trombosis VenoSA PRofUndA durante el embarazo

Transcripción

1 RVIStA mdica CoStA RICA y CtRoAmRICA LXVII (592) CIRUGIA VASCULAR trombosis VoSA PRofUdA durat L mbarazo Mich R. Abrc Br* SUmmARy Vou thrombomboim i o of th mot ciic mrgci i vcur urgry d obttrici/gycoogit; urtdig th phyioogy d pthophyioogy of hmoti d thromboi i prgcy i ti. Prompt rcogitio d digoi of vou thrombomboim prmit to iitit pproprit thrpy to prvt furthr mtr d ft morbidity mortity. ItRodUCCIó L tromboi vo profud fi como u proco ifmtorio trombótico qu fct itm voo profudo. Como potuó ptóogo má igo XIX Virchow xit 3 fctor qu ti importci primordi rroo u TVP como o: ) omí fujo guío cir ti, 2) cmbio itm cogució y 3) trum o ijuri vcur, todo prt durt mbrzo qu combido co otro fctor rigo prdipo rroo t ptoogí cu b tr u to ídic opch pr rizr u digótico y trtmito oportuo pr í vitr compiccio má importt t ptoogí como o trombomboimo pumor y ídrom pot trombótico (7,9,5,3,6,3). ICICIA L icici TVP durt mbrzo oci tr 5 co por 000 prto, t rigo divi mr uiform o tr trimtr o qu divi mbrzo pro myor rigo prt durt priodo pot prto y t u vz 5 9 vc myor pcit qu riz cár comprció Médico Gr, Srvicio Emrgci Hopit Mx Prt Jiméz, Crtgo. Abrvitur TVP: Tromboi Vo Profud, PAI: Ihibidor ctivdor pmoógo, TAC: Tomogrfí xi computrizd HNP: Hpri o frcciod, HBPM: Hpri bjo po mocur, KDA: kiodto, AT III: Atitrobi III, ACOG: Amric cog of obttrici d gycoogit, INR: Itrtio ormizd rdio, TPT: Timpo prci trombopti.

2 200 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA co qu ti u prto vgi g u pp gr importci ti trritorio voo (5,3,6,3,). pr u digótico(9,5). (5,3,). CLíICA fisiopatología HmoStASIA A m A igu qu mujr o mbrzd cíic TVP poco cofib pr rizr u digótico prcio, ht u 50% o pcit ti uci to igo y ítom ido t porctj myor durt mbrzo (4,8,0). Lo ítom y igo cáico qu tribuy TVP como door y m pu cofudir co cu o trombótic durt mbrzo Durt mbrzo hmoti mtr crctrizd por r u tdo protrombótico cu produc cmbio itm hmotático co objtivo prvir u poib hmorrgi durt imptció, prto y pctció pro t tdo ti u fcto téro qu prdipo u TVP combició co otro fctor prdipot como o mutipridd, obi E mbrzo oci co importt cmbio o fctor cogució y itm fibrioítico. Exit u icrmto ubtci iv o fctor II, VII, VIII, IX, X XII y fctor Vo Wibrd prtir gud mitd mbrzo, tmbié umt o iv PAII y PAIII pctrio o qu imit cpcidd covrtir pmiógo pmi dimi po co po m po 5, to g pr (5,3), otro como ritm, door dd, dd mtr vzd ( 35 uydo í cpcidd ir bo ppció o múcuo ño), domtriti, hmorrgi, fibri (5,3,4). Exit u di t cotr po óo (Sigo pi, prto por cár, hipré miució titrombi III Oow), v uprfici promi mi, grupo guío A, v qu utriz o fctor ctiv t t (Sigo Prtt), door dorifxió piv pi (Sigo Hom) pu r muy ixcto (7). L prtció cíic TVP pu vrir uci ítom ht prtr co u ifmció miv co cioi (fgmí b do) o u form má grv ocido ggr vo (fgmí crú do). E por to qu u to ídic opch y utiizció método dig vrico, hitori trombomboimo trior o tct trombofii tr otro (7,5, 3, 6,). Durt mbrzo xit cmbio iv hmodiámico qu obc difrt fctor o qu icuy fctor hormo crctrizdo t tp por umto progtro producid pricipmt por pct o cu fvorc voditció cho voo tmbié fcto mcáico qu do (II, IX, X, XI XII) tmbié dimiuy o iv ctivdor pmiógo tiur cu covirt pmiógo pmi por o qu dimiuy cpcidd fibrioii. L coctrció protí C y S dimiuy durt mbrzo, por o qu dimiuy cpcidd ihibir o fctor V y VIII (3,4). Todo to mcimo irv pr vitr u hmorrgi purpr potrior c pé tr t ot du di r qu ótico compmtrio como utroogrfí Dupx com jrc útro grvídico obr v iic pricipmt du prto, pro por otr prt prdipo tromboi cu prió y dímro D ocido rt gudo y trcr trim pu grvr cudo coxit u probbiidd prvi t ju tr mbo fctor prdipo trombofii mtr(3).

