Elementos claves de un sistema de gestión de la calidad para la mejora global de gestión hospitalaria

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1 artículos de opinión Resumen Elementos claves de un sistema de gestión de la calidad para la mejora global de gestión hospitalaria» Rajaram Govindarajan» Consultor Senior, Calidad Plus Roja, S.L., Barcelona. Profesor-Colaborador en MBA de ESADE, Barcelona. Hay varios modelos para el sistema de gestión de la calidad, de los cuales ISO 9001 es el más común. Sin embargo, en el sector sanitario, desde el punto de vista de directores y gerentes, hay poca información disponible para entender por qué su organización necesita implantar un sistema de la gestión de la calidad y qué es lo que éste aporta para mejorar la gestión de sus organizaciones. La duda típica que tienen es: si ya tenemos los mejores recursos, los equipos de tecnología más avanzada y los mejores profesionales, por qué tenemos que implantar un sistema de gestión de la calidad? El artículo explica qué es lo que aporta un sistema de gestión de la calidad para mejorar la gestión global de la organización sanitaria. El sistema ayuda a eliminar o minimizar los errores humanos. Mediante el sistema, se pueden unificar los criterios médicos y asegurar que se aplican los mismos siempre, y así poder reducir la posible variación en la eficacia de diagnosis o de tratamiento. El sistema de gestión orienta el trabajo de todo el personal hacia los objetivos de la organización, aumentando la participación e implicación del personal médico en las áreas de gestión y mejora, favoreciendo el trabajo en equipo y la motivación del resto del personal. El sistema de gestión de la calidad mejora la definición de las responsabilidades, eliminando la posibilidad de conflictos entre personal, y aumenta la eficiencia interna. Un sistema bien implantado reduce los costes. Las mejoras de planificación y coordinación entre personal reduce plazos y tiempos de espera de los pacientes. El sistema también mejora la calidad de la información, y las maneras en que se comunica, aumentando la percepción de calidad de los pacientes. El artículo explica el papel del sistema de gestión para obtener todas las garantías de la calidad y la excelencia a las que una organización sanitaria aspira. 32 Sedisa

2 r e v i s t a s e d i s a Abstract There are many models for quality system management, of which ISO 9001 is the most commonly used. However, in health care sector, from the point of view of management, there is very little available information to understand why their organizations need to implement a quality management system standard and what are the real benefits for managing the organization better. The doubt they often have is: We already have the best resources, the most advanced technology and best professionals. Why do we need to implement a quality management system? The article describes what benefits the system offers to improve the overall management of health care organizations. The system helps eliminate or reduce human errors. Using the system, it is possible to achieve uniform medical criteria and make sure that always same criteria are applied thus reduce possible variations in diagnosis and treatment effectiveness. The system also aligns the work of all employees towards the organization s objectives. The active involvement of medical staff, among others, increases team work, and employee motivation in general. The quality management system helps improve the definition of responsibilities, eliminating the possibility of employee conflict, and improves internal efficiencies. A well-implemented system helps reduce costs. Improvements achieved in planning and coordination among employees reduces lead times and waiting time for the patients. The system also improves the quality of the information given to patients and the manner in which it is transmitted, improving the patient's perception of quality. The article explains the role the system plays in obtaining quality guarantees and excellence a health care organization aspires. Key Words: Quality, strategy, hospital management, systems approach, ISO9001, excellence Introducción Los errores humanos existen porque el ser humano no es perfecto. Dentro de los profesionales más cualificados, hay variación