Abordaje Neuropsicológico Trastornos Generalizados del desarrollo

Transcripción

1 Abordaje Neuropsicológico Trastornos Generalizados del desarrollo Carolina Guntin Lic. en Psicopedagogía Desde la descripción inicial de Leo Kanner hasta la actualidad los estudios vinculados al autismo pueden agruparse en tres épocas. La primera vincula al autismo con un trastorno emocional, en la segunda, se encuentran los primeros indicios que permiten asociar al espectro con trastornos neurobiológicos y en los últimos años, todos los esfuerzos de investigación han sido encaminados a encontrar las causas que expliquen el amplio conjunto de anomalías y desfazaje evolutivos que se observan en estos pacientes (Marín, 2003). Es en este camino, es donde se da el paso desde la descripción clásica de Trastornos como el Autismo y el Asperger a la clasificación de los Trastornos Generalizados del desarrollo, y desde allí hasta la idea, más vinculada a la clínica, de Trastornos del Espectro Autista. Estudios epidemiológicos recientes permiten observar un aumento de la prevalencia de los trastornos del Espectro, siendo la media de los estudios publicados entre 1966 y 1991 de 4.4 casos por mientras que entre fue 12.7 (Volkmar, 2004). Es así como, en la actualidad, la tarea clínica y las más diversas líneas de investigación en psiquiatría y neurociencias aportan a la comprensión de la continuidad de síntomas propias del espectro. La concepción de Espectro se convierte entonces, en una herramienta marco para describir de modo más claro a los pacientes, tanto en el proceso de evaluación como en los lineamientos de abordaje terapéutico. Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son trastornos neurobiológicos, que nos refieren a un severo impacto generalizado del neurodesarrollo. La consideración de un continuo, más que de categorías específicas, ayuda a comprender un conjunto de dimensiones que siempre están alteradas en los trastornos profundos del desarrollo. Este continuo, se caracteriza por la aparición de déficit vinculados a la tríada : desarrollo - interacción social, comunicación, comportamiento repetitivos e intereses restringidos (American Psychiatry Association, 1994), que se presentarán con diversa intensidad y combinación, dando lugar a pensar el espectro, no como un espacio donde todo puede entrar, sino como una herramienta para comprender de forma más acabada la realidad del paciente particular. Teniendo en cuenta que la presencia de TEA se manifiesta frecuentemente asociado a compromiso intelectual y otros trastornos psiquiátricos, especialmente fobia social, TOC y TDAH, que complican el alto impacto funcional del cuadro de base (Leyfer, O. & cols, 2007); la tarea de abordaje no es nunca sencilla y acabada, sino que también se convierte en un continuo; donde la observación, atención y flexibilidad son pilares fundamentales en la práctica cotidiana.

2 La publicación de investigaciones en el área de las neurociencias, han permitido conocer la existencia de las más diversas anomalías neuroanatómicas (Fred R. Volkar et. Al, op. Cit.), neuroquímicas y funcionales, vinculadas a la amígdala y a los circuitos frontales (Baron-Cohen and Beltmonte, op.cit.) entre otras alteraciones; que se manifiestan de modo diferente en los individuos del espectro. Estos estudios han propiciado el avance en el área de la neuropsicología, en su intento por establecer explicaciones entre el funcionamiento del cerebro y el comportamiento, vinculando las características cognitivas a un espectro de déficit. En los últimos años, fueron descriptas alteraciones vinculadas a memoria verbal y visual compleja con impacto en el reconocimiento de la información aprendida, estrategia de encodificación de la información poco funcionales, alteraciones en el procesamiento secuencial y capacidad de abstracción. Se evidencian también, déficit en lenguaje expresivo y receptivo y particularmente en la utilización pragmática del lenguaje, interpretación del lenguaje complejo y autocontrol verbal y en el análisis de estímulos complejos como historias, imágenes y en procesamiento de caras y contacto visual (Akshoomoff,N, 2005). Sin duda, estos déficit son sólo una muestra de los hallazgos vinculados al funcionamiento cognitivo. Sin embargo, impulsan a pensar en que nos encontramos ante una dificultad global para lograr integración de información compleja, que se manifiesta en una marcada resistencia a los cambios ambientales, un procesamiento atípico de la información, junto al procesamiento de estímulos inesperados. Nos encontramos pues, con una marcada dificultad para resolver situaciones nuevas con objetivos complejos. Es este el punto de partida para pensar, que los pacientes del espectro, presentan compromiso en los que podemos llamar procesos reguladores del comportamiento, las funciones ejecutivas, motivación y cognición social. Procesos que no sólo impactan sobre la resolución de problemas complejos en la vida cotidiana, sino que intervienen de manera fundamental en la capacidad para decodificar el mundo social, leer la mente de otros y establecer relaciones sanas y habilidosas en el contacto interpersonal. Las funciones ejecutivas, como elemento central de los procesos que regulan el comportamiento, conforman un basto set de funciones que permiten elaborar planes, regular, controlar e inhibir el comportamiento, modificar el curso de las acciones y establecer planes alternativos tanto en la resolución eficaz de situaciones con implicancia individual y social. La teoría de la disfunción ejecutiva vinculada al autismo se ha convertido en una de las corrientes más fuertes en el intento por explicar los síntomas presentes en el espectro, a partir las investigaciones realizadas por Damasio y Maurer en Las personas con autismo presentan déficit más profundos en funciones ejecutivas que otros trastornos del neurodesarrollo (Griffith et al., 1999). La teoría sugiere, que disfunciones anatómicas vinculadas a los circuitos fronto-estriado y fronto-parietal, se asocian a funciones cognitivas de alto- orden, como sostén atencional, inhibición de la respuesta y flexibilidad cognitiva (Sanders, J, et al., 2007).La disfunción ejecutiva juega entonces, un papel fundamental en la comprensión del autismo (Verté & Sergeant, op. Cit) y ha sido correlacionada con la presencia de de síntomas repetitivos y perseverativos en estudios con controles no autistas (Ozonoff, 2005; Happé et. Al., 2006).

