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1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN MENORES DE 15 AÑOS ARAGÓN Elaboración: Sección Información e Investigación Sanitaria. Dirección General de Salud Pública de Aragón Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet.

2 INDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA NOTIFICACIÓN Y RECOGIDA DE NUEVOS CASOS DE DM ANALISIS DE LOS DATOS RESULTADOS... 8 Número de casos por sexo y grupo de edad... 8 Edad media de inicio de insulinización... 9 Incidencia... 1 Incidencia anual, Aragón y provincias Incidencia por grupo de edad y sexo Prevalencia Prevalencia Ajustada por sector Sanitario y sexo Hemoglobina glicosidada Cetoacidosis diabética Antecedentes familiares CONCLUSIONES EN RESUMEN: GLOSARIO TERMINOLÓGICO... 2 Fecha de elaboración: OCTUBRE 212 2

3 INDICE DE TABLAS Tabla.1. Número de casos y porcentaje por sexo y año. Aragón Tabla 2. Edad media de insulinización por sexo. Aragón Tabla 3. Incidencia del total de periodo por sexo. Aragón Tabla 4. Tasa de Incidencia por 1. habitantes por grupos de edad y quinquenio y porcentaje de cambio. Aragón Tabla 5. Media HbA1c por grupo de edad. Aragón INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1. Distribución de los casos por sexo y grupo de edad. Gráfico 2. Evolución de las edades medias de inicio de insulinización. Aragón Gráfico 3. Evolución de las edades medias de insulinización, niños y niñas. Aragón Gráfico 4. Tasas de incidencia anuales. Aragón Gráfico 5. Tasas de incidencia anuales. Zaragoza Gráfico 6. Tasas de incidencia anuales. Huesca Gráfico 7. Tasas de incidencia anuales. Teruel Gráfico 8. Tasas de incidencia por sexo. Aragón Gráfico 9. Tasas de incidencias por grupos de edad. Aragón Gráfico 1. Incidencia por grupos de edad. Evolución quinquenal. Aragón Gráfico 11. Incidencia en niños por grupo de edad. Aragón Gráfico 12. Incidencia en niñas por grupo de edad. Aragón Gráfico 13. Tasa Prevalencia ajustada por sector sanitario y sexo. Aragón Gráfico 14. Presentación en CAD por grupo de edad. Aragón Gráfico 15. Presentación en CAD por grupo de edad y sexo. Aragón Gráfico 16. Evolución del debut en CAD. Aragón Gráfico 17. Antecedentes familiares DM tipo Gráfico 18. Antecedentes familiares DM tipo

4 1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es un trastorno endocrinometabólico crónico caracterizado por el aumento mantenido de los niveles de glucosa en sangre. Este aumento puede deberse a una falta de insulina debida a la destrucción de las células beta pancreáticas o un inadecuado funcionamiento de la insulina en el organismo. Como consecuencia de la falta de insulina, o el defecto de su acción, aparecen alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteico que dan lugar a las manifestaciones clínicas de la diabetes. La DM es la enfermedad crónica endocrino/metabólica más frecuente en la infancia DIAGNÓSTICO Según los criterios de la ADA y la OMS, el diagnóstico de diabetes se puede realizar ante: 1. Glucemia plasmática al azar a 2 mg/dl (11.1 mmol/l) en presencia de signos y síntomas claros de diabetes. 2. Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl (7. mmol/l). 3. Glucemia plasmática a los 12 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) 2 mg/dl (11.1 mmol/l). La determinación de la glucemia debería realizarse en plasma venoso, tras un periodo de ayuno (en el segundo supuesto) de al menos 8 horas. Un resultado anormal, sin síntomas, debe confirmarse con una segunda medición, en un día diferente. En todo caso, ante una hiperglucemia esporádica sin signos o síntomas claros de diabetes nunca debe iniciarse un tratamiento con insulina. En estos casos el paciente debe ser derivado a una unidad de endocrinología pediátrica para realizar el estudio adecuado, que permita diferenciar entre una hiperglucemia de estrés o esporádica o una alteración en el metabolismo de la glucosa FORMAS DE DIABETES MAS FRECUENTES EN LA EDAD PEDIÁTRICA Diabetes Mellitus Tipo I: Es la más frecuente en la infancia (más del 9% de los casos), y solo a ella se dedica este estudio epidemiológico. Se produce por una destrucción de origen autoinmune de las células betas pancreáticas, que lleva a una disminución progresiva de la secreción de insulina. Esta destrucción está mediada principalmente por infiltrados de linfocitos T en los islotes de Langerhans, y es habitual la presencia de autoanticuerpos anticélulas de islotes (ICAs), antiinsulina (IAA), antiglutamato decarboxilasa (anti-gad) o antitirosina fosfatasa (IA2). En cuanto a su etiología, hay una base genética cada vez más conocida (el riesgo de desarrollar DM de tipo 1 viene determinado por variantes alélicas de diversos genes: genes del sistema HLA, gen de la insulina, PTPN22, CTLA4, etc.), asociada a factores ambientales todavía no bien identificados (se postulan, entre otros, infecciones víricas que desencadenarían la respuesta autoinmune en individuos de riesgo). La DM de tipo 1 se inicia en una fase preclínica en la que va disminuyendo la masa de células beta hasta que aparece la hiperglucemia, con un comienzo agudo de los síntomas (principalmente poliuria, polidipsia, pérdida de peso y astenia), frecuentemente acompañado de cetosis al diagnóstico. 4

