EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

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1 EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Dres. Dulce María Reyes Izquierdo Clasificaciones en función de la edad estacional El neonato presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad si es menor su peso y su edad gestacional. La prematuridad se refiere al nacimiento antes de las 37 semanas de edad gestacional y denota exclusivamente falta de madurez. Si estos niños tienen su peso adecuado según la edad de gestación, la anticipación del nacimiento se produce debido: a que el útero es incapaz de retener al feto, a determinadas condiciones que alteran o interrumpen la gestación, al desprendimiento prematuro de la placenta o al desencadenamiento precoz de las contracciones uterinas por diversos estímulos. La falta de madurez determina algunas características físicas, ausencia de reservas energéticas e inmadurez funcional que hacen al niño pretérmino más vulnerable; se incrementa, además, la mayoría de los trastornos propios del período neonatal, y las manifestaciones clínicas de las distintas enfermedades se comportan de forma diferente al recién nacido a término. Los trastornos clínicos que predominan en estos niños son: la inestabilidad circulatoria, el enfriamiento, los problemas respiratorios, los disturbios metabólicos e hidroelectrolíticos, las infecciones, los sangramientos ventriculares y las secuelas en épocas posteriores; las principales causas de muerte son: la enfermedad de la membrana hialina, las infecciones bacterianas, la hemorragia intraventricular y las malformaciones congénitas. El neonato a término es aquel cuyo nacimiento ocurre entre las 37 y 41 semanas de edad gestacional y cuando su peso es adecuado a la edad de gestación muestra las características clínicas y el desarrollo funcional propios de su período de adaptación a la vida extrauterina, por lo que estadísticamente tiene menor morbilidad y mortalidad que el recién nacido pretérmino. Las causas de muerte en estos niños se relacionan con la asfixia, las infecciones, los traumatismos del parto y las malformaciones congénitas entre otras. Cuando el embarazo se prolonga más de 41 semanas (42 semanas y más), las características clínicas y el comportamiento del neonato se corresponden con el funcionamiento de la placenta, razón por las que muchos de ellos tienen un aspecto normal e indistinguible del resto de los recién nacidos a término; si existe disfunción placentaria, puede afectarse su nutrición y mostrar algunas características que les son específicas. Estos postérmino con signos de posmadurez presentan mayor riesgo de enfermar y de fallecer por asfixia perinatal o sus complicaciones. En condiciones normales, la edad gestacional y el crecimiento fetal se relacionan, por lo que el neonato debe nacer con su peso adecuado; sin embargo, con cierta frecuencia múltiples causas pueden desviar el patrón de crecimiento fetal y motivar un aumento o una disminución de éste con el consiguiente nacimiento de un neonato grande o pequeño para su edad gestacional; en la primera situación, el desproporcionado aumento del peso fetal incrementa el riesgo para el neonato, ya que es conocido que el índice de morbilidad y mortalidad disminuyen según el peso neonatal, pero a partir de los g aumenta de nuevo su riesgo, pues se encuentra expuesto al traumatismo del parto, a trastornos metabólicos y a malformaciones congénitas, sobre todo en los niños hijos de madre diabética. De la misma forma, el retardo del crecimiento fetal puede dar lugar a un neonato pequeño para su edad gestacional. Cuando el trastorno que motiva la afectación del crecimiento fetal se instaura desde el inicio del embarazo en etapas tempranas del desarrollo, se puede producir una reducción proporcional del peso, la talla y la circunferencia cefálica y su resultado es un recién nacido pequeño y armónico para su edad gestacional, el cual tiene un pronóstico reservado; los principales factores que lo motivan pueden ser: las enfermedades maternas crónicas, las malformaciones congénitas, las infecciones prenatales y las alteraciones cromosómicas. Si los factores que alteran el crecimiento fetal se inician tardíamente en el embarazo, suelen asociarse a trastornos o deficiencias de la función uteroplacentaria o deficiencia nutricional materna durante el tercer trimestre de la gestación y se produce una detención de la ganancia del peso fetal, lo cual da como resultado un neonato pequeño para su edad gestacional con mayor compromiso del peso que de la talla y la circunferencia cefálica y que presenta como característica, el escaso 13

