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1 VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO Bengoa Gorosabel M.Arrate, Onis Gonzalez Estibaliz*, Alfayate Miguélez Santiago. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Pimaria (AEPap). *Autor externo Disponible en: INTRODUCCIÓN Durante el embarazo se producen cambios inmunológicos y fisiológicos que pueden alterar la susceptibilidad de la madre y del feto o del recién nacido a algunas infecciones 1. En nuestro país existen múltiples oportunidades para completar el calendario vacunal, y toda mujer en edad fértil debería de estar adecuadamente inmunizada antes del embarazo para que durante el mismo tanto la mujer como el feto no sufran una enfermedad prevenible. A pesar de esto, la vacunación en la embarazada, una forma especial de vacunación en el adulto, tiene un papel importante y puede ejercer un efecto beneficioso no sólo en la madre y en el feto sino también en el recién nacido 2. No obstante, el embarazo presenta peculiaridades específicas en cuanto a la vacunación, y el intento de minimizar cualquier intervención potencialmente dañina durante este periodo de tiempo hace que, incluso entre profesionales sanitarios, haya una tendencia a no tomar posturas proactivas frente a la vacunación. En algunas ocasiones además, las fichas técnicas de algunas vacunas no reflejan las recomendaciones de los expertos y autoridades sanitarias. Durante el embarazo unas vacunas están especialmente indicadas (gripe y Tdap), otras recomendadas en determinadas circunstancias (vacunas inactivadas) y por ultimo otro grupo de vacunas contraindicadas (vacunas vivas atenuadas) 2. VACUNAS INDICADAS DURANTE EL EMBARAZO. ANEXO I Vacuna antigripal inactivada Las mujeres embarazadas son especialmente vulnerables a las infecciones por gripe según se desprende de los datos sobre morbilidad y mortalidad de pandemias y temporadas de gripe anteriores 1. Además de buscar la protección materna, es importante considerar las posibles repercusiones en el feto. El diagnóstico de gripe durante el primer trimestre del

2 embarazo, se ha asociado a un aumento de malformaciones cardiacas, labio leporino, defectos del tubo neuronal y en el segundo y tercer trimestre a un aumento del número de abortos, partos prematuros y una disminución del peso al nacimiento 2,3. Otro punto fundamental es la repercusión de la gripe en el menor de seis meses teniendo en cuenta la imposibilidad de la vacunación por debajo de esa edad. Los lactantes menores de 6 meses tienen tasas de hospitalización similares a las de los mayores de 65 años, un 40% más de posibilidades de ingresar en UCI con respecto a los de 6-12 meses, siendo además el 75% de los hospitalizados lactantes sanos 4. Aunque en España durante la temporada y la efectividad de la vacuna no ha sido óptima, especialmente frente al virus A (H3N2), la disminución de las tasas de infección confirmada en grupos de riesgo, sigue reforzando las recomendaciones oficiales de vacunación antigripal anual en dicha población. En este sentido, el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales ha recomendado la vacunación antigripal en todas las embarazadas en cualquier trimestre de gestación para la temporada de gripe ,6. Finalmente y respecto a la seguridad de la vacunación en el embarazo, el Global Advisory Committee on Vaccine Safety ( GACVS) debatió las recomendaciones para la administración durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre, de la vacuna antigripal estacional inactivada, llegando a la conclusión de que debería reconsiderarse la relación entre riesgos y beneficios de la vacunación contra la gripe en todas las etapas del embarazo, debido al alto riesgo para la madre (y por tanto para el feto) de la propia enfermedad y al posible riesgo, aunque pequeño, que suponen (según la información disponible) las vacunas antigripales inactivadas para ambos 7. A la vista de este informe la OMS recomienda que las embarazadas Deben ser vacunadas con una vacuna trivalente inactivada (VTI) en cualquier estadio de la gestación. Esta recomendación se basa en pruebas de que hay un riesgo considerable de enfermedad gripal grave en este grupo y en pruebas de la inocuidad de la vacuna contra la gripe estacional durante el embarazo y de su eficacia para prevenir la gripe tanto en las madres como en los lactantes pequeños, en quienes también se observa una elevada carga de morbilidad 8. Dicha recomendación no se aplicaría en situaciones con riesgo de gripe bajo ni a vacunas vivas atenuadas que no están indicadas, en cualquier caso, durante el embarazo. Tampoco se aplicaría a mujeres embarazadas con contraindicaciones conocidas a vacunas antigripales inactivadas (por ejemplo, alergia al huevo) 7. Vacuna de la tos ferina En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de la incidencia de tos ferina en países con altas coberturas vacunales.