5 Diabetes Mellitus Tipo II: Su epidemiología no es objeto del presente estudio. Se origina por un déficit de sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina, combinado con una alteración de la regulación de la secreción de insulina en respuesta a los niveles de glucosa (hiperinsulinismo). Es rara en la infancia y más frecuente a partir de la adolescencia, asociada principalmente a la obesidad y el Síndrome Metabólico, y por ello su incidencia ha aumentado en los últimos años. Tiene una predisposición genética más marcada que la DM de tipo 1 (herencia poligénica con un alto índice de agrupación intrafamiliar y una importante predisposición en algunos grupos raciales, si bien los genes responsables son todavía poco conocidos) que se asocia a factores ambientales (obesidad, sedentarismo, ingesta excesiva de azúcares simples, etc.). Diabetes tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young): Es un grupo heterogéneo de trastornos de herencia monogénica autosómica dominante caracterizados por disfunción de la célula beta pancreática de origen genético, que produce hiperglucemia sin cetosis y suele comenzar antes de los 25 años. Se han descrito hasta 8 tipos distintos en función del defecto genético asociado. La más frecuente en nuestro entorno es la MODY 2 (alteración en el gen de la glucokinasa), seguida de la MODY3 (alteración en el gen HNF1α), sumando ambos tipos un 7% de los casos de Diabetes tipo MODY. El mismo tipo de herencia monogénica es el origen de la diabetes neonatal. 5

6 2. METODOLOGÍA 2.1 NOTIFICACIÓN Y RECOGIDA DE NUEVOS CASOS DE DM La metodología de los registros debe ser homogénea y estandarizada para obtener información válida y comparable. Población de estudio: La población menor de 15 años aragonesa. Se utilizan los datos poblacionales del Censo y del Padrón. En los años que no existen se ha calculado mediante interpolación lineal. Fuentes de información utilizadas: Fuentes primarias: Los servicios de endocrinología (pediátricos y de adultos de los Hospitales del Salud y del Hospital Militar de Zaragoza) y los Consultorios Médicos de Especialidades. Fuentes secundarias: Pediatras de Atención Primaria, Clínicas y Mutuas privadas, Asociación Aragonesa de Endocrinología, Asociaciones de Diabéticos y los Campamentos de diabéticos. Además anualmente se realiza una búsqueda activa mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos, de nuevos casos no notificados pero que han supuesto un ingreso hospitalario. Recogida de casos: 1.- El método utilizado ha sido la encuesta por correo, facilitando siempre la contestación. 2.- Periodicidad: La primera encuesta se realizó en y se recogieron los casos nuevos de DM de tipo 1 desde Enero de Posteriormente se realiza anualmente, en Enero, recogiendo los del año anterior. 3.- Variables: Se han recogido de cada caso los datos de identificación, sexo, fecha de nacimiento y de diagnóstico/fecha de insulinización, lugar de residencia y fuentes de declaración. Además se han incluido antecedentes familiares y datos bioquímicos del debut (CAD: si/no y HbA1c) 4.- Confidencialidad: Es fundamental al tratarse de una base de datos personales: En España todos los registros deben cumplir la legislación y comunicarlo a la Agencia de Protección de Datos (LORTAD, Ley orgánica 15/1999 del 15 de Diciembre) Criterios de inclusión: La definición de caso debe ser precisa. Se han seguido los criterios de diagnóstico internacionales progresivamente actualizados. Los criterios de inclusión son: - Criterios de diagnóstico de DM tipo 1. - Edad inferior a 15 años - Residencia en la Comunidad de Aragón al menos 6 meses antes del diagnóstico. El acuerdo firmado entre el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet y la Dirección General de Salud Pública, permite el mantenimiento de dicho registro, que lleva en funcionamiento desde

