Domicilio Apt. Cuidad Estado Código Postal. Sí NO Si contestó sí, Nombre de la Escuela Año. Sí NO. Nombre anterior de la Escuela Cuidad Estado.

Transcripción

1 Student Number: Distrito Escolar de Pasco Formulario de Matrícula Estudiantil Importante: Una copia del acta de nacimiento y la documentación de For District Use Only vacunas deben estar incluidos cuando regrese su paquete de matrícula. Por Favor Escriba Información Estudiantil, Apellido Legal del Estudiante ( ) - / / Segundo de Nacimiento (Mes-Día-Año) M F Género: Teléfono del Hogar Grado Calle (Residencia Física) ) - Celular de Estudiante Tienen los padres/abuelos del estudiante afiliación con alguna tribu? País de Nacimiento Apodo (si tiene uno) ( SÍ NO El Estudiante Vive Con: (Circule uno) Ambos Padres Padre Solamente Madre Solamente Padre/Madrastra Madre/Padrastro Abuelo Tutor Legal Padre de Crianza Familia Anfitriona Alterna entre su Madre y Padre Joven no Acompañado Otro (especifique el parentesco) Es su domicilio actual una vivienda temporal? Sí No Si contestó sí, por favor circule donde está viviendo este estudiante: S-Asilo U-Sin refugio H/M-Hotel/Motel D-Vive con más de una familia en una casa o apartamento o con amigos o con un pariente Otro (por favor especifique): Es la vivienda actual que usted circuló arriba el resultado de una dificultad económica? SÍ NO Otros Padre(s) Tutor(es) QUE NO viven con este estudiante pero que requieren información. Apellido Domicilio Apt. Cuidad Estado Código Postal Teléfono( ) - Parentesco Tiene Custodia Compartida? Da su permiso para que el estudiante se retire con el padre/madre sin custodia? de la Niñera: Domicilo: Teléfono: - Datos de Lenguaje y Educación: Primer idioma que el estudiante aprendio a hablar Idioma que el estudiante habla más en casa Idioma que habla el padre/tutor con el estudiante Número de meses de educación en los EE.UU. antes de esta matrícula: matrícula inicial en las escuelas EE.UU. (mes/año): / Número de meses de educación fuera de EE.UU. antes de esta matrícula: (figure 0 meses por año) Datos De La Experiencia Escolar (Circule y escriba la respuesta ESTE ESTUDIANTE: correcta) Ha asistido anteriormente al Distrito Escolar de Pasco? Si contestó sí, de la Escuela Año Alguna vez ha asistido a la escuela en el estado de Washington? Si contestó sí, de la Escuela Año anterior de la Escuela Cuidad Estado Ha estado matriculado en los programas ESL/Migrante? Si contesto sí, cuál programa(s)? En qué año(s)? Ha tenido antecedentes de comportamiento violento o delincuente? Ha tenido antecedentes de haber estado en posesión de armas? Ha estado matriculado en el programa de educación especial? Certifico que toda la información que he provisto es verdadera, correcta y completa. Alguna vez ha sido suspendido o expulsado por razones disciplinarias? Alguna vez ha asistido a un programa pre-kinder? SR-s Enrollment Date FOR OFFICE USE ONLY Immunization Birth Certificate Firma del Padre/Tutor Interpreter Family ID Draft