3 ABARCA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DURANTE EL EMBARAZO 20 o trombofilias fctor rciodo co TEV icuy ídic probbiidd hiprhomocitimi cu prvi, utroogrfí dúpx Aproximdmt 50% tmbié rcio co ifrto comprió, dímro D, tomo mbrzd qu ufr u TVP pctrio y pérdid ft grfí xi computrizd, ro r, r I o S, r po u trombofii fodo comprdo co u 0% pobció gr. L trombofii má comu durt mbrzo pomo dividir do grupo: hrditri y dquirid (7, 5,4,3,3). Hrditri qu cotrmo prci fctor V Li, mutció g protrombi G2020A, ficici titrombi y prot C y S. E grupo trombofii dquirid má importt ídrom ticurpo tifofoípido. L trombofii tmbié oci co compiccio mbrzo como pérdid trdí o tmpr, rtricció crcimito itrutrio y brupto pct tr otr. E importt rcordr qu durt mbrzo o iv protí C, S y titrombi dimiuy por o qu mdició to durt t tp pu rutr fo poitivo por o qu rcomid u mdició 6 m pué prto. Otro (5,3,4). diagóstico trombosis VoSA PRofUdA L importci u digótico y trpéutic tmpr vitr u cu mortidd má frcut durt mbrzo como o trombomboimo pumor cu prt ht u 24 % pcit o trtd por t ptoogí co u mortidd 9,6, ido myor icuo compiccio hmorrágic qu rprt u 7,2 murt mtr. Por tto u to ídic opch um importci durt vució digótic u TVP y qu mucho igo y ítom qu o oritrí t digótico prt mr fiioógic durt mbrzo (8,3,). Dtro o tt digótico ci mgétic y vogrfí cotrt. ídic PRobAbILIdAd PRVIA A pr turz ipcífic o igo y ítom TVP gud W y co rroro u moo cíico objtivo qu icorpor 8 crctrític cíic o fctor rigo igádo puto cd u i tá prt y 2 i xit probbiidd u digótico trtivo, to prmit cificr o pcit bj probbiidd 0 puto, probbiidd mord 2 puto y probbiidd t 3 puto co prvci TVP 5%, 33% y 85% rpctivmt. Et moo probbiidd prvi viddo mútip yo má qu ti u xct rproducibiidd (Cudro ) (8,,2).

4 202 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA dimro d Crctrític Cíic Cácr ctivo (E trtmito ctumt o tro o 6 m trior o cuiddo pitivo) Práii, pri o imoviizció rcit xtrmid ifrior Potrció rcit myor 3 dí o cirugí myor 4 m prvi Sibiidd ocizd o rgo ditribució itm voo profudo E dímro D u producto grdció fibri por pmi. Por o qu iv vdo idic u icrmto ctividd trombi y u icrmto fibrióii (3,,9,4). E dímro D ti u gr vor pr xcuir digótico TVP co u vor prdictivo gtivo ht u 99%, i mbrgo o iv dímro D durt mbrzo icrmt co dd gtcio y durt priodo poprto uci trombomboimo voo, to dificut tbcr u vor cort orm pr oritr digótico. Mútip Cudro.Cificció Prvi prub tudio idic qu ibiidd oci tr 85% y 97% pro u pcificidd t oo u 35% 45% (5,). E dímro D ti u to vor prdictivo gtivo mbrzo y por o tto ti u ro importt cificció pcit co opch TVP. E pcit co dímrod gtivo y co u ídic probbiidd bjo tromboi o crio rizció má tudio compmtrio pr crtr u TVP (4). CoGRAfíA dúplx VoSA L cogrfí dúpx vo u Putució Ifmció tod pir Ifmció ptorri má 3 cm i compr co pir itomátic (mdid 0cm por bjo tubroidd tibi) Em co fóv (myor pir itomátic) V Suprfici cotr ( o vrico) Digótico trtivo t probb o má qu 2 tromboi vo profud Modificdo W PS, Aro DR, Bormi J, t : Vu of mt of prtt probbiity of p vi thromboi i ciic mgmt Lct 350: , 997. hrrmit primri pr digótico TVP. Et tt tmt viddo co u t ibiidd y pcificidd qu oci tr 95% y 96% rpctivmt, ti mútip vtj y qu u método icruto, tá mpimt dipoib, portáti, brto, guro pr fto má qu pu rptir mútip ocio (9,2,4,8,5,6,3). L cogrfí vo utiiz u trductor cográfico pr itificr crctrític fujo voo, co itrumi, do coor umi ido critrio má prcio ft compribiidd uz vo. Su ibiidd dimiuy igrmt tromboi v m t 5, S p té u c m pu (3 c co y p r pr d to E di u ti ci o d i fi

5 ABARCA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DURANTE EL EMBARAZO 203, ). o o má dit (gtromio) trritorio iico y pcit itomátic o co tct tromboi trior (8,9,4, 5,4). otras modalidas diagósticos S tim qu u 3% pcit utroogrfí técicmt impoib y gu rutdo gtivo uqu hy u t opch cíic. Por o qu roci mgétic, tomogrfí computrizd y vogrfí o u trtiv pr t pcit (3). L roci mgétic ofrc u img dirct trombo co ibiidd 94% 96% y u pcificidd 90 92% pr tcció TVP co rutdo imir pr v profud ptorri, má r u método bi tordo co u itrprtció tmt rproducib (9,2,8,5). E TAC pvi y xtrmid ifrior otr modidd digótic co u ibiidd y pcificidd imir utroogrfí. Ambo método ti imitt qu xprici cumud digótico TVP h rizdo mujr o mbrzd por o qu o dto o pu xtrpor i tomr cut o cmbio fiioógico qu impic tdo grviz, má rigo qu impic fto xpoició rdició (8,5). Por útimo vogrfí cotrt cu coit iycció u mdio rdio opco tro y bjo v uputo trombo utiizdo rdioogí pr itificr fcto do v bi opcificd. Dtro vtj qu ti t método cutr to coto, coumo timpo, dipoibiidd quipo, rigo rccio érgic mdio cotrt, ivividd qu impic cizció vo y rigo xpoició ft rdició(9,2). tratamito Durt mbrzo trtmito cció pr mjo y profixi TVP hpri, utro mdio tmo do tipo: Hpri o frcciod (HNF) y hpri bjo po mocur (HBPM), mb o u grupo htrogéo gucomiogico co po mocur 30KD y 0KD rpctivmt. Su mcimo cció coit potcir itm dógo ticogució umtr 000 vc ctividd titrombi III (AT III) cu ihib prot o fctor cogució ctivdo ví itríic y comú icuydo fctor co má potci grgt qu Trombi (Fctor II), má X, IX, XI, XII(7,9,5,3). L hpri má utiizd durt mbrzo HBPM y qu prt mútip vtj obr HNF qu cutr: borció rproducib, mor rigo prtr grdo, trombocitopi, otoporoi y rccio érgic má r gur y fctiv durt mbrzo, o trvi mmbr fto pctri por o qu fto o corr rigo u hmorrgi itrcrbr durt prto vgi y u xcrió por ch mtr míim comprd co HNF(7,5,3). Durt pot prto pu utiizr wrfri como ticogut cu u rivdo 4hidroxicumri qu ihib o fctor cogució vitmi K pdit (II, VII, IX, X) má protí C y S (2,7). L wrfri b vitr durt mbrzo y qu t cruz brrr fto pctri ctudo como u trtógo producido mformcio iv itm rvioo ctr, hipopi fci, mformcio pifiiri, codroccificcio, xtrmid y fg cort tr otr, má umt rigo borto ivoutrio y murt ft(7,5). E uo wrfri durt II y III trimtr oci co hmorrgi itrcrbr y cfoptí. Sgú Aocició

