Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal. Técnica Quirúrgica

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1 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica

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3 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 1 Sistema de Hombro Reverso Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Índice Prólogo 2 El sistema de implante 2 Colocación del paciente 2 Incisión y exposición 2 Descripción de los implantes 3 Tabla de tamaños del hombro reverso de 4 Trabecular Metal Preparación humeral 5 Conjunto de guía de corte superior y su utilización 8 Preparación del húmero proximal 10 Preparación de la glenoide 12 Inserción del implante (aplicación reversa) 19 Aplicación de la hemiartroplastia o artroplastia total 23 Inserción del implante (aplicación parcial/total) 25 Cierre 27 Manejo postoperatorio 27 Anexo A 28

4 2 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Prólogo La artroplastia total de hombro se ha erigido en una reconstrucción biomecánicamente lógica del hombro. La reconstrucción mediante el componente humeral del Sistema de Hombro Reverso Trabecular Metal, en conjunción con el componente glenoideo Bigliani/Flatow, le permite al cirujano restaurar la geometría de una articulación normal, asegurando así un buen movimiento y alivio del dolor, así como la durabilidad de la reconstrucción. Cuando existe una distorsión grave de la anatomía ósea o pérdida de la estructura normal de los tendones del manguito rotador, no es posible lograr una restauración anatómica de la articulación glenohumeral. Quienes sufren una pérdida grave de la función del manguito rotador pueden presentar pseudoparálisis, además de dolor. En estas situaciones es posible restaurar la función mediante la reconstrucción con una solución reversa. La opción del Hombro Reverso Trabecular Metal, ofrece la capacidad de aliviar el posible dolor y recuperar el funcionamiento usando el mismo vástago humeral para aplicaciones reversas o de hemiartroplastia. El sistema de implante El componente humeral ensamblado se puede utilizar solo en intervenciones de hemiartroplastia o combinado con el componente glenoideo o con los componentes reversos en intervenciones de artroplastia total de hombro (aplicaciones convencionales o reversas). Los componentes de la base humeral y reversa de Trabecular Metal están concebidos para su uso cementado o press-fit. La base reversa requiere dos tornillos para la fijación inicial. Colocación del paciente La colocación del paciente resulta especialmente importante en las intervenciones quirúrgicas del hombro. Coloque al paciente en posición de «tumbona» con las rodillas flexionadas (Fig. 1). Eleve la cabecera de la mesa hasta aproximadamente 25 o 30 grados con el fin de reducir la presión venosa. Utilice un soporte cefálico que permita la retirada de la porción superior de la mesa. Coloque dos toallas debajo de la columna y el borde medial de la escápula para levantar la parte afectada. El torso debe encontrarse en el borde de la mesa, de modo que el hombro sobresalga de dicho borde. Fije un soporte de brazo corto a la mesa, o bien utilice otro método de apoyo del brazo que permita levantarlo o bajarlo según se requiera durante la intervención. Fig. 1 Incisión y exposición Se puede optar entre dos posibles abordajes quirúrgicos para la artroplastia reversa de hombro. El abordaje superoexterno se basa en una separación del deltoides similar a una intervención en el manguito rotador. Este abordaje permite tener una visión más directa y facilita el uso del instrumental en la glena. Sin embargo, la colocación inferior de la base glenoidea puede resultar más complicada y es fundamental proceder con precaución para evitar la separación excesiva del deltoides y minimizar el riesgo sobre el nervio circunflejo. El abordaje deltopectoral permitirá un acceso más fácil al húmero proximal en caso de que se produjesen cambios postraumáticos o existiera artroplastia previa. Además, permitirá un acceso más sencillo a la parte inferior de la glena. La elección del abordaje queda a discreción del cirujano, si bien, en general, es preferible optar por un abordaje deltopectoral en las intervenciones de revisión. Abordaje superoexterno Practique la incisión desde el borde anteroexterno del acromion hacia abajo aproximadamente 4 cm. Tras la disección subcutánea, separe los fascículos anterior y medio del deltoides frente al margen lateral del acromion a través del rafe tendinoso. Evite dañar el nervio circunflejo, que se encuentra aproximadamente 5 7 cm distal al acromion. Tras extirpar la bolsa subacromial cicatrizada e inflamada, una tracción longitudinal suave en línea con la extremidad permite colocar un separador en la articulación. La cabeza del húmero se luxa por herniación del húmero proximal a través del defecto del manguito rotador. Para optimizar la exposición puede soltar el borde anterior y el resto del manguito superior. Abordaje deltopectoral Practique una incisión cutánea en línea recta empezando desde el borde lateral de la apófisis coracoides hasta llegar a la inserción del deltoides. Localice la vena cefálica entre el deltoides y el pectoral mayor. La vena cefálica se puede tomar tanto medial como lateralmente para abrir el surco deltopectoral. Practique una incisión en la aponeurosis clavipectoral en el borde externo del coracobraquial. Identifique a continuación el nervio circunflejo justo medial a la unión musculotendinosa del subescapular. Con frecuencia, la bolsa subdeltoidea está inflamada y presenta tejido cicatricial, y se debe cortar perfectamente para su exposición. El remanente del subescapular se libera y se marca para su posible reparación posterior. Seguidamente, la cápsula inferior se libera permitiendo una luxación traumática de la cabeza humeral por aducción del brazo con extensión y rotación externa progresiva.

5 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 3 Descripción de los implantes Base de Trabecular Metal Pequeño diámetro para preservar la masa ósea de la glena Superficie de Trabecular Metal que facilita una mejor fijación Soporte para Base de Trabecular Metal de 28 mm de diámetro Tetón central de Trabecular Metal de 15 mm Acepta 2 Tornillos Inversos/Reversos Inserto Reverso de UHMWPE de Trabecular Metal Inserto Estándar de mm y 40 mm 3 grosores: +0 mm, +3 mm y +6 mm Inserto Retentivo de mm y 40 mm 3 grosores: +0 mm, +3 mm y +6 mm Cabezas Glenoideas Reversas de Trabecular Metal 2 diámetros: 36 mm y 40 mm Cono de tipo Morse para una fijación estable Sistema de tornillos inversos/reversos Tornillos Inversos/Reversos autorroscantes de 4,5 mm de diámetro Angulaciones variables hasta un arco máximo de 30 tanto para el tornillo superior, para que se engarce en la base de la apófisis coracoides y así obtener una buena fijación cortical, como para el tornillo inferior, para que se engarce en el borde externo del omóplato y así obtener buena fijación cortical Un tapón de bloqueo del tornillo fijará y asegurará el ángulo deseado de cada Tornillos Inversos/Reversos Espaciador (opcional) 2 tamaños +9 mm y +12 mm Vástago de Hombro Reverso de Trabecular Metal Convertible de Reverso a Parcial y de Parcial a Reverso Reparación/reconstrucción de fracturas Superficie Proximal de Trabecular Metal que facilita una mejor fijación Seis orificios para suturas Ranura de sutura proximal Cono de tipo Morse para una fijación estable Cada tamaño acepta insertos tanto estándar como retentivos Forma cónica proximal pequeña para conservar la masa ósea del húmero proximal. Múltiples diámetros y longitudes del vástago 8, 10, 12, 14 x 130 mm 8, 10, 12 x 170 mm Capacidad para utilizar configuraciones cementadas y no cementadas