2 PSD ETHNICITY AND RACE DATA COLLECTION FORM FORMULARIO DE COLECCION DE DATOS SOBRE LA RAZA Y ETNICIDAD EN PSD ` Student Name / del estudiante Student Number / Numero del estudiante QUESTION : HISPANIC/LATINO? Is your child of Hispanic or Latino origin? (Mark if YES) PREGUNTA : HISPANIC/LATINO? Es su hijo de origen Hispano o Latino? (Marque SI) QUESTION A: HISPANIC/LATINO CULTURE? If YES above; which culture best describes your child? (You must check at least one.) PREGUNTA : Si contestó sí arriba, Cuál cultura describe mejor a su hijo? (Debe marcar por lo menos una) ` CUBAN / CUBANO ` DOMINICAN / DOMINICANO ` SPANIARD / ESPANOL ` PUERTO RICAN / PUERTORRIQUENO ` MEXICAN/MEXICAN AMERICAN/CHICANO/MEXICANO ` CENTRAL AMERICAN / CENTRO AMERICANO ` SOUTH AMERICAN / SUR AMERICANO ` LATIN AMERICAN / LATINO AMERICANO ` OTHER HISPANIC/LATINO / OTRO HISPANO/LATINO Question : RACE? What race(s) do you consider your child? Whether or not you marked YES to QUESTION, (Check all that apply. You must check at least one.) PREGUNTA : RAZA? De qué raza(s) usted considera que su hijo es? Aunque usted no haya marcado SÍ a la PREGUNTA, (Marque todas las que se aplican. Debe por lo menos marcar una.) AFRICAN AMERICAN/BLACK / NATIVE AMERICAN/AMERICAN INDIAN/ALASKA NATIVE / ` AFRO AMERICANO/NEGRO NATIVO AMERICANO/INDIO AMERICANO/NATIVO DE ALASKA ` WHITE / CAUCASICO ` ALASKA NATIVE ` CHEHALIS ASIA / ASIÁTICO ` COLVILLE ` COWLITZ ` ASIAN INDIAN ` HOH ` CAMBODIAN ` JAMESTOWN ` CHINESE ` KALISPEL ` FILIPINO ` LOWER ELWHA ` HMONG ` LUMMI ` INDONESIAN ` MAKAH ` JAPANESE ` MUCKLESHOOT ` KOREAN ` NISQUALLY ` LAOTIAN ` NOOKSACK ` MALAYSIAN ` PORT GAMBLE S KLALLAM ` PAKISTANI ` PUYALLUP ` SINGAPOREAN ` QUILEUTE ` TAIWANESE ` QUINAULT ` THAI ` SAMISH ` VIETNAMESE ` SAUK-SUIATTLE ` OTHER ASIAN ` SHOALWATER ` SKOKOMISH PACIFIC ISLANDER / ISLA DEL PACÍFICO ` SNOQUALMIE ` SPOKANE ` NATIVE HAWAIIAN ` SQUAXIN ISLAND ` FIJIAN ` STILLAGUAMISH ` GUAMANIAN or CHAMORRO ` SUQUAMISH ` MARIANA ISLANDER ` SWINOMISH ` MELANESIAN ` TULALIP ` MICRONESIAN ` UPPER SKAGIT ` SAMOAN ` YAKAMA ` TONGAN ` OTHER WASHINGTON INDIAN ` OTHER PACIFIC ISLANDER ` OTHER AMERICAN INDIAN / OTROS INDIAN AMERICANO Parent/Guardian Signature / Firma del Padre/Tutor Date /

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4 Certificado del estado de vacunación (CIS) DOH 8-0 January 05 Spanish Escriba con letra de molde. Al reverso encontrará instrucciones sobre cómo llenar este formulario u obtener un impreso del registro de vacunación (IIS). Apellido del niño(a): : Inicial del º nombre: de nacimiento (mm/dd/aaaa): Sexo: Autorizo la escuela de mi niño compartir información con el Immunization Information System (Registro de Símbolos abajo: Obligatoria para escuela y guardería/preescolar Obligatoria sólo para guardería/preescolar Recomendada pero no obligatoria Dosis Hepatitis B (Hep B) Hep B - calendario alterno de dosis para adolescentes Rotavirus (RV, RV5) Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP, DTP, DT) 5 Tétanos, difteria, tos ferina (Tdap) Tétanos, difteria (Td) Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Gripe / influenza (la vacuna más reciente) Certifico que la información presentada en este formulario es correcta y verificable. Firma obligatoria del padre, madre o tutor Dosis Infección neumocócica (PCV, PPSV) 5 Polio / poliomielitis (IPV, OPV) Sarampión, paperas, rubéola (MMR) Varicela Hepatitis A (Hep A) Virus del papiloma humano (HPV), no puede imprimirse del registro de vacunación (IIS), llénelo a mano Infección