RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Cobertura Cigna-HealthSpring Preferred (PPO) H Cigna H7787_15_19944S Accepted

2 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare pago por servicio ). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud Medicare (como Cigna- HealthSpring Preferred (PPO)). Consejos para comparar su opciones de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le brinda un resumen de qué cubre Cigna-HealthSpring Preferred (PPO) y qué paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de Resumen de beneficios. O, utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y usted actual. Puede verlo en Internet en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este libro Cosas para saber sobre Cigna-HealthSpring Preferred (PPO) Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga usted por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille o impreso en letras grandes. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at

3 COSAS PARA SABER SOBRE CIGNA-HEALTHSPRING PREFERRED (PPO) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora local). Números de teléfono y sitio de Internet de Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio de Internet: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Cigna-HealthSpring Preferred (PPO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Cherokee, Collin, Dallas, Denton, Henderson, Johnson, Lubbock, Rusk, Tarrant, Upshur, Van Zandt y Wood. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa a los proveedores de nuestra red, puede pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si así lo desea, también puede usar a los proveedores que no están en nuestra red. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para surtir sus medicamentos recetados para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio de Internet ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro. Cobertura

4 Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como drogas para quimioterapia y algunas administradas por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio de Internet, O, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá utilizar su formulario para ubicar en qué nivel está su medicamento y así determinar cuándo le costará. El monto que usted pague depende del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento explicamos las etapas del beneficio que tienen lugar: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica. Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos del plan, comuníquese con Cigna- HealthSpring para obtener detalles. SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga usted por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $30 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. $1,000 por año para servicios fuera de la red. Este plan no tiene deducible para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus costos directos para la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que usted recibe de proveedores de la red. $5,100 para servicios que usted recibe de cualquier proveedor. Su límite para los servicios recibidos de proveedores de la red se tendrá en cuenta para este límite. Si usted alcanza el límite de costos directos, usted continúa recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y su participación en los costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

5 Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios aplican. Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia 1 Atención quiropráctica 2 Servicios odontológicos 1,2 Servicios y suministros para la diabetes 1,2 Sin cobertura. Dentro de la red: $50 de copago o 20% del costo de acuerdo al servicio. Fuera de la red: $50 de copago o 20% del costo de acuerdo al servicio. Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de posición): Dentro de la red: $20 de copago. Fuera de la red: $60 de copago. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de un diente): Fuera de la red: 30% del costo. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada año): Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: 0%-20% del costo de acuerdo al suministro. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Fuera de la red: $40-$60 de copago de acuerdo al servicio. Calzado o plantillas terapéuticas: Cobertura

6 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y servicios de radiología, y radiografías 1,2 Visitas al consultorio médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 2 Servicios radiológicos de diagnóstico (como imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT scan)): Dentro de la red: $0-$150 de copago de acuerdo al servicio. Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Dentro de la red: $0-$150 de copago de acuerdo al servicio. Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): Visita al médico de atención primaria: Fuera de la red: $40 de copago. Visita al especialista: Fuera de la red: $60 de copago. Si acude a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de los proveedores preferidos. $65 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Fuera de la red: $60 de copago. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: $0-$40 de copago de acuerdo al servicio. Fuera de la red: $40-$60 de copago de acuerdo al servicio.

7 Atención médica domiciliaria 1 Atención de salud mental 1 Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: $40 de copago. Consultas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados, no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía hospitalaria como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya usado los 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $150 por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Fuera de la red: 50% del costo por estadía. Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta por 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Fuera de la red: $60 de copago. Consulta de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje: Fuera de la red: $60 de copago. Cobertura

8 Pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias 1 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte Atención de urgencia Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cobertura. Dispositivos protésicos: Suministros médicos relacionados: Sin cobertura. $25 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de urgencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos.

9 Servicios oftalmológicos Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (como un examen anual de detección temprana del glaucoma): Dentro de la red: $0-$40 de copago de acuerdo al servicio. Fuera de la red: $0-$60 de copago de acuerdo al servicio. Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): Fuera de la red: $0-$60 de copago de acuerdo al servicio. Lentes de contacto: Fuera de la red: 0%-30% del costo de acuerdo al servicio. Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada año): Fuera de la red: 0%-30% del costo de acuerdo al servicio. Marcos de anteojos (hasta 1 cada año): Fuera de la red: 0%-30% del costo de acuerdo al servicio. Lentes para anteojos (hasta 1 cada año): Fuera de la red: 0%-30% del costo de acuerdo al servicio. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Fuera de la red: 0%-30% del costo de acuerdo al servicio. Nuestro plan paga hasta $100 cada año para accesorios de cualquier proveedor. Cobertura

10 Atención preventiva 1,2 Atención para pacientes terminales Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: $40-$60 de copago de acuerdo al servicio. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento para pacientes que abusan del alcohol Densitometría ósea Examen de detección del cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Examen de detección de diabetes Prueba de detección de sangre en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de obesidad y asesoramiento Examen para la detección de antígenos prostáticos específicos (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, que incluyen vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Usted no paga nada por la atención en un centro para pacientes terminales certificado por Medicare. Tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y los cuidados paliativos. Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 Nuestro plan cubre 90 días para una estadía hospitalaria como paciente internado. El plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya usado los 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $400 por estadía. Fuera de la red: 30% del costo por estadía.

11 Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Para atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental en este libro. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Copago de $25 por día para los días 1 a 20 Copago de $125 por día para los días 21 a 100 Fuera de la red: 50% del costo por estadía. Cobertura Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : Cobertura inicial Fuera de la red: 30% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : Fuera de la red: 30% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicamentos alcancen los $2,960. Los costos anuales totales por medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Participación en los costos estándar minorista Nivel Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos no preferidos) Nivel 3 (de marca preferida) Nivel 4 (de marca no preferida) Nivel 5 (de especialidad) Suministro de un mes Suministro de dos meses $0 $0 $0 Suministro de tres meses $4 de copago $8 de copago $12 de copago $40 de copago $80 de copago $120 de copago $80 de copago $160 de copago $240 de copago 33% del costo 33% del costo 33% del costo

12 Cobertura inicial (continuación) Período sin cobertura Cobertura en situación catastrófica Participación en los costos estándar por pedido por correo Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) $0 $0 Nivel 2 (genéricos no preferidos) $4 de copago $12 de copago Nivel 3 (de marca preferida) $40 de copago $120 de copago Nivel 4 (de marca no preferida) $80 de copago $240 de copago Nivel 5 (de especialidad) 33% del costo 33% del costo Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero deberá pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado vacío de cobertura ). Esto significa que existe un cambio temporario en lo que usted pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el costo anual total por medicamentos (que incluye lo que haya pagado nuestro plan y lo que usted haya pagado) alcance los $2,960. Una vez que usted ingresa en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen los $4,700, lo cual es el final del período sin cobertura. No todos ingresarán al período sin cobertura. Después de que sus costos directos anuales por medicamentos (que incluyen los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y a través del pedido por correo) alcancen los $4,700, usted paga la cifra mayor entre: el 5% del costo, o un copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Tennessee, Inc., HealthSpring of Alabama, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., y Bravo Health Pennsylvania, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.