Lydia Carvajal Bacteriologa Hospital de Niños de Cordoba

Transcripción

1 Lydia Carvajal Bacteriologa Hospital de Niños de Cordoba

2 TIPOS DE RESISTENCIA Natural Adquirida Constitutiva Inducible Cromosómica Extracromosómica

3 TIPOS DE RESISTENCIA Cromosómica Extracromosómica Cromosómica: mutación infrecuente lento para producirse

4 TIPOS DE RESISTENCIA Extracromosómica: plásmidos transposones integrones Años 70` plásmidos Fines 70`y 80` transposones Actualmente integrones

5 Integrones Elementos genéticos que permiten la inserción de diferentes genes individuales y les ofrecen un promotor para que se expresen Portan mayoritariamente genes de R Capacidad para escindirse e integrarse en un integrón diferente Contribuyen a la evolución de plásmidos y transposones

6 Esquema de un integron Inhibición de la integrasa como medida de control de la resistencia?

7 Mecanismos de transferencia de genes TRANSFORMACIÓN TRANSDUCCIÓN CONJUGACIÓN

8 Transformación Participa i ADN libre Competencia genética

9 Mediada por bacteriófagos

10 CONJUGACIÓN Contacto célula - célula Plásmido

11 Mecanismos generales de resistencia Alteración de los blancos moleculares l del ATB Inaccesibilidad de la droga a los blancos moleculares Inactivación enzimática de las drogas

12 Inaccesibilidad de la droga a los blancos moleculares Alteración de la permeabilidad

13 Porina EFLUJO Droga amfifílica Membrana externa Proteína accesoria Membrana citoplasmática Proteína portadora

14 EFLUJO Tetraciclinas Drogas afectadas β-lactámicos Cloranfenicol Macrólidos Fluorquinolonas Aminoglucósidos

15 Alteración de los blancos moleculares Alteración de DNA girasa Alteración de Ribosomas Alteración de PBPs

16 Inactivación enzimática de las drogas βlactamasas Enzimas modificantes de AG Cloranfenicol Acetil transferasa Inactivación: Tetraciclinas - Macrólidos

17 Mecanismos de resistencia a antibióticos β-lactámicos

18 Mecanismos de resistencia a antibióticos β-lactámicos Alteraciones en la permeabilidad Alteración de los blancos moleculares: Disminución de la afinidad de las PLPs (PBPs) Adquisición de una PLP adicional de baja afinidad Sobreproducción de una PLP de baja afinidad I ti ió i áti d l β l tá i Inactivación enzimática de los β-lactámicos: β-lactamasas

19 Mecanismos de resistencia a antibióticos β-lactámicos Alteraciones en la permeabilidad Alteración de los blancos moleculares: Disminución de la afinidad de las PLPs (PBPs) Adquisición de una PLP adicional de baja afinidad Sobreproducción de una PLP de baja afinidad id d Inactivación enzimática de los β-lactámicos: β-lactamasas

20 Acción de una β-lactamasa S O N COOH H 2 O Ac. Penicilánico inactivo S Penicilina activa HN O OH COOH

21 β-lactamasas Cromosómicas Plasmídicas Inducibles Constitutivas Extracelulares Periplásmicas

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26 β-lactamasas CROMOSÓMICAS β- lactamasas clase C, grupo 1 de KB Expresión: - inducible AMP-C - constitutiva de bajo nivel - constitutiva de alto nivel CCI RESISTENCIA a aminopenicilinas, cefalosporinas de 1º G y cefamicinas SENSIBILIDAD a cefalosporinas de 3º y 4º generación y carbapenemes NO INHIBIBLE POR ÁC. CLAVULÁNICO

27 β-lactamasas CRMOSÓMICAS β- lactamasas clase C, grupo 1 de KB Amp-C FOX R Inducible Citrobacter freundii Enterobacter Morganella Serratia Providencia

28 β- lactamasas clase C, grupo 1 de KB Amp-C Fenotipo Inducible (salvaje o normal) FOX CAZ Visualización: achatamiento del halo colocar próximos un buen inductor (fox, imp, amc, ctn) y un mal inductor (C3G, pip, tic)