meningocócica (MCV, MPSV) Office Use Only: Reviewed by: Signed Cert. of Exemption on file? Yes No vacunación) para mantener el registro escolar de mi niño. Firma obligatoria del padre, madre o tutor Si el niño nombrado en este CIS tuvo varicela, pero no la vacuna, deberán verificarse los antecedentes de la enfermedad. Marque la opción,, o a continuación (vea el enlistado #5 al reverso de esta página). ) Varicela verificada por un impreso del registro de vacunación (IIS) Para ser válido deberá estar marcado como impreso (no a mano). ) Varicela verificada por un proveedor médico (PM) Si elige esta casilla, marque el A o el B abajo y dígale a su proveedor médico que firme en la sección de abajo. A) Nota firmada del PM adjunta, o B) PM firmó aquí y escribió su nombre abajo: Firma del proveedor medico (PM) con licencia (MD, DO, ND, PA, ARNP): del PM: ) Varicela verificada por el personal escolar con el registro de vacunación Si se puede demostrar mediante análisis de sangre que el niño es inmune y no ha recibido la vacuna, pídale a su proveedor médico que termine de llenar este recuadro: Documentación de inmunidad a la enfermedad Certifico que se ha demostrado con prueba de laboratorio que el niño nombrado en este CIS tiene inmunidad contra las siguientes enfermedades marcadas. Todo informe de laboratorio firmado también deberá ir adjunto. Difteria Hepatitis A Hepatitis B Hib Sarampión Paperas Polio Rubéola Tétanos Varicela Otra: Firma del proveedor medico (PM) con licencia (MD, DO, ND, PA, ARNP): del PM:

5 Instrucciones para llenar el Certificado del estado de vacunación (CIS): Imprímalo del Registro de vacunación (IIS) o llénelo a mano # Para imprimirlo con la información ya llenada: primero, pregunte en la oficina de su proveedor médico si ingresan los antecedentes de vacunación en el Registro de vacunación (base de datos de todo el estado de Washington). Si le dicen que sí, pídales imprimir el certificado CIS del Registro de vacunación y así se llenará automáticamente la información de su hijo(a). Asegúrese de revisar toda la información, firmar y fechar el certificado CIS en el recuadro superior derecho, y de devolverlo a la escuela o guardería. Si en la oficina de su proveedor médico no usan el Registro de vacunación, pídales una copia del registro de vacunación de su hijo(a) para que pueda llenarlo a mano usando los pasos # a 7 (a continuación): EJEMPLO # Para llenarlo a mano: escriba el nombre de su hijo(a), fecha de nacimiento, sexo y el nombre de usted en el Dosis recuadro superior. # Escriba cada vacuna que su hijo recibió bajo la enfermedad correcta. Escriba el tipo de vacuna bajo la columna Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP, DTP, DT) y la fecha en que cada dosis se recibió en las columnas de Mes, Día y Año (como mm/dd/aaaa). DTaP 0 0 Por ejemplo, si la vacuna DTaP se recibió el de enero, el 0 de marzo y el de junio de 0, escríbalo como se DTaP indica en el ejemplo en esta página a su derecha. DTaP # Si su hijo recibe una vacuna múltiple (inyección que lo protege contra varias enfermedades), consulte la Guía de referencia abajo para anotar cada vacuna correctamente. Por ejemplo, anote Pediarix bajo Difteria, tétanos, tos ferina como DTaP, Hepatitis B como Hep B, y Polio como