Diagnostico del Daño Cerebral. Enfoque Neuropsicológico

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1 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 1 Diagnostico del Daño Cerebral. Enfoque Neuropsicológico Alfredo Ardila y Feggy Ostrosky-Solis (1991) Trillas, México, [Lo capturado en el presente material corresponde al Capítulo 1 (13 a la 32) y el 3 (57 a la 102)] Capitulo 1 El problema del diagnóstico neuropsicológico 4 La neuropsicología estudia las relaciones existentes entre la función cerebral y la conducta humana. Esta disciplina se basan el análisis sistemático de las alteraciones conductuales asociadas a trastornos de la actividad cerebral, provocados por enfermedad, daño o modificaciones experimentales (Hecáen y Albert, 1978). Luria (1970) señala que la neuropsicología tiene dos objetivos fundamentales: 1.Delimitar las lesiones cerebrales causantes de las alteraciones conductuales específicas, se pueden desarrollar métodos de diagnóstico tempranos y efectuar la localización específica del daño, a fin de que este pueda tratarse lo antes posible. 2. La investigación neuropsicológica aporta un análisis factorial que conduce a un mejor entendimiento de los componentes de las funciones psicológicas complejas las cuales son producto de la actividad integrada de diferentes partes del cerebro. La evaluación neuropsicológica no solo está orientada a decisiones diagnósticas, sino también al desarrollo de programas de rehabilitación. Al permitir el examen detallado de las deficiencias que subyacen a la lesión, hace posible el diseño de programas terapéuticos precisos. La neuropsicología nos ha ubicado en un nuevo camino en lo que toca a la investigación en el cerebro humano. Gradualmente nos hemos percatado de que existe tanto una psicología con una neurología del aprendizaje, de manera que después de considerar estas dos dimensiones, nos solo se obtendrá una mejor comprensión del funcionamiento del cerebro 4 Diagnostico del Daño Cerebral. Enfoque Neuropsicológico, Trillas, México, [Lo capturado en el presente material va de la página 13 a la 32, perteneciente al capítulo 1]

2 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 2 humano, sino que se incrementará el conocimiento acerca de las técnicas de diagnóstico y rehabilitación. Los hallazgos de las técnicas psicológicas y los estudios anatomoclínicos han aportado conceptos teóricos fundamentales para entender las alteraciones conductuales que resultan del daño cerebral. Ejemplos de los avances mencionados son los siguientes: 1. Se ha reevaluado el concepto de función y establecido el concepto de sistema funcional, como sustrato neuronal de los procesos psicológicos. 2. Se ha desarrollado la noción del síndrome de desconexión, que explica algunos datos neuropsicológicos y predice otros; 3. Se adoptó el concepto de síndrome, en lugar del proceso unitario de daño cerebral, 4. Se utiliza el concepto de doble disociación para entender la relación entre lesiones anatómicas y alteraciones conductuales; y 5. Se ha aplicado el enfoque de sistemas para aplicarla organización cerebral (Walsh, 1978). El objetivo del presente capítulo es presentar una revisión de estos conceptos y sus implicaciones para pacientes con trastornos cerebrales. Conceptos relacionados con la evaluación neuropsicológica Uno de los problemas teóricos fundamentales en el diagnóstico es el concepto de localización cerebral de funciones específicas. Al analizar la historia de los conceptos acerca del sustrato cerebral de los procesos psíquicos, encontramos repetitivamente la lucha de dos orientaciones que van desde la localizacionista o masoquista, en la que se trata de reaccionar procesos psíquicos aislados con determinadas áreas limitadas del cerebro, el cual se percibe como un complejo de órganos independientes y en el otro extremo la posición antilozalizacionista o globalista, que postula la unidad integral o indisoluble de la actividad psíquica que aparece como función del cerebro, actuando como un todo único (Luria, 1977). Después de la segunda guerra mundial, los avances técnicos han revelado datos incompatibles con teorías preexistentes. El problema de la localización, cambio de carácter; en primer término, se rechazó la noción simplista de tratar de localizar nociones psíquicas en áreas limitadas del cerebro; esto es, el descubrimiento de un área del cerebro, la cual tiene como consecuencia una alteración conductual, nos significa que el área de la lesión sea el centro de la lesión afectada. Ésta puede estar instalada de formas mucho más compleja, y tener una organización cerebral, totalmente distinta. En segundo lugar, se destacó la importancia de las conexiones entre las diferentes partes del cerebro en la construcción de actividades complejas. Durante los últimos años, los avances en las técnicas de computación han propiciado el desarrollo de nuevas técnicas neurofisiológicas, como es el caso de los potenciales evocados. Como Hécaen y Albert (1978) afirman, a partir de la técnica de potenciales evocados, a la neurofisiología ha transformado nuestra información acerca del cerebro y su heterogeneidad funcional. Esta técnica ha ayudado a definir la topografía cortical de zonas de recepción y proyección, al señalar la organización tópica y al demostrar la complejidad funcional de áreas individuales. Mediante el uso de micro electrodos y registros unicelulares se ha producido

3 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 3 determinar la especificidad de las diferentes células dentro de un área receptiva, lo cual permite efectuar correlaciones psicofísicas. Además, las técnicas electrofisiológicas han hecho posible que se identifiquen áreas de asociación, de integración y de convergencia de actividad polisensorial. Mientras que previamente se destaca la función integrativa de estructuras subcorticales, en la actualidad se pone de relieve la significación del control cortical de la actividad conductual y la importancia de las conexiones intra e interhemisféricas. Estos avances tecnológicos han resultado en la reafirmación de la importancia de los principios de la organización cerebral, pero al mismo tiempo han conducido a un rechazo de los diagramas rígidos de la localización cortical. La organización funcional del cerebro puede concebirse como una combinación dinámica de sistemas complejos de áreas cerebrales que tienen fines específicos e inespecíficos e interconexiones múltiples. Antes de que la información llegue a regiones corticales y se realice una interpretación, los mensajes que se reciben en el nivel periférico son transformados e integrados progresivamente, A partir de un balance de la actividad excitatoria e inhibitoria, el sistema nervioso central acepta o rechaza innumerables mensajes del exterior. El sistema funcional Las extensas investigaciones que Luria realizó (1973, 1977) en pacientes con lesiones locales el cerebro han proporcionado técnicas de diagnostico claras y precisas para la exploración de las perturbaciones de las funciones corticales, así como un modelo teórico de la organización cerebral. Influido por las ideas de Vygotsky, Pavlov y Anokhin, Luria establece el concepto de sistema funcional, que marca un avance significativo respecto del concepto estricto de la localización de funciones en áreas corticales discretas. De acuerdo con Luria, las funciones psíquicas superiores sólo pueden existir gracias a la interacción de estructuras cerebrales altamente diferenciadas, cada una de las cuales hacen un aporte específico propio al todo dinámico y participa en el funcionamiento del sistema cumpliendo funciones propias. El sistema es autoregulador, el cerebro juzga los resultados de cada acción en relación con el plan básico, y termina la acción cuando ha completado satisfactoriamente el programa. El daño en algún eslabón del sistema funcional ocasiona un tipo muy específico de trastorno en estos procesos conductuales complejos. Por tanto, según las características del trastorno funcional podemos precisar qué área cortical del sistema funcional ha sido afectada. Luria señala la importancia de considerar el concepto de doble disociación establecido por Teuber, quien afirma que existen procesos o factores comunes subyacentes a determinadas funciones cognoscitivas complejas, de modo que al alternarse, todos los sistemas funcionales que lo incluyen se ven afectados. Esto explica que los procesos conductuales, que aparentemente nada tienen en común, puedan estar relacionados a través de su dependencia hacia un factor o proceso específico; así, una lesión limitada conduce en la práctica a la alteración de un complejo {integro de funciones aparentemente heterogéneas. Por ejemplo, la orientación derecha-izquierda, la habilidad para hacer cálculos aritméticos y la comprensión

4 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 4 de estructuras gramaticales complejas, incluyendo preposiciones, conductas éstas que en apariencia no tienen nada en común, se ven afectadas por una lesión en la región parietal posterior del hemisferio izquierdo. El análisis de estas conductas revela que todas ellas dependen de un factor común, como sería ciertos tipos de conceptos espaciales. De forma inversa, conductas aparentemente semejantes, como el procesamiento auditivo del lenguaje y de sonidos musicales, se ven afectadas por lesiones muy diferentes. Naturalmente, la posibilidad de aislar factores en los que se basan los procesos psíquicos, tiene importantes implicaciones para la rehabilitación del paciente. En su modelo teórico de la organización cerebral, Luria distingue tres unidades funcionales básicas: 1. Unidad para regular el tono o estado de alerta: sistema reticular activador. Luria concibe al tallo cerebral (bulbo raquídeo, puente y mesencéfalo) y al tálamo como unidad funcional que mantiene al animal en estado de alerta. La función principal de esta estructura, que está organizada como una red nerviosa, es la de activar a diversas partes de la corteza antes señales diversas. Ésta es la función principal del sistema reticular activador ascendente. Por otro lado, las fibras descendentes permiten un control cortical del tallo cerebral, el cual es, entonces, un centro fisiológico para la atención, el muestreo de señales aparentes y la activación de diversas áreas corticales, de manera de optimizar atención y eficiencia cognoscitivas. Una lesión o disfunción en esta área provoca la pérdida de la selectividad, de la actividad cortical y de la discriminación de los estímulos. 2. Unidad para obtener, procesar y almacenar información: cortezas occipital, temporal y parietal. En contraste con la red nerviosa de la formación reticular, que trabaja de acuerdo con el principio de inespecificidad funcional y cambio gradual, la estructura neuronal de los tres lóbulos de la segunda unidad funcional tiene una función específica. La corteza occipital recibe experiencias visuales; la temporal, experiencias auditivas, en tanto que la parietal, sensaciones cutáneas y quinestésicas. Por consiguiente, la operación principal que realiza esta unidad funcional es la recepción, análisis y almacenamiento de información. 3. La tercera unidad funcional incluye los lóbulos frontales y está involucrada en la programación, regulación y verificación de la actividad mental. En el ser humano, los lóbulos frontales abarcan gran proporción de la corteza cerebral, además, durante la ontogenia son las últimas estructuras en madurar, maduración que no se alcanza completamente sino hasta llegar al periodo de los 7 a 12 años de edad.

5 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 5 Figura 1.1. Las tres unidades funcionales del cerebro, según Luria. El primer bloque incluye el tronco cerebral y el sistema reticular activador ascendente regula el nivel de alerta y la respuesta a la estimulación. El segundo bloque incluye las regiones posteriores del cerebro e interviene en el análisis, la codificación y el almacenamiento de información. El tercer bloque incluye los lóbulos frontales y está involucrado en la conducta intencional y en la programación conductual.

6 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 6 Cuadro 1.1. Organización funcional del cerebro, según el modelo propuesto por A.R. Luria (1970) Bloques Áreas Funciones Lesiones Primero Tronco SRAA Segundo Regiones Posteriores del cerebro Regula el nivel de alerta Regula el tono de la corteza Controla el estado de vigilia Análisis de la información Codificación auditiva Almacenamiento visual Zonas: Primaria-recepción Secundaria-codificación Terciaria-comportamiento Deterioro del estado de vigilia Pérdida de la selectividad Pérdida de la discriminación estímulos Zona primaria: a)deterioro sensorial: de b)no alteración conductual Zona secundaria: a)pérdida del análisis; b)deterioro de la codificación c)desorganización conductual Tercero Lóbulo Frontal Programación conductual Intencionalidad Procesos complejos del comportamiento Regulación de la atención y la concentración Zona terciaria: a)desorientación espacial; b)deterioro en la solución de problemas Altera la conducta intencional Apatía Pérdida de la iniciativa Incapacidad para expresar Pensamiento tanto de forma oral como escrita Esta concepción de la organización vertical de las estructuras cerebrales señala que, a pesar de que la corteza cerebral es fundamental para el pensamiento abstracto, todo el sistema nervioso central contribuye a él, de alguna forma particular.

7 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 7 Luria sostiene que en las distintas áreas de la corteza humana pueden distinguirse a su vez, con base en sus diferentes funciones, tres tipos de zonas: primarias, secundarias y terciarias. Las zonas primarias son áreas o regiones especificas de la corteza en la que se proyectan informaciones de los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo y somestésico). En estas áreas se observa una disposición topográfica tal que aspectos específicos del estimulo se encuentran localizados sistemáticamente en la corteza; por ejemplo, la información sensorial de partes diferentes del cuerpo es proyectada a áreas corticales sensoriales especificas; tonos específicos se proyectan a áreas especificas de la corteza auditiva, y partes especificas del campo visual se proyectan a áreas especificas de la corteza visual. Estas zonas primarias están formadas principalmente por neuronas aferentes de la capa IV de la corteza, y su especificidad y organización topográficas suelen ser de gran utilidad en el diagnostico neurológico. En el hombre, las regiones de recepción primaria constituyen una proporción muy pequeña del área cortical total, puesto que la mayor parte de la corteza está formada por áreas de asociación secundarias y terciarias. Las áreas secundarias, que se encuentran situadas alrededor de las zonas de proyección primarias, están implicadas en el manejo de parámetros más complejos de la información referente a un sistema sensorial dado. Mientras que los contactos neuronales de las áreas primarias provienen de los órganos sensoriales a través del tallo cerebral, las neuronas de las áreas de asociación tienen numerosas conexiones transcorticales a través de axones cortos. Esto significa que las áreas primarias reciben elementos de la sensación y las áreas secundarias, que contienen ciertas conexiones neuronales construidas a través de la experiencia, analizan e integran los mensajes aferentes en percepciones y experiencias reconocibles y provistas de significado. Figura 1.2. Esquema de la distribución en la superficie cerebral de los tres grupos de regiones concretas corticales. Las regiones centrales de las zonas corticales de los diferentes sistemas sensoriales (área occipital 17, área supratemporal 41, área postcentral 3 y área precentral 4) están señaladas mediante los puntos grandes. Las regiones periféricas de las zonas de proyección (área occipital 18 y 19, área temporal superior 42 y 22, área poscentral media 1, área poscentral posterior 2 y área precentral 6), están señalados con untos pequeños y

8 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 8 constituyen las zonas secundarias de los analizadores. Las zonas de intercruce o zonas terciarias de los analizadores (especialmente las áreas 40 y 39 de la región parietal inferior) y sus correspondientes en la región frontal (en particular las áreas 9 y 46) se señalan sin puntos (según Poliakov, 1973). Una prueba experimental apoya este concepto de función cortical primaria y secundaria. Se ha observado que la estimulación eléctrica de área secundaria muestra una mayor extensión de respuestas en las áreas de asociación, lo cual implica que el proceso de excitación que surge en estas áreas incluye un número mayor de elementos neuronales, y su actividad es más compleja que la que aparece durante la estimulación de zonas primarias. La estimulación eléctrica de las zonas primarias produce experiencias elementales o no estructuradas; por ejemplo, en el área visual, el sujeto ve bolas de fuego, manchas difusas, etc.; en el área auditiva, escucha tonos puros, y la estimulación de las regiones somestésicas primarias lleva a la aparición de alucinaciones táctiles en puntos específicos del cuerpo. En contraste, la estimulación de la áreas secundarias origina la aparición de las alucinaciones mucho mas estructuradas, por ejemplo, al estimular el área visual el sujeto informa que percibe flores, animales y personas familiares (Luria, 1973); en el área auditiva, afirma tener alucinaciones de voces familiares y sonidos reconocibles (Peñafiel y Roberts, 1959). Esto es un claro ejemplo de la integración neuronal en la que estímulos neuronales discretos se organizan en una experiencia con sentido, a la que la persona puede responder. Las zonas corticales terciarias son áreas de cruce de información de los distintos sistemas sensoriales; son la sede de integración multimodal. Estas áreas se sitúan en la región frontal y en la región parietotemporooccipital, y son las más desarrolladas en el hombre. Sólo se encuentran, de forma rudimentaria, en el chimpancé. Durante el desarrollo fetal, son las últimas en las que aparecen dendritas. Tanto filogenética como ontogenéticamente, estas estructuras interactivas son las ultimas en diferenciarse. Constituyen uno de los rasgos distintos del hombre y están implicadas en las formas más complejas de comportamiento. Estas estructuras jerárquicas en zonas o áreas funcionales primarias y secundarias son características de todas las regiones corticales: occipital, temporal, parietal y frontal. De acuerdo con los resultados de las extensas investigaciones que Luria realizó en pacientes con lesiones focales del cerebro, John y Thatcher (1977) han sintetizado el tipo de procesamiento que se lleva a cabo en cada región cortical (cuadro 1.2). Vemos entonces que las regiones frontales están involucradas en la inhibición de respuestas inadecuadas y en la planeación, evolución y organización de conductas que conducen a una meta definida; las anormalidades en esta región provocan una reducción en la habilidad para planear y ejecutar acciones, diferencias en la memoria reciente, alteraciones en la personalidad, impulsividad, bajo nivel de tolerancia a la frustración, falta de iniciativa y espontaneidad, y escasa capacidad de abstracción. Las regiones centrales están relacionadas con la retroalimentación y coordinación motora gruesa, falta de integración visomotra y dificultades para pronunciar palabras multusilábicas. Por su parte, las regiones temporales se vinculan con el procesamiento de información auditiva verbal, lo cual incluye la representación simbólica de lenguaje. Las anormalidades en esta región se asocian con trastornos lingüísticos y deficiencias en la memoria secuencial

9 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 9 auditiva. Por último, las regiones parietooccipitales están relacionadas con el procesamiento de información visual; las anormalidades en esta región están vinculadas con problemas para percibir letras y palabras, y reconocer formas visuales. Cuadro 1.2. Resumen del tipo de procesamiento en regiones corticales especificas Parietooccipital general Agudeza visual Visión de formas simples Patrones complejos de percepción Izquierdo Percepción de letras y palabras Representación de formas verbales abstractas Percepción de relaciones complejas Derecho Percepción de relaciones especiales Representación de figuras geométricas Central general Control de movimientos finos. Integración de impulsos motores Dificultades en la pronunciación de palabras multisilábicas Central Izquierdo Escritura Articulación del lenguaje Perseverancia de fonemas y palabras escritas Derecho Relaciones espaciales somáticas Fuente: Thatcher, R, Temporal general Secuenciación auditiva Memoria verbal de corto plazo Izquierdo Representación auditivoverbal Denominación de objetos Evocación de palabras Representación de imágenes visuales evocadas por estimulación auditiva Derecho Memoria no verbal Orientación en el espacio Percepción holística o gestáltica Frontal general Control voluntario de la atención Plan general de actos motores Secuenciación temporal de entidades complejas (por ejemplo, expresión de oraciones subordinadas) Frontal izquierdo Representación sintáctica Regulación de actos formulados por el lenguaje Atención, regulación, inhibición, hábitos Dirección y control de conducta a través del lenguaje Operaciones seriadas, por ejemplo, contar hacia atrás de 7 en 7 números, o de 3 en 3 Izquierdo Atención, regulación, inhibición de respuestas. Síndrome de desconexión De gran trascendencia para el desarrollo contemporáneo del estudio de las funciones corticales superiores han sido los aportes de los estudios anatomoclínicos realizados por

10 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 10 Geschwind (1965ª, 1965b), quien ha destacado el papel de las conexiones entre regiones funcionales del cerebro y su importancia en el aprendizaje de actividades complejas. De acuerdo con ese modelo, las alteraciones conductuales se interpretan no sólo en relación con la lesión en centros corticales, sino también con referencias a la lesión que interrumpe las vías que conectan estos centros. Debido al daño en estas vías, la información que generalmente pasa de una región cerebral a otra para ser integrada y transformada, no puede transmitirse. De acuerdo con Geschwind, los síndromes de desconexión son aquellos provocados por lesiones en las vías de asociación intra o interhemisférica. Por consiguiente, un síndrome de desconexión puede surgir de una lesión extensa tanto de las áreas corticales de asociación como de fibras que las conectan. Cerebro dividido; síndrome de Sperry Entre los síndromes de desconexión se encuentra el caso de los pacientes con cerebro dividido o síndrome de Sperry, los estudios experimentales de Sperry (1968, 1973) y Gazzaninga (1970) en humanos y animales han proporcionado información muy valiosa acerca de la asimetría funcional hemisférica. La cirugía del cerebro dividido se ha realizado en sujetos humanos con el fin de aminorar los ataques convulsivos epilépticos, y consiste en una sección completa o parcial de las fibras callosas. Debido a que estas fibras constituyen el principal punto de unión entre ambos hemisferios, la propagación interhemisférica de la actividad convulsiva puede ocurrir entonces únicamente a través del tallo cerebral, las mismas limitaciones se logran mediante la transferencia de otra actividad neuronal. Si se presenta un estimulo a un solo hemisferio, se produce muy poca transferencia interhemisférica. Al principio, los síntomas conductuales de los pacientes en los que se ha seccionado el cuerpo calloso son sorprendentemente inconspicuos. Sin embargo, después de una serie de largos cuidadosos estudios se ha descubierto que existen dos formas de pensamiento cualitativamente diferentes. Por ejemplo, se ha detectado que en la mayoría de los sujetos, tonto diestros como zurdos, el hemisferio izquierdo controla la decodificación del lenguaje y su expresión, la habilidad para realizar cálculos matemáticos, así como el pensamiento lógicoanalítico. Al hemisferio derecho le corresponde comprender aspectos lingüísticos sencillos y realizar tareas aritméticas simples. Su especialización está relacionada con el procesamiento de información espacial, viso perceptual y no verbal. También puede ser superior en tareas como apreciación musical, imaginación y perspectiva en dibujos.

11 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 11 Figura 1.3. Hemisferios cerebrales. En la parte inferior (área sombreada) se indican los posibles puntos de corte entre los dos hemisferios. Diferencias intrahemisféricas En algunas personas zurdas se observa una superioridad lingüística en el hemisferio derecho; sin embargo, al igual que en los diestros, la mayoría presenta una dominancia del hemisferio izquierdo. De acuerdo con Kinsbourne y Hiscock (1977), la relación entre dominancia hemisférica y lateralidad manual es la siguiente: las personas diestras representan aproximadamente un 90% de la población, y el 90% de ellas muestran una dominancia cerebral para el lenguaje en el hemisferio izquierdo. Las personas que utilizan la mano izquierda o que son ambidiestras (alrededor de un 10% de la población) forman un grupo heterogéneo; entre la mitad y dos tercios de los zurdos presentan dominancia izquierda para el lenguaje, pero aproximadamente un tercio de esta población tiene dominancia del hemisferio derecho, y un número apreciable utiliza ambos hemisferios. Con respecto al efecto de una lesión cerebral sobre la conducta, una inferencia basada en la observación de casos clínicos sugiere que la afasia es más frecuente y menos severa en individuos que utilizan la mano izquierda, que en los diestros. La explicación que se ofrece es que el lenguaje se encuentra representado en una región más extensa (bilateralmente), lo que significa que una lesión afectara esta área más fácilmente, pero es menos probable que la inactive completamente (Hécaen y Ajuriaguerra, 1964). También se ha señalado que los pacientes afásicos zurdos son más aptos, para recuperar el lenguaje y que lo hacen más rápidamente que los diestros, después de daño cerebral (Luria, 1977). Este pronóstico

12 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 12 favorable a los afásicos que no son diestros puede interpretarse en el sentido de que su lenguaje está menos lateralizado. Otros indicadores de que los mecanismos en los que se basa el lenguaje se encuentran menos lateralizados en individuos que no utilizan la mano derecha, proviene de estudios acerca de asimetrías conductuales en sujetos normales. En general, y respecto de los diestros, los sujetos no diestros muestran una ventaja del oído izquierdo o una asimetría menos marcada del oído y del campo visual derechos ante la presentación del material verbal (Kimura, 1976). Los efectos de las alteraciones que se observan después del daño cerebral en cada hemisferio han sido resumidos por Hécaen yalbert, 1078; y Levy, 1974ª (cuadro 1.3). En general las lesiones en el hemisferio izquierdo, además de causar varios tipos de afasia, pueden ocasionar trastornos de conducta que no están relacionadas con el lenguaje. Estos trastornos incluyen simultagnosia, que es una inhabilidad para percibir más de un objeto a la vez. Los pacientes que tienen esta deficiencia no son capaces de percibir los detalles de un dibujo. Al seguir un objeto presentan movimientos oculares normales; sin embrago, sus movimientos son anormales cuando observan un dibujo. También pueden manifestar deficiencias en la orientación izquierda-derecha, asomatognosia bilateral y agnosias visuales para objetos y colores. En aquellas tareas que requieren la elaboración de categorías conceptuales, su ejecución es también deficiente. En otras ocasiones, presentan diversos tipos de apraxia. Cuadro 1.3.resumen de las alteraciones conductuales producidas por lesión en los hemisferios cerebrales Izquierdo 1. Afasia 2. Alexia 3. Agrafía 4. Pérdida en la consolidación de la memoria verbal 5. Pérdida de la categorización abstracta 6. Apraxia ideomotora 7. Apraxia ideacional 8. Autopoagnosia 9. Simultagnosia 10. Pérdida de la discriminación derechaizquierda 11. Falta de detalles en el dibujo 12. Ejecución baja en pruebas de matrices de Raven 13. Ejecución baja en pruebas de capacidad intelectual (verbal) Fuente: Adaptado de Levy, 1974ª. Derecho 1. Alexia espacial 2. Agrafia espacial 3. Apraxia construccional 4. Prosopagnosia 5. Hemisomatoagnosia 6. Agnosia espacial topografoagnosia 7. Falta de una forma adecuada en los dibujos deficiente cierre visual 8. Amusia 9. Falta de consolidación de la memoria 10. Pobreza en las matrices de Raven 11. Ejecución baja en las pruebas de capacidad intelectual (ejecutiva) En contraste, los síndromes causados por lesiones en el hemisferio derecho se caracterizan por alteraciones en la orientación espacial (que se manifiestan en varias áreas: construcciones, dibujos, lenguaje escrito, cálculos escritos, memoria espacial, nociones topográficas), inatención a un hemicampo en el espacio extracorporal (agnosia espacial

13 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 13 unilateral) y a una parte del cuerpo (menisomatoagnosia), prosopagnosia (inhabilidad para reconocer caras). Estos pacientes son capaces de reconocer una cara como rostro, pero no pueden identificarlo. Al dibujar, lo hacen detalle por detalle, sin percibir el objeto como un todo. Por el contrario, los pacientes que tienen lesiones en el hemisferio izquierdo muestran el patrón inverso: sobresimplificación del dibujo, con una adecuada gestalt, pero carente de detalles. Las lesiones en el hemisferio derecho también producen amusia y deficiencias en la percepción y en el recuerdo de materia no verbal, y asimismo del material que contiene una estructura perceptual compleja. Al parecer, con la excepción de este último grupo de deficiencias, todos los trastornos asociados con lesiones del hemisferio derecho tienen en común el ser naturaleza multisensorial y espacial. De acuerdo con autores como Milner (1967), las deficiencias aparentemente se relacionan con material cuya etiquetación verbal es muy difícil. Estas alteraciones se manifiestan independientemente de la naturaleza de la tarea (aprendizaje, retención o identificación) y de la modalidad sensorial utilizada para la presentación del estimulo (Hécaen y Alber, 1978). Durante los últimos años se han realizado numerosas investigaciones acerca de las diferencias que existen entre ambos hemisferios. Gracias a las nuevas técnicas neurofisiológicas y experimentales ha sido posible estudiar tantos sujetos neurológicamente intactos, como individuos con lesiones, y de esta forma se ha podido dilucidar con mayor precisión el papel que cada uno de los hemisferios desempeña en el comportamiento. En el cuadro 1.4 se presenta un resumen del tipo de estudio que se han llevado a cabo. La información acerca de la organización cerebral de los dos hemisferios se obtuvo básicamente a partir de cuatro fuentes principales: estudios neuropatológicos, electrofisiológicos, conductuales y anatómicos (cuadro 1.4). Cuadro 1.4 Patrones de organización cerebral I. Evidencia neuropatológica Situaciones clínicas, a partir de datos obtenidos de individuos con funcionamiento cerebral anormal: 1. Lesiones unilaterales 2. Hemisferectomía 3. Inactivación hemisférica temporal 4. Cerebro dividido o síndrome de Sperry II. III. Evidencia conductual Evaluación del grado y dirección de la laterización de procesos psicológicos en sujetos neurológicamente intactos: 1. Información auditiva (estímulos dicóticos) 2. Información visual (hemicampo visual) 3. Información táctil (estudios dihápticos) 4. Movimientos expresivos libres de manos y ojos Evidencia neurofisiológica 1. Estudios electroencegalográficos (asimetrías, patrones electroencefalográficos) 2. Potenciales evocados (auditivos, visuales, somestésicos) 3. Circulación sanguínea cortical

14 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 14 IV. Evidencia anatómica 1. Asimetría estructural entre área intrahemisféricas e interhemisféricas. Aparentemente, lo que distingue a cada hemisferio cerebral no es el tipo de estimulo que procesa, sino la forma en que lo hace y el modo cognoscitivo o estrategia que cada hemisferio emplea. En la mayoría de los individuos, el hemisferio izquierdo analiza secuencialmente la entrada sensorial, abstrae los detalles relevantes y les adhiere una etiqueta verbal, mientras que el hemisferio derecho atiende a la configuración total de estimulo y sintetiza los fragmentos de los datos perceptuales en un todo. El hemisferio izquierdo procesa información de forma secuencial, lingüística y analítica, mientras que el hemisferio derecho procesa información de forma paralela, holista, espacial y no lingüística. Levy ha resumido las implicaciones biológicas y evolutivas de la especialización hemisférica: Aparentemente, la evolución del hombre dependió de una asimetría que utilizo los beneficios del lenguaje sin producir al mismo tiempo una deficiencia fatal en la organización perceptual. Los cambios evolutivos drásticos de los hemisferios funcionalmente simétricos del mono al de hemisferios significativamente asimétricos del hombre, se correlacionan con la discontinuidad de los animales mudos a los parlantes. Aquellos monos-hombre que poseyeron en ambos hemisferios una asimetría para el lenguaje, pero no poseían la habilidad de ver un león hambriento, encajado como una figura escondida entre los árboles y pastos de la selva, pagaron por su lenguaje con sus vidas. Mientras que su primo, que poseía lenguaje, además de un hemisferio mudo que separaba figura fondo, vio al león, escapó y para bien o desgracia de la humanidad, dio lugar a la raza humana (1974b, pág.180). En el cuadro 1.5 se presenta un resumen del procesamiento de información que cada hemisferio lleva a cabo. Por su parte, en los cuadros 1.6 y1.7 se muestra el consenso que existe desde hace mucho tiempo entre fisiólogos, psicólogos y filósofos con respecto a la caracterización de los dos modos de conocimiento. Cuadro 1.5 Datos sobre dominancia cerebral obtenidos de investigaciones con pacientes comisurectomizados Organización funcional Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho 1. Codifica información sensorial con base en descripción lingüística 2. Análisis temporal 1. Codifica información sensorial en términos de imágenes 2. Sintetiza especialmente 3. Efectúa comparaciones conceptuales 3. Hace pareamiento visual sin realizar independientemente del contenido lingüístico 4. Percibe detalles 5. Falta de un sintetizador gestáltico 6. Comunicación verbal 7. Procesamiento lingüístico y numérico 8. Pensamiento analítico y secuencial comparaciones conceptuales 4. Percibe forma 5. Falta de analizador fonológico 6. Maneja relaciones especiales y efectúa el análisis de las partes en relación con el todo 7. Reconocimiento perceptual de cosas 8. Pensamiento no verbal Cuadro 1.6 Dicotomías sugeridas de la lateralización Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

15 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 15 Jackson Jackson Jackson Weisenburg y McBride Anderson Humpherey y Zangwill McFie y Piercy Milner Semmes, Weinstein, Ghent, Teuber Zangwill Hécaen, Ajuriaguerra, Angelergues Bogen y Gazzaniga Levy-Agresti y Sperry Bogan Expresión Audioarticular Proposicional Lingüística Almacenamiento Simbólico o proposicional Educción de relaciones Verbal Discreta Simbólica Lingüística Verbal Lógica o analítica Proposicional Percepción Retinoocular Aposicional Imagen visual Ejecutivo Visual o imaginativo Educación de correlaciones Perceptual o no verbal Difusa Visoespacial Sintética perceptual Aposicional Cuadro 1.7. Dicotomía sin referencia a localización cerebral C.S. Smith Atomística Price Analítica o reduccionista Wilder Numérica Head Simbolica o sistematica Goldstein Abstracta Ruesch Digital o discursiva Batenson y Jackson Digital J.Z. Young Diferencial Pribram Educción de relaciones W.James Dirigida Spearman Proceso secundario Hobes Segunda señalización Freud Sucesiva Pavlov Positiva Schevov (Luria) Racional Levi-Strauss Buddhi Bruner Rracional Akhilinanda Rodhakrishman Grande Sintetica o concreta Geométrica Perceptual o no verbal Concreta Analigica o eidética Analógica Semejante a un mapa Analógica Existencial Ediucacion de correlaciones Libre o no ordenada Proceso primario Primera señalización Simultanea Mitica Metaforica Manas integral En el enfoque de sistemas aplicado a la organización cerebral Actualmente, la organización funcional cerebral se concibe en términos de sistemas. En esta aproximación se integran los conceptos del síndrome de desconexión y el de sistema funcional. El cerebro se considera como un sistema de comunicación que incorpora múltiples canales de transmisión de información, que conducen desde y hacia puntos de decisión. Una limitación en la función, como es la abolición o el impedimento para tomar una decisión en particular, puede resultar de un daño en el punto de decisión y/o de una interrupción de la entrada o la salida de ese punto. Aquellos puntos del sistema que están juntos en el espacio cerebral

16 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 16 serán los más vulnerables a la inactivación selectiva causada por una lesión focal cerebral. El ejemplo extremo es el cuerpo calloso, cuya separación indica confiablemente un síndrome de desconexión, pero sin daño a los puntos de decisión se encuentran ampliamente distribuidas sobre la corteza cerebral, pero su función distintiva depende de su forma de unión más que de las características físicas de las neuronas individuales, y esto no refleja necesariamente una diferencia morfológica (Walsh, 1978). Este concepto de organización cortical en términos de sistemas permite un nuevo enfoque en el uso de pruebas psicológicas para el diagnostico de condiciones neurológicas. Mientras que el daño en cualquier parte del sistema producirá un cambio en la función en la que este sistema participa, la naturaleza del cambio depende de la parte del sistema particular, que es dañado, o del conjunto de conexiones que han sido alteradas, ya que cada parte contribuye al todo con algo especifico. Es consecuencia, es necesario observar cuidadosamente la naturaleza del cambio en una función psicológica cerebral. Al no permitir este análisis cualitativo, las pruebas psicométricas no siempre proporcionan la información requerida para el diagnostico. Conclusiones La exploración neuropsicológica forma parte de la investigación clínica del paciente, y tiene características propias. Sus objetivos son proporcionar un análisis cualitativo del síndrome observado, indicar el carácter del efecto observado, identifica las causas o factores que hacen frecuente a este defecto, y ayudar al diagnostico topográfico de la lesión. Durante los últimos años se han desarrollado conceptos teóricos fundamentales para entender los trastornos conductuales que resultan de daño cerebral. Actualmente, la organización funcional del cerebro se concibe como una combinación dinámica de sistemas complejos de áreas cerebrales con fines específicos e inespecíficos y con interconexiones múltiples. Se ha rechazado la noción de cerebro como un mosaico de centros claramente delimitado, cada uno de ellos a cargo de una función psicológica precisa. La evaluación conductual del paciente que tiene daño cerebral debe incluir pruebas que exploren ampliamente los procesos neuropsicológicos básicos que subyacen en la conducta. La utilización de conocimiento e instrumentos idóneos para examinar la relación entre cerebro y la conducta permitirá comprender mejor la organización cerebral y, por ende, sus alteraciones.

17 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 17 Capítulo 3 Etiología del daño Cerebral. Indudablemente, una de las variables más importantes que inciden en los resultados en una prueba de evaluación neuropsicológica se refiere a la etiología del daño. Los déficits en la actividad cognoscitiva de un paciente, producidos por un accidente cerebrovascular, un tumor cerebral o una enfermedad degenerativa, no son equivalentes. Como regla general, los de instalación súbita como son los accidentes vasculares o los traumatismos craneoencefálicos, producen déficits más floridos que los procesos lentos de instalación progresiva. Más aun, el defecto observado en un accidente agudo es el resultado de dos factores diferentes que actúan simultáneamente: 1. El déficit especifico debido al daño cerebral local, que alterará todos aquellos procesos que requieren de la actividad del área afectada; y 2. El efecto mucho más global y difuso dependiente de la edematización del cerebro, el efecto conmocional en traumatismos encefálicos y el efecto del daño local de esta área, sino que de alguna manera se afectan regiones mucho más extensa que mantienen contactos con tal región. El primero de estos factores (daño cerebral) es más duradero, en tanto que el efecto de diasquisis y el edema tienden a retroceder rápidamente con el transcurso del tiempo. El cuadro inicial que observamos luego del accidente, con componentes no solo focales, sino también globales, en el curso de días o de semanas será reemplazado por un cuadro mucho más focal, por un defecto mucho mas especifico. Por el contrario, los procesos patológicos de instalación progresiva, que pueden desarrollarse durante lapsos de meses o años, llevan siempre a la aparición de una sintomatología notoriamente más discreta. Tal es el caso de los tumores cerebrales (especialmente aquellos de desarrollo muy lento, como los oligodenodrogliomas) o los procesos degenerativos. Suponemos que el cerebro se encuentra en algún proceso de readaptación permanente, y que el paciente trata de reaprender lo que va perdiendo. Sin embargo, en los pacientes que sufren procesos crónicos, las posibilidades de recuperación son menores, ya que de alguna manera se ha estado creciendo en su cerebro durante dos años adaptándose y rehabilitándose del déficit progresivo. En consecuencia, un factor decisivo en la sintomatología hallada en un examen neurológico o neuropsicológico, es la velocidad de instalación del proceso patológico. Un daño relativamente pequeño puede producir una sintomatología notable en un proceso de instalación rápida, en tanto que un daño mucho mayor puede permanecer prácticamente silencioso en un proceso cuya instalación insume meses o años.

18 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 18 En este sentido, determinar la etiología a partir de la historia del paciente, se convierte en un factor decisivo para la interpretación de la deficiencia observada: desarrollo de la sintomalogía, sintomatología neurológica asociada, forma de inicio y curso del trastorno. Es importante tener presente que defectos similares pueden aparecer como consecuencia de diferentes tipos de trastorno (Lezak, 1983); por ejemplo; por ejemplo, el cuadro de apatía, afecto indiferente, amnesia anterógrada inespecífica y confabulación, puede resultar de la ruptura de una aneurisma de la atería comunicante anterior; en la enfermedad de Wernieke- Korsakoff, como consecuencia de la intoxicación con organofosforados; debido a la presencia de un cuadro de hidrocefalia con aumento de la presión intracraneana, como consecuencia de una encefalitis herpética, etc. Por consiguiente, solo el análisis de otras variables permite decidir acerca del padecimiento subyacente. Accidentes Cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se refieren a alteraciones en la irrigación sanguínea del cerebro. Tales trastornos adoptan básicamente dos modalidades: obstrucción del flujo sanguíneo y hemorragias, cada uno de los cuales puede presentar características relativamente especificas. La causa más frecuente de la obstrucción de la circulación cerebral es la creación de placas arterioescleróticas en las paredes arteriales. Estas placas pueden obstruir el paso de la sangre, dando origen a una zona isquémica y a un infarto del área irrigada por la arteria correspondiente. La embolia cerebral es la oclusión de un vaso encefálico a causa de un embolo, representado por un coagulo sanguíneo, graso o gaseoso, casi siempre resultante de enfermedades cardiacas o trastornos vasculares extra cerebrales. El embolo obstruye la circulación sanguínea, originando una zona de isquemia y un área consecuente de infarto. Cuando la obstrucción es transitoria y desaparece en un lapso menor de 24 horas, se considera un accidente isquémico transitorio. Por lo general, los accidentes isquémicos transitorios se asocian con ateroesclerosis y resultan de émbolos trombocitos que se resuelven relativamente rápido sin dejar mayores secuelas. Los accidentes isquémicos transitorios pueden anteceder a un accidente mayor, o ir creando zonas múltiples de pequeños infartos, lo que da origen a un cuadro de deterioro en la actividad intelectual de paciente (demencia arterioesclerótica o por infartos múltiples). Aunque se supone que la recuperación de un accidente isquémico transitorio es total, esto no es completamente cierto. Una cuidadosa evaluación neuropsicológica de estos pacientes muestra la presencia de déficits menores residuales (Delaney y cols., 1980; Kelly y cols., 1980; Wood y cols., 1981). Por lo común, los accidentes hemorrágicos resultan de la ruptura de un aneurisma. Típicamente, el paciente presenta cefalea severa, a menudo nauseas, vomito y pérdida de conciencia, después de lo cual se evidencia signos neurológicos focales y signos meníngeos (por ejemplo, rigidez de nuca). La sintomatología hallada depende de la extensión de la hemorragia y, en consecuencia, de la zona afectada. Así, por ejemplo, la ruptura de aneurismas de la arteria comunicante anterior, que es una de las zonas en las que los

19 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 19 aneurismas son más frecuentes, origina típicamente un cuadro de confusión, flucturaciones en el nivel de alerta y amnesia del tipo Korsakoff. La correcta evaluación de los síntomas y signos neuropsicológicos reviste suma importancia en el caso de accidentes cerebrovasculares de diferentes orígenes. Una exploración adecuada permite precisar la región vascular afectada y la extensión y severidad del accidente en cuestión. En la mayoría de las ocasiones un accidente cerebrovascular se manifiesta exclusivamente por cambios en la memoria, en la orientación espacial, el reconocimiento de figuras, etc., aspectos que pueden pasar inadvertidos en un examen médico de rutina. Arteria cerebral media Estadísticamente uno de los territorios en el que existe mayor frecuencia de accidentes cerebrovasculares es la reacción de la arteria cerebral media izquierda. Existe una notable coincidencia entre la zona cortical, cuya disfunción lleva alteraciones afásicas de lenguaje, y el territorio irrigado por la arteria cerebral media izquierda (fig. 3.1) Figura 3.1. Coincidencia entre el territorio de la arteria media izquierda y las áreas implicadas en el lenguaje. Arriba: 1. Arteria orbitrofrontal; 2. Arteria prerrolándica, 3. Arteria rolándica; 4. Arteria parietal anterior; 5 arteria parietal posterior; 6. Arteria angular; 7. Arteria temporal posterior; 8. Art6eria temporal anterior. Abajo: territorio implicado en el lenguaje (según Benson, 1979); la línea central separa la zona de las afasias no fluentes (adelante) delas afasias fluentes (atrás).

20 Módulo II: Desarrollo de competencias para la comunicación y el lenguaje Crear 20 Los infartos que se producen en el territorio de la arteria cerebral media izquierda generada entonces formas globales de afasia, que afectan todos los niveles de lenguaje (oral y escrito, expresivo e impresivo). Tales lesiones extensas pueden ser secundarias a oclusiones de la arteria carótida interna. Las afasias globales evolucionan hacia afasias expresivas, lio que equivalen a decir que la recuperación de los aspectos impresivos del lenguaje es mayor y más rápida. Los accidentes en la división superior de la arteria cerebral media propician la aparición de trastornos afásicos, especialmente si se afectan las arterias orbitofrontal y prerrolándica.; en el primer casi existen una mayor recuperación de los componentes de afasia de Broca (desautomatización del acto verbal y agramatismo), y mayor perduración de los componentes de afasia dinámica (perdida de lenguaje espontaneo, pero correcto el lenguaje repetitivo), mientras que en el segundo predomina el componente disártrico (disartria cortical). Si el accidente afecta a la arteria parietal anterior, más frecuentemente se detectaran trastornos en el lenguaje repetitivo (afasia de conducción) y apraxia verbal, pero una relativa conservación del lenguaje espontaneo y la comprensión (Albert y cols., 1981). Por su parte, los accidentes en las zonas irrigadas por la arteria parietal posterior se correlacionan con afasia semántica (Luria, 1977), astereognosia y apraxia (Hécaen y Albert, 1978). Si el área afectada corresponde al área angular, aparecerá alexia literal (con agrafia), acalculia, confusión derecho izquierdo y afasia amnésica. El compromiso de la arteria temporal posterior se caracteriza por alexia sin agrafia, simultagnosia, anomia y afasia de tipo Werrrnicke. Cuando la región afectada corresponde a la arteria temporal anterior se observa desintegración fonológica jergoafasia y sordera pura a las palabras (Albert y cols., 1981). Cuadro 3.1. Accidentes cerebrovasculares en el área de la arteria cerebral media izquierda: Área Arteria cerebral media Orbitofrontal Prerrolándica Parietal anterior Parietal posterior Angular Síndromes neuropsicológicos Afasia global Afasia de Broca Afasia dinámica Disartria cortical Afasia de Broca Apraxia verbal Afasia de conducción Afasia semántica Astereognosia Apraxia Alexia con agrafia Acalculia