6 4 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Tabla de tamaños del Hombro Reverso detrabecular Metal La tabla siguiente muestra las dimensiones del Vástago Reverso de Trabecular Metal, los componentes provisionales y las fresas tomadas en cuatro puntos a lo largo de sus cuerpos. Las líneas 1 y 2 corresponden a lugares preparados mediante la fresa proximal, mientras que los puntos 3 y 4 corresponden a lugares preparados mediante la fresa distal. En la sección «RELACIÓN», se comparan las dimensiones del Componente Provisional A.) y del Vástago B.) con las de las fresas. Estos números representan la magnitud de press-fit circunferencial (+) o espacio libre (-) que se espera en cada zona. Use esta tabla para determinar el vástago de mejor tamaño para las aplicaciones de press-fit y cementadas. También existen plantillas radiográficas ( ). Atención: Todas las dimensiones se expresan en «mm». Los tamaños de los implantes son de 8, 10, 12 y 14 mm en la longitud de 130 mm y también están disponibles en 8, 10 y 12 mm en la longitud de 170 mm. Vástago de tamaño 8 Fresas Distal y Piloto de tamaño 8 Las dimensiones y los números que aparecen en la sección RELACIÓN de las tablas de tamaño se han determinado siguiendo la técnica de fresado apropiada. Fresado distalmente hasta que la correspondiente marca 130MM STEM (Vástago de 130 mm) o 170MM STEM (Vástago de 170 mm) se encuentre al mismo nivel que la abertura central del canal (Fig. 12a). Fresado proximalmente hasta el borde proximal lateral de la abertura del canal (Fig. 23) Diámetro del vástago Diámetro del componente provisional Diámetro de la fresa A Componente provisional a la fresa RELACIÓN B Vástago a la fresa 11,9 11,4 11,6-0,2 +0,3 10,9 10,4 10,6-0,2 +0,3 8,5 7,8 8,7-0,9-0,2 7,2 7,2 8,0-0,8-0,8 * * Vástago de tamaño 12 Fresas Distal y Piloto de tamaño Diámetro del vástago Diámetro del componente provisional Diámetro de la fresa A Componente provisional a la fresa RELACIÓN B Vástago a la fresa 13,9 13,4 13,6-0,2 +0,3 13,0 12,5 12,6-0,1 +0,4 12,0 11,8 12,7-0,9-0,7 11,3 11,2 12,0-0,8-0,7 Vástago de tamaño 8 Fresas Distal y Piloto de tamaño ,9 11,4 11,6-0,2 +0,3 10,9 10,4 10,6-0,2 +0,3 8,5 8,8 9,7-0,9-1,2 7,2 8,2 9,0-0,8-1,8 * * Vástago de tamaño 12 Fresas Distal y Piloto de tamaño ,9 13,4 13,6-0,2 +0,3 13,0 12,5 13,6-1,1-0,6 12,0 12,8 13,7-0,9-1,7 11,3 12,2 13,0-0,8-1,7 Vástago de tamaño 10 Fresas Distal y Piloto de tamaño ,0 11,4 11,6-0,2 +0,4 10,9 10,4 10,6-0,2 +0,3 10,0 9,8 10,7-0,9-0,7 9,2 9,2 10,0-0,8-0,8 Vástago de tamaño 14 Fresas Distal y Piloto de tamaño ,0 15,5 15,6-0,1 +0,4 15,0 14,5 14,6-0,1 +0,4 14,0 13,8 14,7-0,9-0,7 13,2 13,2 14,0-0,8-0,8 Vástago de tamaño 10 Fresas Distal y Piloto de tamaño ,0 11,4 11,6-0,2 +0,4 10,9 10,4 10,6-0,2 +0,3 10,0 10,8 11,7-0,9-1,7 9,2 10,2 11,0-0,8-1,8 Vástago de tamaño 14 Fresas Distal y Piloto de tamaño ,0 15,5 15,6-0,1 +0,4 15,0 14,5 15,6-1,1-0,6 14,0 14,8 15,7-0,9-1,7 13,3 14,2 15,0-0,8-1,7 * Los vástagos del tamaño 8 utilizan fresas proximales de 9/10 ** En el caso de una aplicación press-fit, al realizar las pruebas para el vástago definitivo, utilice el piloto distal que coincida con el tamaño del vástago definitivo.