3 Entre las explicaciones más destacadas vinculadas a la neuropsicología, los aportes de Baron Cohen y sus colaboradores, en relación a sistematización versus empatía propia del Espectro Autista (EA), resultan un aporte más que valioso para comprender la forma de resolución de problemas en la vida diaria. Los pacientes del EA interpretan la realidad de manera sistematizada bajo esquemas, en la mayoría de las oportunidades. Sin duda, entender el sarcasmo en una conversación de amigos, interpretar la expresión de un docente o del jefe en el trabajo implica más que entender y describir la estructura de las jerarquías y las relaciones sociales; impone la necesidad de interpretar el contexto, leer de manera flexible la mente de otros, adentrándose en el complejo mundo de la atribución y la empatía, propio de las relaciones humanas. Es allí, donde los pacientes fallan. Es allí, donde encontramos uno de los núcleos de déficit más importantes que implican tanto procesos ejecutivos más puros, así como de cognición social, motivación y metacognición. Si pensar en los TEA significa describir un conjunto de trastornos con un espectro de alteraciones neuroanatómicas y funcionales que generan alto impacto en los procesos particularmente vinculados a la regulación del comportamiento y la interacción social, es imposible dejar de deducir el impacto que esto tiene en el aprendizaje. Pensamos entonces no exclusivamente en déficit obvios en los procesos de aprendizaje, sino también en un estilo atípico de adquisición, transferencia y generalización de la información del ambiente, que impacta y condiciona el perfil de aprendizaje incidental. El aprendizaje es un proceso que se pone en juego desde el comienzo de la vida, que le permite a la persona no solo insertarse de manera adaptativa en la cultura en la que vive; sino que favorece la transformación funcional y generalización de lo aprendido para resolver problemas noveles y crear herramientas útiles para el ambiente en el que vive. Requiere ante todo, de potencial intelectual y un perfil cognitivo que favorezca este aprendizaje en interacción permanente con el ambiente. Entre las funciones que soportan los procesos de aprendizaje, las funciones ejecutivas, y los procesos reguladores en general, cumplen un rol fundamental en la puesta en marcha de comportamientos y rutinas complejas. La variedad de déficit posible en el paraguas de estos procesos, impacta en el estilo y estrategias de aprendizaje dando lugar a perfiles específicos, tanto en el desarrollo normal como en el curso de un trastorno del neurodesarrollo. Frente a este planteo, el abordaje de estos pacientes supone desde la perspectiva neuropsicológica clínica, conocer el estilo de funcionamiento y resolución en la vida cotidiana, que impactan y condicionan la calidad de vida y las posibilidades de adaptación, para poder vincularlos y explicarlos desde la evaluación neuropsicológica, utilizando baterías flexibles, en las que, la selección de pruebas se hará en función a el paciente particular y sus posibilidades de expresión. La descripción de los síntomas específicos, desde la perspectiva clínica, supondrá ante todo ligar el perfil cognitivo-comportamental con la descripción de un estilo de aprendizaje. Entender como aprenden las personas en la presencia de estos trastornos, es entender el modo particular de conocer el mundo de los pacientes.

4 La evaluación neuropsicológica se convierte así en una herramienta que permite elaborar un perfil de fortalezas y debilidades cognitivas, que servirá de plataforma para la construcción de planes de rehabilitación personalizados. La organización de planes de rehabilitación cognitivo-comportamental prestarán particular atención al potencial intelectual y de aprendizaje así como a las demandas ambientales, con el objetivo primordial de mejorar la calidad de vida a través de: el logro de la autonomía- autovalimiento, la adquisición de Habilidades Sociales y el incremento de la percepción de autoeficacia. El abordaje neuropsicológico puede considerarse un tercer espacio que trabaja de manera articulada con el abordaje psiquiátrico y la psicoterapia. Si delinear planes de rehabilitación en el área de la neuropsicología supone comprender y mirar al paciente particular, la construcción de estrategias no puede ignorar la etapa del desarrollo por la que transitan quienes consultan. Entender al desarrollo como un continuo que se da junto con la vida misma y que acompaña tanto a los primeros años de la vida como a la adultez, ayudará a elaborar estrategias de abordaje que respondan a las diferentes etapas y demandas de los pacientes. La rehabilitación cognitiva comportamental necesitará del trabajo articulado tanto con los referentes familiares, como con el ámbito de inclusión académico laboral, para crea un puente que permitirá ir desde el entrenamiento cognitivo al desempeño funcional en situaciones reales. El trabajo deberá ser entonces paralelo. Si en el espacio del consultorio, se trabaja como ejes centrales aspectos como Funciones Ejecutivas y Cognición Social, la propuesta en el espacio familiar, deberá orientarse al entrenamiento para padres y otras personas significativas de los pacientes en estrategias de control de comportamiento y en Habilidades Sociales. Es así como la psicoeducación puede convertirse en una aliada fundamental para lograr los objetivos del plan de rehabilitación con orientación neuropsicológica. Por último establecer una comunicación fluida y objetivos comunes con el espacio académico laboral favorecerá la real integración social, sosteniéndose el trabajo sobre los ejes antes mencionados. Es dentro de este plan de rehabilitación donde se ponen en acción las más variadas estrategias y ejercitaciones. Sin duda los aportes desde diversos programas validados en todo el mundo son un soporte más que valioso a la hora de intervenir. Sin embargo, pensar en la complejidad de estos trastornos y en los resultados de la tarea clínica cotidiana, plantean cada vez más la necesidad de realizar intervenciones desde una mirada ecológica. Entendiendo la mismas como estrategias y ejercicios que imitan situaciones de la vida cotidiana, forzando al paciente a resolver problemas complejos de modo similar a como debería hacerlo en su entorno. Un perspectiva ecológica supone conocer la realidad de cada paciente, su contexto, el perfil intelectual y de fortalezas y déficit más severos a nivel cognitivo con su correspondiente impacto comportamental, para establecer un puente entre los ejercicios planteados en el consultorio y las tareas de aplicación práctica que intentará realizar fuera del mismo, de acuerdo a las posibilidades reales del paciente. Otro pilar fundamental, al pensar en el abordaje neuropsicológico, deberá ser la anticipación. Anticipar, supone tanto una acción cotidiana en el espacio del consultorio como

5 forma de acompañar, guiar y ordenar la tarea de rehabilitación, así como una estrategia que traspone los límites de la consulta y permite ordenar las actividades de la vida diaria, con elementos como una agenda con pictogramas o un cronograma diario. Por último, tener claro aquello que el paciente no logrará mejorar en el corto plazo o aquello que interfiere notablemente en sus posibilidades de aprendizaje, supone la necesidad de elaborar soportes creativos que permitan compensar los déficit y favorecer la calidad de vida de manera inmediata. Existen tantos estilos particulares de aprendizajes como personas. Sin embargo se pueden describir estilos más o menos funcionales. Los pacientes con diagnóstico de TEA tienen también un estilo peculiar para aprender; un plan de rehabilitación deberá interpretar ese perfil de aprendizaje para transitar el camino desde la modalidad más atípica hacia las más funcionales, respetando el estilo personal. El abordaje neuropsicológico desde una perspectiva clínica de los pacientes con TEA, necesitará, sin duda, de una adecuada lectura de las técnicas y del contexto y de una mirada aguda sobre el comportamiento, pero ante todo, de la comprensión del estilo de aprendizaje de cada sujeto. Será este el punto de partida para encontrar explicaciones. Pues más allá de las consideraciones teóricas fundamentales, es ese,el objetivo de la tarea clínica: dar respuesta a las necesidades de los pacientes. American Psychiatric Association: Diagnostic and Sattical Manual of Mental disorders, 4 th. Ed. (DSM IV). Washington (DC), American Psychiatric Association, Bishop D., Norbury C., Executive Functions in children with communication impairments in relation to autistic symptomatology, SAGE Publications and the National Autistic Society, Vol. 9 (I), (7-27), 2005 S. Baron-Cohen, R. Hoekstra, R. Knickmeyer, S. Wheelwright, The Autism Spectrum Quotient (AQ) Adolescent Version, Journal of Autism and Developmental Disorders, 2006 Dawson G, Brief Report: Neuropsychology of Autism: A Report on the State of the Science, Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol 26, Nro. 2, Easton A., Emery N, The Cognitive Neuroscience of Social Behavior, Psychology Press, East Sussex, Harris J.C, MD, Developmental Neuropsychiatry, Vol. I- II ( ), Oxford University Press, Gran Bretaña, 1998.

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