2 panículo adiposo con una cabeza relativamente grande en relación con el tronco y sus extremidades, con un mayor riesgo de asfixia perinatal, policitemia, trastornos metabólicos y hemorragia pulmonar. La determinación de la edad gestacional es fundamental para conocer el grado de madurez neonatal, y al relacionarla con el peso se puede precisar el riesgo neonatal, determinar precozmente diagnósticos específicos en cada grupo de niños y se pueden planificar métodos preventivos de atención médica. A partir de que L. Lubchenko en el año 1966 publicara sus gráficos para el registro del crecimiento intrauterino conocidos como curvas de Colorado, las cuales basó en la relación de la edad gestacional con la antropometría al nacer, se reconocen varias clasificaciones en función de la edad gestacional y del peso, tales como: 1. Valoración que incluye sólo la edad gestacional: a) Pretérmino, si la edad gestacional es menos de 37 semanas. b) A término, si la edad gestacional es de 37 a 41 semanas. c) Postérmino, si la edad gestacional es igual o mayor de 42 semanas. 2. Valoración que incluye sólo el peso al nacer: a) Macrosómico: peso de g y más. b) Bajo peso: peso inferior a g. c) Muy bajo peso: peso inferior a g. d) Extremadamente pequeño o de muy muy bajo peso: peso inferior a g. 3. Valoración de la edad gestacional y el peso al nacer: a) Recién nacido adecuado para la edad gestacional (AEG), o los que se encuentran entre el 10 y 90 percentil de las curvas. b) Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG), a los que se encuentran por debajo del 10 percentil. c) Recién nacido grande para la edad gestacional (GEG) a los que se encuentran por encima del 90 percentil. La combinación de relacionar la edad gestacional y el peso del neonato permite ubicarlo en una de las nueve categorías siguientes: Pretérmino A término Postérmino AEG AEG AEG PEG PEG PEG GEG GEG GEG 4. Valoración del crecimiento atendiendo, además del peso al nacer, a la talla y a la circunferencia cefálica; se clasifican en: a) Retardo del crecimiento armónico (simétrico) cuando el peso, la talla y la circunferencia cefálica están afectados en forma proporcional; todos los órganos y sistemas presentan crecimientos deficientes (músculo, esqueleto y cráneo). b) Retardo del crecimiento disarmónico (asimétrico) cuando el peso corporal está más comprometido que la talla y la circunferencia cefálica; las alteraciones ocurren en el tejido celular subcutaneo, en los músculos y en algunos órganos como el higado y el bazo. La relación entre el peso y la talla se puede expresar mediante el cálculo del índice ponderal(ip): (Peso al nacer en gramos) 100 IP = (Talla en centímetros) 3 Valor normal: De 28 a 36 semanas de edad gestacional: P 10 de 1,68 a 2,28 P 90 de 2,55 a 2,82 De 37 a 41 semanas de edad gestacional: P 10 de 2,30 a 2,38 P 90 de 2,88 a 2,92 Resumiendo, se puede decir que el recién nacido con: IP > P 90 es sobrepeso. IP de P 10 a P 90 es malnutrido simétrico. IP < P 10 es malnutrido asimétrico. Por lo tanto, el cálculo del índice ponderal se puede considerar como un método para diferenciar el recién nacido malnutrido simétrico del asimétrico. Un bajo índice ponderal expresa un mayor compromiso del peso. Las curvas patrones que se utilicen para evaluar el crecimiento intrauterino deben ser apropiadas para el servicio de neonatología en que el niño nace. Las normas de población establecidas en varios países muestran un patrón de crecimiento fetal en una sociedad o país determinado y pueden utilizarse como referencia para grupos étnicos similares. Cada curva define desviaciones estándar o unidades de percentil que incluyen la variación normal del crecimiento fetal para cada edad gestacional. Los neonatos con menos de dos desviaciones estándar, los que se encuentran por debajo del tercer percentil, indican un grave retraso del crecimiento intrauterino o por debajo del décimo indican un retraso moderado, ambos deben clasificarse como pequeños para la edad gestacional. En el departamento de Neonatología del Hospital América Arias en La Habana, se utilizan las curvas de percentiles del profesor Enzo Dueñas, licenciado Sánchez Texidó C. y el profesor Santurio Gil A. realizadas en el Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro (La Habana, Cuba, 1990) (ver Anexos). Existen varios métodos para evaluar la edad gestacional antes del nacimiento y después de éste (métodos obstétricos y métodos pediátricos). En los métodos pediátricos es importante cumplir las instrucciones del autor original y seguir el mismo método para el desarrollo neurológico y adquirir práctica y experiencia por medio de la repetición. 14

3 Métodos obstétricos 1. Fecha de la última menstruación. Este método obstétrico se obtiene calculando el tiempo transcurrido desde el primer día del último ciclo menstrual hasta el nacimiento, y sólo es un método de valor cuando la información es precisa. 2. Ultrasonografía. Este método de exploración a la embarazada se ha convertido actualmente en el método más preciso cuando es realizado por profesionales experimentados, ya que mediante éste puede ser observado el desarrollo embrionario cronológicamente (Tabla 2.1). Tabla 2.1. Ultrasonografía de la embarazada y edad gestacional probable Amenorrea/semanas Resultado ecográfico 5 a 6 Saco ovular 6 a 7 Botón embrionario 8 a 9 Movilidad del botón embrionario 10 a 13 Saco ovular que ocupa casi toda la cavidad uterina No existe uniformidad en los servicios de neona-tología con el método seleccionado. A continuación hacemos mención de algunos de ellos. MÉTODO DE USHER Fars y colaboradores (1966) y Usher y colaboradores, en el mismo año publican algunas características físicas externas que orientan de forma sencilla el cálculo de la edad gestacional en el neonato; puede realizarse poco tiempo después del nacimiento por su fácil realización y los parámetros que se han de evaluar son los siguientes: 1. Pliegues plantares: a) Menos de 36 semanas: uno o más pliegues en 1/3 anterior del pie. b) De 36 a 38 semanas: pliegues en 2/3 anteriores del pie. c) De 39 semanas o de más edad: pliegues en toda la planta del pie (Fig. 2.1). 