29 Induccion de Amp-C Pared celular: polímero de azúares y a.a. Unidad precursora de la PC: 2 restos azúcares (N-acetilglucosamina l i y N- acetilmurámico)y 5 a.a. Incorporación a la pared: Transglicosidasas Carboxi y transpeptidasas (PBPs) Continua remodelación Liberación de metabolitos

30 Amp-C no inducida AmpD AmpR ampd amp ampc R Fragmentos de pared reciclados por AmpD AmpR conformación en represor ampc (gen β-lactamasa) NO se expresa

31 Amp-C Inducida AmpD β-lactamasa ampd amp ampc R Más PC reciclada: AmpD sobresaturada Fragmentos de PC convierten AmpR en activador ampc (gen β-lactamase) se expresa

32 β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C INDUCIBLE en: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., otros bacilos no fermentadores E. cloacae, E. aerogenes, Serratia spp., C. freundii, M. morganii, Providencia spp. Mecanismo reversible

33 β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C Relación entre inducción y resistencia 1- Buenos inductores SENSIBLES a la hidrólisis Síntesis de grandes cantidades de Ez Se verán como resistentes: AMP- AMX C1ºG FOX (cefamicinas)

34 β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C Relación entre inducción y resistencia 2- Buenos inductores RESISTENTES a la hidrólisis Síntesis de grandes cantidades de Ez No inactivan al antibiótico Se verán como sensibles: carbapenemes

35 β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C Relación entre inducción y resistencia 3- Escasa actividad inductora pero SENSIBLES a la hidrólisis Niveles basales de AMP-C que no destruyen al ATB Se verán como sensibles: TIC CAR PIP - C3G - AZT

36 Beta-lactamasas cromosómicas tipo AMP-C los diferentes fenotipos en el laboratorio Fenotipo Inducible (salvaje o normal) Enterobacter t cloacae Mal inductor Buen inductor (hidrolizable)l ctx Buen inductor (hidrolizable) amc fox caz imp Mal inductor Buen inductor (no hidrolizable) Una mutación en alguno de los genes reguladores de Amp-C conduce a la derrepresión estable e irreversible

37 Amp-C Derreprimida β-lactamasa++ ampd amp R ampd inactivado por mutación ampc AmpR constantemente convertido en activador ampc se hyper-expresa

38 Beta-lactamasas cromosómicas tipo AMP-C Fenotipo Derreprimido Ej. E. cloacae AMP-C derreprimido CTX FEP CAZ IMI R a C3G S C4G, imp, mero

39 Cómo se seleccionan las mutantes? La derrepresion ocurre en 1 cell / 10 7 Estas células son resistentes a cef. de 3º-gen La selección durante la terapia puede causar falla de tratamiento...

40 Quiénes seleccionan derrepresión? Fuertes inductores del grupo 1? No! ellos siempre son resistentes Fuertes inductores del grupo 2? ej. imipenem No! dereprimido no más R que inducible LABILES débiles inductores? Si! Derreprmidos son R, mientras que las células inducibles son S, por lo tanto, se seleccionas las células derreprimidas: buenos selectores

41 Selecciónde mutantes derreprimidas Descrita in vivo con tratamientos con C3G y AZT, menos con con carboxi y ureidopenicilinas Riesgo de selección depende de: - estado inmunológico - enfermedad de base - sitio de infección

42 β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C CONSTITUTIVA BAJO NIVEL E. coli Shigella spp. Cantidad insuficiente para a degradar antibióticos BL Puede hiperproducirse β-lactamasa++ ampd ampr ampc

43 Interpretación e informe de cefalosporinas Enterobacterias productoras de AMP-C Inducible 1. C3G SENSIBILE (fenotipo inducible) INFORMAR: - C3G SENSIBLE (posible selección de resistencia intratratamiento) - NO INFORMAR C3G e informar C4G SENSIBLE 2. C3G RESISTENTE (AMP-C derreprimida) INFORMAR: - C4G SENSIBLE (posible selección de resistencia intratratamiento) - NO INFORMAR C4G F. Pasterán- ANLIS Malbrán