7 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 5 Preparación humeral Después de la luxación de la cabeza del húmero, coloque un separador medialmente entre el húmero y la glena y lateralmente entre la cabeza del húmero y el deltoides. Puede ser necesario liberar la cápsula de la cara inferior del cuello del húmero para lograr la luxación. Antes de fresar el canal, es importante extraer todos los osteofitos anteriores e inferiores, de modo que se pueda determinar el verdadero cuello anatómico (unión del cartílago articular y el hueso cortical). Consejo práctico: Para facilitar el acceso al canal humeral, el hombro debe estar fuera de la mesa de modo que permita la extensión completa del brazo y el acceso directo por el canal. Atención: Además del instrumental específico del Sistema reverso de Trabecular Metal, en esta técnica también se utiliza el instrumental del Sistema de Hombro Bigliani/Flatow. Información sobre los tamaños Los vástagos humerales se ofrecen en diámetros distales de 8, 10, 12 y 14 mm en longitudes de 130 mm, y en diámetros distales de 8, 10 y 12 mm en longitudes de 170 mm. El tamaño de la fresa distal influirá en su ajuste distal. Si va a utilizar cementación, se pueden utilizar fresas de mayor tamaño distal con el fin de conseguir el tamaño deseado del manto de cemento. Sin embargo, es posible que aún se pueda aplicar un pressfit proximal, dependiendo del tamaño y la preparación del húmero proximal, así como de la cantidad de cemento utilizado. Consulte la Tabla de tamaños de la página 4 para conocer las condiciones de press-fit/espacio libre. Preparación del húmero distal Acople una Fresa Intramedular Bigliani/ Flatow corta de 8 mm con punta triangular al mango en T de trinquete (Fig. 2). Hay tres posiciones que aparecen marcadas en el manguito del mango en T: FORWARD (AVANCE), LOCKED (BLOQUEA- DO) y REVERSE (RETROCESO). Para fresar un orificio de inicio, utilice la posición de AVANCE (Fig. 3). Coloque la punta triangular de la fresa en posición justo posterior a la corredera bicipital y en el punto más superior de la cabeza del húmero, de modo que se pueda realizar un fresado recto por el canal. Tenga cuidado para evitar que la ausencia de la inserción normal del manguito en la tuberosidad le lleve a seleccionar un punto de inicio lateral. Puede utilizar un mazo para empezar a practicar el orificio en hueso duro. Después de usar la fresa corta de punta triangular de 8 mm, utilice la Fresa Intramedular Labiada con punta roma más larga, de 8 mm, y comience manualmente el fresado del canal humeral (Fig. 4). Las fresas más largas tienen la punta roma de modo que sea más sencillo guiarlas por el canal y evitar la intrusión en la cortical. Utilice fresas progresivamente mayores, en incrementos de 1 mm, hasta que sienta resistencia como consecuencia del contacto con la cortical en el canal. Continuar fresando hasta la profundidad adecuada (ya sea un vástago de 130 mm o de 170 mm), según se indica en el eje de fresa (Fig. 5). Extraiga el mango en T, pero deje la última fresa en el canal de forma que interaccione con la Guía de Corte de la Cabeza del Húmero o con la Guía de Corte Superior. Mango en T Fig. 2 Fig. 3 Fresa intramedular Atención: El vástago tiene un cono de 4 proximalmente a la mitad de la diáfisis y un cono de 1 en el extremo distal del implante. De este modo se mantiene la filosofía un vástago de perfil bajo y con conservación del hueso propia del Hombro Bigliani/Flatow. El fresado del canal ofrece un press-fit promedio de ½ mm proximalmente y espacio libre distalmente. Fig. 4 Fig. 5

8 6 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Visualización del ángulo de resección humeral Utilice la Silueta de 53 reversa de Trabecular Metal (Fig. 6) como ayuda en la evaluación visual del ángulo de resección humeral. Montaje de la Guía de Corte Reverso Estándar de Trabecular Metal Seleccione el lado del bloque del corte correspondiente al húmero derecho o izquierdo haciendo referencia a las marcas R (derecho) o L (izquierdo). Con el tornillo de ajuste del extremo del brazo apuntando hacia usted, observe las diversas marcas «R» y «L» que indican la configuración derecha o izquierda. Empuje la guía de corte hacia el manguito del brazo (Paso A). Ahora, todas las marcas que estén mirando hacia usted deben ser iguales, ya sea «R» o «L». manguito del brazo tornillo de ajuste Paso B brazo tornillo de ajuste del brazo Fig. 6 Paso C Resección de la cabeza humeral Monte la Guía de Corte Reverso Estándar de Trabecular Metal en una configuración izquierda o derecha. Consulte el apartado «Montaje de la Guía de Corte Reverso Estándar de Trabecular Metal». Paso A Para cambiar la orientación derecha/ izquierda, retire el tornillo de ajuste situado en el extremo del brazo (Paso B). Después, afloje el segundo tornillo de ajuste en la caja de la parte superior del vástago del brazo. Extraiga el vástago del brazo del extremo de éste deslizándolo. Gire el manguito (de arriba a abajo) y gire la guía de corte para que el otro lado quede mirando hacia adelante. Vuelva a insertar el manguito en el brazo y empuje la guía de corte hacia el manguito (Paso C). Vuelva a apretar el tornillo de ajuste en la caja de la parte superior del vástago del brazo. A continuación, vuelva a insertar y apriete el tornillo de ajuste en el extremo del brazo. Por último, compruebe que todas las marcas pertinentes de derecha o izquierda sean visibles cuando el tornillo de ajuste del brazo esté mirando hacia usted (Paso D). Paso D

9 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 7 Deslice el manguito de brazo por el vástago de la fresa (Fig. 7). Ajuste la profundidad del corte deslizando el manguito hacia arriba o abajo por el vástago de la fresa. Normalmente, la punta del manguito del brazo debe tocar la superficie del cartílago articular/hueso. Si el corte parece demasiado bajo, la guía de corte se puede desplazar hasta la altura correcta. Se pueden utilizar los Dedos de la Guía de Corte de la cabeza del húmero como ayuda en la evaluación del nivel del corte, con el fin de garantizar que cualquier manguito rotador posterior restante no se libere accidentalmente como consecuencia de un corte excesivo. A continuación, apriete el tornillo de ajuste del brazo, que se encuentra en el extremo del brazo. Haga avanzar el vástago del brazo y el bloque de corte a lo largo del brazo hasta que el bloque entre en contacto con el hueso. Apriete el segundo tornillo de ajuste, que se encuentra en la unión entre el brazo y el vástago del brazo. Para medir la retroversión del corte, inserte las Barras de Alineación Roscadas en los orificios marcados 0 grados y 20 grados del manguito del brazo. La colocación opcional de las Barras de Alineación Roscadas se puede encontrar en el bloque de corte. A continuación, alinee las barras con el antebrazo para evaluar la retroversión (Fig. 8). La retroversión puede ajustarse aflojando ambos tornillos de ajuste y girando la guía de corte en torno al vástago de la fresa Intramedular. A continuación, vuelva a apretar los tornillos de ajuste. Introduzca y apriete un Pin Roscado de 3,2 mm o un Tornillo con Cabeza de 48 mm desechable en el húmero a través del bloque de corte (Figs. 9 y 10). Son necesarios al menos dos pines para estabilizar el bloque de corte. Si la cortical es muy dura, pretaladre estos orificios empleando un taladro con un diámetro entre 2,0 mm y 2,7 mm. Fig. 9 Atención: Tenga cuidado de no perforar a través de los orificios del bloque de corte destinados a la versión roscada, ya que se encuentran muy próximos a los orificios para los pines. Fig. 10 Fig. 8 Fig. 7