3 En el año 2013 el Ministerio de Sanidad publica La Revisión del Programa de Vacunación frente a la Tos Ferina en España realizada en 2012 por el grupo de trabajo del ministerio, tras la aparición de una nueva onda epidémica en 2010 que produjo 3 muertes en ese año, 8 muertes en 2011 y 6 muertes en Según datos del Centro Nacional de Epidemiología, más del 40% de los casos fueron niños menores de un año, grupo en el que la letalidad varía entre 1,19 y 1,41 por cada 100 casos 9,10. En el resto de Europa según el informe del grupo de expertos reunidos en Barcelona en 2012 la incidencia de la tos ferina había aumentado en los últimos años en muchos pero no en todos los países de la Unidad Europea. El aumento de la incidencia era más notable entre los lactantes < de 1 año de edad, adolescentes y adultos jóvenes 11. La vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: en primer lugar, evitar que la mujer adquiera la tosferina y contagie al neonato, lo que es una forma de estrategia del nido, pero «a tiempo», cosa que no sucede cuando se vacuna en el postparto, cuando la mujer está desprotegida durante al menos 2 semanas. En segundo lugar, la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2-3 meses de edad. Se trata de una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa e indirecta) 9,10. En octubre de 2011, los CDC publicaron una nueva recomendación sobre la utilización de la vacuna dtpa: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 de gestación para proteger al lactante 12. En Europa en el momento actual se recomienda la vacunación en la embarazada en Reino Unido e Irlanda, entre las semanas 28 y 38 de gestación como respuesta a la epidemia de tos ferina que están padeciendo 13.

4 En España se recomienda en el 2014 la Comunidad de Cataluña y desde febrero del 2015 la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) a partir de la semana 27 a la Vacuna frente a tétanos y difteria Durante el parto existe riesgo de infección por tétanos, tanto para la madre como para el recién nacido, por lo que la embarazada debe estar correctamente inmunizada antes del mismo 15,16,17. Si se desconoce el estado de inmunización se deben administrar tres dosis que contengan toxoides de tétanos y difteria con una pauta 0, 4 semanas y 6-12 meses. Se debe sustituir una de las dosis de Td por Tdpa, preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestación. En caso de calendario incompleto se completaran las dosis pendientes y se administrará una de las dosis la vacuna Tdpa, preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestación para optimizar el paso de anticuerpos al recién nacido 15,16,17. Si durante el embarazo se produce una herida susceptible de recibir una dosis de vacuna antitetánica, se administrará la vacuna Tdpa, así como la gammaglobulina antitetánica si estuviera indicada.. VACUNAS RECOMENDADAS EN SITUACIONES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO. ANEXO II Vacuna de la hepatitis A La vacuna de hepatitis A es una vacuna inactivada y, no está contraindicada durante el embarazo. Su administración está indicada en situaciones de riesgo de contagio para la embarazada (usuarias de drogas por vía parenteral o viajes a zonas endémicas, riesgo profesional) o si existen patologías que aumenten el riesgo de complicación de la hepatitis A (enfermedades hepáticas crónicas) 15,16,17. Vacuna de la hepatitis B La vacuna de la hepatitis B es una vacuna recombinante que contiene HBsAg. Su administración está indicada en embarazadas seronegativas con riesgo de exposición al virus (convivientes con personas con infección por VHB, usuarias de drogas por vía parenteral, más de una pareja sexual en los 6 meses previos, insuficiencia renal, infección por VIH, receptoras de hemoderivados o situación de riesgo ocupacional) y en caso de profilaxis post-exposición 15,16,17.