44 β-lactamasas adquiridas en bacterias gramnegativas β-lactamasas plasmídicas Amp-C plasmídica BLEA BLEE

45 Origen de Amp-C plasmídica Escaparon del cromosoma de enterobacterias t y Aeromonas Muchos reportes desde 1991 EnzimasCMY,MOX,FOX,LAT, MOX, DHA, ACT y BIL

46 Origen de Amp-C plasmídica Clase CIT Origen Ejemplos C. freundii CMY-2 a 7; LAT-1,3,4 ENT Enterobacter t spp. ACT-1; MIR-1 FOX MOX DHA ACC Aeromonas spp. Aeromonas spp. M morganii FOX-1 a -5; MOX-1, 1,-2; CMY-1,7 y 8 DHA-1, -2 H. alvei ACC-1

47 Enzimas Amp-C Plasmídicas Nomenclatura - Resistencia producida a: CMY: cefamicinas - FOX: cefoxitina MOX: moxalactam - LAT: latamoxef -Tipo de β-lactamasa: ACT: tipo Amp-C - ACC: clase C de Ambler - El lugar de descubrimiento: MIR-1: Miriam Hospital - DHA: Dharhan Hospital - Nombre del paciente: BIL-1 (Bilal)

48 Sospecha de Amp-C plasmídica en Klebsiella ll spp., Salmonella, ll Shigella y P. mirabilis Señal de alarma en el antibiograma R a AMP y CTN junto con: a) R, I a FOX o bien b) Considerando que algunas variantes de Amp-C plasmídica no confieren en R a FOX, la sospecha de BLEE (CTX <27 mm y/o CAZ <22 mm) con ensayos confirmatorios negativos, podría indicar Amp-C plasmídica, entre otros mecanismos.

49 Detección de Amp-C plasmídica Ensayar: FOX BOR CTX Distancia (centro a centro): Radio CTX + radio FOX + 5mm BOR se ensayará el día 2, a posteriori del ATB original (día 1), por lo que ya se dispone de los halos de CTX y FOX para el cálculo de las distancias. BOR no genera zona de inhibición

50 Interpretación y confirmación en Kleb, Sal, Shi y Pmi FOX R, I S R, I Huevo FOX-BOR-CTX positivo positivo negativo Masuda FOX positivo pos/neg negativo Amp-C plasmídico Impermeabilidad Derivar

51 Serivicio ANTIMICROBIANOS 4

52 Serivicio ANTIMICROBIANOS 5

53 RESUMEN.. AMP-C cromosómica y plasmídica La selección de mutantes es el problema, no la inducción Se selecciona principalmente en terapia con cef. 3º-gen Enzimas tipo AmpC se han diseminado a plásmidos Sospeche AmpC si: R cef 3 º, no 4 º gen; cefoxitin R, no sinergia cef/clav Test confirmatorios no estandarizados por CLSI, realice test de sinergia con ácido borónico

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55 CLASIFICACIÓN DE β- LACTAMASAS Clases estruct. (Ambler) Grupo funcional (Bush) Perfil de sustratos Peni Carbe Oxa Cefalor Ctx Azt Imi Inhibición por clavulánico C / Serin β-lactam masas A 2a / b be br (+/-) 2c e f ++ +? D 2d v Indeterminada V V Zn β-lactamasas B

56 Cómo se seleccionan las mutantes? La derrepresion ocurre en 1 cell / 10 7 Estas células son resistentes a cef. de 3º-gen La selección durante la terapia puede causar falla de tratamiento... Celulas S muertas por el antibiótico Crecimiento de mutantes t R

57 Beta-lactamasas cromosómicas tipo AMP-C: relación entre inducción y resistencia Bacteria productora de AMP-C frente a cefepime (C4G) caz-ctx FEP AMP-C inducible ctx-caz-fep S AMP-C derreprimido ctx caz R fep S 10-4 FEP mutante de permeabilidad fep R Cefepime (C4G): riesgoso frente a cepas hiperproductoras de AMP-C