EARLY HEAD START RECRUITMENT FORM *******************************************************************************************************************

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Adrián Lara Barbero
hace 6 años
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1 CONTACTS: / / ID# ID# DS FAM. (/Initials) CHILD ******************************************************************************************************************* ******************* HEAD START COMMUNITY PROGRAM OF MORRIS COUNTY, INC. EARLY HEAD START RECRUITMENT FORM DOVER CENTER (18 months 3 y/o OFFICE USE ONLY: 18 Thompson Ave. SCREEN G DATE: / Dover, NJ Fax: CODE #: / --# POINTS: / SP. NEEDS: STARTING DATE : / HOME BASED (0 18 months old) WITHDRAW DATE: / PREGNANT WOMEN ************************************************************************************************************ DOCUMENTS NEEDED WITH APPLICATION: GENDER: M F IMMUNIZATION RECORD (CHILD) CHILD S PROOF OF AGE (Birth Certificate, Crib Card, Passport) PROOF OF INCOME (Pay Stub, Unemployment Stub, W-2 Forms, Social Security Benefits, TANF Notice of Action with monthly amount) PLEASE COMPLETE BOTH SIDES OF THIS FORM: APPLIC. DATE: How did you hear about Early Head Start? Pregnant Woman s / Child's name: Child s D.O.B. Pregancy Due date Home complete address: (number, street, town, state, zip code) Home phone #: Language spoken at home: Child: Mother's//Guardian s name: Cel.Tel. #: Address, if different from child s: Place of employment/school: Tel. #: Work/School address: Child: Father's//Guardian s name: Cel.Tel. #: Address (if different from child s) Place of employment/school: Tel. #: Work/School Address: INCOME INFORMATION: (Check those that apply): Employment Veteran's Benefits Child Support/Alimony Disability S.S.I. Unemployment Comp. Public Assistance (TANF) Workmen's Comp.

2 Other No Income: Needs to complete No Income Interview Form. Household gross income (before taxes or deductions): $ per week / 2 weeks / month / year LIST EVERY PERSON RESIDING IN YOUR HOME WHO IS SUPPORTED BY THE HOUSEHOLD INCOME (INCLUDING THE APPLICANT): * * Name: D.O.B. Relationship w/child: School/Working? Is your child enrolled in any other Infant or Toddler Program? No Yes, Which one? Are you and/or your child receiving: SNAP WIC Health issues: Allergies: Disability/Handicap diagnosis: Additional information that might help in working w/you /your child:. PLEASE INCLUDE ANY OTHER PHONE NUMBER WHERE YOU CAN BE REACHED AT: Name: Name: Phone # s: ; Phone # s: ; Misrepresentation of information or falsification of documents may void eligibility for services. To the best of my knowledge, the above information is correct. I understand Head Start will be kept it conficential. Signature / Child s Parent/Guardian Signature ANY CHANGE OF INFORMATION CAN AFFECT THE QUALIFYING STATUS OF THE APPLICATION. PLEASE CONTACT THE MAIN OFFICE TO UPDATE YOUR APPLICATION. **TO INCLUDE CHILD SUPPORT EXPENSES CHILD S PARENT/GUARDIAN MUST SUBMIT CERTIFYING DOCUMENTATION.

3 Received by (Head Start staff) RecrtApplicFrm. SS#01;rev.4/15 CONTACTS / / DS (/Initials) ID# ID# CHILD FAM. ******************************************************************************************************************* ***************** HEAD START COMMUNITY PROGRAM OF MORRIS COUNTY, INC. EARLY HEAD START RECRUITMENT FORM DOVER CENTER (18 meses 3 años de edad) OFFICE USE ONLY: 18 Thompson Ave. SCREEN G DATE: / Dover, NJ Tel Fax: CODE : / -- # HOME BASED (0 a 18 meses de edad) POINTS: / SP. NEEDS: STARTING DATE: / PREGNANT WOMEN WITHDRAW DATE: / ************************************************************************************************************ DOCUMENTOS NECESARIOS CON LA APLICACION: SEXO: M F REGISTRO DE VACUNAS (NINO/A) PRUEBA DE LA EDAD DEL NIÑO (A) (Certificado de nacimiento, Tarjeta de Cuna, Pasaporte) PRUEBA DE INGRESOS (Talonario de Pago, Talonario de Desempleo, Forma W-2, Beneficios de Seguro Social, TANF nota de Accion con cantidad mensual) FAVOR DE COMPLETAR AMBOS LADOS DE ESTA SOLICITUD: FECHA: Cómo supo del programa Early Head Start? Nombre persona embarazda / Niño/a: Fecha de nac. / Del parto: Dirección completa: (número, apartamento, calle, pueblo, estado, código postal) # Tel. de la familia: Idioma que se habla en el hogar: Nombre de la madre/ encargada de niño/a: # Tel. Cel: Dirección, si diferente a la del aplicante: Lugar de empleo/escuela: # Tel. Dirección del empleo/escuela: Nombre del padre/ encargado de niño/a: # Tel. Cel: Dirección (si diferente a la del aplicante) Lugar de empleo/escuela: # Tel.

4 Dirección del empleo/escuela: INFORMACION DE INGRESOS: (Señale los que se aplican): Empleo Beneficios por Veteranos Manutención de niños Comp. de empleo S.S.I. Incapacidad Asist. Pública (TANF) Seg. por desempleo Otro: No Ingresos: Necesita completer la Forma de No Ingresos. Ingreso bruto (antes de impuestos y otras deducciones): $ semanal / bi-semanal / mensual / anual FAVOR DE ANOTAR LAS PERSONAS QUE RESIDEN EN SU HOGAR QUE SON SOSTENIDAS POR EL INGRESO FAMILIAR (INCLUYENDO AL SOLICITANTE):** Nombre: Fecha de Nac: Parentezco con niño/a: Estudia/Trabaja Está su niño/a participando en algún otro programa para Niños Pequeños? No Si Cuál? Usted o su niño/a recibe: SNAP (Ayuda para alimentos) WIC Problemas de salud: Alergias: Diagnóstico por alguna incapacidad:. Información adicional que pueda ayudar en el trabajo con usted / el-la niño/a: FAVOR DE ANOTAR CUALQUIER OTRO NUMERO TELEFONICO EN QUE LE PODEMOS CONTACTAR: Nombre: Nombre: #Tel. ; #Tel. ; Distorcion de la información o falsificación de documentos puede anular la elegibilidad para recibir servicios. Según mi conocimiento, toda la información provista es la correcta. Yo entiendo que el Head Start la mantendrá confidencial. Firma / Firma de padres/encargados Fecha EN CASO DE CAMBIO DE INFORMACION USTED DEBE COMUNICARLO A LA OFICINA DEL HEAD START, YA QUE ALGUNOS CAMBIOS PUEDEN AFECTAR LA CALIFICACION DE SU APLICACION.

5 ** PARA INCLUIR LA MANUTENCION DE NIÑOS COMO GASTOS, USTED NECESITA SOMETER DOCUMENTACION PARA VERIFICACION. Received by (Head Start staff) RecrtFrmSpan ss#01.1;rev5/15

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