2. Desarrollo cartilaginoso del pabellón auricular: a) Menos de 36 semanas: fácilmente plegable, con escaso cartílago, no vuelve a su posición. Es a partir de este momento que se continúa la evolución del embarazo mediante la medición del diámetro biparietal que permite determinar con bastante exactitud el crecimiento y desarrollo fetal. Otros métodos obstétricos como la aparición de los latidos cardiofetales, el inicio de sus movimientos y la estimación de la altura uterina son métodos considerados de poco valor. Métodos pediátricos La valoración de la edad gestacional después del nacimiento fue descrita por la escuela de médicos franceses, cuyos estudios permitieron adoptar técnicas para estimarla sobre la base de la evaluación neurológica del neonato, la cual fue modificada posteriormente por Amiel-Tison (1968) quien evaluaba la postura del neonato, su tono activo y pasivo, algunos reflejos primarios y reacciones de enderezamiento. De gran importancia fue el establecimiento de la relación de la edad gestacional por la evaluación neurológica y algunas características físicas externas del neonato creado por Dubowitz y Goldberg (1970). En el transcurso del tiempo se han creado diferentes métodos de evaluación, algunos basados en: 1. Examen somático o criterios fisicos externos. 2. Examen neurológico. 3. Método combinado (somatico y neurológico) 4. Somatometría. 5. Distribución del unto cebaceo. 6. Examen de la cápsula vascular anterior del cristalino. 7. Maduración bioeléctrica. 8. Maduración ósea. Fig Pliegues plantares en un recién nacido a término. 15

4 b) De 36 a 38 semanas: menos deformable, cartílago regular, demora en volver a su posición. c) De 39 semanas en adelante: rígido, poco deformable, cartílago grueso, vuelve con rapidez a su posición. 3. Pelo: a) Menos de 36 semanas: pelo fino, aglutinado y difícil de separar. b) De 37 semanas en adelante: pelo grueso, se puede separar con facilidad. Existen muchas variaciones individuales y raciales por lo que sólo un examinador experimentado puede distinguir el pelo de un recién nacido prematuro de uno a término. 4. Nódulo mamario: a) Menos de 34 semanas: no se palpa. b) Entre 34 y 36 semanas: 0,5 cm de diámetro. c) Entre 37 y 38 semanas: 0,5 a 1 cm de diámetro. d) De 39 semanas en adelante: 1 cm de diámetro. 5. Genitales: a) Masculino: Menos de 36 semanas: escroto pequeño con es casas arrugas y testículos en el canal inguinal. Entre 36 y 38 semanas: escroto de tamaño intermedio con moderada cantidad de arrugas y testículos en escroto (Fig. 2.2 a). Más de 38 semanas: escroto pendular arrugado y testículos en escroto (Fig. 2.2 b). b) Femenino: Menos de 36 semanas: labios mayores rudimentarios, separados y sobresalen los menores. Entre 36 y 38 semanas: labios mayores cubren a los menores. Más de 38 semanas: labios mayores cubren por completo a los menores. MÉTODO DE PARKIN Este método se caracteriza por cuatro parámetros somáticos o clínicos que consisten en: 1. Textura de la piel. 2. Color de la piel. 3. Tejido mamario. 4. Firmeza de la oreja. Igualmente como el método de Usher, da seguridad de más o menos 2 semanas y los parámetros que se han de evaluar están en la tabla 2.2. Cuando se evalúa la puntuación en cada uno de los cuatro parámetros, se realiza una suma aritmética y al resultado se le aplica un índice de regresión, matemática Fig a) Escroto de tamaño intermedio con moderada cantidad de arrugas, testículos en escroto; b) Escroto pendular, arrugado, testículos en escroto. 16

5 Tabla 2.2 Método de Parkin Puntaje Textura de la piel Color de la piel Tejido mamario Firmeza de la oreja 0 Muy delgada y Rojo oscuro No palpable Suave, se dobla fácilmente y no gelatinosa regresa sola 1 Delgada y suave Uniformemente Menor de 0,5 cm Borde suave y al doblarla regresa rosada lentamente 2 Suave, mediana, Rosa pálido y De 0,5 a 1 cm Cartílago suave en el borde y retorno rash por irritación zonas pálidas inmediato y descamación superficial 3 Leve engrosamiento, Pálida Mayor de 1 cm de Oreja firme, cartílago en toda sensación de dureza, diámetro su extensión y retorno inmediato agrietamiento y descamación superficial 4 Gruesa, apergaminada _ y grietas superficiales o profundas que da como resultado la edad gestacional correspondiente: Puntuación Semanas , ,5 7 38,5 8 39, , MÉTODO DE DUBOWITZ Dubowitz y colaboradores idearon un sistema de puntos en el que se combinan datos neurológicos similares a los de Amiel-Tison y características físicas descritas por Farr y colaboradores. Este sistema combinado ha resultado de gran valor por ser la valoración neurológica de utilidad entre las 26 y 34 semanas en las cuales los cambios físicos son poco evidentes, y en los neonatos mayores de 34 semanas existe una diferencia clara en las características físicas; L. Lubchenko ha expresado que es el método más seguro para valorar la edad gestacional. El método requiere: 1. Preparación y experiencia del examinador. 