7 2.2 ANALISIS DE LOS DATOS Para el análisis de los datos se ha realizado un descriptivo de las variables recogidas, edad, sexo, provincia de residencia, que caractericen a los nuevos casos y se han utilizado pruebas de t de student, ANOVA y Ji cuadrado para la comparación de variables cuantitativas y cualitativas. Se han calculado las tasas de incidencia con sus Intervalos de confianza al 95%, por provincia, sexo y grupo de edad. Se han calculado las tasas de prevalencia por sector sanitario y sexo y sus intervalos de confianza al 95%. Con el fin de la comparación con registros internacionales como EURODIAB 1 o DIAMOND 2, se ha ajustado la prevalencia e incidencia mediante ajuste directo a una población consistente en igual número de niños en cada uno de los tres grupos de edad, ( 4, 5 9, 1 14 años), al igual que en estos estudios. Se han utilizado las poblaciones del padrón de cada año, disponibles en el Instituto Aragonés de Estadística, Se han utilizado Excel y SPSS 19. para el cálculo y análisis de los datos. 1 Patterson CC, Gyürüs E, Rosenbauer Jet al. Trends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during : evidence of non-uniformity over time in rates of increasediabetologia (212) 55: DOI 1.17/s The DIAMOND Project Group.Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide Diabetic Medicine (26); 23,

8 3. RESULTADOS Número de casos por sexo y grupo de edad Desde el año 1991 se han notificado 64 casos de DM tipo 1 desde distintas fuentes, siendo el 56,3% niños y 43,7% niñas. Tabla.1. Número de casos y porcentaje por sexo y año. Aragón Año Niño Niña Total 1991 N % 48,3 51,7 1, 1992 N % 58,6 41,4 1, 1993 N % 39,3 6,7 1, 1994 N % 72,4 27,6 1, 1995 N % 57,1 42,9 1, 1996 N % 52, 48, 1, 1997 N % 64, 36, 1, 1998 N % 57,7 42,3 1, 1999 N % 6,6 39,4 1, 2 N % 63,2 36,8 1, 21 N % 61,5 38,5 1, 22 N % 6,5 39,5 1, 23 N % 68,8 31,3 1, 24 N % 43,8 56,3 1, 25 N % 67,9 32,1 1, 26 N % 66,7 33,3 1, 27 N % 52,4 47,6 1, 28 N % 5, 5, 1, 29 N % 54,3 45,7 1, 21 N % 54,3 45,7 1, 211 N % 4, 6, 1, Total N % 56,3 43,7 1, 8

9 El 97,5% de los casos son declarados por las Fuentes Primarias. El resto son declarados por Fuentes secundarias. Al categorizar por grupos de edad se observa que en los tres grupos son más frecuentes los niños sin encontrar diferencias significativas con el porcentaje de niñas. Gráfico 1. Distribución de los casos por sexo y grupo de edad. 1% 9% 8% 7% % 6% 5% 4% 3% 2% 1% NIÑA NIÑO % grupos de edad Edad media de inicio de insulinización La edad media de todos los casos es de 8,25 años, siendo para los niños de 8,22 y para las niñas de 8,28 años, no encontrando diferencias significativas entre ellos. Gráfico 2. Evolución de las edades medias de inicio de insulinización. Aragón edad media en años La edad media de aparición o inicio de insulinización desciende, siendo en el total de los casos en el periodo de 1991 a 2 de 8,5 años y de 21 a 211 de 8, años, no siendo significativa esta diferencia. 9

10 La edad media de inicio de tratamiento insulinizador desciende de forma más importante en los niños en el segundo periodo, no llegando a ser la diferencia de edades medias, estadísticamente significativa. Tabla 2. Edad media de insulinización por sexo. Aragón Periodo de inicio Edad Diferencia Sexo insulinización N Media de medias p Niño ,63,73, ,89 Niña ,45,3, ,15 Gráfico 3. Evolución de las edades medias de insulinización, niños y niñas. Aragón edad media niños niñas Incidencia La incidencia del total de periodo en Aragón es de 17,1 c/1 5 hab-año. Tabla 3. Incidencia del total de periodo por sexo. Aragón Nº Casos SUMA DE INCIDENCIA DE IC SUP 95% IC INF 95% POBLACIÓN PERIODO NIÑO ,8 2,8 16,8 NIÑA ,4 17,3 13,5 TOTAL PERIODO ,1 23,4 1,9 La incidencia del periodo ajustada a grupos de población de igual tamaño es de 16,8 c/1 5 hab, IC95%: 15,4-18,1c/1 5 hab. 1

11 Incidencia anual, Aragón y provincias Los años que tuvieron una mayor incidencia en Aragón fueron 22 y 27 con 24,9 y 24,4 c/1 5 h, destacando el intervalo de confianza superior para el año 22 que llegó a 32,9 c/1 5 h. A partir del año 27, se ha mantenido una tendencia descendente. 1 9 Gráfico 4. Tasas de incidencia anuales. Aragón casos/1 hab Tasa de incidencia IC sup IC inf Por provincias, en Zaragoza son el 22 y 27 los años de mayor incidencia. Gráfico 5. Tasas de incidencia anuales. Zaragoza casos/1 hab Tasa de incidencia IC sup IC inf En Huesca, son 1996,1997 y 211 los años de mayor incidencia. Gráfico 6. Tasas de incidencia anuales. Huesca casos/1 hab Tasa de incidencia IC sup IC inf 11

12 En Teruel, son los años 1999 y 28, los que presentan mayor incidencia, observándose un descenso en el último año. 1 Gráfico 7. Tasas de incidencia anuales. Teruel casos/1 hab Tasa de incidencia IC sup IC inf Incidencia por grupo de edad y sexo La evolución por sexo es paralela a lo largo de los años. Se observa desde el año 27 una tendencia a la confluencia en niños y niñas, presentando en el 211 una tasa más elevada en niñas, como se observa también en 1993 y 24 Gráfico 8. Tasas de incidencia por sexo. Aragón INCID NIÑOS INCID NIÑAS 7 cas o s/1 h Por grupos de edad, en el conjunto de años, excepto entre los años 24-26, se observa una incidencia más alta en el grupo de 1 a 14 años. 12

13 Gráfico 9. Tasas de incidencias por grupos de edad. Aragón c / 1 h En la evolución de las tasas por grupos de edad y por quinquenios, se observa un aumento en los tres grupos de edad, encontrándose el mayor porcentaje de cambio en el grupo de edad de -4 años. Gráfico 1. Incidencia por grupos de edad. Evolución quinquenal. Aragón TI -4 TI 5-9 TI 1-14 casos/1hab En los tres grupos de edad y se observa un aumento de las tasas del último quinquenio respecto al primero presentando el mayor porcentaje de cambio el grupo de a 4 años. 13

14 Tabla 4. Tasa de Incidencia por 1. habitantes por grupos de edad y quinquenio y porcentaje de cambio. Aragón TI -4 TI 5-9 TI 1-14 TI global ,7 17,8 21,9 16, ,3 15,9 19, 15, ,2 15,1 16,7 14, ,5 22,6 27,3 2,9 % cambio 39,5 27,1 24,7 23,7 *%Cambio:último quinquenio respecto al primero Por sexo, en niños se observa un ascenso en la incidencia según grupos de edad, encontrando de 1 a 14 años una incidencia acumulada durante el último quinquenio de 27,54 c/1 5 h. Gráfico 11. Incidencia en niños por grupo de edad. Aragón IA/1h ,8 2, 27,5 1 5 a 4 5 a 9 1 a 14 En niñas, la incidencia acumulada presenta un asceso del grupo de -4 años con respecto a los otros dos grupos que ofrecen tasas similares. A pesar de que las incidencias son más elevadas en niños de a 4 años y de 1 a 14 años, no se encuentran diferencias significativas con las niñas. Gráfico 12. Incidencia en niñas por grupo de edad. Aragón IA /1h ,6 24,1 26,2 1 5 a 4 5 a 9 1 a 14 14

