Low Income Home Energy Assistance Program

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1 Low Income Home Energy Assistance Program 2012 Programa de Asistencia de Energia para Hogares de Bajos Ingresos

2 ATENCION APLICANTES DE LIHEAP! Por favor este consciente que este programa NO es un programa de emergencia y tomara de dias (de la fecha que su aplicacion es procesada) para que el credito aparesca en su bil de PG&E. Es su responsabilidad continuar hacienda pagos en su bil de utilidades. Ya que haiga sido procesada su aplicacion, usted recibira una carta avisandole que su aplicacion ha sido procesada y la cantidad por la cual es elegible a recibir. Aviso: No todos los aplicantes seran elegibles para asistencia. Aplicaciones deberan cumplir con el criterio establecido como prioriedad (prioriedades Federales o un alto consumo de energia). Si su aplicacion no puede ser procesada, le enviaremos una carta con detalles. Biles de 48-Horas y Desconecciones son hechos por cita SOLAMENTE. Si usted tiene un bil de 48-Horas o Desconeccion, llame a nuestra oficina para hacer una cita al (559) LIHEAP Program Criteria Services are available to income eligible persons residing in Madera County Applicant must reside at the address which appears on the bill and be at least 18 years of age

3 LIHEAP Program Criteria Servicios son disponibles a residentes del Condado de Madera que sean elegibles a base de ingresos El aplicante debe residir en el domicilio que aparece en el bil y ser mayor de 18 años de edad Debido a cambios en el programa del 2012 acerca de prioriedades, NO todos seran ayudados. Regrese/Traiga lo siguiente Regrese el paquete de aplicacion completado y firmado Una COPIA de su tarjeta de Seguro Social Provee todas las pruebas de ingresos totales del hogar para el mes anterior de la fecha que someta la aplicacion (COPIAS de talones de cheques, cartas de verificacion para SSI/SSP/SSA, talones de beneficios de desempleo, asistencia general, pensiones y/o pasaporte a servicios para TODOS los miembros del hogar; son ejemplos) Provee una COPIA de el bil mas reciente de PG&E y su bil de propane (biles regulares solamente) TODA INFORMACION ES CONFIDENCIAL El programa LIHEAP no ayuda con avisos de 15-Dias o cuentas cerradas Aplicaciones seran aceptadas hasta que se agoten los fondos Preguntas, llame al

4 Programa de Asistencia de Energia para Hogares de Bajos Ingresos Metodos para Reducir el Consumo de Energia Iluminacion Apage las luzes que no ocupe, aunque salga por solo un momento. Si es possible, rebaje los vatios de los focos. Utilize un solo foco si es posible. Dos focos de 60 vatios usan mas energia que un foco de 10 vatios. Use lamparas fosforescentes. Los tubos fosforescentes utilizan una tercer parte de energia que un foco incandescente. Cocinando Cuando utilize un horno, use todo el espacio que sea posible. Cocine comidas enteras o mas de una comida a la vez. Precalentar el horno generalmente no es necesario. Cubra las cazuelas con tapaderas cuando este cocinando. Tambien utilize un quemador mas chico que la cazuela. Apague el horno o los quemadores 10 a 15 minutos antes de que este la comida. Cuando este hirviendo o cocinando a vapor, hirva a fuego lento. Calentador de Agua Ponga la valbula del calentador de agua a 120 gados o menos. Repare goteos y fugas de agua lo mas pronto posible. Solo mantenga su calentador de agua trabajando cuando usted este en casa, no de vacaciones. Toma aproximadamente una hora para que se caliente el agua. Tome menos tiempo para bañarse. Bañese con la regadera y no en la tina. Lave la ropa en agua fria. Utilize la capacidad maxima de la lavadora y la maquina de lavaplatos. Calenton de Espacio Poniendo el termostato de grados reduce el bil de energia por 20%. Utilize un calentador pequeño para calentarse usted y no toda la casa. Caliente los cuartos en uso solamente. Utilize ropa calientita o utilize cobijas cuando se possible. Cierre las cortinas cuando el sol no este directo. Una toalla enrollada al pie de la puerta ayudara reducir que entre el aire. Refrigerador Revise el sello o junta de la puerta del refrigerador. Reemplazcalo si puede mover un papel dentro y fuera de la puerta facilmente. La temperatura del refrigerador deberia estar de grados, el congelador de 0-10 grados. s Limpie el filtro de la secadora despues de cada uso. Seque la ropa afuera cuando sea posible. Puede encontrar mas metodos para reducir el consumo de energia en