2. Recién nacido sin afectación del sistema nervioso. 3. Alimentación del neonato 1 h antes del examen. 4. Efectuar el examen 24 h después del parto para que no exista influencia alguna en la respuesta neurológica. 5. Realizar el examen evitando se muestre irritable, ya que de esta forma no es de utilidad el resultado. El método de Dubowitz tiene una aproximación de más o menos 2 semanas. A continuación se muestran los signos somáticos (Tabla 2.3) y los neurológicos, la forma de realizar la evaluación neurológica y la fórmula que se ha de utilizar para obtener la edad gestacional en semanas. En las figuras 2.3 y 2.4 se observa el desarrollo auricular, y en la figura 2.5 los genitales de un recién nacido a término. El examen neurológico propuesto por Dubowitz para estimar la edad se basa en el análisis del tono muscular, y parte de la base de que el tono muscular se desarrolla en la vida intrauterina en dirección caudocefálica y que por lo general el tono extensor predomina sobre el flexor en las primeras etapas del desarrollo; se evaluan los signos neurológicos siguientes (Fig. 2.6): 1. Postura. Es la posición que el niño adopta al estar en decúbito supino. El neonato de 28 semanas de gestación y menos permanecen en extensión total sus extremidades y a partir de las 32 semanas van surgiendo las características del desarrollo del tono muscular; primero aumenta el de las extremidades inferiores, las cuales aparecen flexionadas en parte. A las 34 semanas pueden observarse las extremidades superiores flexionadas o no y las inferiores en flexo abducción, apoyan su cara externa sobre la superficie. A las 40 semanas predomina el tono flexor sobre el extensor. 2. Ventana cuadrada. Es una maniobra que se realiza flexionando la mano por la muñeca con suficiente presión para obtener la máxima flexión, sin hacer ningún movimiento de rotación de la articulación y se procede a medir el ángulo entre la eminencia hipotenar y la superficie anterior del antebrazo. La ventana cuadrada no está relacionada con el tono muscular, pero a medida que avanza la madurez y el 17

6 Tabla 2.3. Sistema de puntos de las características físicas para determinar la edad gestacional. Método de Dubowitz Signo externo Edema Edema obvio Sin edema obvio Sin edema en manos y en manos y pies pies, depresible depresible en la en la tibia tibia Textura Muy fina, Fina y lisa Lisa, espesor Ligero engrosamiento, Gruesa y en cutánea gelatinosa mediano, surcos superficiales placas, erupción o y descamación en surcos descamación especial en manos y superficiales superficial pies profundos Color de Roja oscuro Rosada uniforme Rosada pálido, Pálida; sólo rosada en la piel variable orejas, labios, plantas (niño sin llorar) en el cuerpo y palmas Opacidad de la Numerosas Se ven las venas En el área abdo- Se observan confusa- No se ven piel (tronco) venas y vénulas y sus tributarias minal se obser- mente algunos vasos vasos evidentes en van con claridad grandes en el sanguíneos especial en el pocos vasos de abdomen abdomen grueso calibre Lanugo No hay lanugo Abundante, largo Pelo fino, en Pequeña cantidad Sin lanugo, (en la espalda) y grueso en toda especial en la de lanugo y áreas por lo menos la espalda porcióni nferior lampiñas la mitad de la espalda de la espalda Surcos No hay Ligeras marcas Manifiestas mar- Indentaciones en Francas plantares rojas en la mitad cas rojas en más más del tercio ante- identacionanterior de la de la mitad ante- rior nes en más planta rior, indentacio- del tercio nes en menos del anterior tercio anterior Formación Pezón apenas Pezón bien Aréola granulada, Aréola granulada, del pezón visible, sin definido, aréola borde no elevado, borde elevado, aréola lisa y plana, diámetro menor diámetro mayor diámetro menor de 0,75 cm de 0,75 cm de 0,75 cm Tamaño No se palpa Tejido mamario Tejido mamario Tejido mamario de las tejido mamario en uno o ambos en ambos lados, bilateral, uno o mamas lados, diámetro uno o los dos con ambos con más menor de 0,5 cm un diámetro de de 1 cm 0,5 a 1 cm Forma Pabellón plano Parte del borde Incurvación Incurvación bien de la oreja y sin forma, del pabellón parcial de la definida de toda borde poco o incurvado sporción superior la porción superior nada incurvado del pabellón del pabellón Firmeza Pabellón blando, Pabellón blando, Cartílago hasta el Pabellón firme, de la oreja se pliega con que pliega con borde del pabellón, cartílago hasta el facilidad, no se facilidad, se pero blando en borde, se endereza endereza endereza con algunos sitios se al instante lentitud endereza con facilidad Genitales Ningún testículo Por lo menos un Por lo menos un masculinos en el escroto testículo testículo totalmente parcialmente descendido descendido en en el escroto en el escroto Genitales Labios mayores Los labios Los labios mayores femeninos (con muy separados; mayores casi cubren las caderas en protusión de los cubren a los completamente semiabducción) labios menores labios menores a los menores 18

