TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR DEL HIPERTENSO

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1 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR DEL HIPERTENSO Madrid, 6 de mayo de 2011 Vicente Bertomeu González Unidad de Arritmias Hospital Universitario de San Juan

2 HOJA DE RUTA 1. Indicaciones de anticoagulación en FA 2. Problemas asociados a antagonistas de la vitamina K 3. Nuevos anticoagulantes 4. Conclusiones

3 INDICACIONES ACO EN FA FA prevalencia 1% < 60 años y 10% > 80 años Riesgo de ictus x 5 Reducción importante del riesgo de ictus: AAS reduce riesgo ictus 20% frente a placebo Warfarina reduce riesgo ictus 60% frente a placebo Warfarina reduce riesgo ictus 40% frente a AAS

4 CHA2DS2-VASc HAS BLED C ICC 1 H TAS > H HTA 1 A Disfunción renal Disfunción hepática 1 1 A Edad 75 2 S Ictus 1 D DM 1 B Sangrado 1 S Ictus 2 L INR Labil 1 V Enf vascular 1 E Edad > 65 1 A Edad D Fármacos Alcohol 1 1 Sc Mujer 1 Lyp. Chest 2010;137: Pisters. Chest. 2010;138:

5 INDICACIONES ACO EN FA Riesgo trombótico CHADS- VASc CHADS 2 = 0 CHADS 2 = 1 CHADS 2 2 AAS o nada ACO o AAS ACO Riesgo hemorrágico elevado (HASBLED 3) considerar la indicación o mayores controles Camm AJ. et al. Eur Heart J Aug 29. doi: /eurheartj/ehq278.

6 0 RIESGO ICTUS EN FIBRILACIÓN AURICULAR Puntuación CHADS Tasa anual de ictus (%) 30 Gage BF et al. JAMA 2001;285:

7 HOJA DE RUTA 1. Indicaciones de anticoagulación en FA 2. Problemas asociados a antagonistas de la vitamina K 3. Nuevos anticoagulantes 4. Conclusiones

8 Episodios/1000 años-paciente VENTANA TERAPEUTICA ESTRECHA INR dian a (2,0-3,0) Hemorragia intracraneal Ictus isquémico <1,5 1,5-1,9 2, ,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:

9 Efecto poco predecible Requiere monitorización PROBLEMAS AVK Inicio y finalización de acción lentos Ventana terapéutica estrecha Interacciones fármacos y alimentos Sangrado >: 1-3 % año Inhibe síntesis proteínas derivadas de vitamina K (riesgo necrosis cutánea en pacientes con déficit vitamina C o S) Casos resistentes

10 PROBLEMAS ANTICOAGULACIÓN No indicación ACO Indicación ACO Armaganijan. Adv Ther :1-14

11 PROBLEMAS ANTICOAGULACIÓN No indicación ACO Fuera de rango terapéutico Indicación ACO En rango terapéutico Armaganijan. Adv Ther :1-14

12 PROBLEMAS ANTICOAGULACIÓN No indicación ACO Fuera de rango terapéutico Discontinuan tto 3-5 años Indicación ACO En rango terapéutico Continuan tto 3-5 años Armaganijan. Adv Ther :1-14

13 HOJA DE RUTA 1. Indicaciones de anticoagulación en FA 2. Problemas asociados a antagonistas de la vitamina K 3. Nuevos anticoagulantes 4. Conclusiones

14 CASCADA COAGULACIÓN Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Idraparinux Ximelagatrán Dabigatrán

15 DABIGATRÁN Inhibidor directo trombina Profármaco: Dabigatrán etexilato Dabigatrán T ½ horas (pico 1.5 horas) Excreción: - renal 80% - hepática 20% Dosis: 110 o 150 mg / 12 horas

16 DABIGATRÁN: RELY 1,8 RR 0,90 (IC 95%: 0,74 1,10) P<0,001 (NI) RR 0,65 (IC 95%: 0,52 0,81) P<0,001 (Sup) Ictus / ES (%/año) 1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 1,54 1,11 RRR 35% 1,71 0,0 Dabigatrán 110 mg BID Dabigatrán 150 mg BID Warfarina Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

17 DABIGATRÁN: RELY RR 0,80 (IC 95%: 0,70 0,93) P=0,003 (Sup) RR 0,93 (IC 95%: 0,81 1,07) Sangrado grave (%/año) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 2,87 RRR 20% 3,32 P=0,32 (Sup) 3,57 0,0 Dabigatrán 110 mg BID Dabigatrán 150 mg BID Warfarina Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

18 DABIGATRÁN: RELY Efectos secundarios: dispepsia 11% (a valorar en ensayos fase IV y en registros IBP) Reducción de sangrado >, a pesar de > sangrado GI (a valorar en ensayos fase IV y en registros IBP) Tendencia no significativa a aumento incidencia IAM (a valorar en ensayos fase IV y en registros) Beneficios: elección entre 2 dosis 110 mg BID protección similar con < riesgo hemorrágico 150 mg BID > protección con similar riesgo hemorrágico Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

19 IDRAPARINUX Inhibidor directo Xa Administración sc semanal Estudio AMADEUS mostró eficacia similar con > riesgo de sangrado Modificación de la molécula (Idrabiotaparinux) con afinidad por agente neutralizante En marcha ensayo fase 3: BOREALIS

