Dra. Teresita Montesinos Estevez Especialista en II grado en Endocrinología

Transcripción

1 Dra. Teresita Montesinos Estevez Especialista en II grado en Endocrinología

2 DIFERENCIACIÓN SEXUAL La diferenciación sexual es un proceso gradual y complejo en el que influyen numerosos factores que actúan en sus diferentes etapas y se dividen en: Determinación del sexo genético. Determinación del sexo gonadal. Determinación del fenotipo sexual. Determinación del sexo psicosocial.

3 Etapa de la diferenciación de los Sexos Gonadal y Genital Depende de la regulación génica Dependen de las proteínas y esteroides implicados en ellas que implica la actuación de una cascada de genes.

4 Cascada de genes Los genes que condicionan la diferenciación de las gónadas Los genes que regulan la inhibición del desarrollo del conducto de Muller. Los genes que provocan el desarrollo de los derivados del conducto de Wolff y la diferenciación de los genitales externos masculinos

5 Cuando las anomalías de la diferenciación sexual cromosómico, gonadal y/o el genital comporta una diferenciación genital externa ambigua o discordante con el sexo genético y/o gonadal se denominan ESTADOS INTERSEXUALES

6 INTERSEXO Resultado de una anomalía en: a) Composición cromosómica X, Y, autosomas b) Formación de las gónadas SRY, SOX-9, WT-1, LIM-1, SF-1, DAX-1 c) Producción hormonal Hipotálamo, hipófisis, adrenales, gónadas, StAR, CYP-17, 3β-HSD, 17β-HSD, 5αR d) Respuesta a hormonas gonadales LH-R, andrógenos-r

7 EN QUIEN SOSPECHAR? Criptorquidia Hipospadia Micropene O sus combinaciones Clitoromegalia Fusión de labios Escrotalización O sus combinaciones Variaciones fenotípicas individuales

8 Clasificación de las anomalías de la Diferenciación Sexual según el estado de diferenciación de las gónadas: Gónadas Ovarios bilaterales Testículos bilaterales. Ovario y testículo. Testículo y ovoteste. Ovario y ovoteste. Ovoteste bilateral. Testículo y cintilla gonadal Cintillas gonadales indiferenciadas o ausencia de gónadas. Diagnóstico Pseudohermafroditismo femenino. Pseudohermafroditismo masculino. Hermafroditismo verdadero. Disgenesia gonadal mixta. Disgenesia gonadal pura. Disgenesia ovárica( Síndrome de Turner). Síndromes de regresión testicular.

9 Diagnóstico de los estados intersexuales (I) Exploración clínica Citogenética Imagenológica Quirúrgico Estudio molecular

10 Diagnóstico de los estados intersexuales (II) Anatomopatológica Son los parámetro morfometricos 1. Diámetro tubular 2. Índice de fertilidad 3. Tipo de células germinales presente 4. Maduración de las células de Sertoli

11 Hormonal Perfil adrenal Diagnóstico de los estados intersexuales (III) Pruebas de estimulación gonadal a) Capacidad esteroidogénica androgénica hcg 1500uds por m 2 /48hrs hasta 7 inyecciones y medir testosterona basal, 6to y día 15 o1500uds. m 2 hasta 4 inyecciones. b) Capacidad esteroidogénica estrogénica LH/FSH 2 4 UI/kg/dosis c/12 hr E 2

12 Cariotipo XX Elevados HAC 21 OHasa 11 Ohasa 3 B OHSD Déficit de aromatasa fetoplacentario 17OHP plasmática 17 cetoesteroides urinarios Normales Yatrogenica Andrógenos o Progestágenos a la madre gestante Andrógenos maternos HAC Tumor virilizante Laparoscopia Laparotomía PSHF idiopático HV DGM

13 Cariotipos XX/XO XY/XX XYY/XO Anomalías Y Otras anomalías cromosómicas Ovotestes Ovario + testículo Ovario + ovoteste Testículo +ovoteste HV Laparoscopia Laparotomía Anatomía Patológica Testículo + cintilla Testículos bilaterales Cintillas bilaterales DGP/DGM DGM DGP/DGM

14 Diagnostico diferencial de los estados intersexuales (III) Cariotipo XY Aumento de precursores de T. Respuesta de T. al estimulo con HCG Genitales externos masculinos + hernia útero inguinal PSHM por déficit enzimático testicular con/sin HAC PSHM por regresión testicular o DGP Nula Agenesia de las células de Leydig Disminuida DGP DGM Hipoplasia de las células de Leydig Normal PSHM interno por déficit o resistencia LH anómala al MIF HV Resistencia a los androgenos Deficit de 5 alfa reductasa

15 Cromatina Positivo Seudohermafroditismo femenino(46xx) a. Producción de andrógenos aumentados HAC virilizarte (déficit mas frecuente de 21 hidroxilasa b. Virilización de causa exógena: exposición a andrógenos maternos Hermafroditismo verdadero el 80% de los casos son Cariotipo 46xx Cromatina Oral Cromatina negativa Disgenesia gonadal mixta (45x/46XY ó46xy). Hermafroditismo verdadero(46xy). Seudohermafroditismo masculino (46XY). 1. Déficit de síntesis de testosterona 2. Déficit de 5 alfa reductasa 3. Insensibilidad parcial a los andrógenos 4. Hipogonadismo hipogonadotrópico 5. Hipoplasia de las células de Leydig

16 Tratamiento de los estados Elección del sexo intersexuales Tratamiento quirúrgico Tratamiento Hormonal sustitutivo

17 TRATAMIENTO INTERSEXUAL (I) 1. La asignación del sexo a los niños con seudohemefrotismo masculino (PHM). 2. El recién nacido a termino con PHM y un pene menor de 1.9cm, si no responde al TTo. con testosterona, se deberá considerar la asignación del sexo femenino 3. El recién nacido del sexo femenino con HAC virilizarte deberá asignarse el sexo femenino. 4. Los pacientes con disgenesia gonadal mixta la asignación del sexo dependerá de la masculinización de los genitales externos

18 TRATAMIENTO INTERSEXUAL (II) 5. Hermafroditismo verdadero el sexo se le asignara según el grado de diferenciación de los genitales externos. 6. La corrección de los genitales externos deberá realizarse preferentemente entre antes de los 3 años. 7. Los pacientes no deben de ser dados de alta del hospital hasta que el sexo sea asignado.