5 KEEP FOR YOUR INFORMATION RETENGA PARA SU INFORMACION Low Income Home Energy Assistance Program / Financial Budgeting Programa de Asistencia de Energia para Hogares de Bajos Ingresos / Presupuesto Financiero Disposible Income / Ingresos Disponibles Example Ejemplo Month 1 Mes 1 Month 2 Mes 2 Net income from work (after taxes) Ingresos de trabajo despues de impuestos 1,200 Other income s ingresos 50 Total disposible income Ingreso total disponible 1,250 Budget Expenses / Gastos del Presupuesto Rent or Mortgage Renta o Hipoteca 425 Utilities (Use a high average of PG&E, water, propane, etc.) Utilidades (Use un promedio alto de luz, agua, propano, etc.) 80 Telephone (Use an average) Telefono (Use un promedio) 40 Food (Use an average) Comida (Use un promedio) 250 Insurance (car, health, life, etc.) Aseguranza (carro, salud, vida, etc.) 74 Car payment / Pago de Carro 200 Gasoline Gasolina 60 Credit Cards Tarjetas de credito 35 Clothing Ropa 20 Entertainment (movies, dinner, trips, etc.) Entretenimiento (peliculas, cenas, paseos, etc.) 30 Other s 20 Total Expenses Gastos Totales 1,234 Savings / Ahorros 16 When you have a savings (money left over), this money should be used for a savings account or to pay ahead on existing accounts. Cuando tenga ahorros (dinero despues de pagar sus gastos) deberia usar este dinero para una cuenta de ahorros o para pagar por adelantado una cuenta actual. Month 3 Mes 3

6 Client Tracking Form Household Members/Miembros del Hogar Questions You 1 Preguntas Usted Other 2 Other 3 Other 4 Last Name/Apellido Name/Nombre Date of Birth/ Fecha de Nacimiento Age/Edad Age/Edad Age/Edad Gender/Sexo Male / Female Male / Female Male / Female Male / Female Are you disabled? Yes / No Yes / No Yes / No Yes / No Esta incapacitado? Ethnicity/Etnicidad [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Caucasian [ ]Hispanic [ ]Black [ ]Other: [ ]Black [ ]Other: [ ]Black [ ]Other: [ ]Black [ ]Other: Education (last grade) Ultimo año de escuela Health insurance? Yes / No Yes / No Yes / No Yes / No Tiene seguro medico? Questions Preguntas Other 5 Other 6 Other 7 Other 8 Last Name/Apellido Name/Nombre Date of Birth/ Fecha de Nacimiento Age/Edad Age/Edad Age/Edad Age/Edad Gender/Sexo Male / Female Male / Female Male / Female Male / Female Are you disabled? Esta incapacitado? Ethnicity/Etnicidad Education (last grade) Ultimo año de escuela Health insurance? Tiene seguro medico? Yes / No Yes / No Yes / No Yes / No []Caucasian []Hispanic []Caucasian []Hispanic []Caucasian []Hispanic []Caucasian []Hispanic []Black []Other: []Black []Other: []Black []Other: []Black []Other: Yes / No Yes / No Yes / No Yes / No Primary Source of Income: [] None [] TANF [] SSI [] SSA [] Pension [] GA [] UIB [] Employ [] Other Family Type: [ ] Single Parent Fem. [ ] Single Parent M. [ ] Two Parent [ ] Single Person [ ] Couple [ ] Other Tipo de Familia: Madre Soltera Padre Soltero Dos Padres Soltero/a Pareja Do you/usted: [ ] Rent your home?/renta su casa? [ ] Own your home?/es dueño de su casa? [ ] Other/ Is your family/es su familia: [ ]Migrant Farmworkers/Campesinos Migrantes [ ] Seasonal Farmworkers/Campesinos de Temporada [ ] None/Ninguno Receiving the PG&E C.A.R.E. Discount / recibir PG&E descuenot de C.A.R.E - Yes [ ] No [ ] Do you currently have a child enrolled in the Head Start Program? [ ] Yes [ ] No Actualmente tiene algun niño inscrito en el programa Head Start? Si No Center/Centro

7 Low Income Home Energy Assistance Program Programa de Asistencia de Energia Para Hogares de Bajos Ingresos Client Education Counseling Educacion Consenjos al Cliente ENGLISH - I acknowledge that I have received the following: Written information that describes energy-saving behavioral adjustments that will decrease the energy consumption of the household. Resource information and referral, family and budget counseling in order to assist clients in achieving self-sufficiency. If your application is selected for weatherization, you can expect to receive one or more of the following services: (Please check the box below if you wish to be referred for weatherization) weatherization assessment weather stripping of door water heater blanket attic insulation caulking of windows energy saving shower head other energy saving measures ESPAÑOL - Yo certifico que he recibido lo siguiente: Informacion por escrito que describe ajustes para ahorrar energia y reducir el uso de energia en el hogar. Informacion sobre como hacer un presupuesto y lograr auto suficiencia. Si su aplicacion es seleccionada para recibir acondicionamiento, puede esperar recibir uno o mas de los siguentes servicios: (Por favor marque la caja debajo si gusta ser referido para acondicionamiento) asesoramiento de acondicionamiento burletas en las puertas cobija para el calenton de agua insulacion del atico sellos alrededor de las ventanas regadera de ducha otras medidas para ahorrar energia Do you want your application to be referred for weatherization services? Quiere que se considere su aplicacion para servicios de acondicionamiento? Check one / Marque una [ ] Yes / Si [ ] No Signature / Firma Date / Fecha