en habilidades o experiencia que puede contribuir a una posible variación en el resultado final de su trabajo. Unos cometen más fallos de memoria o atención que otros. Por descuido, se puede perder o excluir información que puede afectar la calidad de las decisiones tomadas. Dada una misma información, se puede interpretar de maneras diferentes, que pueden variar significativamente la decisión médica (por ejemplo, los errores en diagnosis). Todo esto puede pasar con los mejores profesionales del mundo. Las variaciones debidas a los errores humanos y criterios dispares pueden resultar en variaciones en la eficacia de tratamiento, demoras y costes, independientemente de si la organización está o no bien preparada en recursos materiales y humanos. Pero esto tiene un remedio. Simplemente con un sistema de gestión, se puede compensar la variabilidad humana y se puede crear la perfección en los resultados de la organización. Es decir, con un sistema de gestión, podemos eliminar el efecto no deseado de la imperfección humana. La política y estrategias de la dirección son imprescindibles para establecer y lograr la eficacia de los siguientes mecanismos para obtener la excelencia y perfección deseada: sistemática para la gestión de errores y reclamaciones; detección y eliminación en deficiencias de conocimientos del personal; utilización de herramientas de prevención de los problemas de la calidad; mejora de la comunicación interna; mejora de la satisfacción y motivación del personal; mejora de la infraestructura de la información, y establecimiento de sesiones multidisciplinarias para tomar decisiones clínicas Política y estrategias de la dirección En una organización que no tiene una política de la calidad que forme parte de la visión y misión de la organización, faltará compromiso y liderazgo de la dirección para conseguir la excelencia. La calidad debe ser la estrategia para la existencia y crecimiento de una organización. Para ello, debe existir un compromiso de crear una cultura de la calidad en todo el personal. Los elementos claves de la política son: querer hacer las cosas bien a la primera, detectar los fallos para eliminar las causas, eliminar la cultura de buscar culpables y crear la cultura de mejorar los procesos y sistemática para eliminar la posibilidad de error humano; enfocar las actividades para aumentar la satisfacción de los pacientes, sus familiares, médicos prescriptores, mutuas y entidades que financian la asistencia; eliminar demoras, atender las solicitudes con máxima rapidez, eliminar Sedisa 33

3 artículos de opinión esperas en salas; dar información completa a los pacientes y asegurarse de que está bien entendida; y determinar y mejorar continuamente la eficacia de los servicios prestados. La satisfacción y motivación del personal no pueden ser olvidadas, pues, sin ellas, es imposible lograr aplicar con éxito en la práctica la política de la calidad anteriormente mencionada. El personal insatisfecho no tendrá motivación para apostar por la excelencia, ni utilizará toda su capacidad para lograr mejores resultados. Sistemáticas para la gestión de errores y reclamaciones Para entender cómo podemos eliminar el error humano o su efecto no deseado mediante un sistema de gestión, analicemos el sector de transporte aéreo. En el transporte aéreo hay muy pocas incidencias. Estamos hablando de un valor inferior a un accidente por millón de actividades realizadas. Es casi cero defectos. Esto no es una casualidad. El sector del transporte aéreo tiene un buen sistema de gestión para evitar accidentes. El mismo sector, sin embargo, no tiene un buen sistema para la gestión de equipajes. Si vemos el nivel de defectuosidad en la gestión de equipajes, estamos entre y pérdidas por millón de equipajes. Estas cifras muestran que los errores humanos pueden ser prevenidos hasta el nivel que nos interesa. Como la vida humana no está en juego, la industria aeronáutica no se ha interesado por reducir los errores de equipaje. Cuando se trata de seguridad, el mismo sector es capaz de eliminar los errores casi a la perfección. Los errores en la prescripción médica están estimados en el rango entre y por cada millón (Buetow, 1996; Brennan, T.A., 1991). Desconocer todos estos errores es perder la oportunidad de aprender y mejorar. Además, en el sector sanitario, la vida humana sí que está en juego. Tampoco conocemos el coste real de los errores. Los errores pueden estar costando gastos adicionales por la mala coordinación, pruebas mal hechas, diagnosis erróneas, pruebas repetidas, consultas 34 Sedisa

4 r e v i s t a s e d i s a repetidas, tratamientos innecesarios, largas estancias en hospitales y tratamientos adicionales que podrían haber sido evitados. Cómo estamos enfocando la gestión de estos errores? Primero, nos sentimos más cómodos pensando que no los hay. De este modo no tenemos que pensar más. Cuando algo sale a la luz, castigamos a la persona que se equivoca y compensamos económicamente la víctima. Este enfoque sólo puede seguir funcionando mientras la gran mayoría de errores no estén siendo detectados. Si se detectasen todos los que realmente hay, la idea de castigo o compensación no tendría sentido, porque no sería viable. Entonces tendremos que pensar en buscar las causas de los problemas y buscar maneras de prevención. Un sistema de gestión de la calidad tiene mecanismos para detectar y registrar todos los fallos, analizar y averiguar la causa raíz, y tomar acciones correctivas y preventivas. Así es como se pueden eliminar los errores humanos. Por ello, es necesario un sistema transparente y no punitivo para que se descubran todos los errores que existen. En todo caso, una organización debe registrar los errores sin identificar a las personas que los causan, para poder estudiar su tipología y frecuencia, de modo que se pueda mejorar el sistema para su prevención (ver Nota 1). La auditoría interna es uno de los mecanismos más útiles que proporciona un sistema de gestión de la calidad. La organización crea un equipo de auditores internos y les da formación para que sepan cómo realizar la auditoría interna. El equipo de auditores debe ser multidisciplinar con la participación de médicos, enfermeros, técnicos y administrativos. El equipo retrospectivamente puede revisar historias clínicas para ver la presencia de consentimientos firmados, los errores en prescripciones, presencia de informes, calidad de los informes, compatibilidad de tratamientos, retrasos en diagnosis y tratamiento, etc. También puede estudiar los casos actuales, observar si se están aplicando protocolos diagnósticos, terapéuticos y de tratamiento. El objetivo del equipo de auditores internos no es buscar quién ha cometido un fallo, sino detectar éstos para poder saber qué tipo de errores permite el sistema y su porcentaje de incidencia, para así poder analizar los fallos asociados a cada proceso, protocolo y sistemática de trabajo, e identificar la causa raíz del problema. Con este enfoque se puede perfeccionar el sistema y hacerlo a prueba de error humano. En base a estudios de miles de errores registrados en la base de datos Sentinel Event de Joint Commission en los Estados Unidos, las siguientes eran prioridades para la mejora en el año 2003 (D. O'Leary, 2003) Mejorar la exactitud de identificación de los pacientes. Mejorar la eficacia de comunicación entre médicos y servicios que participan en la diagnosis y tratamiento. Mejorar el seguimiento de los pacientes con tratamientos de alto riesgo. Eliminar cirugías que a veces se realizan en sitioerróneo o paciente-erróneo o con procedimiento-erróneo. Mejorar la seguridad de las bombas de perfusión. Mejorar la eficacia de los sistemas de alarmas clínicas. Los directores de los hospitales deberían animar a que se cree una cultura de transparencia para registrar y buscar soluciones a los errores. La creación de tal cultura requiere un compromiso enérgico de la dirección. Participación de los pacientes en la mejora La implicación de los pacientes y sus familiares supone una importante aportación para conseguir la excelencia. En la actualidad, hay que reconocer que no se registran todas las reclamaciones, porque para ello los pacientes tienen que pasar por un despacho específico en muchas ocasiones, y reclamar rellenando un formulario. Una gran mayoría de los pacientes no quieren pasar por este proceso por Sedisa 35

5 artículos de opinión varios motivos, entre las cuales están el miedo a identificarse contra el personal médico que tiene que ayudar a la curación y la inconveniencia de desplazarse para realizar la reclamación por la inmovilidad y/o la falta de tiempo. Se debe facilitar la retroalimentación de los pacientes como datos claves para la mejora. Hay organizaciones con buena cultura de calidad que registran incluso las quejas verbales de los pacientes. Las encuestas de satisfacción de los pacientes son una buena herramienta para averiguar qué problemas de coordinación tiene la organización; calidad y cantidad de información dada a los pacientes; los retrasos en tratamientos; las dificultades particulares del paciente que la organización no ha tenido en cuenta; las esperas en salas, etc. La retroalimentación del paciente es muy valiosa para una organización que quiere sostenerse y crecer. Además, los pacientes pueden ver la organización desde su punto de vista y dar sugerencias de mejora que ayuden a orientar la organización a las necesidades y expectativas de los pacientes y familiares. Utilización de herramientas de prevención de los problemas de calidad Una cosa es gestionar los problemas de la calidad y eliminar sus causas mediante acciones correctivas e incluso acciones preventivas para que las causas no se repitan. Pero otra cosa muy diferente es la planificación avanzada de la calidad, que es un ejercicio analítico totalmente preventivo antes de implantar cualquier actividad. Es un concepto que viene derivado del sector aeronáutico y ampliamente utilizado en el sector de automoción. Poco a poco estas herramientas están llegando al sector sanitario. Ejemplos de estas herramientas son los diagramas de flujo de proceso para diseñar un protocolo de tratamiento, analizar paso por paso los riesgos de fallos humanos potenciales que tiene cada actividad del protocolo definido mediante la herramienta Análisis de Modos de Fallo y Efectos (AMFEs), y eliminación de los errores potenciales humanos mediante técnicas a prueba de error conocidas con las palabras poke-yoke. Para entender la utilidad de estas herramientas, consideremos un protocolo: Extraer una muestra de sangre y enviar al laboratorio clínico. Supongamos que estamos haciendo el análisis AMFE sobre este protocolo actividad por actividad. Supongamos que ahora estamos analizando la actividad de identificar la muestra con el nombre y apellido del paciente. Durante el análisis AMFE detectaremos el riesgo de tener dos pacientes con los mismos nombres y apellidos (por ejemplo José Fernández), con la consecuente posibilidad de confundir el diagnóstico de un paciente por el otro, por lo tanto haremos una mejora en el protocolo a prueba de error. Ejemplo de una solución a prueba de error sería usar etiquetas de código de barras en lugar de usar nombres. Así iremos depurando todo el protocolo libre de posibilidad de errores humanos. Este tipo de planificación avanzada de la calidad nos ayuda a detectar los problemas potenciales de la calidad de antemano y tener nuestros procesos libres de posibilidad de errores humanos. Detección y eliminación en deficiencias de conocimiento del personal En la educación formal y de formación universitaria de los profesionales de la salud todavía no hay mejoras en los planes de estudios para prepararles con el nuevo pensamiento de prevención de errores utilizando pensamiento de sistemas. Pocos profesionales vienen formados con entendimiento de que los errores humanos existen y es natural y que se pueden prevenir mediante mejoras en sistemática y trabajando en equipo. En cambio, el enfoque de la educación está siendo en hacer creer a los profesionales que tienen que saber todo y no pueden equivocarse. A los profesionales con este tipo de preparación no les resulta fácil admitir desconocimiento de algo y buscar la ayuda de compañeros en sesiones clínicas, o admitir la posibilidad de errores humanos. Esto, combinado con la falta de política de la calidad de la dirección para detectar y eliminar fallos humanos en la sistemática de trabajo, conduce a que no haya mecanismos para detectar los problemas. La ausencia de la política de la dirección para 36 Sedisa

6 r e v i s t a s e d i s a apoyar al personal cuando suceden errores crea la cultura de barrer debajo de la alfombra todos los problemas. En tales organizaciones no se puede crear la cultura de la calidad y excelencia. En la literatura, hay varios sistemas y sugerencias para registrar los errores con el objetivo de mejorar el sistema para la gestión de la calidad (Institute of Medicine, 1999; Billings, 1998.) Otro problema es la falta de presupuesto para invertir en el establecimiento de un sistema de gestión de la calidad y en realizar la formación para la sensibilización y la prevención de los problemas. A menudo la necesidad de mantener los gastos operacionales básicos tales como sueldos, mantenimiento de edificios e infraestructura, actualización de tecnología clínica e informática estanca el estándar de calidad de servicio y no permite inversiones para obtener la motivación y formación del personal. La formación en la prevención de la calidad incluye planes de acogida para personal de reciente incorporación, planes de polivalencia para planificar las vacaciones (muchas veces el uso de personal suplente poco preparado, típico en vacaciones de verano, crea muchos problemas de calidad), formación para personal suplente, preparación del personal para adaptarse a las nuevas tecnologías, nuevas técnicas clínicas, nuevas metodologías, etc. Además, una organización con la cultura de la calidad debe analizar periódicamente las causas-raíz de los problemas debidos a falta de sensibilización y conocimiento y dedicar tiempo y recursos para la formación preventiva. Mejora de la satisfacción y motivación del personal Para conseguir la satisfacción en el trabajo y la motivación necesaria para mejorar resultados (alcanzando mayor eficacia y eficiencia), una organización tiene que saber qué es lo que piensa el personal sobre su trabajo, qué nivel de satisfacción tiene y qué es lo que al personal le gustaría que hiciera la Sedisa 37

7 artículos de opinión organización para aumentar sus ganas de trabajar más y mejor. Hasta la fecha, la mayor pérdida que las organizaciones tienen, en todos los sectores, es no utilizar la capacidad humana al máximo. La idea de hacer una encuesta al personal para saber su nivel de satisfacción y motivación les asusta mucho a los gerentes. El saber qué piensa la gente es un dato más para mejorar los resultados de la organización y en ningún caso puede ser una desventaja. Un buen sistema de gestión establece un indicador del grado de satisfacción y motivación del personal, lo analiza y toma acciones concretas de mejora. Otros indicadores de satisfacción pueden ser el grado de rotación del personal, ausentismos, etc. En algunas organizaciones, donde existen DPOs (la dirección por objetivos), los incentivos se basan en la cantidad, no en la combinación de cantidad + calidad. En los EE.UU., hay una sugerencia para pagar a los profesionales en base de la calidad de servicio para incentivar la buena calidad (D. O'Leary, 2003). delineantes, informáticos, administrativos, etc. El personal no se asocia por categoría profesional, sino por proyectos o por el tipo de producto/servicio que prestan. Para eliminar estas dos vertientes de problemas de comunicación, se debe promover el trabajo en equipo, sistematizando sesiones clínicas y técnicas para tomar decisiones médicas. Para citar un ejemplo, en el Servicio de Radioterapia del Hospital Durán y Reynals, mediante las sesiones clínicas previas a la administración del tratamiento al paciente, donde se analizan dosimetrías y planes terapéuticos de los pacientes de radioterapia, se modifican aproximadamente un 5 por ciento de los tratamientos previamente definidos. Es decir, la ausencia de tal trabajo en equipo para comparar criterios médicos, podría resultar en el 5 por ciento de los pacientes posiblemente no tratados correctamente (Marín et Mejora de la comunicación interna Los sistemas de comunicación interna tienen problemas en dos vertientes. De un lado la comunicación sistematizada entre los médicos es muy limitada por falta de tiempo, y cada médico enfoca sus pacientes con sus criterios, sin el conocimiento de los criterios de los demás. Es como si ocurriese la existencia de varias mini-empresas dentro de una gran empresa. Es necesario integrar a todos los facultativos y unificar los objetivos y criterios entre ellos. De otro lado, las organizaciones sanitarias están separadas por colectivos (médicos, enfermeros, técnicos, administrativos, etc.), sin que un colectivo tenga la visión y entendimiento de las dificultades de los demás. Esto a menudo crea problemas de comunicación y tensiones, aunque desde la perspectiva de los pacientes, el trabajo que hay que hacer, sea diagnosis o tratamiento, es un esfuerzo de médico+enfermero+técnico+administrativo. Sin embargo, no es típico ver un equipo de este tipo en hospitales. Para hacer una comparación con otros sectores, por ejemplo en una fábrica, un equipo de trabajo típicamente consiste en ingenieros, técnicos, 38 Sedisa

