En, de de. Firma El/La Secretario/a VºBº

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1 SERVICIO DE CULTURA CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social: Domicilio social: Localidad: Código postal: Nº inscripción en REMAC: Teléfono: Fax: Correo electrónico para comunicaciones de trámite y requerimientos de documentación: A CONSIGNAR SÓLO EN El CASO DE AGRUPACIONES DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS SIN PERSONALIDAD Integrantes: Compromisos de ejecución asumidos por cada uno de los integrantes: Importe de la subvención a aplicar por cada uno de ellos: Representante: DATOS DE LOS CARGOS REPRESENTATIVOS Presidente: Secretario: PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS Nombre y apellidos: Teléfono: SOLICITUD SOLICITO: Que sean admitidas a trámite las solicitudes de subvención para las actividades, importes y orden de preferencia que a continuación se indican: SALA PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN Nombre de la sala: Presupuesto total: Subvención solicitada: DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: Toda la documentación que se relaciona en este apartado tiene carácter obligatorio. Marque la que se adjunta. A) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA: Memoria de la actividad (anexo 1). Podrá acompañarse de documentación complementaria al anexo Presupuesto de ingresos y gastos de la actividad con expresión de la financiación (anexo 2) Memoria de la actividad realizada en la sala en el ejercicio anterior a aquel para lo cual se solicita la subvención B) DOCUMENTACIÓN GENÉRICA: Estatutos por los que se rige la entidad (fotocopia compulsada) NIF de la entidad o de las personas físicas que integren la agrupación solicitante (fotocopia compulsada) Certificación acreditativa de los cargos representativos y el domicilio social Certificación de la cuenta bancaria (original expedido por la entidad financiera) NIF del representante legal (fotocopia compulsada) Si la documentación genérica ya consta en el Ayuntamiento de A Coruña y no ha existido ninguna modificación ni ha transcurrido su plazo de validez (5 años desde la finalización del procedimiento a lo que corresponda), indique: Fecha de entrega: Servicio municipal a la que se entregó: CERTIFICO: 1. Que se solicitaron las siguientes subvenciones (procedentes de cualquier entidad pública o privada, nacional o internacional) para la misma actividad: ENTIDAD A QUE SE LE HA SOLICITADO LA AYUDA IMPORTE SOLICITADO IMPORTE CONCEDIDO

2 2. Que no está incursola en ninguna de las prohibiciones que para ser beneficiario/a se establecen en el artículo 13 de la ley General de Subvenciones y en el 5 de la Ordenanza General de Subvenciones del área de Bienestar 3. Que son ciertos todos los datos que constan en la solicitud, así como en la documentación que se junta y que la entidad solicitante está válidamente constituida, tiene objetivos y finalidades coincidentes con el objeto de la subvención, de acuerdo con sus estatutos, carece de fines de lucro en el desarrollo de su actividad, tiene sede social o delegación en el término municipal de A Coruña; no tiene pendiente de justificar ninguna subvención concedida por el Ayuntamiento de A Coruña y está al corriente en los deberes tributarios y con la Seguridad Social y que todo el personal dedicado a la realización de las actividades que impliquen contacto habitual con menores cumple con el requisito previsto en el artículo 13.5 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero de Protección Jurídica del Menor. 4. Que se compromete a presentar la justificación de las subvencións concedidas antes de que finalice el plazo de justificación, es decir, hasta el día 28 de febrero de En el caso contrario, procederá al reintegro de la cantidad concedida en el plazo otorgado a requerimiento del Ayuntamiento de A Coruña, y la reintegrar aquellas cantidades correspondientes a la actividad no realizada respeto al presupuesto inicial presentado, a lo que está vinculada la cuantía de la subvención concedida. 5. Que para la ejecución de las actividades objeto de esta solicitud ha previsto contratar y/o subcontratar con personas o entidades vinculadas con el solicitante por encontrarse en alguna de las circunstancias previstas en el artículo 68.2 del RD 887/2006 y que abajo se indican. (En el caso de no marcar ningún supuesto se entenderá que la actividad se ejecutará sin incurrir en ninguna relación jurídica con entidades o personas físicas vinculadas con el solicitante). En el caso de marcar alguno de estos supuestos, deberá cubrir el siguiente: Como consecuencia del anterior se solicita autorización al órgano competente para la contratación de los gastos que abajo se indican, haciendo constar expresamente que todos los importes se ajustan a criterios de mercado (se adjunta documento acreditativo de dicho extremo): EMPRESA O PERSONA QUE SE CONTRATA DESCRIPCIÓN DEL GASTO IMPORTE Finalmente, AUTORIZO al Ayuntamiento de A Coruña a que obtenga de forma directa los certificados acreditativos de que el interesado está al corriente de sus deberes con la Agencia Tributaria, a la Seguridad Social y el Ayuntamiento de A Coruña. De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, se informa que los datos declarados en este formulario pasarán a formar parte del fichero denominado AUPAC, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Coruña, y cuya finalidad y uso previstos serán los siguientes: realizar la automatización del Procedimiento Administrativo Común. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados en este fichero podrán ejercerse ante lo Registro General del Ayuntamiento de A Coruña (Pza. de María Pita, 1), en los términos establecidos en los artículos 15, 16 y 17 de la citada Ley Orgánica 15/1999

3 SERVICIO DE CULTURA CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social: DATOS DE LOS CARGOS REPRESENTATIVOS Presidente: Secretario: MEMORIA Adjunta memoria relativa a la actividad: A desarrollar en las siguientes fechas: En el local/centro: Consistente en (si lo desea, puede adjuntar información complementaria): ANEXO I MEMORIA DE LA ACTIVIDAD Con el empleo de los siguientes medios: Y con los siguientes objetivos:

4 SERVICIO DE CULTURA ANEXO II CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES PRESUPUESTO DE INGRESOS Y GASTOS DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO SALA: INGRESOS: IMPORTE GASTOS: IMPORTE SUBTOTAL INGRESOS GENERADOS POR LA PROGRAMACIÓN GASTOS DE PERSONAL Ingresos por taquilla Nóminas Inscripciones en cursos y talleres Seguridad Social Otros COSTES DIRECTOS DE LA PROGRAMACIÓN SUBVENCIONES DE ENTIDADES PÚBLICAS Honorarios artísticos Diputación de A Coruña Derechos de autor Xunta de Galicia Servicios técnicos Otros (especificar) Servicios profesionales OTROS INGRESOS Alquiler de material Ayudas y patrocinios privados (especificar) Gastos de comunicación, difusión e imagen Otros ingresos Otros gastos (especificar) Aportación de fondos propios COSTES INDIRECTOS Gastos generales (A) TOTAL INGRESOS (B) TOTAL GASTOS (A-B) DÉFICIT DE LA ACTIVIDAD

5 SERVICIO DE CULTURA CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social: Domicilio social: Localidad: Código postal: Nº inscripción en REMAC: Teléfono: Fax: Correo electrónico para comunicaciones de trámite y requerimientos de documentación: DATOS DE LOS CARGOS REPRESENTATIVOS Presidente: Secretario: PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS Nombre y apellidos: Teléfono: JUSTIFICACIÓN ADJUNTA la documentación exigida en las bases reguladoras de la convocatoria de subvenciones, a efectos de justificación de la subvención concedida en este ejercicio para la actividad: Desarrollada en las fechas: Importe concedido Importe total presupuestado Total de gastos justificados SOLICITA el ingreso en la cuenta de entidad número: (El certificado original de los datos bancarios, expedido por la entidad bancaria, consta en este servicio) JUSTIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES DEL BALANCE CON RESPECTO Al PRESUPUESTO INICIAL MOTIVOS QUE LA FUNDAMENTAN (cubrir si procede): Justificación de las desviaciones de gastos: Justificación de las desviaciones de ingresos:

6 SERVICIO DE CULTURA CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA La REALIZACIÓN DE PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social: DATOS DE LOS CARGOS REPRESENTATIVOS Presidente: Secretario: MEMORIA DE LA ACTIVIDAD REALIZADA Actividad realizada: Fechas en las que se realizó: Horario y lugar de realización: Resumen de la actividad: ANEXO XI MEMORIA DE LA ACTIVIDAD Recursos utilizados (personal y materiales): Objetivos conseguidos:

7 SERVICIO DE CULTURA ANEXO XII CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES BALANCE DE INGRESOS Y GASTOS DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO SALA: INGRESOS PRESUPUESTO BALANCE DESVIACIÓN GASTOS PRESUPUESTO BALANCE DESVIACIÓN INGRESOS GENERADOS POR LA PROGRAMACIÓN GASTOS DE PERSONAL Ingresos por taquilla Nóminas Inscripciones en cursos y talleres Seguridad Social Otros COSTES DIRECTOS DE LA PROGRAMACIÓN SUBVENCIONES DE ENTIDADES Honorarios artísticos PÚBLICAS Diputación de A Coruña Derechos de autor Xunta de Galicia Servicios técnicos Otros (especificar) Servicios profesionales OTROS INGRESOS Alquiler de material Ayudas y patrocinios privados (especificar) Gastos de comunicación, difusión e imagen Otros ingresos Otros gastos (especificar) Aportación de fondos propios COSTES INDIRECTOS Gastos generales (A) TOTAL INGRESOS (B) TOTAL GASTOS (A-B) RESULTADO DE LA ACTIVIDAD

8 SERVICIO DE CULTURA ANEXO XIII CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES PARA PROGRAMACIONES ARTÍSTICAS EN SALAS DE ARTES ESCÉNICAS Y MUSICALES RELACIÓN DETALLADA DE GASTOS DE TITULARIDAD DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO SALA: 1. GASTOS DE PERSONAL NR JUST. TRABAJADOR (RELACIONAR POR MES) NIF FECHA NÓMINA SALARIO LÍQUIDO (A) RETENCIÓN IRPF (B) S.S. TRABAJADOR (C) S.S. EMPRESA (D) TOTAL (A+B+C+D) IMPUTADO ACTIVIDAD FECHA PAGO SALARIO FECHA PAGO S.S. CONCEPTO DESGLOSADO TOTAL GASTOS DE PERSONAL SE CERTIFICA QUÉ: El importe de las cuotas abonadas a la Seguridad Social correspondientes al personal adscrito a la actividad subvencionada es lo que consta en el desglose indicado arriba Fechas de abono del IRPF a la Agencia Tributaria: 1ºtrimestre: 2ºtrimestre: 3ºtrimestre: 4ºtrimestre: 2. GASTOS DIRECTOS DE LA PROGRAMACIÓN NR NÚMERO ACREEDOR NIF JUST. FACTURA FECHA DE EMISIÓN IMPONIBLE (A) RETENCIÓN IRPF (B) IVA (C) TOTAL (A+C) IMPUTADO ACTIVIDAD FECHA DE PAGO CONCEPTO DESGLOSADO TOTAL GASTOS DIRECTOS DE LA PROGRAMACIÓN 3. GASTOS INDIRECTOS NR ACREEDOR JUST. NIF NÚMERO FACTURA FECHA DE EMISIÓN IMPONIBLE (A) RETENCIÓN IRPF (B) IVA (C) TOTAL (A+C) IMPUTADO ACTIVIDAD FECHA DE PAGO CONCEPTO DESGLOSADO TOTAL GASTOS INDIRECTOS.

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