5 Vacuna antineumocócica (conjugada y polisacárida) Aunque no hay datos publicados, las vacunas neumocócicas conjugadas frente a 10 y 13 serotipos se consideran seguras durante el embarazo. La vacuna polisacárida 23- valente no ha ocasionado consecuencias negativas cuando se ha administrado de manera inadvertida a gestantes. La tendencia actual es utilizar las vacunas conjugadas que generan inmunidad celular y protección más prolongada que la vacuna polisacárida. Ambas vacunas se podrán administrar durante el embarazo en aquellas mujeres con riesgo elevado de infección invasiva por neumococo (asplenia, drepanocitosis, fístulas LCR, inmunodepresión, leucemia, linfoma, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas, enfermedad renal crónica, infección por VIH) si bien la situación ideal es que la vacuna sea administrada antes del embarazo cuando esté clínicamente indicada 16. Los CDC indican, por mayor experiencia en su uso, la vacuna polisacarídica en el embarazo 17 Vacuna antimeningocócica (conjugada y polisacárida) Las vacunas meningocócicas polisacárida cuadrivalente (MPSV4) y conjugada cuadrivalente (Men ACWY) no han ocasionado efectos adversos en la embarazada o el feto cuando se han administrado de manera inadvertida durante el embarazo. Ambos tipos de vacuna, polisacárida y conjugada, se consideran seguras e inmunogénicas durante el embarazo. Por lo tanto, el embarazo no es motivo para posponer la vacuna cuando esté indicada: situación de epidemia, asplenia, drepanocitosis y deficiencias de componentes del complemento. Es de especial interés el uso de la vacuna Men ACWY en gestantes que viajen al cinturón subsahariano en temporada de meningitis de la estación seca (Diciembre- Junio) o realicen peregrinación a la Meca 14,15,16. No hay datos clínicos de los efectos adversos de la administración de la vacuna meningocócica 4CMenB durante el embarazo. Se deberá sopesar el teórico riesgobeneficio individualizado de la inmunización con 4CMenB antes de establecer una indicación clínica de la vacuna. Vacuna frente a la poliomielitis (Salk - vacuna inactivada) No se han descrito efectos adversos en la embarazada o el feto debido al uso de la vacuna inactivada frente a la poliomielitis (IPV). Sin embargo, solamente se recomienda una dosis de recuerdo en aquellas mujeres que tengan riesgo de exposición al virus salvaje debido a viajes a zonas endémicas de poliomielitis 14,15,16.

6 VACUNAS DEL VIAJERO OCASIONALMENTE RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO. ANEXO III En caso de que el viaje sea ineludible, algunos destinos o situaciones de riesgo requerirán de la administración de las siguientes vacunas: Vacuna de la fiebre amarilla A diferencia de otras vacunas de virus vivos, la vacuna de la fiebre amarilla está indicada en la embarazada no inmunizada previamente, cuando el viaje a zonas donde la enfermedad es endémica sea inevitable. Se recomienda un control serológico postvacunal de la respuesta inmune ya que la inmunogenicidad de la vacuna se ve afectada por la inmunodepresión inducida por el embarazo. En el caso de no encontrarse la mujer embarazada en el momento de la vacunación, tras la administración de la vacuna se debe evitar el embarazo durante 4 semanas. Se desaconseja la lactancia materna a niños menores de 9-12 meses por el riesgo de transmisión del virus vacunal al lactante 14,15,16. Vacuna de la rabia Se trata de una vacuna inactivada. No hay evidencia de efectos adversos sobre el feto cuando se ha utilizado durante el embarazo. Se recomienda la administración pre-exposición en mujeres que viajen a zonas de alto riesgo de países afectados por la rabia o con riesgo de contacto con animales potencialmente infectados. El embarazo no es una contraindicación para la administración postexposición de la vacuna, debido a las graves consecuencias que el inadecuado manejo de la exposición al virus de la rabia puede tener 14,15,16. Vacuna de la fiebre tifoidea No se han realizado estudios en embarazadas. La vacuna oral contiene una cepa atenuada de Salmonella tiphy (Ty21a) por lo que estaría contraindicada. La vacuna parenteral polisacárida inactivada se podría considerar en caso de viajes a zonas endémicas siempre que el riesgo de exposición supere al riesgo potencial de la vacuna 14,15. Vacuna de la encefalitis japonesa La vacuna disponible frente a la encefalitis japonesa contiene virus inactivados. No se dispone de estudios realizados en embarazadas pero no hubo evidencia de daño materno-fetal cuando se estudió en modelo animal 15,16.