8 r e v i s t a s e d i s a al., 2004). Para eliminar los problemas de comunicación entre colectivos, se deben establecer equipos de trabajo en base a objetivos comunes, se debe medir el resultado por la contribución de cada equipo, y se deben establecer equipos multidisciplinares para la toma de decisiones. Esto puede reducir progresivamente los problemas de comunicación entre colectivos. La tecnología de la información también puede ser un método vital para reducir los problemas de calidad y mejorar la comunicación interna entre personal. Por ejemplo, la tecnología puede ayudar a tomar decisiones en el proceso de diagnosis y tratamiento (imágenes diagnósticas digitalizadas o historias clínicas informatizadas). Además, el sistema de información puede facilitar la gestión del paciente, con la disponibilidad rápida de los datos del mismo, avisos recordatorios automatizados, avisos de errores en dosis de medicaciones o las incompatibilidades. El sistema de información también facilita el análisis de errores mediante registros, seguimiento de pacientes para controlar la eficacia en tratamientos, comunicación de los datos de pacientes entre el personal, hospitales y mutuas, entre otros muchos beneficios de reducción de costes. En ausencia de tales tecnologías no sólo continúan los problemas de comunicación interna y externa, sino que también se pierden muchos recursos, sobre todo en organizaciones grandes (por ejemplo, el tiempo y recursos perdidos en perseguir las historias clínicas traspapeladas). Conclusiones En conclusión, los directivos de las organizaciones sanitarias pueden utilizar un sistema de gestión de calidad, con políticas y compromisos adecuados, para crear un ambiente de trabajo más eficaz, y procesos y sistemas favorables para la eliminación de errores humanos y la consecución de mayor satisfacción del personal, pacientes, familiares, médicos prescriptores, mutuas u otras entidades que financian la sanidad. Los elementos básicos del sistema de gestión, cualquiera que sea el modelo de calidad que una empresa quiera adoptar, son maneras de prevención de problemas mediante la planificación avanzada de la calidad; suponen también el contar con mecanismos para detectar posibles problemas y eliminar sus causas; para la mejora de comunicación interna entre el personal; para el uso del sistema de información; y para la medición, análisis y mejora de la satisfacción del personal, los pacientes y los médicos prescriptores. El sector sanitario puede beneficiarse de otros sectores como el del transporte aéreo o de automoción para usar el sistema de gestión con eficacia y eficiencia para mejorar la calidad, demoras y costes. Referencias Billings, C.E Some hopes and concerns regarding medical event reporting systems; lessons from the NASA aviation safety reporting system (ASRS). Arch. Pathol. Lab. Med Brennan, T.A., Leape, L.L., Laird, N.M. et. Al., Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of Harvard Medical Practice Study I. N. Engl J. Med. 324, Buetow, R. The Motorolo quality process: six sigma in Cases in Quality editado por Gregory M. Bounds, Irwin (Times Mirror Higher Education Group, Inc.), D. O'Leary, Before the Senate Committee on Governmental Affairs. Patient Safety: Instilling Hospitals with a Culture of Continuous Improvement, June 11, Institute of Medicine. To err is human; building a safety health system. Washington, D.C.; National Academy Press, Marín, S., Govindarajan, R., Paretas, M., Vidal, A Proceso de implantación de la norma ISO-9001 en el servicio de oncología radioterápica del Institut Catalá D Oncologia, XXII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Nota 1. En los Estados Unidos, se está intentando conseguir una legislación (D. O'Leary, 2003) que permita cierta protección a la información sobre errores médicos para así poder aprender de los mismos y también difundir las lecciones aprendidas entre diferentes organizaciones sanitarias. Sedisa 39