10 8 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Afloje ambos tornillos de ajuste de la guía y retire el brazo, dejando el bloque de corte en su sitio (Fig. 11). Ponga el mango en T en posición de RETROCESO. Fije el mango en T a la fresa y saque la fresa del canal humeral. Las Barras de Alineación Roscadas se pueden retirar antes de practicar el corte. Utilice una sierra oscilante para resecar la cabeza humeral (Fig. 12). Después, saque el bloque de corte. Fig. 11 Conjunto de guía de corte superior y su utilización Un abordaje alternativo a la resección de la cabeza humeral consiste en utilizar la Guía de Corte Superior. Para utilizar esta guía, tome el manguito del brazo y oriéntelo para el húmero derecho o izquierdo, girándolo de manera que la R se encuentre hacia arriba en el caso de un húmero derecho o la L se encuentre hacia arriba en el caso de un húmero izquierdo (Fig.13). A continuación, tome el tornillo de ajuste del brazo (Fig. 14) y atorníllelo a través de las dos aberturas hasta que salga por el fondo. manguito del brazo Fig. 13 Fig. 15 Tome el conjunto ensamblado y deslícelo sobre el vástago de la fresa con las aletas de la guía de corte rodeando al húmero proximal (Fig. 16). Ajuste la profundidad del corte deslizando el manguito hacia arriba o abajo por el vástago de la fresa. Normalmente, la punta del manguito del brazo debe tocar la superficie del cartílago articular/hueso. Si el corte parece demasiado bajo, las aletas de la guía de corte se pueden desplazar hasta la altura correcta. Una vez determinada la altura adecuada, apriete el tornillo de ajuste para sostener el tornillo de ajuste y las aletas de la guía de corte en su lugar (Fig. 17). tornillo de ajuste del brazo Fig. 12 Fig. 12a Con el fin de tener en cuenta la geometría labiada del implante y las variaciones en el tamaño de la cabeza, vuelva a insertar la fresa distal final después de haber resecado la cabeza humeral. Repita el fresado hasta que la correspondiente marca 130MM STEM (Vástago de 130 mm) o 170MM STEM (Vástago de 170 mm) se encuentre al mismo nivel que la abertura central del canal, dando como resultado la «RELACIÓN» detallada en las tablas de tamaño de la página 4. ADVERTENCIA: Si no vuelve a fresar el canal podría producirse un press-fit en la mitad de la región distal del componente provisional y/o del implante y la compresión distal de la parte opuesta del hueso. Fig. 14 aletas de la guía de corte Para enganchar las aletas de la guía de corte, colóquelas sobre una superficie plana y posicione el manguito del brazo de forma que la punta inferior del manguito del brazo se encuentra dentro del círculo interior de las aletas de la guía de corte (Fig. 15). A continuación, tome el tornillo de ajuste del brazo y engrane las roscas en el borde lateral de las aletas de la guía de corte (Fig. 15). El tornillo de ajuste del brazo debe engranar por completo en las aletas de la guía de corte. Atornille hasta que queden completamente apretados. Fig. 16 tornillo de ajuste Fig. 17

11 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 9 Para medir la retroversión del corte, inserte las Barras de Alineación roscadas en los orificios marcados 0 grados y 20 grados del manguito del brazo. Alinee las barras con el antebrazo para evaluar la retroversión (Fig. 18). Si fuese necesario, la retroversión puede ajustarse aflojando el tornillo de ajuste y girando el manguito del brazo en torno al vástago de la fresa intramedular. A continuación, vuelva a apretar el tornillo de ajuste. La punta del manguito apunta a la corredera bicipital. Introduzca y apriete un Pin Roscado de 3,2 mm o un Tornillo con Cabeza de 48 mm desechable en el húmero a través de las aletas de la guía de corte (Fig. 19). Son necesarios al menos dos pines para estabilizar las aletas de la guía de corte. Si la cortical es muy dura, pretaladre estos orificios empleando un taladro con un diámetro entre 2,0 mm y 2,7 mm. Inserte los pines de modo que queden paralelos al orificio en el que se insertan. Una vez que las aletas de la guía de corte han quedado fijadas, afloje los dos tornillos de ajuste del brazo de las aletas de la guía de corte y el tornillo de ajuste situado en el centro del manguito del brazo. Extraiga el manguito del brazo del vástago de la fresa y deje las aletas de la guía de corte en su lugar (Fig. 20). Fije el mango en T en la posición REVERSE, acóplelo a la fresa y comience a extraer la fresa del canal humeral. Después de usar una sierra oscilante para resecar la cabeza humeral (Fig. 21), puede extraer las aletas de corte del húmero proximal. Fig. 19 Fig. 20 Fig. 18 Fig. 21

12 10 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Preparación del húmero proximal El fresado del canal humeral proximal se realiza en dos etapas. En primer lugar, seleccione la Fresa Humeral Proximal Labiada de Trabecular Metal adecuada, que coincida con el tamaño del implante. Atención: Los tamaños de los implantes son de 8, 10, 12 y 14 mm en la longitud de 130 mm y también están disponibles en 8, 10 y 12 mm en la longitud de 170 mm. Acople el Piloto Distal que coincida con el canal humeral fresado a la Fresa Proximal Labiada de Trabecular Metal. El Piloto Distal debe girar libremente. Frese el húmero proximal hasta que la fresa quede al mismo nivel que el borde proximal lateral de la abertura del canal (Figs. 22 y 23). Atención: Si se ha seleccionado una Fresa Intramedular de 8 mm como fresa final, utilice la Fresa Proximal de 9/10 mm con el Piloto Distal de 8 mm como preparación para el tamaño de vástago de 8 mm. A continuación, monte la Fresa Cónica al Piloto del Cuerpo de la Fresa que coincida con la última Fresa Humeral Proximal de Trabecular Metal utilizada (Fig. 24). Monte el mango en T en el conjunto e inserte el conjunto en la preparación. Coloque el Mango de Control de la Versión en el vástago de la Fresa Cónica (Fig. 25). Las Barras de alineación se pueden pasar por los orificios del Mango de Control de la Versión. El Mango de Control de la Versión se ha de mantener paralelo a la diáfisis humeral, de forma que se pueda realizar un uso preciso de las Barras de alineación y el control de la Fresa Cónica. En el caso de una aplicación reversa, por lo general el conjunto se inserta con una retroversión de entre 0 y 20 grados. En el caso de una artroplastia total o parcial, por lo general el conjunto se inserta más bien hacia unos 20 grados de retroversión. El Mango de Control de la Versión también puede servir como referencia de los 0 grados de versión. Frese el húmero proximal hasta que la Fresa Cónica quede al mismo nivel que el borde proximal lateral de la abertura del canal (Fig. 26) (habitualmente en la inserción del manguito rotador). Extraiga el conjunto de la Fresa Cónica. La Fresa Cónica se encuentra al mismo nivel Fig. 26 Fig. 24 Fig. 22 Fig. 23 El Mango de Control de la Versión se encuentra al mismo nivel que la Fresa Cónica Fig. 25

