Dispensación e indicación complementaria en Dermatología Acreditado por la Comisión Nacional de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias

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1 CURSO DERMATOLOGÍA CAMPUS IFC-AULA DE LA FARMACIA Dispensación e indicación complementaria en Dermatología Acreditado por la Comisión Nacional de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias XX créditos Temario TEMA 1 Acné TEMA 2 Cáncer cutáneo TEMA 3 Dermatitis atópica TEMA 4 Dermatitis seborreica TEMA 5 Psoriasis TEMA 6 Rosácea Autores y coordinadores Aurora Fernández Galán Farmacéutica adjunta y dermoconsejera de La Gran Manzana Farmacia. José María Escudero Andrés Farmacéutico titular de La Gran Manzana Farmacia. Nutricionista y terapeuta ortomolecular. Yolanda Tellaeche Presidenta del Instituto de Formación COFARES. María Achón y Tuñón Dpto. Ciencias Farmacéuticas y de la Salud en la Facultad de Farmacia de la Universidad CEU San Pablo. Para acceder al cuestionario de evaluación y a toda la información sobre el curso: AULA de la FARMACIA

2 CURSO DERMATOLOGÍA Tema 1 Acné Definición de manera similar a varones y mujeres, aunque las formas más severas aparecen con más frecuencia en varones. Enfermedad inflamatoria crónica de la glándula sebácea, con tendencia a la auto-resolución espontánea. Las secuelas son de difícil resolución y suelen dejar cicatrices. Normalmente, la raza negra padece las formas más graves de Suele aparecer en la pubertad, pero también en la edad adulta acné. y puede dejar cicatrices en las zonas donde las lesiones hayan sido más acusadas. (Figura 1) Figura 1. El acné suele localizarse en las zonas del cuerpo donde encontramos mayor cantidad de glándulas sebáceas: (Figura 3) Figura 3. Epidemiología La mayor incidencia es en la adolescencia y en la prepubertad. (Figura 2) Figura 2. Cara Cuello Escote Espalda Cuero cabelludo Etiopatogenia del acné Existen 4 factores principales: (Figura 4) A. Comienza con un trastorno de la queratinización del conducto excretor de la glándula sebácea. B. Después hay un incremento en la formación de sebo debido a la estimulación hormonal; incluso hay un cambio en su El acné suele desaparecer hacia los años y suele afectar composición que lo hace más espeso (se ve aumentada la

3 Figura 4. Figura 6. Comedón abierto. cantidad de escualeno en su composición). C. Sobreinfección bacteriana, especialmente por Propionibacterium acnes. Figura 7. Comedón cerrado. D. Posteriormente se da una inflamación secundaria. Tipos de acné Figura Acné inflamatorio: Es consecuencia de la sobreinfección bacteriana y de los fenómenos inflamatorios. Aparecen pápulas eritematosas, pústulas (Figura 8) y quistes (Figura 9). Figura 8. Pápulas y pústulas. 1. Acné comedoniano (Figura 5): Es un tipo de acné en el que se presentan dos de las lesiones elementales del acné; signo de los dos primeros factores de su etiopatogenia: comedón abierto (puntos negros) y comedón cerrado (puntos blancos). (Figura 6 y 7) El microcomedón es la lesión inicial, a veces imperceptible a simple vista.

