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1 Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades medicas. Pero antes de que podamos empezar necesitamos alguna información de usted. Por favor repase el resto del paquete y complete los formularios lo más detalladamente. Si usted tiene alguna duda, pregúntele a nuestro personal de oficina. Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos: Prueba de identificación. Esto puede ser una licencia de conducir, tarjeta de seguro social, un certificado de nacimiento, u otra forma de identificación con foto. Prueba de Residencia. Por ejemplo: una licencia de conducir vigente, recibo de luz, declaración de impuestos sobre la propiedad, o una tarjeta de registro de votante. Prueba de Ingreso. Por ejemplo: una colilla de pago o carta de su empleador. Si usted no tiene ingreso, usted puede traer una carta indicando desempleo, de la persona que le esté dando asistencia. Si usted no tiene ninguno de estos documentos en su visita inicial, usted deberá traerlos en la próxima visita para continuar recibiendo servicios. Por favor, debe estar en la oficina por lo menos 20 minutos antes de su cita. Pacientes llegando más de 10 minutos tarde le será reprogramada la cita. Si usted necesita cancelar o reprogramar su cita, por favor llámenos al por lo menos 24 horas antes de su cita. Déjenos saber si tiene algún problema durante su visita, y por favor tome su tiempo llenando nuestro Cuestionario para Pacientes y déjenos saber cómo lo estamos haciendo. Gracias y bienvenidos a NMC! 1

2 Nombre Registración de Paciente Nombre del Paciente Número de Seguro Social: Sexo: Hombre Mujer de Nacimiento: Raza: Estado Civil: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: Teléfono Alterno: Nombre de un Contacto Caso de Emergencia: Número de Teléfono: Empleador: Teléfono de Trabajo: Dirección del Trabajo: Ingreso Total de Casa: $ Número de personas en casa: Jefe de Familia- HOMBRE O MUJER (PORFAVOR CIRCULE UNA DE ESTA OPCIONES) Ingreso Adicional: AFDC (Ayuda para familias con niños dependientes): $ Seguro Social: $ SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario): $ Manutención de Menores: $ Pensión: $ Trabajo por Cuenta Propia: $ Desempleo: $ Necesita ayuda con la traducción? Si No Necesita ayuda con transportación? Si No 2

3 Nombre Continuación de Registración del Paciente Seguro Primario (SI usted no tiene seguro, omita esta página y firme abajo) Compañía: Número de Medicare: Número de Medicaid: Número de Contracto: Número de Grupo: Suscriptor: Nombre de Persona Asegurado: Empleado Por Relación al Paciente: de Nacimiento: Número de Seguro Social: Dirección (si es diferente a la de arriba): Cuidad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono: Información de Seguro Adicional Empresa: Medicare#: Medicaid#: Número de Contracto: Número de Groupo: Número de Suscriptor: Nombre de Persona Asegurada: Empleado Por: Relación al Paciente: de Nacimiento: Número de Seguro Social: 3

4 Nombre Continuación de Registración del Paciente Dirección (si es diferente a la de arriba): Cuidad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono: Yo, certifico que toda la información provisionada arriba es exacta. Yo entiendo que soy financieramente responsable por cualquier costo que no sea cubierto por mi seguro o el programa en el que califico. Yo autorizo a Neighborhood Medical Center a liberar cualquier información para recolectar el pago de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todos los pagos y sumisiones al seguro. Firma del Paciente Firma de Testigo 4

5 Nombre Historia de Salud del Paciente Nombre de Paciente: : Número de Seguro Social: de Nacimiento: Mantenimiento de Salud: Cuando fue la última vez que fue vacunado contra lo siguiente: Gripa: Tétano: Neumonía: Examen de Tuberculosis: Otro: Cuando fue su último: Examen de Ojos: Examen de Seno: Citología cervical-vaginal: Examen Rectal: Examen Físico Completo: Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes: Varicela Sarampión Rubeola Paperas Fiebre Escarlata Fiebre Reumática Tuberculosis Tosferina Hepatitis B Hábitos Personales: Por favor indique si usted ha consumido cualquiera de lo siguiente y en qué cantidad: Café/Te/Gaseosa: Número de Vasos/Día: Tabaco: Número de Paquetes/Día: Alcohol: Cantidad/Semana: Drogas de la Calle: Es sexualmente activo/a? Número de parejas: Es su pareja: Hombre Mujer Ambos Mujeres Solamente Edad del primer periodo de menstruación: Edad de la Menopausia: Método Anticonceptivo: Número de embarazos: Número de Nacimientos: Número de Abortos Involuntarios: Por favor escriba las razones por las que necesita ver el doctor: 5

6 Nombre Historia de Salud: Por favor indique si usted ha tenido cualquiera de las siguientes condiciones: Condición Yes No Condición Yes No Fiebre Cambios en los Hábitos Intestinales Problemas de Peso Sangrado Rectal Moretones o Sangra con Facilidad Materia Fecal Negro Glándulas Inflamadas Hernia Debilidad General Hepatitis/Ictericia Dolor Orina con Frecuencia en la Noche? Transfusiones de sangre Sangre en la Orina Cambio en Visión Ardor o Dolor Cuando Orina? Dolor de Oído Problemas para Orinar Zumbido en los Oídos Piedras en el Riñón Problemas de Sinusitis Debilidad de Brazos o Piernas Problemas para Tragar Problemas de Equilibrio/Mareos No escucha bien? Desmayos Problemas de la Convulsiones/Ataques Boca/Dientes/Lengua Ronquera Persistente Perdida de la Memoria Fuertes de Dolores de Cabeza Dolores en las Articulaciones Erupción/Ronchas Inflamación en las Articulaciones Cambio en Lunares Pérdida de Fuerza Muscular Cáncer de Piel Gota Otros Problemas de Piel Dolores de Espalda Latido de Corazón Irregular Flebitis Problemas Respiratorios Calambres en las Piernas Poca Tolerancia con el Ejercicio Es su Vida Satisfactoria? Dolores en el Pecho Ansiedad Tos Frecuente Depresión Tose con Sangre? Enfermedad Bipolar Falta de Aire Ha Considerado Suicidarse? Tobillos Hinchados Inflamación en los Testículos Exposición a Tuberculosis Secreción del Pene o Dolor Presión alta Enfermedad de Transmisión Sexual Indigestión/Acides Problemas Sexuales Nauseas Tumor de Seno Vomitar Sangre Secreción del Pezón Dolores Abdominales/Calambres Flujo Vaginal Prueba de Papanicolaou Anormal Calores/Sofocos Diarrea o Estreñimiento Gases, Irritabilidad Durante su Periodo 6

7 Nombre Continuación de Historia de Salud de Paciente Nuevo Historia de Familia: Por favor indique cuales de sus parientes consanguíneos, si alguno, ha sufrido de lo siguiente: Alcoholismo Artritis Asma Cáncer Diabetes Glaucoma Epilepsia/Ataques Gota Hipertensión Ataque de Corazón Enfermedad de Riñones Enfermedad Mental Migraña Derrame Cerebral Suicidio Tuberculosis Hospitalizaciones: Por favor escriba el año y la razón de cualquier hospitalización o cirugía: AÑO OPERACIÓN O ENFERMEDAD AÑO OPERACIÓN O ENFERMEDAD Enfermedades Médicas: Por favor escriba cualquier enfermedad crónica e indique por cuánto tiempo lo ha tenido: Alergias: Por favor escriba todas las medicinas a la que es alérgico: Numero Medicinas a la que es Alérgico Reacción

8 Nombre Medicamentos: Por favor escriba totas las medicinas que corrientemente está tomando, incluyendo medicinas sin prescripción como medicinas de gripa, antiácidos, laxantes o vitaminas: Información de Farmacia Corriente: Nombre de Farmacia Actual Número de Teléfono de la Farmacia Firma de Paciente Firma de Enfermera 8