13 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 11 Inserción del conjunto de vástago provisional humeral Acople el Piloto Distal adecuado al Componente de Prueba Proximal del tamaño adecuado (Fig. 27). En el caso de una aplicación press-fit, al realizar las pruebas para el vástago definitivo, utilice el piloto distal que coincida con el tamaño del vástago definitivo. Si va a realizar una cementación distal, la Fresa Intramedular puede ser más grande que el vástago distal, y se debe utilizar el Piloto Distal de mayor tamaño. Atención: Es importante que el Componente de Prueba Proximal se escoja de acuerdo con el tamaño de la última Fresa Proximal utilizada con el fin de garantizar una altura adecuada del implante en el hueso (Fig. 27). Fig. 28 para abrir para bloquear El Insertador/Extractor presenta orificios de 0 y 20 grados que permiten verificar la retroversión del vástago mediante las Barras de Alineación Roscadas, si así lo desea. Las Barras de Alineación se pueden retirar antes de impactar el conjunto de prueba. Impacte el conjunto en el canal hasta que el borde quede al mismo nivel que la superficie del corte (Fig. 30). Atención: Durante la inserción del vástago, proceda con cuidado para no girarlo. rebaje Fig. 27 Conecte el Insertador/Extractor del Vástago Humeral en el conjunto de prueba abriendo completamente el mango, insertando el Insertador/Extractor en la abertura proximal del conjunto, y cerrando el mango para bloquear el insertador en su lugar (Fig. 28). Atención: El Insertador presenta un rebaje que se alinea con la protuberancia de la cara lateral proximal de la prueba para orientar la posición de rotación (Fig. 29). bloqueado en su sitio protuberancia Fig. 30 Fig. 29

14 12 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Ahora se puede colocar el Doblo Cono de Prueba en la parte superior del vástago (Fig. 31). En el caso de una aplicación reversa, protegerá el cono durante el resto de preparación. En el caso de una aplicación parcial o total, aceptará la cabeza del húmero de prueba y se utilizará para una reducción de prueba. Fig. 31 Para una aplicación reversa, continúe con la siguiente sección (Preparación de la glenoide). Para una aplicación parcial o total, avance hasta la sección Aplicación de la hemiartroplastia o artroplastia total (véase la página 23). Preparación de la glenoide Es necesario conseguir la exposición directa de la glena para un correcto fresado e inserción de los componentes. Si se utilizó un abordaje superoexterno, se puede colocar un separador ahorquillado o el Separador Calzador de Hombro Zimmer (Fig. 32) inferiormente en la glena con el fin de apartar la cabeza del húmero. Si la exposición es limitada, vuelva a evaluar el nivel del corte del húmero. Si se ha optado por un abordaje deltopectoral, se separará el húmero proximal posteriormente e inferiormente. Una vez más, si la exposición es limitada, vuelva a comprobar el nivel de la osteotomía del húmero y cerciórese de que las liberaciones capsulares inferiores hayan sido exhaustivas. Ambos abordajes requieren la exposición circunferencial de la glena con extirpación del rodete cotiloideo. Inferiormente, la glena se debe exponer para permitir la palpación del borde externo inferior de la glena y la colocación inferior de la base glenoidea. Fig. 32 Atención: Durante la preparación de la glena, se debe considerar cuidadosamente la colocación del húmero proximal y los componentes provisionales, junto con los separadores. Sus posiciones podrían causar interferencias con el asentamiento de la glenoesfera. La exposición debe permitir un acoplamiento directo de la glenoesfera en el cono de la base. Considere el uso del Separador Calzador de Hombro Zimmer, ya que ha sido diseñado para ayudar a separar la cabeza del húmero y otras partes blandas cuando se coloca en la parte posterior de la glena (Fig. 33). ATENCIÓN: El conjunto del componente glenoideo del Sistema Inverso/Reverso Anatomical Shoulder (es decir, base y glenoesfera) es compatible con el inserto de polietileno del vástago humeral del Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal. Consulte el Apéndice A al final de este documento para conocer más detalles sobre esta preparación alternativa de la glena y la fijación del implante. Si desea conocer la técnica quirúrgica completa, consulte los siguientes documentos y/o sitios web: Copia impresa: Sistema Inverso/Reverso Anatomical Shoulder (art. n.º: ) Copia en Internet: Seleccione Profesional Médico y, a continuación, vaya a las técnicas quirúrgicas. Fig. 33

15 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 13 Si lo desea, se puede utilizar el Raspador Glenoideo para limpiar cualquier cartílago articular o tejido cicatricial que pudiera quedar sobre la cara glenoidea. Monte la Guía de Broca de la Base 1 colocando la cara en el mango, de modo que las dos piezas coincidan y giren conjuntamente (Fig. 34). Evaluar la colocación de la base colocando la Guía de Broca de la Base 1 sobre la cara glenoidea. El borde exterior de la Guía de Broca 1 es del mismo diámetro que la base. El borde exterior se puede girar en relación con el mango para verificar la cobertura de los bordes anterior, inferior y posterior de la glena. La Guía de Broca debe estar colocada de manera que el borde exterior quede alineado con el borde inferior de la glena y centrado en la dirección anterior/posterior (Fig. 35). De este modo, la glenoesfera quedará colocada en el borde del hueso glenoideo inferior. Fig. 35 Atención: La colocación inferior de las glenoesferas es sumamente importante y le ayudará a reducir la posibilidad de compresión o notching (realización de muescas) escapular. Cargue el Pin de 2,5 mm en un introductor de agujas de Kirschner o Portabrocas Jacobs. El Pin de 2,5 mm lleva una marca que señala la profundidad de inserción apropiada (Fig. 36). Inserte el Pin de 2,5 mm a través de la Guía de Broca 1 hasta que la marca de profundidad indicada en el Pin alcance la parte superior de la Guía de Broca 1 (Fig. 37). Suelte el Pin del introductor de agujas de Kirschner o Portabrocas Jacobs, y levante la Guía de Broca 1 de la glena dejando el Pin de 2,5 mm en su lugar. marca de profundidad Fig. 36 Fig. 37 Fig. 34