15 Prevalencia La prevalencia bruta en Aragón de DM tipo 1 en menores de 15 años en el año 211 es de,11%, al igual que la ajustada (23 casos de a 14 años a fecha de 31/12/211). La prevalencia en Zaragoza es de,11% (149 casos de a 14 años a 31/12/211). En Huesca, de,12% (38 casos de a 14 años a 31/12/211) y en Teruel, la prevalencia es de,8%. (16 casos de a 14 años a 31/12/211). Prevalencia Ajustada por sector Sanitario y sexo Por sector sanitario, se observa que excepto en Calatayud y Teruel, la tasa ajustada es superior en hombres que en mujeres pero sin encontrar diferencias significativas por sexo y entre sectores. Gráfico 13. Prevalencia ajustada por sector sanitario y sexo. Aragón ,4 Tasa Ajustada/1 habitantes,3,2,1 Hombres Mujeres Huesca Barbastro Zaragoza I Zaragoza II Zaragoza III Calatayud Teruel Alcañiz Aragón En hombres, la mayor tasa ajustada no significativa, la presenta el sector de Barbastro. En mujeres, la mayor tasa ajustada no significativa, la presenta el sector de Alcañiz y Zaragoza I. Hemoglobina glicosidada El valor medio de la HbA1c al diagnóstico fue de 11,4 % con una DE de 2,2 %. Por grupo de edad, la diferencia de las medias de los valores de HbA1c son estadísticamente significativas (p<,5), elevándose conforme aumenta el grupo de edad. Tabla 5. Media HbA1c por grupo de edad. Aragón Grupo de Edad HbA1c (%) Intervalo de confianza para la media al 95% (%) media Límite inferior Límite superior a 4 1,2 9,8 1,6 5 a 9 11,3 1,9 11,6 1 a 14 12,2 11,8 12,5 total 11,4 11,2 11,6 15

16 Por sexo, las niñas tienen una HbA1c media al diagnóstico significativamente superior a los niños, siendo 11,8 % en las niñas y 11,1 % en los niños. (p<,5). Por provincia de residencia, la HbA1c no presenta diferencias significativas, siendo en Teruel, 12,1 (IC 95% 11,-13,1), en Huesca, 11,7 (IC95% 11,1-12,3), y en Zaragoza, 11,3 % (IC95%11,-11,5). Cetoacidosis diabética En el 91% de los casos se conocía el dato de debut en o sin Cetoacidosis Diabética (CAD). De éstos, el 37,5% debutaron con CAD. El 4% pertenece al grupo de edad de 1 a 14 años. El grupo de edad de a 4 años es el que mayor porcentaje de debut en CAD presenta (45,6%), sin diferencias estadísticas con los otros grupos de edad. Gráfico 14. Presentación en CAD por grupo de edad. Aragón % 9% 8% 7% 6% 5% 4% no CAD CAD 3% 2% 1% % -4 años 5-9 años 1-14 años Por sexo, el 42,3% de las niñas debutaron en cetoacidosis diabética y de los niños, el 33,5% (p:,6) Gráfico 15. Presentación en CAD por grupo de edad y sexo. Aragón %CAD hombre mujer hombre mujer hombre mujer a 4 5 a 9 1 a 14 16

17 En todos los grupos de edad, el debut en CAD en las niñas es más frecuente que en los niños sin encontrar diferencias significativas. La evolución del debut en CAD es muy variable a lo largo del tiempo, con una discreta elevación en 211 respecto al año anterior. Los años 2, 22 y 23 son los que presentan las cifras más elevadas. Gráfico 16. Evolución del debut en CAD. Aragón %CAD al debut