4 CURSO DERMATOLOGÍA Figura 9. Quiste. En la mujer adulta, el acné inflamatorio suele aparecer en los Figura 10. Figura 11. flancos mandibulares. 3. Acné mixto: Suele ser el más frecuente. En él coexisten comedones, tanto abiertos como cerrados, pápulas y pústulas. Normalmente, las formas de acné localizadas en el tronco se deben tratar por vía sistémica, con tratamientos por vía oral. Diagnóstico Podemos diagnosticar el acné al observar la piel. En la mayoría de los casos, no se requiere ningún examen o exploraciones complementarias. Figura 12. Se basa en la presencia de comedones con mayor o menor grado de pápulas y pústulas. Se puede confundir con: Foliculitis (Figura 10) Rosácea. (Figura 11) Dermatitis perioral. (Figura 12) Esta posible confusión puede ser debida a que estos otros trastornos de la piel también pueden cursar con lesiones inflamatorias, pápulas, pústulas Utilizar emolientes que no lleven vehículos grasos y que tengan Tratamiento antioxidantes, para prevenir la oxidación del escualeno. También, que sean seborreguladores. Medidas Higiénicas: Se debe mantener una correcta higiene y realizarla 2 veces al día con agentes no irritantes que sean anti- Uso de maquillaje y fotoprotectores adecuados para evitar inflama- bacterianos y seborreguladores. ción y cicatrices posteriores; asimismo con vehículos no grasos.

5 Tabla 1 Tratamientos tópicos y orales TIPO DE ACNÉ ACNÉ COMEDONIANO ACNÉ PAPULOPUSTULOSO ACNÉ MIXTO TRATAMIENTOS TÓPICOS Ácido retinoico(tretinoina) 0.025%-0.1% Isotretinoína 0.05%-0.1% Adapaleno 0.1%-0.3% Peróxido de benzoilo 5%-10% Alfahidroxiácidos (AHA) 8%-25% Ácido azelaico 15%-20% Peróxido de benzoilo 2,5%-10% Eritromicina 2%-4% Clindamicina 1%-2% Ácido azelaico 15%-20% Se utilizan combinaciones de varios principios activos: Retinoides+P.benzoilo Retinoides+Antibiótico P.benzoilo+Antibiótico AHA+Antibiótico Antibiótico+Sales de zinc TRATAMIENTOS ORALES Tetraciclinas orales: doxiciclina, minociclina. Macrólidos: azitromicina, josamicina. Clindamicina. Isotretinoínas orales Tetraciclinas orales Antibióticos orales Isotretinoínas orales Tratamientos tópicos y orales (Tabla 1) Los retinoides tópicos son comedolíticos y antibacterianos; se recomienda su uso al acostarse para que actúen durante toda la noche y a continuación por la mañana utilizar un emoliente adecuado. El peróxido de benzoilo es antibacteriano. Se sabe que al 10% no es mucho más eficaz que al 5% y además es más irritativo. Otra característica del ácido azelaico, además de todo lo anterior, es que se puede utilizar en embarazadas. Las isotretinoínas orales actúan sobre los cuatro mecanismos etiopatogénicos del acné. Las isotretinoínas tienen los siguientes efectos: Queratolítico Antiinflamatorio Seborregulador Actúa sobre Propionibacterium acnes Son consideradas como único tratamiento potencialmente curativo del acné vulgar. Se administran después de las comidas, para su mejor absorción. Producen fotosensibilidad y son teratogénicos, por lo que hay que llevar un control del embarazo en mujeres. Otras estrategias terapéuticas que se pueden encontrar serían tratamientos mecánicos como los peelings o la dermoabrasión. También, terapias fotodinámicas y laser. Tratamientos de fitoterapia La mayoría de los casos de acné, también suelen ir acompañados de un aumento del nivel de toxinas del cuerpo. Cuando el organismo está expuesto a un exceso de toxinas o los órganos del cuerpo encargados de la detoxificación (hígado, riñón, sistema linfático ) son incapaces de excretar las toxinas adecuadamente. Entonces, además de trastornos funcionales como cansancio, dolores de cabeza, pesadez, también se puede favorecer la aparición de trastornos de la piel, como acné, eczema o alergias. La utilización de fitoconcentrados que favorezcan la eliminación de sustancias de desecho, siempre serán muy útiles en estos procesos: ulmaria, alcachofa, grosella, tilo, cardo mariano, desmodium, boldo

6 CURSO DERMATOLOGÍA Caso Práctico Respuesta Varón de 20 años que acude a la farmacia aquejado de una irritación en el cuello. Nota quemazón cuando se afeita, y se le ha extendido en el rostro una irritación con lesiones papulo-pustulosas. También se pueden observar numerosos puntos negros por todo el rostro, sobre todo en la zona de la nariz. Nota incluso algunos bultitos", de los cuales dice que, al manipularlos, le sale pus. Como afirma que tiene la cara muy grasienta, se lava con jabón para manos repetidas veces al día; no obstante, aun así, le sigue saliendo grasa y nota tirantez en todo el rostro. En referencia a las lesiones papulo-pustulosas, los comedones abiertos ( puntos negros ) y comedones cerrados ( bultitos internos ) se puede detectar que el paciente presenta un acné mixto. Se le deben proporcionar los siguientes consejos: 1. Medidas higiénicas: Aconsejar al paciente una adecuada limpieza del rostro. Una vez por la mañana y otra vez por la noche, con limpiadores adecuados, que sean seborreguladores, no comedogénicos, no agresivos, que no contengan tensioactivos (jabones), para no irritar la piel ni aportar exceso de grasa; el paciente deberá aplicarlos y retirar con agua. 2. Aconsejar la no manipulación de las lesiones. 3. Recomendar la utilización de cosméticos adecuados, no comedogénicos, seborreguladores, que sean oil-free y que aporten la hidratación necesaria a la piel para que no quede seca y tirante. La textura debe ser ligera y/o gel; ambas oilfree. 4. Fotoprotección solar adecuada, sobre todo en los casos en los que se estén tomando tratamientos por vía oral con medicamentos que puedan aportar fotosensibilidad (Isotretinoínas, tetraciclinas, clindamicina ) Al igual que los cosméticos, los fotoprotectores deben ser no comedogénicos, oilfree y textura gel o ligera. 5. En el caso de acusar un acné muy severo, derivar siempre al especialista. Bibliografía Thiboutot DM et al. Enfermedades de las glándulas sebáceas. En: Freedberg IM et al. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General, 6ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, S.A., p González-Guerra E. Acné y su manejo. Am J Clin Dermatol 2004; 5: Guerra-Tapia A. Estudio epidemiológico descriptivo transversal sobre la prevalencia sobre el acné en la población adolescente en española. Act. Dermatol. 2001;11:1-6. Leyden JJ et al. Clinical considerations in the treatment of acne vulgaris and other inflammatory skin disorders: a status report. Dermatol Clin 2009;27(1): BOT Plus - Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2009 noviembre. Vasey, Chistophe. Manuel de détoxication Ed. Jouvence. Pamplona Roger, J. Jorge, D. Enciclopedia de las plantas medicinales. Colmenar Viejo. Ed. Safeliz (2001). Keri J and Shiman M. An update on the management of acne vulgaris. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. (2009); 2: Liao D. Management of acne. The Journal of Family Practice. (2003); 52 (1): López T. Tratamiento del acné, la opción fitoterapéutica. OFFAR. (2007); 26(4): Shear N. Newest Guidelines for the Treatment of Acne. Supplement to Dermatology Times. (2011); Strauss J, Krowchuk D et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. Journal of the American Academy of Dermatology (2007); 56 (4): Tobechi L, Arch E et al. Hormonal treatment of acne in women. The journal of Clinical and Aeshetic Dermatology (2009); 2(12):

7 CURSO DERMATOLOGÍA Ficha de recomendaciones al farmacéutico No debemos olvidar Observación y preguntas Es importante observar en un paciente con acné las lesiones, normalmente las más significativas está en el rostro y cuello, para ver la gravedad de la afección. También podemos preguntarle para conocer cuáles son sus molestias y cómo le gustaría mejorar. Consejos 1. Medidas higiénicas: Aconsejar al paciente una adecuada limpieza del rostro. Una vez por la mañana y otra vez por la noche, con limpiadores adecuados, que sean seborreguladores, no comedogénicos, no agresivos, que no contengan tensioactivos (jabones) para no irritar la piel ni aportar exceso de grasa; se deben aplicar y retirar con agua. Es esencial limpiar bien los restos de maquillaje al final de la jornada, para no obstruir poros. 2. Aconsejar la no manipulación de las lesiones. 3. En el caso de acusar un acné muy severo, derivar siempre al especialista. 4. Recomendar algún suplemento de fitoconcentrados que favorezcan la eliminación de sustancias de desecho: ulmaria, alcachofa, grosella, tilo, cardo mariano, desmodium, boldo. Productos recomendados 1. Recomendar la utilización de cosméticos adecuados, no comedogénicos, seborreguladores, que sean oil-free y que aporten la hidratación necesaria a la piel para que no quede seca y tirante. La textura debe ser ligera y/o gel; ambas oil-free. 5. Fotoprotección solar adecuada, sobre todo en los casos en los que se estén tomando tratamientos por vía oral con medicamentos que puedan aportar fotosensibilidad (isotretinoínas, tetraciclinas, clindamicina) Al igual que los cosméticos, los fotoprotectores deben ser no comedogénicos, oil-free y textura gel o ligera. 6. Las embarazas pueden utilizar el ÁCIDO AZELAICO, vía tópica, ya que no les causa ningún percance en su estado. 7. Las mujeres en edad fértil, en el caso de uso de isotretinoínas, deben de tener la precaución de no quedarse embarazadas si desean seguir con este tratamiento) ya que estos medicamentos son teratogénicos. Productos NO COMEDOGÉNICOS El vocablo comedogenia hace referencia a la acción que ejerce un producto cuando provoca ciertas imperfecciones conocidas como comedones (puntos negro y puntos blancos), a este producto se le llama comedogénico. Por lo tanto todo aquel producto denominado no-comedogénico, es aquel que no obstruye o tapona los poros de la piel.

8 CURSO DERMATOLOGÍA Ficha de recomendaciones al Paciente 1º Retirar toda la suciedad o maquillaje. Limpiar el rostro una vez por la mañana y otra vez por la noche, con limpiadores adecuados, que sean seborreguladores, no comedogénicos, no agresivos, que no contengan tensioactivos (jabones), para no irritar la piel ni aportar exceso de grasa; deberemos aplicarlos y retirar con agua. 2º Utilizar fórmulas no comedogénicas para los cosméticos y las cremas para la piel. Utilizar cosméticos adecuados, no comedogénicos, seborreguladores, que sean oil-free y que aporten la hidratación necesaria a la piel para que no quede seca y tirante. La textura debe ser ligera y/o gel; ambas oil-free. 3º Fotoprotección solar adecuada, sobre todo en los casos en los que se estén tomando tratamientos por vía oral con medicamentos que puedan aportar fotosensibilidad (Isotretinoinas, tetraciclinas, clindamicina ). Al igual que los cosméticos, los fotoprotectores deben ser no comedogénicos, oil-free y textura gel o ligera. 4º Peinar el cabello hacia detrás para mantenerlo fuera de la cara. higiene de las manos, en cualquier caso. 3. Utilizar cremas o cosméticos grasos. 4. Ser poco constantes respecto a la rutina de higiene diaria del rostro. Debemos distinguir Comedón abierto Es lo que coloquialmente llamamos espinilla. Comedón cerrado Es lo que coloquialmente llamamos grano. Debemos tener cuidado en no confundir acné con otras patologías que, visualmente podrían parecerse: Rosácea: Hay fases que cursa con lesiones papulo-pustuosas. Dermatitis perioral: También puede cursar con lesiones papulo-pustulosas. Errores que NO SE DEBEN COMETER 1. Manipular, apretar, rascar, escarbar o frotar los granos. Esto puede provocar lesiones que luego dejarán cicatriz e infecciones de la piel. 2. Tocarse la cara con las manos o los dedos. Cuidar la Pápulas: Son pequeñas lesiones cutáneas de contenido sólido, de menos de 1 cm de diámetro, con bordes bien definidos y que sobre sale por encima del nivel de la piel. Pústulas: La pústula es una pequeña vesícula llena de líquido o pus que puede aparecer en la piel