Estenosis mitral. Etiología

Transcripción

1 82 Estenosis mitral Contenidos Etiología Fisiopatología Presentación clínica Examen físico Estudios complementarios Radiografía de tórax Electrocardiograma Ecocardiograma Doppler Prueba ergométrica o eco estrés con ejercicio Resonancia magnética Cateterismo Evolución natural Tratamiento Tratamiento médico Valvuloplastia con balón Cirugía Referencias Abreviaturas AI Aurícula izquierda FA Fibrilación auricular CF Clase funcional IM Insuficiencia mitral EM Estenosis mitral PCP Presión capilar pulmonar EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica RIN Razón internacional normatizada ETE Eco transesofágico VD Ventrículo derecho Etiología

2 83 1. Fiebre reumática 2. Congénita 3. Endocarditis infecciosa 4. Calcificación del anillo valvular 5. Colagenopatías: LES, AR 6. Síndrome carcinoide maligno 7. Amiloidosis 8. Mixoma 9. Alteraciones metabólicas: Enfermedad de Fabry, Sindrome de Hurler-Scheie Cuadro 1. Etiologías de la estenosis mitral Fisiopatología

3 84 Fig. 1. Anatomía patológica de la estenosis mitral. VP: Valva posterior. CM: Comisura medial. VA: Valva anterior. Las flechas señalan las cuerdas tendinosas. 1. Engrosamiento fibroso difuso del borde y cuerpo con rigidez de las valvas 2. Fusión de 1 o 2 comisuras con reducción del AVM 3. Acortamiento, engrosamiento y fusión del aparato subvalvular 4. Calcificación de valvas y comisuras 5. Nódulos de Aschoff en miocardio y/o endocardio. Cuadro 2. Hallazgos anatomopatológicos en la estenosis mitral reumática

4 85 Presentación clínica

5 86 Examen físico Fig. 2. Fonocardiograma en la EM. R1: Primer ruido. R2: Segundo ruido. ChAp: Chasquido de apertura. SD: Soplo diastólico.

6 87 Electrocardiograma Estudios complementarios Radiografía de tórax Fig. 3. Electrocardiograma en la EM grave. Se evidencian ritmo sinusal, sobrecarga auricular izquierda: onda P con eje desviado a la izquierda, prolongada y bifásica; hipertrofia ventricular derecha: eje de QRS desviado a la derecha, relación R/S > 1 en V1 e infradesnivel del segmento ST y T negativas en precordiales derechas.

7 88 Ecocardiograma Doppler Fig. 5. Vista de cuatro cámaras apical con una válvula mitral engrosada, con apertura restringida conformando un domo o cúpula diastólica característica (flecha). VI: Ventrículo izquierdo. AI: Aurícula derecha. VD: Ventrículo derecho. AD: Aurícula derecha. Fig. 6. Eje largo apical con una válvula mitral engrosada y con apertura diastólica restringida; puede observarse además el compromiso extenso del aparato subvalvular que alcanza al músculo papilar (flecha). Fig. 4. Eje largo paraesternal izquierdo con una válvula mitral engrosada (flechas) y con apertura diastólica restringida. VI: Ventrículo izquierdo. AI: Aurícula izquierda. 1 Fig. 7. Eje corto a nivel del plano valvular: planimetría del área valvular mitral. Nótese la línea de puntos contorneando el orificio valvular.

8 Fig. 8. Flujo valvular mitral en Doppler continuo de una estenosis mitral grave con un gradiente máximo instantáneo de 19 mm Hg, medio de 13 mm Hg y un área valvular medida por el tiempo de hemipresión de 1,0 cm Grado Movilidad Calcificación Engrosamiento Engrosamiento de las valvas subvalvular 1 Valvas muy móviles con Área única Valvas con grosor casi Engrosamiento mínimo restricción sólo en sus normal (< 5 mm) justo debajo de las valvas bordes 2 Movilidad normal en las Áreas dispersas, múltiples Engrosamiento marginal Engrosamiento de las regiones media y basal en los márgenes de las considerable (5-8 mm) con cuerdas en el tercio proximal valvas región media normal 3 Movilidad normal en la Áreas que se extienden Engrosamiento de toda la Engrosamiento de las base hasta la región media de valva (5-8 mm) cuerdas hasta el tercio distal las valvas 4 Movimiento diastólico Áreas extensas en mucho Engrosamiento > 8 mm Engrosamiento y mínimo o ausente tejido valvular acortamiento Cuadro 3. Índice para valvuloplastia. Determina la factibilidad y las posibilidades de éxito de la valvuloplastia con balón

9 90 1. Previo a una VPBM para descartar trombos en la AI 2. Evaluación de pacientes con EM en RS y episodio embólico o frente a la decisión de anticoagular pacientes con contraindicaciones relativas 3. Selección de la conducta terapéutica intervencionista en pacientes con ETT insuficiente 4. Evaluación intraoperatoria durante la reparación valvular 1. Evaluación durante la VPBM en pacientes con ETT insuficiente 1. Evaluación de rutina en pacientes con EM grave Cuadro 4. Indicaciones para la realización de un ecocardiograma transesofágico Prueba ergométrica o eco estrés con ejercicio Resonancia magnética Fig. 9. Ecocardiograma transesofágico. Trombo en la orejuela izquierda que protruye hacia la aurícula izquierda (flecha). Puede observarse también la presencia de ecogenicidad sanguínea espontánea intensa en el resto de la aurícula. AI: Aurícula izquierda. Cateterismo

10 91 Evolución natural Tratamiento Tratamiento médico

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12 93 Valvuloplastia con balón 1. EM sintomática a pesar del TM, moderada o grave e índice 8 2. Embarazadas con EM sintomática CF III-IV a pesar del TM moderada o grave e índice EM sintomática CF III-IV a pesar del TM, moderada o grave con riesgo alto o contraindicación para cirugía 1. EM sintomática a pesar del TM, moderada o grave e índice de 9 a EM grave asintomática con necesidad urgente de cirugía extracardíaca 3. EM grave asintomática en pacientes que planean un embarazo 4. EM moderada o grave asintomática con hipertensión pulmomar 1. EM sintomática a pesar del TM, moderada o grave e índice 12 y bajo riesgo para tratamiento quirúrgico 2. EM moderada o grave asintomática sin HTP 3. EM sintomática a pesar del TM, moderada o grave e IM significativa 4. EM sintomática a pesar del TM, moderada o grave y trombo en cavidades izquierdas 5. EM sintomática a pesar del TM, moderada o grave con hipertensión pulmonar e IT grave orgánica Cuadro 5. Indicaciones para valvuloplastia por balón

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14 95 Cirugía 1. Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejoría clínica 2. Luego de una valvuloplastia percutánea complicada con insuficiencia mitral aguda grave 3. EM moderada a grave sintomática que no fue aceptada para valvuloplastia percutánea (trombo auricular que no se resuelve, insuficiencia mitral grado III-IV, índice mayor de 12 con bajo riesgo quirúrgico) 4. Presencia de enfermedad tricuspídea orgánica u otra valvulopatía que requiere corrección quirúrgica 5. Enfermedad coronaria sintomática asociada 6. Endocarditis infecciosa mitral reciente 7. Embolias sistémicas recurrentes Cuadro 6. Indicaciones para la realización de cirugía

15 96 Referencias

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