FAVOR DE LLENAR LA FORMA POR COMPLETO Nombre del Paciente (Apellido, Nombre, Ini)

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Ana Belén Rojas Fidalgo
hace 8 años
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1 PEDIATRIC HEALTH, P.A. FAVOR DE LLENAR LA FORMA POR COMPLETO Nombre del Paciente (Apellido, Nombre, Ini) Direccion (Calle, Ciudad, Estado, Codigo) Fecha de / / Telefono del Hogar Sexo Fecha de Hoy M F Numero de Seguro Social Nombre de la Madre (Apellido, Nombre, Ini) Fecha de Numero de Seguro Social Direccion/Telefono si es deferente Nombre y direccion del empleado (Calle, Cuidad, Estado, Codigo) Nombre del Padre (Apellido, Nombre, Ini) Nombre y direccion del empleado (Calle, Cuidad, Estado, Codigo) Telefone de Trabajo Ocupacion Telefono celular Fecha de Numero de Seguro Social ( ) - Direccion/Telefono si es deferente Telefone de Trabajo Ocupacion Telefono celular ( ) - Contacto de Emergencia Relacion hacia el paciente Telefono del Hogar ( ) - Telefono celular INFORMACION DEL SEGURO Nombre del seguro primario Direccion (Calle, Ciudad, Estado, Codigo) Telefono ( ) - Nombre del asegurado Dia valido Numero de identificacion Numero de grupo Nombre del seguro secondorio Direccion (Calle, Ciudad, Estado, Codigo) Telefono Nombre del asegurado Dia valido Numero de identificacion Numero de grupo

2 PEDIATRIC HEALTH, PA Por favor completar la siguiente informacion como parte de nuestro cumplimiento con El Acto Americano de Recuperacion y Reinversion hecho ley en 2/17/2009. El estado de New Jersey empezara su programa en el otoño del El proposito de esta ley es para preservar y mejorar los resultados a la asistencia de salud accesible. Gracias por su cooperacion. Nombre del Paciente: Fecha de : Idioma: Ingles Español Otro Raza: Caucasiano Negra Hispana Asiática Nativo Americano Asiático Isleño Pacífico Isleño del Pacifico Asiático-Americano del subcontinente Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawaii Negra No-Hispana Blanca No-Hispana Otro Etnicidad: Latino/Hispano Otro No Reportada / Rechazo Proveedor Asignado: No preferencia Leo Lopez, DO Diana Mayer, MD Jose Lopez, MD Marta Zeb, MD Anthony Emanuel, MD Melissa Bonilla, MD Claudio Lopez, MD Michelle Teresh, MD Alergias: No alergias conocidas Si, Por Favor enlistelas Medicamento Actual: No Medicamentos Si, Por Favor enlistelas Problemas Mayores de Salud: No Problemas de Salud Problemas Activos, por favor enliste lar

Nombre del Paciente: Fecha de : Idioma: Ingles Español Otro Raza: Caucasiano Negra Hispana Asiática Nativo Americano Asiático Isleño Pacífico Isleño del Pacifico Asiático-Americano del subcontinente