8 Department of Community Services and Development Energy Intake Form CSD 43 (1/6/2012)Español Priority Points: Job Control Code Agency: CAP of Madera County Intake Initials: Intake Date: Eligibility Cert Date: Nombre Inicial Apellido Fecha de Nacimiento M M D D Y Y A.C.C. Domicilio Postal Marque si es igual que la direccion del servicio Número de Unidad Ciudad (de su domicilio postal) Condado Estado Código Postal Domicilio en que se recibe el servicio de energia (No use Apartado Postal - P.O. Box) Número de Unidad Ciudad (en que se recibe el servicio) Condado Estado Código Postal Madera CA Número de Seguro Social (SSN): Número de Teléfono: ( ) Mensaje PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR Incluyendo al solicitante, escriba el número de personas que viven en su hogar --> : Escriba el número de personas en su hogar: De 2 años o menores De 3 años a 5 años De 6 años a 18 años De 19 años a 59 años De 60 años o mayores Incapacitados Americanos Nativos Personas con Inglés Limitado Campesinos Temporales/Migratorios INGRESOS Escriba el número de personas en el hogar que reciben ingresos -->: Escriba el total del ingreso mensual, en bruto, de todas las personas que viven en su hogar: TANF SSI/SSP $ $ SSA/SSDI $ Sueldo(s) $ Interés $ Pensión $ s Ingresos $ INGRESOS TOTAL (en bruto) $ DESCUENTO DE UTILIDADES Usted también puede ser elegible para un descuento en su factura mensual! Comuníquese con su compañía de servicios y pregunta sobre los programas de tarifa reducida. Cuál compañía de servicios de energía le gustaría que se pague? Número de Cuenta: Nombre del cliente (como aparece en la factura): Marque aqui si las utilidades son incluidas en la renta o son sub-metered. La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda. Con mi firma doy authorizacion para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s), que me ofrece(n) servicio(s) de energía y para que la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal. Entiendo que si mi aplicación para beneficios o servicios de LIHEAP/DOE se niega, o si recibo una respuesta retrasada, puedo iniciar una apelación escrita con el proveedor de servicios local y mi apelación se revisará no mas que 15 días después de que la apelación se solicita. Si yo no estoy satisfecho con la decision del proveedor de servicios entonces puedo apelar al Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD) conforme al Titular 22, Codigo de California seccion En caso de ser elegible, doy permiso para la instalación de material aislante en mi residencia sin costo alguno para mí. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información declarada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que los fondos recibidos serán usados unicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía. Firma del Solicitante Fecha Firma del Testigo (si firmó con una X) NOMBRE DE LA AGENCIA: Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO: Programa de Ayuda para la Energía del Hogar (HEAP). AUTORIDAD: El código gubernamental, Sección (a) designa a CSD como la agencia responsable de la administración de HEAP. OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reune los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/o servicios de weatherization. PROPORCIONANDO INFORMACION: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta ayuda, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACION ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la autualización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona en los programas. Durante el trámite de su solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar en estos u otros programas. ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con su solicitud, y otra información, si se usó para determinar su eligibilidad. Usted tiene derecho de acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, religión, credo, color, origen de nacionalidad, incapacidad física, incapacidad mental, condición médica, estado marital, sexo, edad, o orientación sexual. Solicitante: No complete la siguiente información. Esta sección es sólo para uso oficial. Cash Assistance being provided under which program --> HEAP Fast Track Supplement Referral --> Home referred for weatherization Referred for ECIP HCS Home already weatherized Weatherization being billed under which program --> DOE DOE ARRA LIHEAP WX ECIP HCS Type of Dwelling: MFD - Owner, 2-4 units Mobile Home - Owner Shelter: # of units Unoccupied MFD: 2-4 units SFD - Owner, 1 unit MFD - Rental, 2-4 units Mobile Home - Rental Total # of residents: Unoccupied MFD: > 5 units SFD - Rental, 1 unit MFD - Owner, 5 or more units MFD - Rental, 5 or more units Energy Cost = $ Energy Burden = % Agency Defined Priorities: New Event New Fastrack

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