IPV. #5 Si su hijo ha tenido varicela y no ha recibido la vacuna, use sólo una de estas tres opciones para anotar esto en el certificado CIS: ) Si el certificado CIS de su hijo se imprime directamente del Registro de vacunación (con el sistema escolar o en la oficina de su proveedor médico), y se verifica la enfermedad, la casilla se marca automáticamente. Para que sea válida, esta casilla deberá ser marcada mediante el impreso del Registro de vacunación (no a mano). ) Si su proveedor médico (PM) puede verificar que su hijo ha tenido varicela, marque la casilla. Luego, marque ya sea el A para adjuntar una nota firmada de su PM, o el B si su PM firma y fecha en el espacio proporcionado. Asegúrese también de que se escriba el nombre completo de su PM. ) Si el personal escolar accede al Registro de vacunación y puede verificar que su hijo ha tenido varicela, el personal marcará la casilla. #6 Documentación de inmunidad a la enfermedad: si se puede demostrar mediante análisis de sangre que su hijo tiene inmunidad (valor cuantitativo) y no ha recibido la vacuna, pídale a su proveedor médico (PM) llenar este recuadro. Pídale a su PM que marque las enfermedades correspondientes, que firme, feche y escriba su nombre en el espacio proporcionado, y que adjunte los informes firmados del laboratorio. #7 Asegúrese de firmar y fechar el certificado CIS en el recuadro superior derecho, y de devolverlo a la escuela o guardería. s es de las vacunas en orden alfabético (Consulte listas actualizadas en ActHIB Hib FluLaval Flu Ipol IPV PedvaxHIB Hib Twinrix (Twnrx) Hep A + Hep B Adacel Tdap FluMist Flu Infanrix DTaP Pentacel (Pntcl) DTaP + Hib + IPV Vaqta Hep A Afluria Flu Fluvirin Flu Kinrix (Knrx) DTaP + IPV Pneumovax PPSV o PPV Varivax Varicela Boostrix Tdap Fluzone Flu Menactra MCV o MCV Prevnar PCV o PCV7 o PCV Cervarix HPV Gardasil HPV MenHibrix (Mnhbrx) Meningococcal C/Y-HIB-PRP ProQuad (PrQd) MMR + Varicela Daptacel DTaP Havrix Hep A Menomune MPSV o MPSV Recombivax HB Hep B Engerix-B Hep B Hiberix Hib Menveo Meningococcal Rotarix Rotavirus (RV) Fluarix Flu HibTITER Hib Pediarix (Pdrx) DTaP + Hep B + IPV RotaTeq Rotavirus (RV5) Abreviaciones de las vacunas en orden alfabético (Consulte listas actualizadas en Abreviaciones de la vacuna Abreviaciones de la vacuna Abreviaciones de la vacuna Abreviaciones de la vacuna DT Difteria, tétanos Hep A (HAV) Hepatitis A MPSV o Rota Antimeningocócica polisacárida Hep B (HBV) Hepatitis B MPSV (RV o RV5) Rotavirus DTaP Difteria, tétanos, tos ferina Haemophilus influenzae Triple vírica contra sarampión, Hib MMR / MMRV acelular tipo b paperas y rubéola / más varicela Td Tétanos, difteria DTP Difteria, tétanos, tos ferina HPV Virus del papiloma Tétanos, difteria, tos ferina OPV Antipoliomielítica oral Tdap humano acelular Gripe / flu Antigripal / contra la Antipoliomielítica PCV o PCV7 o Concentrado de IPV Antineumocócica conjugada TIG (IIV o LAIV) influenza inactivada PCV inmunoglobulinas antitetánicas HBIG Concentrado de Antimeningocócica inmunoglobulinas MCV o MCV conjugada antihepatíticas B PPSV o PPV Antineumocócica polisacárida VAR o VZV Varicela Si tiene alguna discapacidad y necesita este documento en otro formato, no dude en llamar al (TDD/TTY 7). Spanish DOH 8-0 January 05