Problema clínico. Los trastornos del comportamiento alimentario: diagnóstico y detección temprana en atención primaria. Descripción del problema

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1 Los trastornos : diagnóstico y detección temprana en atención primaria Psiquiatras. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain. Leganés, Madrid. España. Puntos clave El médico de atención primaria es el primer profesional sanitario al que consultan los pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario incipiente. El facultativo tiene que estar alerta sobre los signos y los síntomas de sospecha para poder confirmar el diagnóstico. El médico de atención primaria es el responsable de garantizar un tratamiento integral y de coordinar las distintas actuaciones sanitarias. Cuando el paciente se niega a seguir tratamiento en atención especializada, el médico de atención primaria ha de continuar haciéndose cargo del paciente. Descripción del problema En los últimos años, los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), como la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y los cuadros afines no especificados, han alcanzado una relevancia especial, debido a la progresión de su prevalencia en las sociedades desarrolladas. En las últimas décadas, ha surgido y se ha incrementado la presión social sobre el aspecto físico de los adolescentes, sobre todo de las mujeres, a los que se proponen modelos de identificación en los que la forma corporal adquiere un valor en sí mismo. El deseo de modificar el cuerpo, con el fin de adaptarse al modelo, es terreno abonado para desarrollar un TCA. Algunos estudios realizados en España han encontrado prevalencias en mujeres entre el 3,7 y el 4,5%. Además de los esfuerzos dirigidos a la prevención primaria, es muy importante la detección y el tratamiento tempranos. El médico de familia es el primer profesional sanitario al que consultan los pacientes con un TCA incipiente, y desempeña un papel fundamental en la detección temprana de estos trastornos. Las decisiones que se toman en este nivel asistencial tienen una influencia definitiva en el acceso a otros recursos y en el curso del tratamiento. La identificación y el diagnóstico certero de los trastornos de alimentación en atención primaria no es una tarea sencilla, especialmente en presentaciones atípicas, donde destaca otra sintomatología, o en las que no es posible la derivación a la atención especializada. Criterios diagnósticos de los trastornos Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el propio paciente. Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: 1. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal [IMC] < 17,5). Los pacientes prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. 2. La pérdida de peso está causada por: a) evitación de consumo de alimentos que engordan, y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: b) vómitos autoprovocados; c) purgas intestinales autopro- JANO DE MAYO DE N.º

2 Tabla I. vocadas; d) ejercicio excesivo, y e) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. 3. Distorsión de la imagen corporal (pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales). 4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal (amenorrea en la mujer y pérdida del interés y de la potencia sexuales en el varón). 5. Si el inicio es anterior a la pubertad, ésta se retrasa o se detiene. atípica Casos en los que falta alguna de las características principales de la anorexia nerviosa, o presentaciones en grado leve. Factores de riesgo de trastornos del comportamiento alimentario (TCA) Historia familiar de TCA Diabetes mellitus tipo I Sobrepeso previo Ocupaciones como bailarines, modelos, atletas, etc. Mujeres jóvenes (no olvidar que también se puede presentar en varones y en niños) Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al paciente a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. Condiciones: a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, que puede terminar en episodios de atracones. b) El paciente intenta contrarrestar el aumento de peso mediante vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de ayuno, consumo de supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Los diabéticos pueden abandonar el tratamiento de insulina. c) Miedo morboso a