18 Antecedentes familiares ANTECEDENTES FAMILIARES DM tipo 1 En un 23% de los casos esta variable no aparecía cumplimentada. Del total de casos cumplimentados, el 19,9 % tenían un antecedente familiar de DM tipo1. De ellos, el 47% relacionado con la familia del padre y el 33% con la familia de la madre. Gráfico 17. Antecedentes familiares DM tipo % 5% 19% 1% 13% 19% padre hermano/hermana tío/tía paterna madre tío/tía materno primo/prima rama paterna abuelo/abuela materno abuelo/abuela paterno 12% 13% ANTECEDENTES FAMILIARES DM tipo 2 El 71,8% de los casos tenían cumplimentada esta variable. De éstos, el 36,2% sí que tenían antecedentes familiares. De ellos, el 53,5% relacionado con la familia del padre y el 46,5% con la familia de la madre. Gráfico 18. Antecedentes familiares DM tipo % 7% 3% 3% 41% padre tío/tía paterna madre tío/tía materno abuelo/abuela materno abuelo/abuela paterno 41% 18

19 4. CONCLUSIONES - En los tres grupos de edad se observa un aumento de las tasas del último quinquenio respecto al primero presentando el mayor porcentaje de cambio el grupo de a 4 años, aunque el número de casos nuevos de DM1 se mantiene estable en los últimos tres años. - Las fuentes primarias son las principales notificadoras, pero siguen siendo necesarias otras fuentes para garantizar la recogida de todos los casos. - En el conjunto de años, la incidencia y prevalencia en niños es superior a la de las niñas aunque con diferencias por sectores. A partir del 27 se observa tendencia a la confluencia con las niñas, teniendo éstas en el 211 una tasa superior. - La edad media de aparición de DM1 tiene una tendencia descendente y en el último año de forma más importante en las niñas. - En niños aumenta la incidencia conforme aumenta la edad. En niñas es estable a partir de los 5 años. - El valor de HbA1c al diagnóstico aumenta significativamente con la edad. El valor de HbA1c es significativamente superior en las niñas. - El debut de DM1 en Cetoacidosis Diabética es más elevado en el grupo de a 4 años y en las niñas en los tres grupos de edad y ha aumentado respecto al año anterior. - Los antecedentes familiares paternos de DM tipo 1 y tipo 2 son mas frecuentes en el desarrollo de DM1. EN RESUMEN: - INCIDENCIA ASCENDENTE EN EL ÚLTIMO QUINQUENIO - INCIDENCIA MÁS ELEVADA EN NIÑOS - DESCENSO DE LA EDAD MEDIA DE APARICIÓN - LA HbA1c AL DIAGNÓSTICO AUMENTA CON LA EDAD Y ES MÁS ELEVADA EN NIÑAS - EL DEBUT EN CAD HA AUMENTADO CON RESPECTO AL AÑO ANTERIOR Y ES SUPERIOR EN EL GRUPO DE A 4 AÑOS Y EN NIÑAS. 19

20 GLOSARIO TERMINOLÓGICO Prevalencia: Total de casos que a fecha de 31/12/211 tienen de a 14 años, dividido para la población de a 14 años en el 211. Incidencia bruta: Total de casos nuevos durante un año, partido por la población total a mitad de año, multiplicado por 1.. No es directamente comparable con otras tasas brutas. Incidencia de periodo: Sumatorio de los casos nuevos de cada año, partido por el sumatorio de las poblaciones de a 14 años de cada año. Tasa específica de incidencia por sexo y/o edad: Número de casos en un sexo y/o grupo de edad determinado, partido por la población media de ese mismo grupo, multiplicado por 1.. Es directamente comparable con otras tasas especificas. Tasas de incidencia ajustadas (estandarizadas) por edad: Son necesarias cuando no utilizamos las tasas específicas por edad o cuando necesitamos un valor sintético de las mismas para poder comparar grupos o poblaciones distintas. El método más utilizado es el directo, o de la población tipo, en el que se calculan unos casos esperados al aplicar las tasas especificas de la población en estudio a una población estándar determinada (por ejemplo, la europea). En este estudio hemos aplicado un peso similar a los tres grupos de edad, para la comparación con otros estudios internacionales. Población estándar europea: Distribución modelo por grupos de edad de una población hipotética de 1. habitantes utilizada por la OMS y otros organismos internacionales para la estandarización de tasas. La primera vez que se empleó fue en la publicación Cancer incidence in five continents. Lyon, IARC,

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