16 14 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica A continuación, utilice la Broca Canulada de 6 mm para practicar un orificio piloto para las fresas glenoideas. Se acopla al Introductor Recto Canulado deslizando las lengüetas del Introductor en las ranuras redondeadas de la Broca Canulada de 6 mm. Gire el Introductor Recto Canulado para retener la Broca Canulada de 6 mm. Coloque el conjunto de la Broca Canulada sobre el Pin de 2,5 mm y frese hasta que el collar del casquillo esté al mismo nivel que la cara glenoidea (Fig. 38). Seguidamente, retire la Broca Canulada de 6 mm y el Pin de 2,5 mm. Fig. 39 Fig. 40 Atención: Este paso es necesario para garantizar que la cabeza de la glenoesfera quede bloqueada correctamente en la base. Se deberá tratar por todos los medios de hacer uso de la Fresa de la Base 2 apropiada. El tamaño de la Fresa de la Base se corresponde con el de la cabeza de la glenoesfera que se vaya a utilizar. Ahora se debe preparar el orificio para el poste de la base. El sistema incluye tres herramientas: una Broca de 7,5 mm, una Broca para Cortical de 7,5 mm y un Tapón de Compresión de 7,5 mm para ayudar en la preparación del orificio para el poste en función de la calidad del hueso y las preferencias del cirujano (Fig. 45). Las tres se utilizan a través de la Guía de Broca de la Base 2, que se coloca en la cavidad creada por la última Fresa de la Base utilizada. Fig. 38 Acople la Fresa de la Base 1 al conjunto del Introductor Recto Canulado y frese manualmente con el fin de preparar la superficie glenoidea para la parte posterior de la base. Se trata de una fresa cortante, por lo que un fresado eléctrico podría extraer una cantidad de hueso excesiva. Frese hasta que la cara de la fresa se encuentre totalmente al mismo nivel que la superficie preparada y el hueso subcondral quede expuesto inferiormente (Figs. 39 y 40). Acople la Fresa de la Base de 36 mm o 40 mm al conjunto del Introductor Recto Canulado (Fig. 41). Frese hasta que los radios se encuentren al mismo nivel que la cara previamente fresada. Los dientes de corte exteriores de la Fresa de la Base 2 fresarán el hueso circundante para conseguir el espacio libre necesario para la cabeza de la glenoesfera. Una vez que el implante de la base se encuentre en su lugar, no será posible fresar la superficie. Broca de 7,5 mm Fig. 45 Broca para Cortical de 7,5 mm Tapón de Compresión de 7,5 mm Atención: Si fuese necesario, elimine cualquier resto de hueso glenoideo prominente. Fig. 41

17 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 15 Masa ósea deficiente: En los casos en los que la masa ósea sea deficiente, use la Broca para Cortical de 7,5 mm (Fig. 46) para eliminar sólo los primeros 3 a 4 mm de la cortical glenoidea. Si se desea realizar un press-fit del extremo distal del poste de la Base de la Glenoesfera, entonces la preparación ha finalizado. Si se considera apropiado comprimir más hueso, utilice el Tapón de Compresión de 7,5 mm para comprimir la esponjosa de la bóveda antes de la inserción del implante. Atención: El Tapón de Compresión no debe utilizarse a menos que se utilice primero la Broca para Cortical de 7,5 mm. De lo contrario, puede haber riesgo de fractura. Fig. 46 Masa ósea satisfactoria: Solamente si el hueso disponible es duro y está en buen estado, utilice la Broca de 7,5 mm para fresar el hueso en toda la profundidad del poste de la base (Fig. 47). Inserción de la Base Antes de la inserción del componente glenoideo, encuentre y marque cuidadosamente el borde externo inferior de la glena. Coloque el implante de la base definitivo en el Insertador de la Base e insértelo en la preparación (Figs. 48 y 49). Consiga la orientación adecuada alineando las ranuras de la Base en las marcas previamente colocadas o en los puntos de referencia anatómica para la colocación de los tornillos inferiores y superiores. La Base se inserta golpeando el Insertador de la Base hasta que el componente se encuentre totalmente al mismo nivel que la superficie preparada (Fig. 50). Se debe tener cuidado para evitar que se incline la Base durante la inserción, lo que impedirá el contacto circunferencial. Fig. 48 Inserción de tornillos La Guía de Broca de 2,5 mm se inserta en los orificios de los tornillos y se orienta como preparación para la inserción de éstos (Fig. 51). El tornillo inferior se debe orientar hacia el borde inferior del omóplato, descendiendo por el borde externo de la glena previamente identificado. El tornillo superior se debe orientar a lo largo del borde superior del omóplato, hacia la coracoides. Atención: No dirija la broca hacia el poste de Trabecular Metal central. Acople la broca de 2,5 mm a un taladro eléctrico y frese los orificios de los tornillos a través de la Guía de Broca de 2,5 mm y de la Base en la orientación deseada (Fig. 52). La Broca de 2,5 mm tiene líneas correspondientes a las longitudes de tornillos disponibles. Advertencia: Al fresar los orificios para los tornillos, debe tener cuidado para evitar que se doble la Broca de 2,5 mm cuando se encuentre en el interior de la Guía de Broca. Esto crea resistencia entre la Broca y la Guía de Broca que podría llevar a la rotura de la broca. Fig. 49 Fig. 51 Fig. 47 Atención: Se puede utilizar una broca pequeña para sondear el hueso y confirmar la buena calidad ósea. La Guía de Broca 2 tiene dos marcas de referencia que ayudan en la colocación superior/inferior de los Tornillos Inversos/Reversos. Puede optar por practicar marcas anatómicas para la colocación de los Tornillos Inversos/Reversos. Fig. 50 Fig. 52

18 16 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Extraiga la broca y la guía de broca. Monte el Medidor de Profundidad e insértelo en los orificios para los tornillos para facilitar la selección de la longitud del tornillo adecuada (Figs. 53 y 54). Atención: Los tornillos están disponibles en longitudes de 18 a 48 mm. Fig. 53 tapón de bloqueo del tornillo Para ello, los tornillos de bloqueo se colocan en la punta de la Llave Dinamométrica Inversa/Reversa y el Soporte de Tornillos de Bloqueo se desliza suavemente sobre los tornillos de bloqueo para asegurarlos (Fig. 57). Los tornillos de bloqueo se colocan sobre las cabezas de los Tornillos Inversos/Reversos y el Soporte de Tornillos de Bloqueo se desliza hacia atrás (Fig. 58). Gire los tornillos de bloqueo en su lugar hasta que la Llave Dinamométrica se deslice o se escuche un chasquido. Atención: Los tornillos de fijación solo se enganchan en una orientación. La abertura más amplia (Fig. 59) debe apuntar hacia el tornillo. Además, con el fin de evitar errores de roscado, el destornillador debe situarse perpendicular a la base para atornillar correctamente el tornillo de bloqueo. Si no se desliza hacia atrás el Soporte de Tornillos de Bloqueo, se puede bloquear la inserción de los tornillos de bloqueo. Fig. 54 Fig Los Tornillos Inversos/Reversos son ajustables dentro de un arco posible de 30 (Fig. 55) y, por lo tanto, se pueden orientar fácilmente para lograr un buen agarre óseo. Los tornillos se insertan a través de los orificios de los tornillos inferiores y superiores mediante el Destornillador Hexagonal, cerciorándose de conseguir un buen agarre óseo (Fig. 56). Si no se logra un buen agarre óseo, es necesario extraer los tornillos y prepararlos en un nuevo ángulo. Los tornillos se convierten entonces a un ángulo fijo mediante la colocación de tapones de bloqueo de los tornillos sobre los Tornillos Inversos/Reversos utilizando la Llave Dinamométrica Inversa/Reversa y el Soporte de Tornillos de Bloqueo. Fig. 57 Fig. 58 Fig. 56 Fig. 59

19 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 17 Extracción de la base Si en algún momento surge la necesidad de extraer la Base, los Tornillos de Bloqueo y los Tornillos Inversos/ Reversos se extraen con ayuda del Destornillador Hexagonal (Fig. 60). Si la extracción es intraoperatoria, la Base se puede extraer haciendo palanca con un osteótomo. Si la extracción es postoperatoria, en primer lugar se utilizan osteótomos estándar para separar del implante tanta zona de crecimiento óseo como sea posible. Cada perno del Extractor de la Base se enrosca en la Base mediante el Destornillador Hexagonal. Para ello, se mueve el barril a un lado, se enrosca un perno en uno de los orificios de los tornillos de la placa base, después se mueve el barril al otro lado y se inserta el segundo perno en el otro orificio de los tornillos (Fig. 61). Enrosque los pernos hasta que el instrumento esté perfectamente acoplado. Fig. 61 Se debe atornillar un Martillo Extractor Estándar, como el martillo extractor VerSys ( ), en el cuerpo del Extractor de la Base (Fig. 62). Impacte repetidamente hasta se haya extraído la Base. Selección de componentes y reducción de prueba Utilice las Pruebas de Inserto y de Glenoesfera para evaluar la amplitud de movimiento y la retención de la articulación. Hay dos opciones de ángulo para los Insertos de Prueba. Estándar (Fig. 63a) y Retentivo de 65 (Fig. 63b). Cada opción de inserto de prueba está disponible en diámetros de 36 mm y 40 mm, y cada una se ofrece en tres grosores diferentes: +0 mm, +3 mm y +6 mm. El uso del Inserto de Prueba Estándar hace que el ángulo del cuello del implante sea de 60, mientras que Inserto de Prueba Retentivo aumenta el ángulo del cuello del implante hasta 65. Normalmente se utiliza el Inserto de Prueba Estándar. Sin embargo, si es necesaria una mayor estabilidad, se puede utilizar el Inserto de Prueba Retentivo. Existen Espaciadores de Prueba en tamaños de +9 mm y +12 mm que, por lo tanto, ofrecen combinaciones de tamaños que van desde 0 mm hasta 18 mm. Verde (36 mm) Fig. 62 Fig mm +3 mm +6 mm Amarillo (40 mm) +0 mm +3 mm +6 mm Fig. 63a Insertos de Prueba Estándar (60 ) Azul (36 mm) +0 mm +3 mm +6 mm Naranja (40 mm) +0 mm +3 mm +6 mm Fig. 63b Insertos Retentivos (65 )

20 18 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Atención: Los Insertos de Prueba también se pueden utilizar con el vástago real, si prefiere realizar esta determinación sobre la posición del vástago final y con la cabeza de la glenoesfera real. Atención: El Componente de Prueba Proximal incluye orificios para suturas que ayudan a visualizar el lugar en el que se encontrarán durante la implantación final. Si lo desea, puede marcar estos lugares para facilitar la colocación de la prueba. Si no la ha colocado previamente, acople una Cabeza de la Glenoesfera de Prueba a la Base con la mano (Fig. 64) o con el Casco de la Glenoesfera. Si lo ha utilizado, retire el Doble Cono de Prueba del húmero proximal y coloque un Inserto de Prueba de Polietileno en el húmero (Fig. 65). Reduzca la articulación y realice una evaluación de la amplitud de movimiento (Fig. 66). La articulación debe ser estable en toda la amplitud de movimiento. Si el conjunto se disloca, se deben utilizar Insertos de Prueba y/o Separadores de Prueba de grosor variable para obtener la adecuada estabilidad de la articulación (Fig. 67). Las Glenoesferas de Prueba están disponibles en diámetros de 36 o 40 mm. Atención: La de 36 mm se utiliza normalmente, mientras que el de 40 mm se utiliza en pacientes de mayores dimensiones para proporcionar una estabilidad adicional, si fuese necesario, o para evitar la compresión del hueso debida al sobredimensionamiento del mismo. Fig. 65 orificio de sutura Extracción del componente provisional Extraiga la Glenoesferas de Prueba, el Inserto de Prueba de Polietileno y el Espaciador de Prueba (si se utilizan). Conecte el Insertador/Extractor del Vástago Humeral al Vástago de Prueba. Aplique el Peso del Martillo Extractor al Insertador/ Extractor del Vástago Humeral e impacte varias veces hasta extraer el Vástago de Prueba del canal (Fig. 68). Fig. 68 Fig. 66 Inserto de Prueba Espaciador de Prueba Atención: Si lo desea, puede pasar un Perno de Fijación a través del mango hasta llegar al cuerpo del Insertador/Extractor para evitar que el mango se abra al aplicar el Peso del Martillo Extractor. Fig. 64 Fig. 67

21 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 19 Inserción del implante Montaje de la glenoesfera La glenoesfera suele insertarse antes del asentamiento final del componente humeral con el fin de maximizar la exposición de la glena y facilitar la inserción. Asegúrese de retirar todas las partes blandas de alrededor de la base de modo que la glenoesfera quede completamente asentada. Monte el Insertador del Casco de la Glenoesfera colocando el Impactador Separador/de Doble Cono en el Casco de la Glenoesfera de 36 mm (verde) o de 40 mm (amarillo) (Fig. 69). Inserte la Glenoesfera del diámetro adecuado en el casco deslizándola en el mismo, de modo que la Glenoesfera quede retenida en su sitio por el cuerpo del casco y las lengüetas descansen de forma segura por debajo de la glenoesfera (Figs. 70 y 71). Limpie el cono de la Base para eliminar todos los líquidos. Coloque el Separador Calzador de Hombro Zimmer en el lado posterior de la glena para ayudar en la retracción del húmero y de las demás partes blandas (Fig. 72). Al acercarse a la Base, puede colocar un dedo en la parte superior de la Glenoesfera para ayudar a guiarla y sentir cómo la Glenoesfera se desliza sobre el cono hasta llegar a su posición. Atención: Al encajar la Glenoesfera, es importante controlar la posición del húmero proximal y del componente provisional junto con retractores, ya que podría interferir con la colocación de la Glenoesfera. Una vez que la Glenoesfera haya quedado asentada de manera uniforme y circunferencialmente, utilice su mano libre para presionar con firmeza en la Glenoesfera y fijarla a la base. Manteniendo un dedo sobre la Glenoesfera, extraiga el Casco de la Glenoesfera tirando del instrumento en la MISMA DIRECCIÓN utilizada para insertar la Glenoesfera (es decir, si se siguió un abordaje anterior para insertar la Glenoesfera, extraiga el instrumento tirando de él desde la dirección anterior). De este modo, se minimizarán los cambios en la colocación de la Glenoesfera sobre la base y los daños al propio Casco de la Glenoesfera. Fig. 69 Fig mm 40 mm Fig. 71 Fig. 72 Impactador Separador/de Doble Cono