3 Patient Medical History Patient Name (Nombre) DOB (Fecha de ) / / Parent(s)/Legal Guardian Name(s) (Críe (s) /Nombre legal de Guardián (s)) If not birth parent(s), please provide legal documents (Si no padres de nacimiento, proporcionan por favor documentos legales) Pregnancy & Birth (Embrarazo y ) Mother s age at pregnancy (La edad de la madre en embarazo) Any medical problems during pregnancy (Algún problema médico durante embarazo) Medications during pregnancy (exclude vitamins and iron), Las medicinas durante embarazo (excluya vitaminas e hierro) Explain (Exlica) Smoking, Alcohol, Non-Prescription drugs during pregnancy (El fumar, el Alcohol, las drogas sin receta durante embarazo) Explain (Exlica) Birth Hospital (Dé a luz al Hospital) Obstetrician (Obstetra) Was baby full term (Fue bebé término lleno)? Y N Premature (Prematuro)? Y N Delivery by (La entrega por): vaginal birth caesarian Apgar Score (La Cuenta de Apgar): Birth Weight (Dé a luz a Peso) Discharge weight (Descargue peso) Length(Longitud) Delivery Complications (Las Complicaciones de la entrega)? Problems with baby at birth (Los problemas con bebé al nacer?) Patient Past Medical History Medications/Vitamins on a regular basis (Las medicinas con regularidad) Hosptializations/Operations (with dates) (Las Hosptializations/operaciones (con fechas)) Serious Injuries/Fractures (include dates) (Heridas/Fractura graves (incluya las fechas)) Allergies (Alergias) Please list all allergies (Por favor enumere todas las alergias) Seasonal/Environmental (de estaciones/de ambriente) Medication (Medicamento) Food (Comida) Other (Otro) Development & Behavior (Desarrollo & Behavior) Age at which the child (Edad a la que el niño): Used Sentences (Frases usadas) Sat Alone (Se sentó Alone) Walked Alone (Caminó Alone) Toilet Trained (Inodoro formado) Attending School? ( Asistía a la escuela?) Y N Problems in school (Problema en la escuela) Y N Grade (Grado) Learning problems (Problemas de aprendizaje) Y N Behavior problems (Problemas de comportamiento) Y N Bedwetting (Enuresis) Y N Sleep problems (Problemas del sueño) Y N Feeding & Nutrition (Alimentación & nutrición) Appetite usually good (Apetito suele ser bueno) Y N Colic or feeding problems in 1st 3 months? ( Cólico o problemas de alimentación en 1ª 3 meses?) Y N Breast Feeding? ( Lactancia materna?) Y N Until what age (Hasta qué edad) _ Formula Feeding? (Fórmula de alimentación) Y N Current Brand (Marca actual) _ Vitamins (Vitaminas) Y N Brand (Marca) Special Diet (Dieta especial)

(Algún problema médico durante embarazo) Medications during pregnancy (exclude vitamins and iron), Las medicinas durante embarazo (excluya vitaminas e hierro) Explain (Exlica) Smoking, Alcohol,

4 Patient Medical History Had child had any of the following diseases (Tiene a su niño tuvo cualquiera de las enfermedades siguientes): Rubella (German measles) (La rubéola) Mumps Chickenpox Anemia TB Tuberculosis Urinary infections (Infecciones urinarias) Lymes Meningitis Strep Throat (Inflamación de la garganta) Ear Infections (Infecciones de oreja) Eczema/Hives Developmental Disorders (Trastornos del Desarrollo) Heart Murmur (Soplo en el corazón) Hepatitis Seizures (Tomas) Pneumonia (Pulmonía) Scarlet Fever (Escarlatina) Allergies (Alergias) Bedwetting Problems (Mojar la cama Problemas) Family History List blood relatives of child who ve had the following problems use abbrev. (Lista de parientes de sangre del niño que han tenido los siguientes problemas utilizar abbrev) M :Mother (Madre) F: Father (Padre) B : Brother (Hermano) S : Sister (Hermana) MM : Mother s Mother (Madre de la madre) MF : Mother s Father (Padre de la madre) FM : Father s Mother (Madre del padre) FF : Father s Father (Padre del padre) A : Aunt (Tia) U : Uncle (Tio) C : Cousin (Primo) Cancer Developmental Disorders (Trastornos del Desarrollo) Alcoholism (Alcoholismo) _ Diabetes Heart Disease (Enfermedad del corazón) Birth Defects (Defectos de nacer) _ HIV/Aids Anemia/Blood Disorder (Irregularidades en la sangre) Epilepsy/Seizures (Epillepsia/Ataques) Asthma Colesterol Problem (Problema de colesterol) Drug Problems (Problema de droga) _ Artritis Cystic Fibrosis (Enfermada de los pulmones fibrocisticas) High Blood Pressure (Alta presion) _ Tuberculosis Early Deafness (Sordo a temprana edad) Migraine (Migrana) _ Family Profile (Perfil de la familia) Parents (Padres): Married (Se casó con): Divorced (Se divorció de) Seperated (Separados) Other (Otro) # in Household (# en casa) # Smokers in household (# Los fumadores en hogar) # Use Street Drugs (# El uso de drogas de la calle) # Abuse Alcohol (Alcohol # Abuse) Pets (Mascotas) With whom does the child reside with (Con quien does el niño residen con) I acknowledge receipt of Pediatric Health, PA s Notice of Privacy Practices: Child Name Child DOB: Name of person completing _ Signature Relationship Date _ PEDIATRIC HEALTH, PA ACKNOWLEDGEMENT AND RECEIPT OF VACCINE POLICY I have received and read a copy of the Pediatric Health, P.A. Vaccine Policy Statement. I understand the terms and conditions contained herein. Parent/ Guardian Signature Date:

