CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO

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1 JUAN CARLOS MARTÍNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZÁLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO ** RESUMEN. La frase conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todos aquellos comportamientos que se enfocan en la remoción intencional de partes del cuerpo tales como uñas, pelo, piel y mucosas. Estas conductas pueden adoptar características claramente definidas que permiten englobarlas dentro de los llamados Trastornos del Control de Impulsos. Para que esto suceda, deben asociarse a inquietud o tensión crecientes que disminuyen o ceden al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificación; su recurrencia produce un notable daño tisular y/o un compromiso socio-funcional importante, no explicándose el trastorno por la presencia de otro desorden mental. Ejemplos de estos trastornos son, entre otros, la tricotilomanía, la dermatotilomanía, la onicofagia compulsiva, la onicotilomanía y la rinotilexomanía. El presente artículo describe estas condiciones y su tratamiento, y formula consideraciones diagnósticas y recomendaciones en torno a investigaciones futuras. Palabras clave: tricotilomanía, onicofagia, impulsividad, conductas repetitivas. SUMMARY. The label body-centered repetitive behaviors is used to name behaviors primarily focused in removing body elements such as nails, hair, skin. and mucose tissue. These behaviors can adopt clearly defined characteristics that lead to their inclusion into the category of Impulse Control Disorders. For this to occur, they must be associated to increasing restlessness and tension which will diminish or go away once the action takes place, and is then followed by a gratifying sense of wellbeing; their recurrence causes significant tissue damage and/or marked social and functional decline, not explained by the presence of another mental disorder. Trychotillomania, dermatotylomania, compulsive onicophagia, onichotylomania and rhynotylexomania are examples of this type of disorder. This artiicle describes the * Hospital Féllix Bulnes Unidad de Psiquiatría Infantil Santiago de Chile ** Profesor Asociado de Psiquiatría. Clíonica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile disorders and their treatment, and formulates diagnostic considerations and recommendations for further research. Kew words: trychotyllomania, onichophagia, impulsivity, repetitive behaviors. INTRODUCCION El concepto de conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo ha sido recientemente introducido en la literatura por Bohne et al. (2002), para definir todas aquellas conductas que como su nombre lo indica - están dirigidas hacia el propio cuerpo y que a menudo se enfocan en remover parte de éste tales como uñas, pelo, piel y mucosas (1). Muchos de estos actos no constituyen patología, sino un hábito, es decir, una conducta iterativa, egosintónica, que tiene un propósito determinado y que está, por lo tanto, bajo el control de la voluntad, sin evitamiento o interrupción, ansiedad o tensión por parte de la persona que la exhibe. Es 40

2 JUAN CARLOS MARTÍNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZÁLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO ** así como se tienen hábitos de aseo tales como presionar o apretar comedones, o de acicalamiento como morderse las uñas hasta el límite mínimo de su longitud. Pero, qué pasaría si el presionarse la piel o el morderse las uñas pasa a ser una conducta persistente, penetrante, dominada por la incapacidad de librarse de élla pese a la voluntad de hacerlo, con subsecuente deterioro funcional y social muy significativo?. Qué pasaría si la secuela del morderse las uñas se asocia a sangrado e infecciones, o si el pellizcarse la piel incluye no sólo comedones sino lunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonas cicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos, una conducta determinada se transforma de hábito inofensivo en hecho patológico. Surgen así la onicofagia y el rascado cutáneo compulsivo respectivamente, que no están incluidos en el DSM IV-TR o en la CIE 10, y que comparten muchas características con la tricotilomanía (4,5). Creemos que los sistemas clasificatorios modernos deberían incorporar otras tendencias repetitivas como la onicotilomania, la rinotilexomania, el rascado cutáneo y la onicofagia compulsiva (o impulsiva), entre otras (2,3,6,7), no incluidas hasta hoy en clasificación diagnóstica alguna. El presente trabajo se propone revisar la literatura en relación con las Conductas Repetitivas Centradas en el Cuerpo, orientando al psiquiatra clínico a reconocer un conjunto de patologías de origen psiquiátrico con expresión dermatológica, las qué, pese a su alta prevalencia en la población y gran sufrimiento de los pacientes, no son reconocidas a excepción de la tricotilomanía - por las clasificaciones actuales, y son, consecuentemente, negligidas y no diagnosticadas. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Como hemos señalado, las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todas aquellas que a menudo se enfocan en remover parte de éste tales como uñas, pelo, piel y mucosa (1). Teng et al. (2002), encontraron en un estudio que el 9.6% de los pacientes varones de su muestra, y el 14.8% de las mujeres, tenían esta clase de conductas (8). Dentro de este grupo se encuentran: a.-callosidad ( almohadillas ) secundarias a succión. Como resultado de succionarse o morderse el dorso del dedo pulgar, se produce un engrosamiento calloso de la piel a nivel de los nudillos (9), similar a las llamadas almohadillas (knuckle pads). b.-queratosis artefacta. Callosidades, habitualmente localizadas en los dedos o en las manos, producidas por frotar, pellizcar o morder dichas zonas en forma repetida (9). c.-morsicatio buccarum o cheek biting. Consiste en el hábito de morder o succionar la mucosa bucal a nivel de las líneas de oclusión dental, resultando en la formación de pliegues leucoqueratósicos que alternan con erosiones superficiales irregulares (9). d.-dermatotilomania, rascado cutáneo compulsivo (compulsive skin picking), excoriación neurótica o acné excoriado son sinónimos para denominar un cuadro descrito por Wilson el año 1875 (10), que clínicamente se caracteriza por la necesidad o urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, a menudo en respuesta a mínimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acné discreto. Lo anterior es realizado con uñas y/o herramientas accesorias como pinzas o agujas; el daño tisular puede ser moderado o severo, con complicaciones tales como infecciones que pueden llegar a celulitis, o lesiones cicatriciales permanentes.(1,6,8-13). La epidemiología del rascado cutáneo compulsivo no ha sido bien estudiada (1,2,5,7), sugiriéndose una prevalencia cercana al 2% en la consulta dermatológica y al 2% a 4% en una población de estudiantes (1,7,8,11). e.-onicofagia. Acto de morderse e ingerir las uñas, principalmente de las manos. Afecta a un 20 40% de los preescolares mayores de 3 años, aumentando entre los 8 y 12 años a un 25-60%, para declinar desde la adolescencia llegando a afectar a sólo el 10% de los mayores de 35 años en una muestra clínica (14). Como hábito la conducta puede ser un modo de acicalamiento, siendo el largo de las uñas controlado con los dientes; o una manifestación somática de ansiedad (14). Sin embargo, hay casos severos en que la mordedura sobrepasa el borde libre de la uña, con un patrón de daño importante que incluye sangrado, dolor, infección, paroniquia y osteomielitis; estos casos corresponden a conductas impulsivas semejantes a la tricotilomania y al skin picking, asociándose a reducción de tensión: los pacientes justifican asi la persistencia del hábito, pese al dolor 41

3 y a su secuela poco estética y nada saludable (15,16). f.-onicotilomania. Severa conducta impulsiva e infrecuente, el paciente arranca consistentemente sus propias uñas con o sin ingestión ulterior de ellas (9). g.-onicodistrofia por tic. Forma frecuente de distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar de modo repetitivo los pliegues ungueales proximales, originando a nivel de la matriz detenciones parciales del crecimiento de la uña, la cual se desarrolla entonces con crestas y depresiones transversales en su superficie. Las lúnulas son más largas que lo normal y los pliegues ungueales afectados aparecen irritados. Suele ser bilateral y más prominente en la mano dominante. Se observa usualmente en niños (9,17). h.-succión de los dedos (Finger sucking). Ha sido reconocida históricamente como una conducta habitual incluso in útero y en lactantes con una prevalencia superior al 95%, con interpretaciones tan diversas como ser un hábito para calmar el hambre hasta representar una conducta auto erótica o un objeto transicional (2,3). Clínicamente su persistencia se ha considerado una conducta tranquilizadora, regresiva, estereotipada, o parte del espectro obsesivo compulsivo (2,3). Entre los niños, el 80% se succiona exclusivamente el pulgar (2,3). Se estima una prevalencia de un 23% a un 50% entre los doce meses a cuatro años, abandonándose en promedio a la edad de 3.8 años. Se considera crónico cuando se manifiesta en dos o más ambientes y por sobre los cinco años de edad (13-25%), reduciéndose a un rango de 6-11% a la edad de 11 años (2,14). En mayores de 5 años se presentan patologías adicionales, tales como deformaciones digitales, mal oclusión dental, envenenamiento accidental, entre otras (14). Pese a todo, no se le ha dado cabida en ninguna clasificación diagnóstica, y no se la ha comparado con las otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo (2,3). i.-queilitis impulsiva. Consiste en la manipulación de las comisuras de los labios por diversos medios, produciendo una queilitis o perpetuando una ya existente. Hay sequedad, descamación, formación de fisuras o costras, a menudo como resultado de lamerse o morderse los labios en forma repetida. Algunos autores lo agrupan como parte del morsicatio buccarum (9). j.-rinotilexomania. Término introducido por Jefferson (1995) (18), y que corresponde a la práctica común de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutos hasta horas al día. Andrade y Srihari (2001) entrevistaron a 200 adolescentes y hallaron que un 16.8% tenían un problema serio de rinotilexomania (19). En la literatura, se describe un caso de rinotricotilomania y rinotilexomania severa, con disección de la mucosa nasal, sangrado e infecciones locales recurrentes, que cedió al uso de 150 milígramos de imipramina (20). Del mismo modo, se describe el caso de una mujer que se habría autoinducido una etmoidectomía amplia del lado derecho y una perforación extensa del septum nasal. (21). Incluimos aquí la rinotricotilomania que une características de la tricotilomania y de la rinotilexomania. k.-tricotilomania. Fue descrita por el psiquiatra francés Hallopeau en 1889 (3). Corresponde al arrancamiento crónico y repetitivo del pelo que termina provocando alopecia. Se asocia a una sensación creciente de tensión inmediatamente antes de arrancarse el pelo o cuando se intenta resistir la conducta; produciendo placer, alivio o gratificación tras el arrancamiento. Aparece en la infancia a una edad promedio de 13 años, y tiende a la cronicidad, estimándose en un 2-3% de la población general (22,23). Un 5 a un 18% presenta tricotilofagia (ingesta de cabello) y un 37.5% de estos pacientes presentarían tricobezoares, de los cuales un 22.2% son asintomáticos, produciendo el resto molestias vagas, llegando en casos extremos al síndrome de Rapunzel evocando el cuento de los hermanos Grimm (1812) en que una joven lanzaba su larga cabellera para que su enamorado subiera a la torre donde se encontraba prisionera (22,23). La patología de este síndrome está dada por la presencia de cabellos en el intestino delgado con una gran bola de cabello fija en el estómago, a la manera de un ancla. Puede ser muy grave, debido a la posibilidad de necrosis isquémica y perforación del intestino delgado (23). ASPECTOS BIOLOGICOS Una posible explicación de estas conductas es que estos individuos perciben la actividad somática (prurito, presión en la uña o alrededor de ésta, hormigueo en el cuero cabelludo, etc.) con mayor intensidad y frecuencia que las personas que no las presentan. Consecuentemente, el estímulo somático 42

4 JUAN CARLOS MARTÍNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZÁLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO ** puede ser más fuerte para estos individuos y, por ello, el foco de la conducta repetitiva se dirige más hacia estos estímulos que a otro acto repetitivo relativamente frecuente, tal como golpear rítmicamente un lápiz sobre la mesa (2,8). Woods et al. (1996), encontraron una correlación positiva significativa entre los puntajes en un índice de sensibilidad somática (más sensaciones físicas corporales, músculos apretados, molestias abdominales, etc.) y el número de conductas enfocadas al cuerpo (7). En otras palabras, a más actividad somática reportada, correspondieron más conductas repetitivas (7,8). El abordaje neurobiologico de éste tipo de trastornos no ha arrojado mayores resultados hasta el momento. El desorden más estudiado ha sido la tricotilomanía, con hallazgos muy generales. Se cree que los neurotrasmisores monoaminérgicos tienen un rol importante en la mediación de algunas conductas repetitivas y que el sistema serotoninérgico está involucrado en la tricotilomanía, en base a los siguientes hallazgos: 1.-Hay una importante asociación entre la activación de neuronas serotoninérgicas y la ejecución de conductas motoras repetitivas. 2.- Hay evidencia específica de una asociación entre la actividad serotoninérgica y las conductas de acicalamiento, análogas a la extracción de pelo. 3.- Gran parte de las investigaciones actuales apuntan a una disfunción serotoninérgica como un factor muy significativo en el trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos caracterizado por conductas repetitivas no deseadas, lo cual es compatible con la respuesta a antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (23). TRATAMIENTO Se ha documentado con éxito el uso de antidepresivos tricíclicos e ISRS, con buena respuesta al compararlos con el placebo en estudios a doble ciego (1,10,11). Los antidepresivos más estudiados en éste aspecto son los ISRS y, dentro de éstos, la fluoxetina, seguido por la sertralina y la fluvoxamina, todos con niveles similares de efectividad(1,10,11). La fluoxetina ha demostrado ser altamente efectiva con una dosis promedio de 55 miligramos al día (10) y la sertralina, con 95 milígramos al día (24). CONCLUSIONES Para crear y describir un grupo nosológico independiente, no basta sólo con darle un nombre: conducta repetitiva orientada al o centrada en el cuerpo, ya que esto sólo describe una conducta y no el sentido o la exacta naturaleza de ésta. Se requiere investigación de mayor alcance y profundidad. Por ejemplo, el rascado cutáneo (skin picking) puede englobarse en un cajon de sastre diagnóstico que incluye desde manifestaciónes somáticas de la ansiedad hasta hábitos de aseo, estereotipias, delirios parasitarios, dismorfofobia, dermatitis artefacta, trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del control de los impulsos. (3,6, 10-13). Resulta claro que la creación de una categoría diagnóstica separada es un paso lógico, considerando las aparentes similitudes funcionales y topográficas y los negativos resultados producidos por estos actos reiterativos. Proponemos considerar las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo como un trastorno del control de los impulsos, pero para que esto suceda deben cumplir con ciertos criterios que permitan diferenciarlas de un simple hábito o de otras patologías. Nuestra propuesta incluye los siguientes parámetros: a.- La conducta repetitiva debe estar dirigida hacia el propio cuerpo y enfocarse en remover parte de éste tales como uñas, pelo, piel y mucosa. b.- Lo anterior es precedido por y asociado a una sensación de inquietud o tensión creciente, intrusiva, irresistible, que disminuye o cede al concretarse el acto, y que tiende a aumentar si se le resiste. c.- Bienestar, gratificación o liberación mientras se realiza la conducta, seguido de arrepentimiento, dolor o culpa. d.- La recurrencia produce un notable daño tisular y/o un compromiso funcional y social importante (consumo de tiempo, interferencia con actividades sociales u ocupacionales). e.- El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro desorden mental como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno dismórfico corporal, delirio parasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuencia de una condición médica general. BIBLIOGRAFIA 1.-Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ, Baer L, Jenike MA. Skin picking in German students: Prevalence, 43

5 phenomenology, and associated characteristics. Behav Modif. 2002; 26: Woods DW, Miltenberger RG, Flach AD. Habits, tics, and stuttering: prevalence and relation to anxiety and somatic awareness. Behav Modif. 1996; 20: Woods DW, Miltenberger RG. Tics disorders, trichitillomania, and others repetitive behavior disorders. Massachusetts: Kluwer Academic Publishers, Asociación Americana de Psiquiatría: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM IV. Barcelona: Masson S.A, Organización Mundial de la Salud: Trastornos mentales y del comportamiento: descripción clínica y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor, O Sullivan RL, Phillips KA, Keuthen NJ, Wilhelm S. Near fatal skin picking from delusional body dysmorphic disorder responsive to fluvoxamine. Psychosomatics 1999; 40: Woods DW. Introduction to the special issue on repetitive behavior problems. Behav Modif. 2002; 26: Teng EJ, Woods D, Twohig M, Marcks B. Body focused repetitive behavior problems, prevalence in nonreferred population and differences in perceived somatic activity. Behav Modif. 2002; 26: Herane y Urbina. Dermatología II. Santiago de Chile: Mediterraneo, Bloch M., Elliot M., Thompson H., Koran L. Fluoxetine in Pathologic Skin Picking. Psychosomatics 2001; 42: Keuthen N, Deckersbach T, Wilhelm S, Hale E, Fraim C, Baer L et al. Repetitive Skin Picking in a Student Population and Comparison with a Sample of Self Injurious Skin Pickers. Psychosomatics 2000; 41: Lochner Ch, Daphne S, Niehaus D, Stein D. Trichotillomania and Skin Picking: A Phenomenological Comparison. Depress Anxiety 2002; 15: Keuthen N, Deckersbach T, Wilhelm S, Engelhard I, Forker A, O Sullivan R et al M. The Skin Picking Impact Scale (SPIS). Psychosomatics 2001; 42: Stricker JM, Miltenberger RG, Anderson ChE, Tulloch HE, Deaver CM. A functional analysis of finger sucking in children. Behav modif 2002; 26: Wells JH, Haines J, Williams ChL, Brain KL. The self mutilative nature of severe onychophagia: a comparation with self cutting. Can J Psychiatry 1999; 44: Wells JH, Haines J, Williams ChL. Severe morbid onychophagia: the classification as self mutilation and proposed model of maintenance. Aust N Z J Psychiatry.1998; 32: Vittotio CC, Phillips KA. Treatment of habit tic deformity with fluoxetine. Arch Dermatol 1997; 133: Jefferson JW, Thompson TD. Rhinotillexomania: psychiatric disorder or habit?. J Clin Psychiatry 1995; 56: Andrade C, Srihari BS. A preliminary survey of rhinotillexomania in an adolescent sample. J Clin Psychiatry 2001; 62: Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Mussi TC, Marques C, Versiani M. The man with the purple nostrils: a case of rhinotrichotillomania secondary to body dysmorphic disorder. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: Caruso RD, Sherry RG, Rosenbaum AE, Joy SE, Chang JK, Sanford DM. Self induced ethmoidectomy from rhinotillexmania. Am J Neuroradiol. 1997; 18: Jenike MA, Baer L, Minichiello WE. Trastornos Obsesivo Compulsivos. Madrid: Harcourt, Stein DJ, Christenson GA, Hollander E. Trichotillomania. Washington: American Psychiatric Press, Kalivas J, Kalivas L, Gilman D, Hayden CT. Sertraline in the treatment of neurotic excoriations and related disorders. Arch. Dermatol 1996; 132: Autor Principal: Dr. Juan Carlos Martínez Aguayo Avenida Providencia 2529 Depto. 64 Providencia Fonos: (2) martinez32@mi.cl 44