7 tono, ésta madura en sentido opuesto; está más vinculada con la movilidad de la articulación que con el tono muscular; se observa un ángulo mayor en los recién nacidos prematuros. 3. Dorsiflexión del tobillo. De forma similar a la ventana cuadrada se realiza la dorsiflexión del tobillo flexionando el pie por el tobillo con suficiente presión para lograr la máxima flexión y se procede a medir el ángulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna; al igual que la ventana cuadrada, no está relacionado con el tono muscular y su interpretación es similar. 4. Retroceso de los brazos. Ésta es una maniobra que se realiza con el neonato en decúbito dorsal donde se flexiona al máximo durante 5 s el antebrazo; después se hace una extensión máxima estirando las manos y se sueltan bruscamente; luego se procede a medir el ángulo que forma el brazo con el antebrazo. A mejor tono muscular, más activo es el retroceso de la extremidad y menor es la medida del ángulo obtenido por existir mayor flexión. Fig Desarrollo del pabellón auricular en un recién nacido a término. Incurvación bien definida de toda la porción superior. Pelo grueso y separadamente visible. Fig Incurvación parcial de la parte superior del pabellón auricular en un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional. Fig.2.5. Genitales femeninos en una recién nacida a término. Labios mayores cubren completamente a los menores. 19

8 5. Retroceso de las piernas. Esta maniobra se realiza de igual forma que la de retroceso de los brazos, pero en los miembros inferiores. Se mide el ángulo que forma la pierna y muslo. De igual forma a mejor tono muscular, más activo es el retroceso de la extremidad y menor es la medida del ángulo obtenido por existir mayor flexión. 6. Ángulo poplíteo. Es el ángulo máximo que puede medirse entre el muslo y la pierna cuando esta última la extendemos con la pelvis fija sobre la mesa del examen. Este ángulo es de unos 180 a las 28 semanas de gestación y disminuye a medida que avanza la edad gestacional. 7. Maniobra talón-oreja. Esta maniobra se realiza tratando de acercar el talón a la oreja del mismo lado con la pelvis fija al plano de la mesa. El recién nacido de 28 semanas no ofrece resistencia a esta maniobra y es posible que el ángulo poplíteo a esta edad gestacional sea de 180. Comienza a ser difícil a las 34 semanas y menos posible a las 37. En enfermedades caracterizadas por hipotonía muscular como en el síndrome de Down, esta maniobra es positiva a cualquier edad. Fig Sistema de puntos de la valoración neurológica para determinar la edad gestacional. Método de Dubowitz. 20

9 8. Signo de la bufanda. Esta maniobra mide el grado de tonicidad de las extremidades superiores. Se toma al niño por la muñeca y sin separar la extremidad de la superficie del tórax se lleva hacia el hombro opuesto. En el neonato de menos de 36 semanas de edad gestacional esta maniobra puede hacerse sin dificultad, sobrepasando el codo la línea media del cuerpo que son los dos puntos que se toman como referencia y al término hay resistencia al realizar la maniobra, por lo que al observarlo, sólo le es posible llevar el codo a la línea media del tórax. 9. Caída de la cabeza. Para medir el grado de tonicidad del cuello se sostiene al recién nacido en posición semisentada y se observa su capacidad para levantar la cabeza, el tono flexor es mínimo en el neonato pretérmino y sólo al llegar al término hay un balance muscular suficiente como para que la cabeza siga al tronco. 10. Suspensión ventral. Colocamos al neonato en posición ventral, separado del plano de la mesa, el explorador lo sujeta con su mano por el abdomen; con esta maniobra medimos también el grado de extensión del cuello. El tono de los extensores aumenta en forma más rápida que el de los flexores. Una vez realizado el examen clínico o somático donde se evalúan 11 signos externos (Tabla 2.3) y los 10 signos neurológicos, a cada signo de forma independiente se le da la puntuación obtenida y, posteriormente, se hace una suma total, la cual se lleva a la fórmula siguiente: Y = 0,2642 X + 24,595 Donde: Y: Edad gestacional. X: Puntos obtenidos. MÉTODO DE CAPURRO Este método fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo basado en el trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluación: 1. Capurro A. El método está basado en cinco parámetros clínicos y dos parámetros neurológicos y presenta un margen de error de ± 8,4 días cuando es realizado por un explorador entrenado. Los signos que se han de evaluar son los siguientes: a) Somáticos: Formación del pezón. Textura de la piel. Forma del pabellón auricular. Tamaño del nódulo mamario. Surcos plantares. b) Neurológicos: Signo de la bufanda. Caída de la cabeza. Para realizar el cálculo de la edad gestacional, cada signo se evalúa de forma independiente según el test de la figura 2.7; se realiza una suma