(Trastornos del Desarrollo) Heart Murmur (Soplo en el corazón) Hepatitis Seizures (Tomas) Pneumonia (Pulmonía) Scarlet Fever (Escarlatina) Allergies (Alergias) Bedwetting Problems (Mojar la cama

5 PEDIATRIC HEALTH, P.A. Infants, Children, Young Adults Jose R. Lopez, M.D., F.A.A.P Anthony Emanuel, M.D., F.A.A.P. Claudio Lopez, M.D., F.A.A.P. Diana Mayer, M.D., F.A.A.P. Leonardo N. Lopez, D.O., F.A.A.P. Marta Zeb, M.D., F.A.A.P Melissa Bonilla, M.D., F.A.A.P. Michelle Teresh, M.D. Nombre del paciente: Fecha de : / / / / 470 Stillwells Corner Rd Freehold, NJ (732) Rt. 9 North Howell, NJ (732) Kilmer Drive, Suite B Morganville, NJ (732) West Main Street Freehold, NJ (732) Rt. 9 South Howell, NJ (732) Nombre del Padre(s)/Guardian(s): Yo, _, the padre/guardian de padre/guarda del nombre (s) puesto en una lista encima, confirmo las personas abajo escirtas tienen mi permiso, en mi ausencia, para traei a mi nino la Pediatric Health, PA, y autorisar tratamiento medico y vaccunas. Firma del Padre/Guardian: _ Fecha: Nombre Direccion Relacion

9 North Howell, NJ 07731 (732) 367-5717 23 Kilmer Drive, Suite B Morganville, NJ 07751 (732) 972-0900 69 West Main Street Freehold, NJ 07728 (732) 406-3633 4200 Rt.

6 New Jersey Department of Health Vaccine Preventable Disease Program P.O. Box 369, Trenton, NJ (Fax ) NEW JERSEY IMMUNIZATION INFORMATION SYSTEM (NJIIS) CONSENT TO PARTICIPATE - RETAIN A COPY OF THIS FORM IN THE MEDICAL RECORD Registrant Name (Print) REGISTRANT INFORMATION PARENT/GUARDIAN INFORMATION (if NJIIS Registrant is a minor) Name (Print) Date of Birth Address Country of Birth City, State, Zip Code Name of Primary Health Care Provider Pediatric Health, PA Relationship to Registrant I have received information about the New Jersey Immunization Information System (NJIIS) and understand that the purpose of this program is to help remind me when my/my child's immunizations are due and to keep a central record of my/my child's immunization history. I understand that the medical information in the NJIIS may be shared with authorized health care providers, schools, licensed child care centers, colleges, public health agencies, health insurance companies, and others as permitted by New Jersey Law at N.J.S.A. 26:4-131 et seq. and rules at N.J.A.C. 8:57-3. I understand that I can get a copy of my/my child's record from my primary health care provider, my local health department, or the New Jersey Department of Health (NJDOH). The NJDOH may be contacted at the website or telephone number listed above. There is no cost to participate in this program. Yes, I would like to participate in this program. No, I do not want to participate in this program. Signature of Registrant (or Parent/Guardian, IF Registrant under 18 Years of Age) Date Name of NJIIS Enrollment Site Registry ID Number Medical Record Number - RETAIN A COPY OF THIS FORM IN THE MEDICAL RECORD - IMM-32 JUL 12

gov NEW JERSEY IMMUNIZATION INFORMATION SYSTEM (NJIIS) CONSENT TO PARTICIPATE - RETAIN A COPY OF THIS FORM IN THE MEDICAL RECORD Registrant Name (Print) REGISTRANT INFORMATION PARENT/GUARDIAN

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