9 Nombre Consentimiento General para Tratamiento Yo, el firmante, doy permiso para que yo, o el menor de edad obtenga todas las pruebas, exámenes, tratamientos, y otros procedimientos requeridos en el curso de los estudios, diagnósticos, y en el tratamiento de enfermedades por médicos y otros empleados de Neighborhood Medical Center, Inc. Yo entiendo que la práctica de medicina y cirugías menores no son una ciencia exacta, y reconozco que no hay ninguna garantía considerando los resultados de tratamientos o exámenes por Neighborhood Medical Center, Inc. Yo doy mi consentimiento para la liberación de información médica al asegurador del paciente o a instituciones o agencias autorizadas que acepten al paciente para tratamiento médico, y además doy el permiso para liberar los datos (médicos y personales) a las agencias del gobierno que sean requeridas por Neighborhood Medical Center, Inc. Por la presente yo autorizo el pago a Neighborhood Medical Center, Inc.de beneficios pagadores a mí, incluyendo beneficios de Medicaid o Medicare, pero que no se exceda el cargo regular por este periodo del tratamiento. Nombre del Paciente (Letra Imprenta) Numero de Seguro Social Firma del Paciente 9

10 Nombre Firma del Testigo Acuerdo de Participación del Cliente Nombre del Solicitante: Numero de Seguro Social: Esto certifica que el solicitante mencionado arriba y los siguientes miembros de su familia pueden recibir servicios de Neighborhood Medical Center, Inc.de al. Miembros Elegibles de la Familia Nombre Número de Seguro Social de Nacimiento Neighborhood Medical Center ofrece los siguientes servicios: Exámenes Físicos Prescripción de Medicina Educación sobre la Salud Exámenes de Ojos Diagnósticos Orientación Nutricional Artículos de Higiene y Salud Servicios de Salud Mental 10

11 Nombre Cuidado de Enfermos y Salud de Bienestar Médicos de Seguimiento Acuerdo de Participación del Cliente (Continuación) Estos servicios me fueron explicados. Yo certifico que toda la información que he dado con respecto a los ingresos y tamaño de la familia es verdadera y de acuerdo a mi conocimiento. Entiendo que aunque yo o los miembros de mi familia pueden ser referidos para atención especializada, hospitalización o cuidado de otros niveles superiores, no hay obligación para el proveedor de pagar por estos servicios. Yo entiendo que soy responsable de mi mismo y mi familia. Notificare a Neighborhood Medical Center, Inc. cuando uno de los miembros de mi familia no pueda asistir a una cita. Si yo no utilizo los servicios de Neighborhood Medical Center, Inc. por un período de dos años, una carta será enviada notificándome la necesidad de volver a determinar mi elegibilidad. Entiendo que si no respondo dentro de dos semanas, mi nombre será eliminado de la lista de clientes. Esto no me impide volver a inscribirme como un cliente activo en el futuro. Yo certifico que he recibido una copia del Sumario de la declaración de los derechos y responsabilidades del paciente de la Florida. Firma del Paciente 11

12 Nombre Firma de Testigo Uso y Revelación de Información de Salud Protegida para su Familia y Otros que estén Bajo su Cuidado Nombre del Paciente: Numero del Registro Medico: Como un paciente de Neighborhood Medical Center, usted tal vez desea autorizar la revelación de información relacionada a su cuidado y el de su familia u otros individuos. Para proteger su privacidad y para facilitar esta comunicación, nosotros requerimos que usted escriba los nombres de las personas que están autorizadas a comunicar a nuestro personal médico y de oficina sobre sus resultados, citas, descubrimientos, tratamientos, referidos y otras consultas. En orden de verificar que la persona que se comunica tiene el derecho a esta información, nuestro personal puede hacer algunas preguntas para verificar la identidad. Sin embargo, estas personas pueden ser contactadas si es necesario basado en la opinión profesional de nuestros proveedores y personal. Si usted rechaza esta revelación, Neighborhood Medical Center, Inc. no va contestar ningún requerimiento de miembros de su familia u otros individuos. 12

13 Nombre Sí, yo quiero revelación de información de salud protegida revelada a los siguientes miembros de mi familia u otros individuos: Nombre Relación al Paciente Firma del Paciente/Representante Legal Firma de Testigo No, yo no quiero mi información de salud protegida revelada a ninguno de los miembros de mi familia u otros individuales. Firma del Paciente/Representante Legal Firma de Testigo 13

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