AUTOEVALUACIÓN MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN

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1 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 1 Cuál de los siguientes cambios analíticos no se consideran fisiológicos durante la gestación?: 1) Incremento de la ALT. 2) Elevación de la Fosfatasa Alcalina. 3) Incremento del Fibrinógeno. 4) Disminución de la Albúmina.

2 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1: 1 COMENTARIO Durante el embarazo se produce un aumento de la frecuencia cardíaca materna y del gasto cardíaco que se ve acompañado de una caída en la presión arterial y la resistencias vasculares sistémicas. Estas alteraciones recuerdan a los cambios que suceden en la enfermedad hepática crónica descompensada. Debido al estado hiperestrogénico pueden ser evidentes telangiectasias, arañas vasculares o eritema palmar. Asimismo va a disminuir la motilidad de la vesicula, lo que aumenta la litogenicidad de la bilis. Es importante conocer que existen una serie de cambios analíticos durante la gestación y distinguirlos de aquellos que deberían alertar acerca de la existencia de una patología subyacente. Así por ejemplo, la concentración de albúmina sérica disminuye debido a la expansión del volumen plasmático y la Fosfatasa alcalina debido a la secreción placentaria. En general, las concentraciones de aminotransferasas (alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa), bilirrubina, y gamma-glutamil transpeptidasa permanecen normales durante todo el embarazo (ver tabla adjunta) Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p Disponible en:

3 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 2 Respecto a las enfermedades hepáticas del embarazo señale qué afirmación es INCORRECTA: 1)Todas las enfermedades hepáticas pueden hacer su debut durante el embarazo. 2)Las enfermedades previas al embarazo pueden tener características especiales durante este periodo. 3)Las enfermedades hepáticas propias del embarazo aparecen y desaparecen con la gestación. 4)Las enfermedades hepáticas propias del embarazo aparecen sin relación cronológica con el momento de la gestación.

4 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2: 4 COMENTARIO Denominamos enfermedades hepáticas propias del embarazo aquellas que se presentan exclusivamente durante la gestación, si bien la paciente gestante puede padecer cualquier tipo de nueva enfermedad hepática, empeorar la enfermedad hepática subyacente o desarrollarla. Afortunadamente las enfermedades hepáticas propias del embarazo suelen desarrollarse en un determinado momento de la gestación, lo que facilita el diagnóstico. Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375:

5 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 3 La Hiperemesis Gravídica se caracteriza por todas las siguientes afirmaciones EXCEPTO una: 1)Estado de deshidratación y malnutrición 2)Normalidad en los parámetros analíticos hepáticos. 3)Con frecuencia su aparición es en el primer trimestre. 4)Puede coexistir un hipertiroidismo.

6 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3: 2 COMENTARIO La Hiperemesis gravídica es un cuadro caracterizado por la aparición de vómitos intensos autolimitados que conduce a estados de deshidratación con disturbios hidroelectrolíticos, cetosis y pérdida de al menos el 5%. Aparece en el primer trimestre de gestación y más raramente en el segundo. En el 50% de los casos se observan anomalías en las pruebas analíticas de función hepática: un aumento de la bilirrubina conjugada (<4 mgr/dl) asociada o no a una discreta elevación de las transaminasas (<200 UI/L) y de la fosfatasa Alcalina. En un gran porcentaje de estas pacientes (60%) puede detectarse un hipertiroidismo. Generalmente el soporte nutricional e hídrico consigue normalizar los parámetros alterados de las pruebas de función hepática. Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p Disponible en:

7 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 4 Un factor de riesgo para el desarrollo de Hiperemesis gravídica es: 1) Multípara 2) Fumadora 3) Gestante joven 4) Hepatopatía previa

8 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4: 3 COMENTARIO La etiología de la hiperemesis gravídica continúa siendo desconocida y probablemente participen una alteración de la motilidad gástrica, factores hormonales y cambios en el sistema nervioso autónomo. Los factores de riesgo descritos para esta entidad incluyen: el aumento de índice de masa corporal (IMC), enfermedad psiquiátrica, embarazo molar, diabetes preexistente, embarazos múltiples, no hábito tabáquico y edad joven de la gestante (<20 años) Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

9 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 5 Mujer al final de la 37 semanas de gestación. Consulta por prurito intenso de semanas de evolución que empeora de noche, sobre todo en palmas y plantas. No presenta ictericia y este episodio es similar al de un embarazo anterior. Qué actuación le parece más correcta?: 1) Inducción del parto 2) Resincolestiramina 3) Corticoides 4) Acido Ursodeoxicólico

10 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5: 1 COMENTARIO El caso expuesto muestra las manifestaciones clínicas habituales de la colestasis gravídica: prurito sin ictericia en el tercer trimestre y antecedentes familiares o personales en embarazos previos. Una vez realizado el diagnóstico adecuado mediante la demostración del aumento de la concentración plasmática de sales biliares en ayunas, debemos establecer el tratamiento oportuno siendo de primera elección el ácido ursodeoxicólico, que alivia el prurito y reduce la concentración de sales biliares y transaminasas. No obstante se recomienda inducción del parto en aquella gestantes cercanas a la 38 semana de gestación (a partir de la semanas), dado que parece disminuir las repercusiones fetales. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology; 2009; 51: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. RCOG Guideline No. 43, 2006:1 10. Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

11 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 6 Respecto a la colestasis gravídica: 1) Puede asociarse con mutaciones del gen MDR3 (ABCB 4). 2) Las transaminasas son normales. 3) Requieren la realización de una CPRE para resolverla. 4) No representa un riesgo para el feto.