aritmética para obtener un puntaje total, y con una constante (K= 200) se obtiene dicha edad en días de la forma siguiente: Edad gestacional (días) = Total de puntos 2. Capurro B. Este método es el Capurro inicial simplificado por clínicos pediatras y bioestadísticos del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), en el Uruguay y utiliza cinco características físicas externas; suprime los dos parámetros neurológicos (Fig. 2.8). Este es el método ideal que se ha de utilizar si el recién nacido presenta depresión neurológica; presenta un margen de error de ± 9,2 días y los signos que se han de evaluar son los siguientes: a) Somaticos: Forma de la oreja. Tamaño de la glándula mamaria. Formación del pezón. Textura de la piel. Pliegues plantares. Para realizar el cálculo de la edad gestacional, se procede igual al Capurro A, pero utilizando la constante K = 204. Edad gestacional (días) = Total de puntos La edad gestacional en días y en semanas se relacionan entre sí de la forma siguiente: a) Menos de 259 días o menos de 37 semanas. b) De 259 a 297 días o entre 37 y 41 semanas. c) Con 297 días y más o 42 semanas y más. MÉTODO DE BALLARD El método de Ballard y colaboradores (1979) utiliza el Dubowitz con seis de sus criterios neurológicos y seis de sus criterios somáticos, cada signo tiene una evaluación en puntos y la suma total es llevada a una escala de madurez en semanas (Fig. 2.9). Se ha confirmado la exactitud y la confiabilidad de este sistema de puntaje abreviado; se realiza en menos tiempo y facilita la valoración precisa de la edad gestacional, particularmente en un recién nacido enfermo (Berhman, 1985). Los criterios neurológicos utilizados no requieren que el neonato esté alerta ni vigoroso (Avron y Sweet, 1980). La evaluación de la edad en los neonatos pequeños para la edad gestacional resulta algo compleja, ya que basada solamente en los criterios clínicos somáticos puede ofrecer una valoración equivocada (Kliebman RM, 1997). Se ha señalado la importancia que reviste para la piel la vérnix caseosa o unto sebáceo como 21

10 capa protectora. Esta sustancia está reducida o ausente en los pequeños para la edad como resultado de la disminución de la perfusión cutánea durante los períodos de sufrimiento fetal o por disminución en la síntesis de estriol; la piel queda continuamente expuesta al líquido amniótico y se descama después del nacimiento. Los pliegues plantares se van formando, en parte, por la exposición al líquido amniótico; esto lo hace ser un criterio clínico que no ayuda en la valoración de la edad gestacional ya que puede existir una falsa apariencia de mayor madurez. El tejido mamario se puede encontrar muy reducido por depender éste de un adecuado flujo sanguíneo periférico y de adecuados niveles de estriol, el cual se encuentra disminuido en los pequeños para la edad. Los genitales externos femeninos pueden parecer no maduros por la ausencia de tejido adiposo perineal; el cartílago auricular y la osificación también pueden estar disminuidos. Como se observa, hay criterios clínicos somáticos que nos orientan a una mayor madurez y otros, por el contrario, hacia un menor grado de maduración; sin Fig Capurro A. Sistema de puntos según signos somáticos y neurológicos. 22

11 Fig Capurro B. Sistema de puntos según signos somáticos. embargo, el examen neurológico para evaluar la edad gestacional de estos niños aporta criterios más seguros que los criterios clínicos somáticos ya que ellos alcanzan una madurez neurológica acorde con su edad gestacional; el tono muscular activo y pasivo son confiables y a pesar de estar disminuido su crecimiento somático, hay madurez de algunos órganos como el riñón y los pulmones. Existe madurez alveolar, esto explica la baja frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria por enfermedad de la membrana hialina; la respuesta visual y auditiva se corresponde con su edad gestacional. SOMATOMETRÍA Se ha utilizado también el perímetro cefálico y la talla en centímetros, como método para valorar la edad gestacional; la evaluación se realiza de la forma que a continuación se explica: 1. Perímetro cefálico. El perímetro cefálico debe ser de 35 cm para una gestación de 40 semanas; pero si se hace la comparación el número de centímetros que faltan para 35, será igual al número de semanas que igualmente faltarían para una edad gestacional de 40 semanas. 2. Talla. La talla expresada en centímetros, multiplicada por la constante 0,8 es igual a las semanas de gestación. Este método puede ofrecer menos confiabilidad si la somatometría no es realizada adecuadamente, si existe edema del cuero cabelludo, cabalgamiento de los huesos del cráneo, enfermedad primaria del sistema nervioso central (como la hidrocefalia o microcefalia), afectación de la talla o la circunferencia craneana y si se tratara de un pequeño para la edad gestacional. DISTRIBUCIÓN DEL UNTO SEBÁCEO Este método resulta ser de gran utilidad por su simplicidad, objetividad, rapidez y precisión. Su aplicación 23

12 24 Fig Valoración de la edad gestional según madurez física y madurez neuromuscular. Método de Ballard.

13 se basa en la evolución del unto sebáceo desde su origen a las 24 semanas de gestación, su máxima producción a la semana 36 y su desaparición a las 40. El unto se produce en las glándulas sebáceas provenientes de brotes epidérmicos que emergen a las 20 semanas de edad gestacional. Entre sus funciones está la de crear una cubierta protectora a la acción de maceración que ejerce el líquido amniótico sobre la piel fetal; a la semana 40 esta función protectora cesa con su desaparición. La primera manifestación de maceración cutánea ocurre a las 41 semanas y puede presentar signo de Nikolsky positivo que no es más que la descamación provocada por la presión digital con el desprendimiento de la capa córnea de la piel. Este método tiene la desventaja de no ser de utilidad antes de las 36 semanas y sí desde esa fecha hasta la semana 41. En la tabla 2.4 se observa la evolución de esta sustancia grasa en diferentes edades gestacionales. EXAMEN DE LA CÁPSULA VASCULAR ANTERIOR DEL CRISTALINO Observando el grado de desaparición de la cápsula anterior del cristalino se puede estimar la edad gestacional, comprendida de 27 a 34 semanas (Fig. 2.10). El ojo en desarrollo está rodeado, tanto anterior como posteriormente, por un complejo sistema vascular, que está constituido por el sistema hialoideo y la túnica vascular del cristalino; éste es un sistema vascular transitorio que tiene una función nutritiva de las estructuras del ojo durante su crecimiento activo, para posteriormente atrofiarse. Se considera que es un método valioso para determinar la edad gestacional del recién nacido de más de 27 semanas (antes de esa edad las córneas son muy opacas para ver el sistema vascular). Los patrones vasculares son casi idénticos en ambos Fig Valoración de la edad gestacional con el examen de la cápsula vascular anterior del cristalino. ojos. Por la desaparición de la cápsula vascular anterior ha sido dividida en cuatro grados: 1. Grado 4. Los componentes de la cápsula vascular cubren toda la superficie anterior del cristalino. Edad gestacional de 27 a 28 semanas. 2. Grado 3. Existe evidencia de atrofia inicial de la cápsula vascular anterior. La porción central del cristalino no está cubierta de vasos y en la periferia están adelgazados. Edad gestacional de 29 a 30 semanas. 3. Grado 2. Existe mayor atrofia de la cápsula vascular anterior. Tabla 2.4. Evolución del unto sebáceo a diferentes edades gestacionales Semanas Unto sebáceo % 20 a 30 Tiene capa aceitosa generalizada 31 a 35 Aparece unto generalizado y homogéneo 36 Cremoso, abundante y generalizado 37 Generalizado y disminuido en zona ventral 38 Dorsal: abundante y grumoso Ventral: frente, cara, pubis, muslos y pliegues 39 Dorsal: sacroglúteo abundante y dorso escaso Ventral: pliegues 40 Dorsal: ausente o vestigio sacroglúteo Ventral: pliegues 41 Igual a la semana 40 más Nikolsky positivo y/o descamación fina 42 Ausencia total, descamación laminar, pliegues agrietados en manos, pies y abdomen Impregnación de meconio 81,8 73,3 83,3 85,0 78,2 77,4 70,0 82,1 90,9 Fuente: Silva E., Ogaz G. Unto sebáceo y EG Pediatría 25:3,

14 La parte central visible es mayor y los vasos periféricos muy adelgazados; ocasionalmente algunos pocos filamentos alcanzan el centro del cristalino, pero no lo cubren como en el grado 4. Edad gestacional de 31 a 32 semanas. 4. Grado 1. La cápsula vascular anterior está formada solamente por pocos vasos que no se aproximan al centro del cristalino. Edad gestacional de 33 a 34 semanas. Este método se relaciona con la edad gestacional del recién nacido de bajo peso para su edad gestacional. Debe realizarse en las primeras 24 h, pues el sistema vascular se atrofia con gran rapidez. MADURACIÓN BIOELÉCTRICA El electroencefalograma realizado al recién nacido orienta la existencia de un evento cerebral hipóxico y, además, su madurez neurológica. Independiente del peso al nacer, este método refleja fielmente la edad gestacional del neonato por la existencia de etapas de