engordar. Puede haber antecedentes previos de anorexia nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. atípica Casos en los que falta alguna de las características principales de la bulimia nerviosa, pero con episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. Sospecha de trastornos El factor más importante en la identificación de los TCA en atención primaria es considerar la posibilidad de que un paciente pueda presentarlo y estar preparado para investigar sobre las conductas de alimentación de un modo empático y no inquisitorio. La historia clínica es fundamental para establecer el diagnóstico. El primer contacto con los servicios sanitarios lo suele hacer, más que el propio paciente, un familiar preocupado, el cual expresa su inquietud por la pérdida de peso o anomalías en los hábitos de alimentación (saltarse comidas, esconderla o hacer dietas muy estrictas). Establecer un diagnóstico de anorexia nerviosa en los casos graves es sencillo, pero cuando los pacientes llegan a atención primaria suelen presentar síntomas físicos inespecíficos, como dolor abdominal, hinchazón, estreñimiento, intolerancia al frío, sensación de inestabilidad y cambios en el pelo, las uñas y la piel. Cuando hay amenorrea, combinada con una disminución de peso de causa no conocida, en población de riesgo, es pertinente realizar una exploración más profunda. La intolerancia a ciertos alimentos, así como el síndrome de fatiga crónica, que pueden preceder al inicio de un trastorno de alimentación, pueden ser causa de confusión diagnóstica. En niños puede presentarse como retraso del crecimiento. Las características psicopatológicas típicas son el temor a engordar, a pesar de estar delgado, alteraciones de la percepción del peso y forma del propio cuerpo, y excesiva influencia de lo relacionado con la comida y el peso en la imagen que uno tiene de sí mismo. Aunque el paciente puede negar estos síntomas, lo que casi siempre está presente es la negación de la importancia de la pérdida de peso o de sus consecuencias físicas y psicológicas. El principal riesgo de no sospechar un trastorno de alimentación es una sobreactuación iatrogénica, enviando al paciente a diversos especialistas y/o sometiéndole a pruebas diagnósticas innecesarias. El paciente con bulimia nerviosa suele ser mayor y consulta por iniciativa propia. Puede haber antecedentes de anorexia nerviosa o alteraciones de los hábitos alimentarios. El interrogatorio puede revelar patrones restrictivos, de atracones y purgas. Pueden aparecer síntomas físicos relacionados con el uso de laxantes o con los vómitos autoinducidos. Hay una serie de síntomas que deberían alertar sobre la posibilidad de una bulimia nerviosa: solicitud de ayuda para perder peso, desarreglos menstruales y consecuencias físicas de los vómitos, los laxantes o diuréticos. Otros síntomas menos específicos son fatiga, letargia, hinchazón abdominal, dolor abdominal, colon irritable, estreñimiento, diarrea, prolapso rectal, esofagitis y hemorragia gastrointestinal, irritación de garganta, inflamación parotídea y erosión del esmalte dental y signo de Russell (callo en el dorso de la mano). Cribado del trastorno Ante un paciente sospechoso de presentar un trastorno de la alimentación con factores de riesgo positivos (tabla I), el médico de atención primaria puede profundizar en el diagnóstico 32 JANO DE MAYO DE N.º

3 Tabla II. Diagnóstico diferencial de la pérdida de peso Malabsorción (enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, etc.) Cáncer Consumo de tóxicos Infecciones crónicas (tuberculosis) Enfermedades autoinmunitarias Trastornos endocrinos (hipertiroidismo) Tabla III. Embarazo Fallo gonadal primario Ovario poliquístico Prolactinoma Trastornos uterinos Problemas hipotalámicos Diagnóstico diferencial de la amenorrea mediante las preguntas del SCOFF, un cuestionario de 5 preguntas que orienta sobre la existencia de un trastorno de alimentación: a) Tiene la sensación de estar enfermo porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo? b) Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuanto come? c) Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de 3 meses? d) Cree que está gordo aunque otros digan que está demasiado delgado? e) Diría que la comida domina su vida? Una respuesta afirmativa en al menos 2 de las preguntas indica