12 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 6: 1 COMENTARIO La patogenia de la colestasis gravídica es multifactorial, si bien parece relacionarse con mutaciones en la bomba exportadora de las sales biliares, habiéndose descrito la presencia de una mutación del gen MDR3 (ABCB4) en un 15% de los casos. Analíticamente se caracteriza por la elevación de la bilirrubina conjugada (<6 mg/dl) y de las enzimas de colostasis, pudiendo estar las transaminasas levemente aumentadas (<300 UI/L). Si bien el riesgo para la madre es mínimo, pueden existir importantes repercusiones para el feto (insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal), por lo que debe considerando la inducción del parto a partir de las 37 semanas. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology; 2009; 51: Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

13 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 7 Gestante de 35 semanas que acude a revisión programada en consultas externas de Obstetricia. La paciente refiere la presencia de prurito sin otra clínica asociada, y en la analítica realizada unos días antes se observa: bilirrubina conjugada 3,5mg/dL, ALT 170 UI/L, AST 115 UI/L, GGT 140 UI/L, Fosfatasa Alcalina 230 UI/L, Actividad Protrombina 67%. Señale cuál sería su actitud: 1) Solicitar marcadores de hepatitis virales agudas. 2) Realización de un ECO abdominal 3) Biopsia hepática transyugular 4) Inducción del parto

14 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 7: 2 COMENTARIO Ante el desarrollo de una colostasis durante el embarazo hay que excluir eventos propios del periodo gestacional sin olvidarnos de otras patologías que pueden ser intercurrentes, tal como es el caso de una hepatitis tóxica farmacológica o la presencia de patología biliar (mayor riesgo durante el embarazo). La primera prueba a realizar es una ultrasonografía abdominal para descartar la presencia de LOEs o dilatación de la vía biliar. En el caso presentado existe una fuerte sospecha clínica y analítica de una colestasis gravídica que deberá ser confirmada con la determinación de la concentración plasmática de sales biliares, sin embargo no debemos dejar de realizar previamente una ecografía abdominal Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

15 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 8 La esteatosis aguda del embarazo es un proceso grave que se caracteriza por todas las siguientes afirmaciones, EXCEPTO: 1. Suele aparecer en el tercer trimestre del embarazo. 2. Es más frecuente en mujeres nulíparas, obesas y jóvenes. 3. La hipotensión arterial es habitual 4. Es más frecuente en pacientes diabéticas, con hipercolesterolemia e hipertensas.

16 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 8: 4 COMENTARIO La esteatosis aguda del embarazo es un proceso grave que aparece en el tercer trimestre del embarazo y se caracteriza por una infiltración hepática masiva de grasa microvesicular con repercusiones graves para la madre y el hijo. En el 50% se trata de mujeres jóvenes, obesas y nulíparas. Suele cursar con hipotensión, excepto si coexiste con preeclampsia. Al contrario de lo que sucede en la enfermedasd por depósito de grasa no alcohólica, los factores de riesgo cardiovascular no favorecen el desarrollo de este cuadro. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

17 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 9 Paciente de 20 años, en su semana 30 de gestación que ingresa por nauseas y vómitos incoercibles. En la analítica se observa colestasis. Cuál de las siguientes entidades podríamos descartar?: 1. Hiperemesis gravídica 2. Preeclampsia 3. Esteatosis aguda del embarazo 4. Colestasis intrahepática.

18 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 9: 1 COMENTARIO Cuando nos enfrentamos ante una enfermedad hepática durante el embarazo debemos tener muy en cuenta el momento de la gestación en que se manifiesta el problema ya que constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico. La hiperemesis gravídica es un cuadro caracterizado por vómitos intensos que conducen a une estado de deshidratación y malnutrición que habitualmente se presenta en el primer trimestre y más raramente en el segundo, pero nunca sucede en el tercer trimestre, debiendo descartar otras enfermedades. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

19 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 10 Paciente de 38 años, en su semana 36 de gestación, que ingresa por dolor en hipocondrio derecho, nauseas y vómitos incoercibles. La paciente estaba en seguimiento de embarazo en consultas de alto riesgo por el desarrollo de hipertensión arterial en tratamiento con labetalol. En la analítica se observa hipertransaminasemia y coagulopatía. Cuál de las siguientes afirmaciones le parece correcta?: 1. La paciente presenta un síndrome HELLP por lo que se debe provocar el parto, sin necesidad de realizar más exploraciones dado, que ha superado la semana Realizaría serologías virales y ecografía abdominal con doppler hepático sin demora. 3. Independientemente de la causa, provocaría el parto, dado que ha superado la semana 34 y cualquier complicación del hígado en el tercer trimestre puede producir la muerte materna y fetal. 4. La paciente presenta un síndrome HELLP parcial por lo que se puede intentar tratamiento médico.

20 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 10: 2 COMENTARIO Cuando nos enfrentamos ante una enfermedad hepática durante el embarazo debemos tener muy en cuenta que todas las hepatopatías se pueden presentar de novo durante el embarazo, independientemente del desarrollo del mismo. Por este motivo, siempre debemos realizar una analítica completa, que incluya serologías virales, y una ecografía abdominal con doppler hepático. De este modo descartaremos hepatitis virales, patología biliar, tumores hepáticos y el síndrome de Budd-Chiari. La inducción del parto dependerá de dos cosas: la causa de la hepatopatía y el momento de la gestación. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

21 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 11 Entre los criterios necesarios para diagnosticar el síndrome HELLP no se encuentra: 1. AST mayor de 70 U/l. 2. Alteraciones de los hematíes en sangre periférica. 3. Recuento plaquetario inferior a µ/l. 4. LDH superior a 600 UI/l o bilirrubina mayor de 1,2 mg/dl.

22 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 11: 3 COMENTARIO Para diagnosticar el síndrome HELLP se deben cumplir los siguientes criterios: AST mayor de 70 U/l, alteraciones de los hematíes en sangre periférica, recuento plaquetario inferior a µ/l (que no µ/l), LDH superior a 600 UI/l o bilirrubina mayor de 1,2 mg/dl. Si no cumple todos estos criterios, se considera un síndrome HELLP parcial que tiene mejor pronóstico. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

23 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 12 Qué alteración marca la diferencia entre la preeclampsia y la eclampsia?: 1. Coagulopatía. 2. Hepatopatía. 3. Insuficiencia renal. 4. Convulsiones o coma.

24 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 12: 4 COMENTARIO La toxemia gravídica aparece en el 2º-3º trimestre y el diagnóstico viene sugerido por la presencia de edemas, HTA y proteinuria (preeclampsia). Cuando se suma la aparición de convulsiones y coma (encefalopatía hipertensiva) se establece el diagnóstico de eclampsia. Las formas más graves se acompañan de afectación hepática. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

25 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 13 Entre las causas de trombocitopenia durante el embarazo NO se encuentra?: 1. Trombocitopenia del embarazo. 2. Hiperemesis gravídica. 3. Síndrome de HELLP. 4. Hígado graso del embarazo.

26 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 13: 2 COMENTARIO El síndrome HELLP y la esteatosis aguda son causas bien conocidas de trombocitopenia durante el embarazo. La trombocitopenia del embarazo ocupa el 75% de todas las causas de trombocitopenia durante la gestación, el recuento plaquetario debe ser mayor de 70 x10 9 /L, tiene un curso benigno y desaparece sin tratamiento en los primeros dos meses del puerperio. La hiperemesis gravídica puede cursar con elevación leve de las transaminasas pero no produce trombocitopenia salvo que se asocie a alguna otra enfermedad no exclusiva del embarazo. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

27 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 14 Una de las siguientes alteraciones analíticas NO es frecuente encontrarla en las pacientes con una esteatosis hepática aguda del embarazo: 1. Hipouricemia. 2. Aumento de urea y creatinina. 3. Hipoglucemia. 4. Leucocitosis.

28 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 14: 1 COMENTARIO En la analítica de las pacientes con esteatosis aguda del embarazo destaca una anemia normocítica, leucocitosis y trombopenia o plaquetas normales. Los valores de transaminasas y de fosfatasas alcalinas están algo aumentados. Otras alteraciones analíticas incluyen hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis láctica y aumento de los niveles plasmáticos de urea y creatinina. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) están alargados y el fibrinógeno disminuido. Sin embargo, la hipouricemia no es un hallazgo frecuente. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p

29 MÓDULO X COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN PREGUNTA Nº 15 Entre los factores de riesgo de preeclampsia NO se encuentra uno de los siguientes: 1. Multíparas. 2. Antecedente de gestación múltiple. 3. Edad menor de 16 años. 4. Edad mayor de 45 años.

30 UNIDAD MÓDULO TEMÁTICA I 10 COMPLICACIONES EMERGENCIAS DEL HÍGADO ESOFÁGICAS. EN LA GESTACIÓN RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 15: 1 COMENTARIO El riesgo de preeclampsia aumenta en mujeres primíparas, mujeres con antecedentes de gestación múltiple o con historia previa de toxemia gravídica y cuando el embarazo ocurre en edades por debajo de los 16 años o por encima de los 45 años. Otros factores de riesgo incluyen la diabetes y la hipertensión arterial. Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p