maduración y permite al médico con experiencia en esta investigación apreciar la edad gestacional en las primeras 2 semanas de vida. Antes de las 32 semanas de edad gestacional la actividad eléctrica es discontinua (trazos alternos), la reactividad y la diferencia vigilia-sueño no existe, además clínicamente tampoco es apreciable. Entre 32 y 36 semanas se efectúa una maduración progresiva, con notable organización del sueño en 2 estadios, ligero con cierto grado de excitación y profundo en el cual el neonato está en calma. A las 37 semanas se caracteriza por un trazado continuo, excepto en el sueño profundo en el que sigue alternante; puede establecerse una buena diferenciación vigilia-sueño por la posibilidad de apreciar una reactividad difusa. MADURACIÓN ÓSEA La maduración ósea normal del recién nacido a término se caracteriza por tres puntos de osificación (femoral inferior, tibial superior y cuboides). Existen variaciones individuales que se han demostrado a las 40 semanas de edad gestacional como son: 1. Epífisis inferior del fémur ausente en 5 % de los recién nacido a término. 2. Epífisis tibial superior ausente en 25 % de los recién nacido a término. 3. Ausente el cuboides en 50 % de los recién nacido a término. Muchos opinan que la maduración ósea no es de gran valor porque cuando está alterado el crecimiento óseo se encuentra disminuida la longitud del peroné y tardan en aparecer la epífisis distal y proximal de la tibia. BIBLIOGRAFÍA Amiel T. Neurologycal evaluation of the maturity of the newborn infants. Arch Dis Child 1968;43:89. Avron YS. Clasificación del recién nacido de bajo peso. En: Klaus MH, Fanaroff AA, eds. Asistencia del recién nacido de alto riesgo. 2 ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1980: Ballard JLN, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maduration of newborn infants. J Pediatr 1979; 95:769. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71: Berhman RE, Fanaroff AA, Martin RJ, Merkatz IR eds. Enfermedades del feto y del recién nacido. 3 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985; vol 1: Bolet Mussons F. El recién nacido de bajo peso para la edad gestacional. En: Natal Pujol A, Prats Viña J, eds. Manual de Neonatología. Barcelona: Mosby, 1996:67-9. Díaz RJ, Estol P, Martell M. Guías de organización y normatización básica de la asistencia neonatal. Montevideo: Publicaciones Científicas del CLAP, 1980:1028. Dubowitz L, Dubowitz V, Golderg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970;1:77. Hittner HM, Hirsch NJ, Rudolph A. Assessment of gestational age by examination of the anterior vascular capsule of the lens. J Pediatr 1977; 9:455. Jasso L. ed Neonatología práctica. 3ed. México D.F: El Manual Moderno, 1989:72-4. Juez A. El recién nacido pequeño para la edad gestacional. En: Tapia JL, Ventura Junca P. Manual de neonatología. Santiago de Chile: Mediterráneo, 1992:52. Jurado García E. El crecimiento intrauterino en la Ciudad de México. Análisis de nacidos vivos. Bol Med Hosp Infant México 1970; 27: Kliegman RM. Intrauterine growth retardation. En: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. 6 ed. New York: Mosby, 1997: Lauger J, Gold F., eds. Semiologie Néo-Natale. 3 ed. Paris: Masson, 1991: Lubchenko LO. Birth weight gestational age assessment. En: Van Leeuwen s ed. Newborn Medicine. 2 ed. New York: Year Book Medical, 1979:103. Roberton NRC, ed. Texbook of Neonatology. New York: Churchill Livingstone, 1986: Salazar Barba GA. Cuidados y valoración del recién nacido. En: Palacios Treviño JL, Games Eternod J, eds. Introducción a la Pediatría. 4 ed. México, DF: Méndez Oteo Méndez Cervantes, 1990:204. Silva E. Evaluación de la edad gestacional en el recién nacido. En: Meneghello, ed. Pediatría. 4 ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1991; vol. 1: Usher R, Maclean F, Scott K. Judment of fetal age II. Clinical significance of gestational age and objetive method for its assessment. Pediatr Clin North Am 1986;13: