NJ FamilyCare ABP. Con cobertura de Horizon NJ Health para abortos espontáneos. Abortos y servicios relacionados

Transcripción

1 NJ FamilyCare ABP BENEFICIO Abortos y servicios relacionados COBERTURA de Horizon NJ Health para abortos espontáneos. del programa de pago por servicio para abortos electivos/inducidos. Acupuntura Audiología (consulte Evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos [Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT] para exámenes de audición) Sangre y plasma sanguíneo Servicios quiroprácticos Terapia de rehabilitación cognitiva (consulte también Servicios de rehabilitación) Odontología Ortodoncia dental Suministros y equipos para la diabetes Suministros y equipos médicos duraderos Atención médica de emergencia/servicios de emergencia EPSDT (Evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos) cuando es proporcionada por un médico con licencia La cobertura se limita a la manipulación de la columna vertebral para miembros hasta los 21 años de edad cuando sea médicamente necesario La cobertura incluye lo siguiente: Exámenes médicos; Servicios dentales, de la vista, de la audición y servicios de exámenes para detectar plomo; Servicios de tratamiento identificados a través de los exámenes.

2 Planificación familiar cuando los servicios son prestados por un proveedor de Horizon NJ Health participante. del programa de pago por servicio cuando los servicios no son proporcionados por un proveedor de Horizon NJ Health. Hogares de grupo e instituciones residenciales de tratamiento de la División de protección al niño y permanencia (Division of Child Protection and Permanency, DCPP) La cobertura se limita a servicios prestados por proveedores de Horizon NJ Health participantes. Horizon NJ Health deberá cooperar con el personal administrativo, de enfermería y médico para garantizar que sus miembros tengan acceso adecuado y oportuno a los proveedores participantes y a la atención coordinada entre proveedores participantes y aquellos proveedores empleados por instituciones/hogares de grupo. Servicios de audífonos Servicios de agencia de atención médica domiciliaria La cobertura incluye lo siguiente: Servicios de enfermería proporcionados por un enfermero registrado y/o un auxiliar de enfermería con licencia; Servicio de asistencia médica domiciliaria; Equipo y suministros médicos; Servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla; Servicios farmacéuticos; Equipo médico duradero. Servicios de hospicio en la comunidad así como también en ámbitos institucionales. Los servicios de habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en el ámbito institucional (no en una residencia privada). La atención de hospicio para niños menores de 21 años cubrirá tanto los cuidados paliativos como los curativos. Servicios hospitalarios (pacientes

3 hospitalizados) Servicios hospitalarios (pacientes ambulatorios) Centros de atención médica intermedia/discapacidad intelectual Servicios de laboratorio del programa de pago por servicio La cobertura incluye pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos Servicios relacionados con la maternidad, atención del recién nacido relacionada y exámenes auditivos Atención médica de día Suministros médicos Servicios hospitalarios de salud mental para pacientes hospitalizados (incluidos hospitales psiquiátricos) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (excepto servicios de atención de tiempo parcial) Salud mental: atención domiciliaria Metadona (mantenimiento y administración) Enfermero partero Enfermero practicante Servicios en centros de enfermería (atención de custodia, rehabilitación, atención posaguda, atención de enfermería especializada y servicios en centros de enfermería especiales, como centros que ofrezcan respiradores, atención pediátrica a para todos los beneficiarios del programa de pago por servicio. para todos los beneficiarios del programa de pago por servicio. para todos los beneficiarios del programa de pago por servicio. del programa de pago por servicio para miembros del Plan de Beneficios Alternativo (Alternative Benefit Plan, ABP) que cumplen con el estándar de médicamente frágil y son elegibles para Servicios y apoyo a largo plazo administrados (Managed Long Term Services and Supports, MLTSS). En el caso de los miembros de ABP que no cumplen con

4 largo plazo y tratamiento para el SIDA) Aparatos ópticos el estándar de médicamente frágil o no eligen los servicios del programa MLTSS, Horizon NJ Health es responsable de los servicios de hospicio y rehabilitación para pacientes hospitalizados únicamente. para lentes de contacto y anteojos seleccionados en los siguientes casos: Para personas menores de 18 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta Para personas de 19 a 59 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos cada dos años en caso de que cambie la receta Para personas mayores de 60 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta El reemplazo de lentes de contacto o de anteojos puede proporcionarse con mayor frecuencia en caso de cambios importantes en la visión. Servicios de un optometrista Trasplantes de órganos: médicamente necesarios Ortopedia Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Programa de atención de tiempo parcial Programa hospitalario de tiempo parcial Servicios de asistencia de atención personal (Personal Care Assistant, PCA) Servicios del programa de preferencias personales Servicios de podología para un examen de la vista de rutina por año La cobertura incluye todos los costos del trasplante para el donante y el receptor del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio

5 Medicamentos con receta (en farmacias minoristas) La cobertura incluye lo siguiente: Antipsicóticos atípicos; Suboxone y Subutex o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos; y Medicamentos que pueden no estar incluidos en la cobertura de la Parte D de Medicare. La cobertura no incluye lo siguiente: Medicamentos para tratar la disfunción eréctil; y Medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero. Medicamentos recetados: administrados por el médico de la Parte B de Medicare Atención primaria, atención especializada y servicios de salud para la mujer Enfermería privada: menores de 21 años Prótesis Servicios de radiología: terapéutica y de diagnóstico Servicios de rehabilitación: pacientes ambulatorios, terapeuta ocupacional, terapia de rehabilitación cognitiva y patología del habla Exámenes para detectar abuso sexual y pruebas de diagnóstico relacionadas Días de necesidad social Alimentos especializados (alimentos medicinales) del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio; limitado a 12 días de hospitalización como máximo. La cobertura se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisión médica para miembros con alteraciones congénitas del metabolismo y afecciones congénitas relacionadas. Los alimentos medicinales y las dietas especiales para

6 todas las demás afecciones médicas no están cubiertos. Abuso de sustancias (pacientes hospitalizados y ambulatorios) Abuso de sustancias: tratamiento de día/hospitalización parcial, para inscritos en ABP Abuso de sustancias: pacientes ambulatorios, para inscritos en ABP Abuso de sustancias: intensivo para pacientes ambulatorios, para inscritos en ABP Abuso de sustancias: residencial/centro de rehabilitación, para inscritos en ABP Abuso de sustancias: residencial/residencial a corto plazo, para inscritos en ABP Desintoxicación subaguda controlada médicamente y desintoxicación mejorada controlada médicamente, para inscritos en ABP Desintoxicación subaguda mejorada controlada médicamente, para inscritos en ABP Servicios de transporte: ambulancia de emergencia (911) Transporte a servicios médicamente necesarios (modos medios y más bajos) para todos los beneficiarios del programa de pago por servicio. del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio Sin cobertura del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio La cobertura se limita a ambulancia únicamente en caso de una emergencia médica. del programa de pago por servicio Proporcionada por LogistiCare (contratista de transporte estatal). NOTA: Los miembros deben llamar a LogistiCare al (866) para reservar un viaje antes de las 12:00 del mediodía, como mínimo, 2 días antes del día en que necesita obtener el transporte. Los administradores de casos de Horizon NJ Health Case pueden comunicarse con LogistiCare al (866)

7 para reservar el transporte en nombre del miembro. Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health Todos los servicios que no sean médicamente necesarios proporcionados, aprobados o coordinados por un médico participante de Horizon NJ Health (dentro del alcance de su práctica), salvo los servicios de emergencia Cualquier servicio o artículo por el cual el proveedor normalmente no cobra Cualquier servicio cubierto por cualquier otra póliza de seguro u otro sistema de beneficios de salud privado o gubernamental o responsabilidad de terceros Cirugía estética, excepto cuando sea médicamente necesaria y esté aprobada Procedimientos experimentales o procedimientos que no estén aprobados como eficaces, incluidos trasplantes de órganos experimentales Servicios de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (incluso la reversión de esterilizaciones, y las visitas al consultorio médico y clínico, los medicamentos, los servicios de laboratorio, los servicios radiológicos y de diagnóstico, y los procedimientos quirúrgicos relacionados) Atención de relevo Curas de reposo, artículos y servicios de comodidad personal y conveniencia, y suministros que no estén directamente relacionados con la atención del paciente. Entre los ejemplos se incluyen comidas para acompañantes y cargos telefónicos Atención iniciada por voluntad sin remisión/autorización (salvo la atención de urgencia o emergencia). Servicios en los cuales los registros de atención médica no reflejen los requisitos del procedimiento descrito o el código de procedimiento utilizado por el proveedor Servicios que involucren el uso de equipos en centros en los que la compra, el alquiler o la construcción de estos no ha sido aprobada por el estado de Nueva Jersey Servicios o artículos reembolsados según la presentación de un estudio de costos en el que no hay evidencia que respalde los costos en los que supuestamente se incurrió o los ingresos del beneficiario para compensar esos costos. Si no se encuentran disponibles los registros financieros, un proveedor puede verificar los costos o los ingresos disponibles por medio de otra evidencia que acepte el programa NJ FamilyCare. Servicios prestados por un familiar inmediato o un miembro del grupo familiar

8 Servicios prestados por el gobierno federal o en una institución dirigida por este, como la Administración de la Salud de los Veteranos (Veterans Health Administration) Servicios prestados en una institución psiquiátrica para pacientes hospitalizados, que no sea un hospital de atención de enfermedades agudas, para pacientes que sean mayores de 21 y menores de 65 años Servicios proporcionados mientras la persona se encuentra en servicio militar activo o que comenzaron mientras la persona prestaba dichos servicios Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios Servicios prestados sin cargo. Los programas que se ofrecen de forma gratuita por medio de entidades públicas o voluntarias deben utilizarse en la mayor medida posible Servicios que resulten de una afección relacionada con el trabajo o una lesión accidental cuando los beneficios estén disponibles por medio de una ley de compensación de los trabajadores, ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedad ocupacional u otra ley similar