al látex, u otras? o Sí (Debe tener el Plan de Salud Individualizado completado por el médico) o No Va su hijo al baño solo? o Sí o No Información de Nutrición: Tiene su hjio alergia a alguna comida o necesidades nutricionales? o Sí (Debe tener el Plan de Salud Individualizado Y CACFP completado por el médico) o No Observa su niño alguna restricción nutricional debido a creencias religiosas? o Sí (Por favor detallar: ) o No Dentro de los últimos doce meses nos preocupamos por si nuestros alimentos se acabarían antes de conseguir dinero para comprar más. o Frecuentemente cierto o A veces cierto o Nunca cierto Dentro de los últimos doce meses los alimentos que compramos no duraron y que no tuvimos dinero para comprar más o Frecuentemente cierto o A veces cierto o Nunca cierto

6 SECCIÓN 5: INFORMACIÓN FAMILIAR Recibe su familia alguno de los siguientes? o TANF o Cupones de alimentos o HUD o WIC o Desempleo o SSI Discapacidades / Sobrevivientes o Other o Ninguno de los anteriores Indicar tipo de familia:o Familia de 2 Padres (Casado o de derecho común) o Familia de Padre/Madre individual: Niño vive con o Madre o Padre o Otro(s) Familiar (es): o Familia adoptiva o Otro tipo de familia: En las regulaciones de Head Start, la familia son personas que viven en el mismo hogar y están apoyadas por los ingresos de los padres o tutores del niño que se inscribe en el programa Y relacionado con el niño por la sangre, el matrimonio o la adopción. Tutor significa una persona que es legalmente responsable por el niño. Por favor liste todas las personas de su familia, incluyendo el Jefe de Hogar: Número de Adultos: Número de Niños: Tamaño de la Familia: Nombre Fecha de Nacimiento Relación con el Niño Empleado (TC/TP) En Escuela (TC/TP) PARA FAMILIAS QUE ESTÁN ESPERANDO UN BEBÉ: Mes actual de embarazo: Fecha estimada de Nacimiento: Nombre y Dirección del Proveedor de Cuidado de Salud:

7 SECCIÓN 6: INFORMACIÓN DE VIVIENDA Tipo de Casa : o Casa Móvil Usted : o Renta o Casa o Posee o Apartmento o Otro: o Otro: Tiempo transcurrido en la dirección actual: Se ha mudado la familia en los últimos 12 meses? o Si o No En caso afirmativo, # de mudanzas Ha estado la familia sin hogar durante los últimos 12 meses? o Si o No SECCIÓN 7: INFORMACIÓN DE TRANSPORTE Tiene Usted un vehículo? o Si o No Si no, tiene transporte confiable hacia y desde el sitio? o Si o No SECCIÓN 8: FIRMA DEL ACUERDO Según entiendo, toda la información proporcionada en esta aplicación de renovación es verdadera y correcta. Doy fe de que esta información de elegibilidad es verdadera, completa y correcta, y que la documentación de ingresos proporcionada al personal del programa refleja el ingreso familiar TOTAL. Además, entiendo que la falsificación de este documento en cualquier manera puede resultar en acción del programa hasta e incluyendo la cancelación de la inscripción de mi (s) hijo (s) del programa en base a una determinación posterior de inhabilitación. Al firmar este documento, autorizo y doy consentimiento para la divulgación de información sobre el programa educativo, la planificación y los documentos de mi hijo, incluyendo, pero no limitado a, los planes Educativos individualizados, Evaluaciones y Reportes de Reevaluación. Firma de Padres/Tutores Fecha Fue esta aplicación interpretada/transcripta? o Sí o No En caso afirmativo: Nombre de intérprete/traductor Teléfono Firma de traductor/intérpreter