Fisiopatología a y tipos de shock Aproximación terapéutica

Transcripción

1 FACULTAD DE MEDICINA Reanimación cardiopulmonar y actuaciones básicas en emergencias Fisiopatología a y tipos de shock Aproximación terapéutica Dr. Miguel Valdivia de la Fuente

2 Varón, 74 años Estuporoso TA 90/45 FC 135 FR 30 TºC 38,5 Varón, 34 años Consciente, sudoroso TA 90/60 FC 120 FR 46 Saturación basal 86 % Mujer, 56 años Estuporosa TA 89/46 FC 140 FR 34 Pálido, frío CASO 1 CASO 2 CASO 3

3 Shock Definición Es un síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfunción de los órganos vitales Mortalidad Shock séptico 35-40% Shock cardiogénico 60-90%

4 Shock Fisiopatología a y tipos de shock

5 Shock Fisiopatología

6 Shock Tipos Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hemorragia Pérdida de líquidos Miopático Infarto agudo de miocardio Miocardiopatía dilatada Mecánico Insuficiencia mitral Comunicación interventricular Aneurisma ventricular TEP Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Síndrome Compartimental Abdominal Séptico Anafiláctico Tóxico Neurológico Arrítmico

7 Shock Fisiopatología Hipovolémico Fallo de volumen intravascular Cardiogénico Fallo de bomba Obstructivo Obstrucción externa al llenado cardiaco Distributivo Vaso dilatación y alteración en la extracción de O2

8 Shock Fisiopatología Preshock Hipovolémico Cardiogénico RVS GC Respuesta neurohumoral y metabólica Catecolaminas Corticoides Aldosterona ADH Obstructivo Distributivo RVS GC PAM Redistribución de la perfusión tisular Cerebro/Corazón Piel Riñón Musculo

9 Shock Fisiopatología Shock Hipovolémico Cardiogénico RVS GC Mala perfusión tisular Lesión celular Obstructivo PAM Distributivo RVS GC Fallo multiorgánico

10 Shock Fisiopatología Shock Hipovolémico Fallo multiorgánico Cardiogénico Obstructivo RVS GC PAM SNC Cadiovascular Respiratorio Renal Gastrointestinal Hematológico Distributivo RVS GC Fallo multiorgánico

11 Shock Aproximación terapéutica

12 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo

13 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis PAS < 90 mmhg PAM < 60 mmhg

14 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis Infancia Preescolar Pubertad Adulto 160 lpm 140 lpm 120 lpm 100 lpm

15 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis Extremidades frías Pulsos débiles Relleno capilar prolongado (>2 s)

16 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis Cualquier paciente herido que está frío y taquicárdico está en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario

17 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis Hiperventilación Acidosis metabólica Hipoxia

18 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis Agitación Confusión Estupor Coma

19 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Cardiogénico Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Obstructivo Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Distributivo Diuresis < 0,05 ml/h

20 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión Hemograma arterial Cardiogénico Frecuencia Coagulación cardíaca Perfusión Pruebas periférica cruzadas Obstructivo Frecuencia Ionograma respiratoria Nivel Función de conciencia renal Distributivo Diuresis Ácido láctico Gases arteriales

21 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión Hemograma arterial Cardiogénico Frecuencia Coagulación Reconocer cardíaca Perfusión Pruebas periférica cruzadas su presencia Obstructivo Frecuencia Ionograma respiratoria Nivel Función de conciencia renal Distributivo Diuresis Ácido láctico Identificar una Gases arteriales posible causa

22 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión Hemograma arterial Cardiogénico Frecuencia Coagulación Reconocer cardíaca Perfusión Pruebas periférica cruzadas su presencia Obstructivo Frecuencia Ionograma respiratoria Nivel Función de conciencia renal Distributivo Diuresis Ácido láctico Identificar una Gases arteriales posible causa Tratamiento precoz

23 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia

24 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Periférica? Central?

25 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Oxigenoterapia Ventilación mecánica

26 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Hipotensión PAS < 90 mm Hg o disminución de la PAS en 40 mm Hg con respecto a la basal o PAM < 60 mm Hg. Niveles de lactato en sangre arterial > de 4 mmol/l

27 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia

28 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia

29 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Qué tipo de volumen?

30 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

31 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones

32 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Recomiendan cristaloides en el tratº inicial del trauma con hemorragia Sugieren Considerar hipertónicos en el tratº inicial Considerar añadir coloides con los límites prescritos Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52

33 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones

34 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cuanto volumen?

35 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Shock hemorrágico Cristaloides Adulto 1-2 L Niño 20 ml/kg Rápido Caliente

36 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Shock séptico Primeros 30 min. SSF/RL ml ó Coloides ml Primera hora Cristaloides ml/hg Siguientes horas SSF/RL ml/h

37 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

38 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

39 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Plasma fresco congelado En hemorragia masiva ml/kg Después en función de la coagulación y la cantidad de sangre transfundida Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

40 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Plaquetas 4-8 concentrados Mantener por encima de Mantener por encima de si hay hemorragia grave o TCE Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

41 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina Volumen Vasoactivas Vigilancia

42 Actuaciones El tratamiento debe dirigirse TANTO a aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos como disminuir la demanda

43 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión venosa central SvO2 Ácido láctico Swan Ganz PiCCO