7 Su administración estará indicada en gestantes que realicen viajes a zonas de alto riesgo de exposición 15. Vacuna de la encefalitis centroeuropea Se trata de dos vacunas de virus inactivados que estarían indicadas en caso de viajes a zonas endémicas, donde la mujer embarazada tenga previsto participar en actividades al aire libre u otras circunstancias que aumenten el riesgo de infección 15. VACUNAS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO. ANEXO IV Vacuna del virus papiloma humano A pesar de que la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) es inactivada, no se recomienda su utilización durante el embarazo ya que no se dispone de datos sobre su seguridad en la gestante. Si se ha administrado una dosis de manera inadvertida, no es necesario ninguna otra intervención salvo posponer las dosis restantes hasta la finalización del embarazo 15,16. Vacuna triple vírica (sarampión-rubeola-parotiditis) La vacuna triple vírica (SRP) está contraindicada durante el embarazo ya que la administración de vacunas de virus vivos implica riesgos teóricos para la embarazada y el feto, como se ha descrito previamente. Por el mismo motivo, se debe posponer el embarazo al menos 28 días después de la vacunación. La administración inadvertida de una dosis de vacuna triple vírica durante la gestación no es motivo para la interrupción de la misma aunque se debe informar a la gestante de la teórica situación de riesgo y establecer la pauta de vigilancia necesaria. La cobertura frente a rubeola es alta en nuestra población pero no así en la población inmigrante procedente de países del este de Europa. Las mujeres embarazadas originarias de países con programas de vacunación deficientes frente a rubeola deben ser informadas del riesgo que supone esta infección para el feto en una futura gestación, y recibir la vacuna tan pronto finalice el embarazo. No se desaconseja la lactancia 15,16. Vacuna de la varicela La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos. Al igual que la triple vírica está contraindicada durante la gestación y debe evitarse el embarazo hasta 4 semanas después de su administración. No es necesario interrumpir el embarazo si se administra una dosis de manera inadvertida.

8 La varicela es una enfermedad grave en la embarazada, con mayor riesgo de encefalitis y neumonía que en la población general, y en el feto, al que puede ocasionar un síndrome de varicela congénita. En caso de exposición al virus de la varicela, la gestante susceptible deberá recibir una dosis de inmunoglobulina específica (VZIG) para prevenir las complicaciones en la madre, aunque no se ha demostrado que sea útil para prevenir la viremia ni el riesgo de infección del feto. La vacunación de la varicela se debe posponer 5 meses tras la administración de la VZIG. Al igual que en el caso de la rubeola, las gestantes que no han pasado la varicela y no han sido vacunadas previamente deberán recibir la vacuna en el posparto inmediato. No se desaconseja la lactancia 15,16. Vacuna BCG Se trata de una vacuna de bacilos atenuados contraindicada durante el embarazo. Cuando se ha administrado de manera inadvertida en mujeres embarazadas no se han observado efectos adversos en el feto 15,16. Vacuna de la gripe intranasal Es una vacuna de virus vivos, contraindicada durante el embarazo. No comercializada en España. BIBLIOGRAFIA 1. Blanchard-Rohner G et al. Vaccine 2011;29: Gall S A and Poland G A. A maternal immunization program (MIP): Developing a schedule and platform for routine immunization during pregnancy. Vaccine 29 (2011) Legge A et al. CMAJ 2014;186:E157-E Chaves S et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33: htm 6. vigilancias-alertas/fd-enfermedades/informe_gripe_temporada_ _v pd _Spanish.pdf?ua=1 9. Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema

9 Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, es/docs/tosferina.pdf 10. Lupiani Castellanos MP, Grande Tejada AM, Dapena Archiles M, Ares Álvarez J. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Tosferina En qué punto nos encontramos?. Octubre 2014 [Disponible en ] pdf Vaccination against pertussis (whooping cough) for pregnant women Disponible en: /338567/PHE_pertussis_in_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3.pdf Asociación Española de Vacunología (AEV). Disponible en vacunas-para-la-mujer-en-edad-fertil 16. Vilajeliu A, et al. Vacunación integral en la embarazada. Prog Obstet Ginecol ACIP: Guidance for Vaccine Recommendations in Pregnant and Breastfeeding Women. Disponible en

10 ANEXOI VACUNAS INDICADAS DURANTE EL EMBARAZO VACUNA TIPO DE VACUNA HISTORIA VACUNAL PAUTA CONSIDERACIONES Antigripal Inactivada 1 dosis En cualquier trimestre Vacunación completa 1 dosis (semanas 27 a 36) Tdpa Inactivada, toxoide Vacunación incompleta Completar; incluir Tdpa (semanas 27 a 36) En cada gestación Vacunación desconocida/no vacunada 1ª Td (2º trimestre) 2ª Tdpa (27 a 36 sem) 3ª Td (6 meses después)

11 ANEXO II VACUNAS RECOMENDADAS EN SITUACIONES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO VACUNA TIPO DE VACUNA RECOMENDACIONES Hepatitis A Inactivada Enfermedades hepáticas crónicas, usuarias de drogas por vía parenteral, viajes a zonas endémicas, situación de riesgo ocupacional. Hepatitis B Inactivada Convivientes con personas con infección por VHB, usuarias de drogas por vía parenteral, más de una pareja sexual en los 6 meses previos, insuficiencia renal, infección por VIH, receptoras de hemoderivados, situación de riesgo ocupacional Antineumocócicas conjugada y polisacárida Inactivada Situación de epidemia, asplenia, drepanocitosis, deficiencias de componentes del complemento, fístulas LCR, inmunodepresión, leucemia, linfoma, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas, enfermedad renal crónica, VIH Poliomielitis Inactivada Viajes a zonas endémicas

12 ANEXO III VACUNAS DEL VIAJERO RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO EN CASO DE RIESGO VACUNA TIPO DE VACUNA CONSIDERACIONES Fiebre amarilla Virus vivos En situaciones de riesgo. Evitar lactancia materna en < 12 meses. Rabia Inactivada Administración pre-exposición si viaje de riesgo. Administración post-exposición si contacto de riesgo. Fiebre tifoidea (polisacárida) Inactivada Si viaje a zona endémica Encefalitis japonesa Inactivada Si existe riesgo elevado de exposición Encefalitis centroeuropea Inactivada En caso de actividades al aire libre en zonas endémicas.

13 ANEXO IV VACUNAS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO VACUNA TIPO DE VACUNA CONSIDERACIONES Papiloma humano Inactivada No datos sobre seguridad Triple vírica Virus vivos Fiebre tifoidea Atenuada Alternativa inactivada BCG Bacilos vivos Varicela Virus vivos De uso hospitalario Antigripal (Nasal) Virus vivos No disponible en España

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