una alta probabilidad de que el paciente tenga un TCA (García Campayo et al, 2005) Exploración física y pruebas complementarias El examen físico y las pruebas de laboratorio se justifican, no para establecer el diagnóstico, sino para conocer la gravedad de las alteraciones físicas secundarias al trastorno y realizar un diagnóstico diferencial adecuado de la pérdida de peso (tabla II). Las pruebas deberían incluir: Altura, peso e IMC. Percentiles de crecimiento según la edad para menores de 18 años. Pulso y presión arterial. Temperatura. Examen cardiovascular, incluidos pulsos periféricos y cribado de hipotensión postural. Hemograma, fórmula, urea, iones, creatinina, función hepática, glucosa, análisis de orina. Electrocardiograma. Para establecer un diagnóstico diferencial de la amenorrea (tabla III) en mujeres con pérdida de peso, se incluirán, además, pruebas de función tiroidea, de la hormona foliculoestimulante, de la hormona luteinizante, prolactina, radiografía de tórax. Hay que tener en cuenta que muchas pruebas de laboratorio se mantienen en los límites de la normalidad, incluso con Tabla IV. Complicaciones de los trastornos Cardiovasculares Hipotensión y bradicardia Arritmias Prolapso mitral Palpitaciones e hipertensión Prolongación QT Prolapso mitral Edema periférico Gastrointestinales Estreñimiento Erosión del esmalte dental Pancreatitis por la realimentación Inflamación de la parótida Dilatación gástrica aguda por la realimentación Ruptura esofágica Reflujo gastroesofágico Dilatación gástrica aguda Pancreatitis Endocrino-metabólicas Amenorrea Irregularidad menstrual Infertilidad Hipoglucemia Osteoporosis Elevación de los mineralcorticoides Alteraciones tiroideas Alteraciones electrolíticas Hipercortisolemia Deshidratación Hipercolesterolemia Neuropatía Hipoglucemia Diabetes insípida Alteración de la termorregulación Alteraciones electrolíticas Dermatológicas Sequedad de la piel Carotenodermia Lanugo Prurito asociado a la inanición Pulmonares Neumonitis por aspiración Neumomediastino por vómito o por pérdida de peso Neumotórax o fracturas costales JANO DE MAYO DE N.º

4 pérdida de peso extrema, por lo que no pueden servir de referencia para evaluar el riesgo vital. El diagnóstico siempre se realiza sobre la historia clínica, y también debe realizarse un diagnóstico diferencial con enfermedades mentales, como depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por somatización y psicosis. En la tabla IV se resumen las principales complicaciones de los TCA. Tratamiento y recomendaciones Paciente nuevo en el que se sospecha un trastorno Enviar al Servicio de Salud Mental, de forma preferente. Para explicar la derivación, habría que señalar al paciente que se sospecha que los problemas que han motivado su consulta los puede tratar mejor un especialista en salud mental. Hay que estar preparado para el rechazo a acudir, en cuyo caso habría que seguir atendiendo al paciente con normalidad, y en sucesivas consultas proponerle la derivación, sin desalentarse ni rechazar al paciente si no la acepta, hasta lograr que el paciente acuda a atención especializada. Si no aceptara, seguir las indicaciones del apartado 3. Paciente diagnosticado de trastorno, que ya está en tratamiento en el Servicio de Salud Mental El abordaje ideal de los TCA ha de ser multidisciplinario, y se ha de contar con la intervención de, al menos, el médico y el enfermero de atención primaria, y el profesional de salud mental. Si las alteraciones del peso fueran de más gravedad, sería conveniente contar también con la colaboración de un especialista en endocrinología. La coordinación entre todos los profesionales ha de ser muy estrecha, y el objetivo final del tratamiento debe ser la normalización nutricional y la recuperación de hábitos alimentarios normales. El médico de atención primaria no debe dejar de ser el referente para el tratamiento integral del paciente y debe, por lo tanto, evitarse enviarlo a recursos asistenciales situados fuera de la red sanitaria habitual, siendo su papel: Coordinar el tratamiento. Abordar posibles complicaciones médicas. Determinar la necesidad de hospitalización, utilizando como guía los criterios siguientes: a) Pérdida de peso rápida. b) Pérdida de más del 30% del peso ideal. c) Bradicardia, arritmias. d) Signos de alteraciones en la perfusión