6 204 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA Amric Pditrí wrfri comptib co ctci mtr. SqUmAS dosificació Doi Como mcioo triormt hpri úico ticogut qu utiiz TVP durt mbrzo, HBPM o má ud qu HNF i mbrgo t útim coir Cudro 2. Equm Doificció. HBPM (Cx) HNF Wrfri mg Kg c/2 hr, SC,5mg Kg c/dí, SC Doi crg: 80 ud/ Kg, IV Ifuió 8 ud/kg/ hor, IV Moitorizció Niv Fctor X TPT,5 2,5 vc vor orm como u trtiv por u dipoibiidd y bjo coto. E iguit cudro mcio o qum doificció HBPM, HNF y wrfri(7,5). (Cudro 2) 5mg c/dí, VO, jutr doi gú INR INR 23 L moitorizció HBPM cotrovri y qu o pu moitorizr co TPT. Rcormo qu HBPM ti fcto ihibidor obr fctor X má qu obr fctor II y proogció TPT b ihibició fctor II y o fctor X. Niv tifctor X rcomid omt pcit co xtrmo po (mo 55 kg o myor 90 kg) o co u fució r orm(9,5). E umto fitrció gomrur durt mbrzo b tomr cut y qu to pu icrmtr doi Hpri cri pr mtr u iv trpéutico cudo. Dbido to rcomid qum 2 doi por dí(5). L rcomdció ctu rpcto durció trtmito TVP mbrzd v 3 o 6 m, icuydo 6 m potrior prto. S rcomid ticogucio myor 2 m mujr co TVP ocido u ídrom ticurpo tifofoípido o 2 o má trombofii o mujr co cuquir trombofii y vto trombótico rcurrt(7). L profixi o u idicció pué prto vgi pcit i fctor rigo, pro pu covrtir crio itucio como bor proogd, utiizció fórcp, imoviidd pué umbrmito. A mo qu xit otro fctor rigo mujr qu omt cár o rquir profixi frmcoógic pr TVP. S rcomid profixi mcáic mdit mdi comprió umátic itrmitt cu ti u gr fctividd durt pot oprtorio(5). trabajo PARto PACItS AtICoAGULAdAS E mjo itrprto pu vrir pdido i pcit t ticogud o rcib trpi profiáctic. L rcomdció pcit trtmito co doi profiáctic HBPM o HNF cotiur mdicció i pr br r r (H t c r tr A G c qu p 4 p co So u L y cu

7 ABARCA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DURANTE EL EMBARAZO 205 u ).. r iicio bor prto pr prvir compiccio ticogució durt umbrmito. Cudo prto riz mr ctiv y iducido o por cár rcomid upr hpri (HBPM, HNF) 24 hor t umbrmito(5). E pcit to rigo como qu portdor vávu mcáic crdic o trombomboimo rcit qu crqu m 36 mbrzo y trtmito co HBPM Cogio Amrico Obttrici y Gicoogí (ACOG) rcomid cmbir hpri itrvo iicio trbjo prto y qu vid mdi cort HNF prmit upr hpri 4 6 hor t bor prto. Pr miimizr rigo compiccio como hmtom pi o pidur durt ti pidur ACOG y Socidd Amric y Rgio ti rcomid upr 24 hor t útim doi HBPM mujr qu utiiz doi 2 vc dí y 2 hor t mujr qu rcib u doi diri profiáctic(5). L ticogució compt b rtbcr 2 hor pué prto iicimt co hpri y potriormt co wrfri y cudo t hy czdo iv cudo co u INR tr 2 y 3 durt 2 3 dí cocutivo up hpri. L wrfri mti por 4 6 m potprto o ht comptr 6 m ticogució pdido crctrític pcit(9). E priodo potprto ticogució profiáctic b iturr 3 6 hor pot umbrmito 6 8 hr pué cár(5). CotRAIdICA CIoS LA AtICoAGULACIó Cudo ticogució tá cotridicd o ificz pr prvir uvo piodio trombomboimo pr u cud ticogució o hy hmorrgi coocció fitro v cv ummt guro y h utituido igdur birt v y h crito co gr éxito durt mbrzo(9,5). trapia trombolítica Durt mbrzo trtmito tromboític tá rtivmt cotridicdo bido c xprici rpcto o rigo qu t trpi cov y oo h udo co TEP mivo. E trtmito tromboítico tá cotridicdo 24 hor t prto y 2 m iguit mimo bido to rigo hmorrgi(5). RSUm E trombomboimo voo u myor mrgci cíic qu b frtr cirugí vcur y gico/ obttrici; tdimito ptoogí y fiioptoogí hmoti y tromboi mbrzo ci. E proto rcoocimito y digótico trombomboimo voo prmit iicir timpo u propid trpi pr í prvir morbiidd y mortidd mtr y ft bibliografía Bormi J, t : Vu of mt of prtt probbiity of p vi thromboi i ciic mgmt 350: , 997 Ch W, L A, Spcr F, Crowthr M, Rodgr M, Rmy T, Gibrg J. Prdictig p vou thromboi i prgcy. A of itr mdici, 2009; 5: Drg L, Foti P, Lm L, Kig V. Vou thrombomboim durig prgcy. Amric of fmiy phyici, 2008; 77 (2): Gr A, Erhium A, Adm I. Epimioogy of p vou thromboi durig prgcy d purprium i ud wom. Vcur hth d rik mgmt, 2009: Gozz P. Tromboi y mbrzo.

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