20 RIVAROXABAN Inhibidor selectivo Xa Dosis diaria 20 mg (15 mg si ClCr ml/min) Biodisponibilidad oral 60-80% T ½ 5-9 horas Excreción: - renal 60 % - hepática 40 %

21 RIVAROXABAN: ROCKET-AF HR (95% IC): 0,79 (0,66, 0,96) P de no inferioridad: <0,001 Tasa acumulada de acontecimientos (%) Eventos rivaroxabán warfarina 1,71 2,16 rivaroxabán warfarina Días desde la aleatorización Mahaffey KW et al. Presentado en AHA 2010; Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid Mayo 2011

22 RIVAROXABAN: ROCKET-AF rivaroxabán warfarina Variable Tasa de Acontecimientos o N (tasa) Tasa de Acontecimientos o N (tasa) HR (95% IC) Hemorragia grave 3,60 3,45 1,04 (0,90 1,20) 0,576 2 g/dl Hg (descenso) 2,77 2,26 1,22 (1,03 1,44) 0,019 Sangrado en órgano crítico 0,82 1,18 0,69 (0,53 0,91) 0,007 Sangrado mortal 0,24 0,48 0,50 (0,31 0,79) 0,003 Hemarragia intracraneal 55 (0,49) 84 (0,74) 0,67 (0,47 0,94) 0,019 P Mahaffey KW et al. Presentado en AHA 2010;

23 RIVAROXABAN: ROCKET-AF Eficacia similar a Warfarina Sangrado similar con menor sangrado fatal e intracraneal Buena tolerancia Perfil de pacientes estudiados > riesgo que pacientes de estudios RELY o ABERROES Expectativas por publicación definitiva Mahaffey KW et al. Presentado en AHA 2010; Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid Mayo 2011

24 APIXABAN Inhibidor selectivo Xa Administración 5 mg BID T ½ 8 14 horas Excreción: - renal 25 % - fecal 75 %

25 APIXABAN: AVERROES Ictus / ES 0,05 0,04 0,03 0,02 0, AAS Apixabán HR 0,45 95% IC: 0,32 0,62 P<0,001 Meses Connolly SJ et al. NEJM 2011; /NEJMoa

26 APIXABAN: AVERROES Sangrado grave 0,020 0,015 0,010 0,005 AAS Apixabán HR 1,13 95% IC: 0,74 1,75 P=0, Meses Connolly SJ et al. NEJM 2011; /NEJMoa

27 APIXABAN AVERROES Superioridad Apixaban frente a AAS en pacientes con indicación de anticoagulación Sin incrementos de sangrado ARISTOTLE Ensayo fase 3, doble ciego frente a Warfarina pacientes con FA y CHADS 2 2 Resultados esperados en 2011

28 EDOXABAN Inhibidor directo Xa Administración mg día en una dosis T ½ 9 11 horas Excreción: - renal 33 % - fecal 66 % ENGAGE Ensayo clínico fase 3 Randomiza: Warf Edox 30 mg Edox 60 mg

29 COMPARACIÓN NUEVOS ACO RE-LY AVERROES ROCKET-AF N Fco Diseño Dabigatran 110 vs 150 vs Warf Randomizado abierto Apixaban 5 vs AAS Randomizado doble ciego Rivaroxaban 20 vs Warf Randomizado doble ciego Edad 71, Antec ictus 20 % 13,5 % 55 % CHADS2 2,1 2,1 3,5 Warf naive 50,4 % 60,5 % 37,5 %

30 COMPARACIÓN NUEVOS ACO ACV / emb % / año Sangrado > Hemorragia intracraneal Comentario RE-LY AVERROES ROCKET-AF 1,71% warf 1,54% D 110 1,11% D 150 3,57% warf 2,87% D 110 3,32% D 150 0,74% warf 0,23% D 110 0,30% D 150 D 110 > seguridad D 150 > eficacia 3,9% AAS 1,7% Apix 1,2% AAS 1,4% Apix 0,3% AAS 0,4% Apix Apix superior a AAS 2,42% warf 2,12% Rivarox 3,45% warf 3,6% Rivarox 0,74% warf 0,49% Rivarox Rivaroxaban similar a Warf

31 COMPARACIÓN AVK NUEVOS ACO Efecto poco predecible Inicio y finalización de acción lentos Ventana terapéutica estrecha Requiere monitorización Interacciones fármacos y alimentos Sangrado >: 1-3 % año Antídoto: Vitamina K Experiencia amplia Precio: reducido?? Efecto predecible Inicio y finalización de acción rápidos Ventana terapéutica amplia No requiere monitorización Menos interacciones fármacos y alimentos Sangrado >: 1-3 % año Antídoto?? Experiencia clínica limitada Precio: elevado

32 HOJA DE RUTA 1. Indicaciones de anticoagulación en FA 2. Problemas asociados a antagonistas de la vitamina K 3. Nuevos anticoagulantes 4. Conclusiones

33 CONCLUSIONES 1. La gran mayoría de pacientes con FA e HTA tienen indicación de anticoagulación 2. Nuevos anticoagulantes ventajas evidentes frente a Warfarina 3. Generalización del uso de nuevos anticoagulantes probablemente ampliará las indicaciones de anticoagulación

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