cerebral. e) Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. Controlar el peso, la ingesta, el estado físico, contratos sobre ganancia de peso/ingesta, como medio de que el paciente adquiera conciencia de la necesidad de tratamiento; esto lo hace el médico de atención primaria? Determinar un peso ideal (peso previo a la amenorrea). Alcanzarlo de modo muy gradual (temor de las pacientes a la ganancia de peso); no más de 0,5 kg por semana. Pesos semanales, a la misma hora siempre, con vejiga vacía, sin zapatos y sólo con una capa de ropa. Suplementos vitamínicos: hierro, cinc (mejora síntomas afectivos), calcio. Paciente diagnosticado de trastorno que se niega a seguir tratamiento en el Servicio de Salud Mental En estos casos, bien porque el paciente no ha acudido nunca al Servicio de Salud Mental, bien porque ha abandonado el seguimiento, hay que realizar: Control de los aspectos físicos, ya comentados en el apartado anterior. Coordinarse con la persona de referencia del Servicio de Salud Mental, para que conozcan el caso. Esta persona puede orientar sobre pautas cuando surjan dificultades y, además, si fuera precisa una intervención urgente en el Servicio de Salud Mental, ya habría un conocimiento previo del caso. Asumir algunas de las intervenciones que se realizan habitualmente en el Servicio de Salud Mental, como el establecimiento de contratos terapéuticos, en colaboración con todo el equipo, que incluyan indicaciones para la hospitalización, acuerdos sobre el seguimiento adecuado, registros sobre la dieta, tablas de ejercicios, y registro de actividades purgativas. Intervención con los familiares En primer lugar, habría que explorar cuál es la actitud de los familiares hacia la alimentación, e informarles sobre hábitos saludables. Respecto al tipo de información que hay que darles, y sobre todo en el caso de menores de edad, la recomendación sería no escatimar información relevante, pero sin aportar una información excesiva, que puede hacer perder la confianza del paciente, y además abrumar a los padres, lo que dificulta la colaboración en el tratamiento de su hijo. Es preferible que las dudas sobre el pronóstico y las pautas de intervención las resuelva el especialista en salud mental. J Errores habituales Insistir en la ganancia de peso rápida como objetivo único en el tratamiento de la anorexia. Solicitar pruebas innecesarias o enviar al paciente a diversos especialistas simultáneamente, o sin coordinación y planificación con el resto de profesionales implicados. Además de no aportar información relevante, se desvía el foco de atención sobre el verdadero origen del problema. 34 JANO DE MAYO DE N.º

5 Mentir sobre el peso u obsesionarse con una cifraobjetivo concreta. Es preferible utilizar como referencia el IMC y las tablas de crecimiento en menores, con unos márgenes saludables. Enfocar el síntoma como un acto voluntario del paciente ( no come porque no quiere ) o, por el contrario, tratar al paciente como a un menor sin responsabilidad sobre su tratamiento. Trivializar sobre la importancia del trastorno, y tomar la sintomatología como una más de las incidencias típicas de la adolescencia, o atribuirlo simplemente a modas o a influencias sociales. Mantener una actitud paternalista, culpabilizar o tomar partido. El médico ha de adoptar la posición del técnico, y diferenciarse claramente de la tendencia lógica a colocarse junto a los padres en el papel de persona preocupada por la nutrición y la salud del niño. Agradecimientos Agradecemos a la Dra. Eva Grau Catalá sus aportaciones a este trabajo. Bibliografía recomendada American Psychiatric Association. Treatment Recommendations for Patients with Eating Disorders. Am J Psych. 2006;163:5-55. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibáñez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosomatic Research. 2005;59:51-5. Kondo DG, Sokol MS. Eating disorders in primary care. Postgrad Med. 2006;119: National Institute for Clinical Excellence. Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and related eating disorders. London: Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders in primary care. Am Fam Physician. 2003;67: Walsh J, Wheat M, Freund K. Detection, evaluation and treatment of eating disorders. The role of the primary care physician. J Gen Intern Med. 2000;15: