SOLICITUD DE PAGOS. Tipo de documento identificativo: Indique NIF/NIE/PAS. Nº: Concepto del pago: Marque casilla y cumplimente Anexo correspondiente

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1 SOLICITUD DE PAGOS Datos del Beneficiario: Razón social/nombre y apellidos: Domicilio: Código Postal: Provincia Teléfono (indicar un móvil y uno fijo): En el caso de personas físicas: Fecha de nacimiento: País de nacimiento: Vínculo con la Fundación: Contrato: Tipo de documento identificativo: Indique NIF/NIE/PAS. Nº: Número de cuenta bancaria: Importe bruto: Concepto del pago: Marque casilla y cumplimente Anexo correspondiente. Prestación de servicios Rellenar formulario (Anexo I). Suministro de bienes Rellenar formulario (Anexo II). Gastos transporte/alojamiento/comidas Rellenar formulario (Anexo III). Gastos cursos formación Rellenar formulario (Anexo IV). Otros: Colaboración/ Pagos ponentes/otros Rellenar formulario (Anexo V) Identificación del proyecto al que se imputará dicho pago: En el caso de ensayos clínicos se indicará el código de Protocolo o el Código CEIC En el caso de Proyectos Europeos del Programa Marco se identificará el WP al que se asigna el gasto Investigador Principal que autoriza el pago Nombre y apellidos: Fecha: Firma: Vº Bº Fundación Fecha: Firma: Firma del Beneficiario (Sólo es necesaria si el beneficiario es una persona física): Fecha: Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Clínico San Carlos informa al beneficiario del pago que sus datos serán incorporados al Fichero Difusión y Gestión de Proyectos de Investigación, con la finalidad de abonarle, mediante transferencia bancaria, las cantidades que le corresponden por su participación en el estudio indicado y de remitirle el Certificado de Retenciones e Ingresos a cuenta del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Sus datos podrán ser cedidos a la Administración Tributaria y las entidades bancarias necesarias para realizar esta gestión. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Clínico San Carlos, sita en la c/ Profesor Martín Lagos, s/n, planta 4 sur, Madrid, o a través del correo electrónico:

2 I) GASTOS PRESTACIÓN DE SERVICIOS Descripción del servicio prestado: Justificar la relación del servicio prestado con el proyecto de investigación/programa en el que se va a imputar el gasto: Indicar si la persona que preste los servicios necesita estar ubicada en el HCSC para la prestación de los mismos: Si Periodo durante el cual se prestarán los servicios dentro de las instalaciones del HCSC: No [En el supuesto de que se presten servicios de forma continuada dentro de las instalaciones del HCSC la FIBHCSC gestionará la obtención de la correspondiente tarjeta identificativa]. Indicar si para la prestación del servicio resulta necesario dar acceso a la empresa/persona prestadora del mismo de datos de carácter personal (datos de salud y/o de otra naturaleza) de pacientes o voluntarios que estén participando en el proyecto de investigación/programa: Si No Indicar si el importe total a facturar durante la vigencia del proyecto/programa por la entidad/persona prestadora de los servicios va a superar los siguientes límites: euros euros

3 II) GASTOS ADQUISICIÓN DE BIENES Identificación de los bienes adquiridos: Indicar de qué tipo de material se trata: Material inventariable Material fungible Justificación del uso de los bienes adquiridos en relación con el proyecto de investigación/programa en el que se va a imputar el gasto: Indicar si el importe total a facturar durante la vigencia del proyecto/programa por la entidad/persona emisora de la factura va a superar los siguientes límites: euros euros Indicar si los bienes objeto de adquisición requieren algún tipo de mantenimiento: SI Especificar: NO NOTA: Deberá adjuntarse a este formulario el albarán de entrega. En el caso de que aún no se haya realizado la entrega una vez efectuada ésta deberá enviarse a la FIBHCSC el correspondiente albarán.

4 III) GASTO TRANSPORTE/ALOJAMIENTO/ COMIDAS Identificar el gasto y la relación con el proyecto al que se imputa: Identificar la/s persona/s cuyos gastos se van a imputar y su vinculación con el proyecto al que se imputa el gasto. NOTA: Para proceder al pago de los gastos se debe cumplir con la normativa interna recogida en el documento: Instrucciones para el pago de gastos de alojamiento, manutención y transporte. Deberá adjuntarse a este formulario los documentos acreditativos del motivo del gasto (actas de reuniones, certificado de asistencia al congreso, etc) así como la acreditación del viaje realizado (tarjeta de embarque, billetes, etc.).

5 Datos del curso de formación Título: Fecha inicio: Fecha de fin: Duración (h) Modalidad de curso: Presencial: A distancia: Teleformación ANEXO IV) GASTOS CURSOS FORMACIÓN Datos de la persona que realizará el curso: Nombre y Apellidos NIF Titulación Vínculo con la Fundación: Conveniencia de realizar el curso de formación para el proyecto de investigación/ grupo de investigación / Unidad Transversal de Soporte El investigador principal solicita que (Nombre y Apellidos del candidato) realice el Curso detallado en esta solicitud. Si el curso está bonificado por la Fundación Tripartita, y cuenta con un gestor para la tramitación de la ayuda, el investigador principal deberá ponerlo en conocimiento de la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Clínico San Carlos, con la antelación suficiente para que se puedan realizar las gestiones oportunas ante la Fundación Tripartita. La Fundación Tripartita, dependiendo del tipo de curso y de su duración, puede financiar hasta el 100% el importe de los cursos. El investigador principal se compromete a financiar el importe que finalmente no fuera subvencionado por la Fundación Tripartita. NOTA: Deberá adjuntarse a este formulario los datos del curso de formación (Programa en el que se recoja la modalidad del curso y la duración del mismo) Si la persona que realice el curso no es empleado de la FIB HCSC deberá cumplimentar el formulario Hoja de recogida de datos

6 V) OTROS: PAGO COLABORACIÓN / PAGO PONENTES/OTROS PAGO COLABORACIÓN Identificar las tareas realizadas y el proyecto concreto en el marco del cual hayan sido realizadas PAGO PONENTES Identificar el título de la ponencia y el Curso/Jornada/Seminario etc. en el marco del cual se haya impartido (y adjuntar una copia del programa). OTROS Identificar el gasto y su relación con el proyecto al que se va a imputar.

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