22 20 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica Atención: Si no puede confirmar visualmente la consecución de un acoplamiento circunferencial uniforme de la Glenoesfera a la Base, considere el uso de un fluoroscopio como ayuda en la confirmación. El asiento de Glenoesfera a la Base se puede examinar desde una vista axilar o desde una vista paralela a la versión de la glena. La borde medial de la glenoesfera debe ser paralela a la cara de la Base (Fig. 73). Monte la Cabeza del Impactador de la Glenoesfera en el mango del Impactador y coloque la Cabeza del Impactador de la Glenoesfera centralmente sobre la Glenoesfera. Golpee la Cabeza del Impactador de la Glenoesfera con 3 golpes firmes con un mazo para encajar la Glenoesfera en la Base (Fig. 74). Tire de la Glenoesfera para verificar que el cono esté bloqueado. Vuelva a confirmar el acoplamiento circunferencial con la Base. Extracción de la glenoesfera En caso de que sea necesario extraer la Glenoesfera, se puede utilizar el Distractor de la Glenoesfera. Monte el Distractor de la Glenoesfera. Introduzca la punta de la aleta entre el hueso superior de la glena y la parte inferior de la Glenoesfera (Fig. 75). Debe haber un buen contacto en estas dos superficies para que se produzca la separación. Tire del gatillo Distractor de la Glenoesfera hasta que se dispare. La cabeza de la Glenoesfera debe estar lo suficientemente suelta como para que sea posible extraerla suavemente con la mano. En caso contrario, repita este paso asegurándose de que haya contacto entre la punta del distractor, la superficie ósea de la glena y la cabeza de la Glenoesfera. Utilice una prueba, si fuese necesario, e implante la Glenoesfera final según se describe en las páginas Reduzca la articulación, y confirme la amplitud de movimiento. Si todo es satisfactorio, continúe con la Sección de Cierre. Técnica de press-fit El Vástago Humeral se puede ajustar mediante press-fit si se elige un tamaño correspondiente al diámetro fresado. Consulte la tabla de tamaños de la página 4 para conocer las condiciones de press-fit/espacio libre. Inserción para las técnicas de cementación y press-fit Antes de introducir el componente humeral final, taladre los orificios para suturas deseados a través del cuello proximal del húmero. Conecte el Insertador/Extractor del Vástago Humeral en el implante del Vástago Humeral abriendo completamente el mango, insertando el extremo del insertador del vástago en la abertura proximal del conjunto, y cerrando el mango para bloquear el insertador en su lugar (Fig. 76). Fig. 73 Fig. 74 Fig. 75 Preparación del húmero para la técnica de cementación Si utiliza un Tapón Restrictor de Cemento, inserte el tapón un centímetro distal a la punta del Vástago Humeral. Limpie y seque completamente el canal. Inyecte cemento en el canal humeral. Utilice un dedo para comprimir el cemento completamente. Atención: El tamaño del vástago se elige en función del manto de cemento deseado y de las últimas fresas utilizadas. Consejo práctico: Tenga cuidado para evitar el contacto entre el cemento y el material de Trabecular Metal, dado que el cemento interferirá con las propiedades biológicas de endocrecimiento del material. Fig. 76 para abrir para bloquear Atención: El Insertador/Extractor del Vástago Humeral presenta un rebaje que se alinea con el poste pequeño de la cara lateral proximal del vástago para orientar la posición de rotación (Fig. 77). Fig. 77

23 Sistema de Hombro Reverso Zimmer Trabecular Metal Técnica Quirúrgica 21 El insertador presenta orificios de 0 y 20 grados que permiten verificar la retroversión del vástago mediante las Barras de Alineación Roscadas. Enrosque las Barras de Alineación en el insertador. Las Barras se pueden retirar antes de impactar el vástago. Impacte el Vástago Humeral en el canal hasta que el borde quede al mismo nivel que la superficie del corte (Fig. 78). Durante la inserción del vástago, proceda con cuidado para no girarlo y perder la versión deseada. Fig. 78 Si durante la reducción de prueba se determinó la necesidad de utilizar un Espaciador Humeral, se ha de impactar en el implante del vástago en este momento. Para ello, el Impactador Separador/ de Doble Cono (Fig. 79) se coloca en el Espaciador Humeral y se procede a impactar el Espaciador en el vástago con al menos tres potentes golpes con un mazo (Fig. 80). Atención: Los espaciadores de +9 mm y +12 mm no se pueden montar juntos. Fig. 79 Fig. 81 Atención: Asegúrese de utilizar el Impactador del Inserto de Polietileno que corresponda con el Implante del Inserto de Polietileno adecuado. (Es decir, utilice un Impactador del Inserto de Polietileno de 60 con un Inserto de Polietileno Estándar de 36 mm o 40 mm. Utilice un Impactador del Inserto de Polietileno de 65 con un Inserto Retentivo de 36 mm o 40 mm.) Asegúrese también de que el pin de guía del Impactador del Inserto de Polietileno quede alineado con el poste en el lado lateral de la cara del vástago antes de la impactación (Fig. 82). Fig. 80 A continuación, coloque el Inserto de Polietileno (estándar o Retentivo de 65 ) en el Vástago Humeral Reverso de Trabecular Metal (Fig. 81). Complete la inserción del Inserto de Polietileno ajustando el Impactador del Inserto de Polietileno apropiado de 60 (Estándar) o de 65 (Retentivo) al Mango del Impactador del Inserto de Polietileno. Luego, coloque el Impactador del Inserto de Polietileno sobre la superficie articular del Inserto de Polietileno y golpee con fuerza el Mango del Inserto de Polietileno con un mazo. Atención: Se debe inspeccionar la superficie pulida del Impactador del Inserto de Polietileno para garantizar la integridad de la superficie. Fig. 82 Atención: Si no se usa un espaciador, se debe insertar la Broca de 2,5 mm en el poste y fresarse entre 2 y 4 mm de profundidad para evitar la adherencia del Impactador del Inserto de Polietileno en el hueso humeral proximal. Durante la impactación, se debe apoyar el húmero lateralmente. Se puede colocar un separador de Brown alrededor del húmero para un apoyo adicional. Para conocer las instrucciones de cierre y manejo postoperatorio, consulte la página 27.