Trabajo Fin de Máster en Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión

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1 Trabajo Fin de Máster en Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión Cirugía Refractiva Personalizada: Indicaciones y Resultado del Tratamiento Guiado por Frente de Ondas Topográfico Alumno: Víctor Tejerina Fernández Tutor (1): Juan Carlos Nieto Fernández Tutor (2): Antonio López-Alemany Fecha: 25 de junio de 2012

2 Índice Resumen (Abstract) Introducción Córnea Virgen. Recuerdo Anatomo-Fisiológico Anatomía Fisiología Morfología Calidad Óptica de la córnea Córnea intervenida. Cambios Morfológicos tras cirugía con Láser Excímer Tras cirugía de la Miopía Tras cirugía de la Hipermetropía Tras cirugía del Astigmatismo Calidad Óptica de la córnea intervenida El Láser Excímer Descripción y principio de funcionamiento Concepto de Fluencia Ablación esférica vs asférica Ablación Customizada (guiada por frente de ondas) Técnicas quirúrgicas con Láser Excímer Con creación previa de Flap: Lasik y Epi-lasik Sin creación previa de Flap: PRK y Lasek Complicaciones tras cirugía refractiva con Láser Excímer Asociadas a la Ablación No asociadas a la Ablación Otras Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografía

3 Resumen En los últimos años, la cirugía refractiva corneal ha sufrido un crecimiento y desarrollo tecnológico espectacular. Tanto es así, que incluso los patrones de ablación están sufriendo una gran evolución. Desde las primeras intervenciones utilizando algoritmos esféricos para la retirada de tejido corneal, pasando por los perfiles ablativos asféricos hasta que actualmente se está desarrollando la ablación guiada por frente de ondas. Es por esta razón, que se debe estudiar desde su base hasta el rango de eficacia y seguridad así como sus indicaciones para describir esta nueva técnica de forma más específica. Es por este motivo por el que se ha realizado una breve revisión bibliográfica en cuanto al tema y practicado este tipo de ablación laser guiada por frente de ondas y topografía corneal en una serie de casos, con magníficos resultados. Se ha puesto de manifiesto que es una buena opción a la hora de tratar ojos con determinadas características (como zonas ópticas pequeñas o descentradas, hiper o hipocorrecciones, astigmatismo irregular) que hacen poco recomendable los tratamientos más conservadores. Se trata por lo tanto al poderse aplicar en cualquier tipo de paciente y con resultados extraordinarios de una de las vías de la cirugía refractiva con más futuro. Abstract In recent years, we have seen dramatic growth and technological developments in corneal refractive surgery. The developments are so extensive that even the ablation patterns are undergoing a major evolution. These advancements can be witnessed in early interventions using spherical algorithms to remove corneal tissue, aspheric profiles and to the development of wavefront guided ablation. That is why we must study the field fully, from its base to its safety and efficiency standards and its indications to describe this new technique in more detail. That is why we have chosen to include a brief literature review on the subject and practiced this type of laser topographywavefront guided ablation in a series of cases, which have produced excellent results. It has been shown that this is a good option when treating eyes with certain characteristics (such as small or decentred optical zones, over or hypocorrection, irregular astigmatism) that make traditional more conservative treatment less recommendable. The idea is to be able to apply treatment to any patient and be able to obtain excellent results in one of the fields of refractive surgery with an active future. 3

4 Introducción En primer lugar se hará una breve revisión sobre la cirugía refractiva corneal y su evolución, así como los cambios que conlleva la misma para la córnea. Seguidamente se abordará la serie de casos realizada con el actual tratamiento de ablación guiada por frente de ondas topográfico corneal y sus indicaciones. 1. Córnea Virgen. Recuerdo Anatomo-Fisiológico. La córnea ha sido calificada históricamente como una de las estructuras más importantes del sistema ocular. Debido a su situación, siendo la primera superficie refractiva del sistema ocular, le otorga a éste la mayoría de su poder refractivo. Es de vital importancia su salud y normalidad, ya que actúa como primera barrera de defensa para el globo ocular. Además por su ubicación, fácilmente accesible, es una de las estructuras oculares más abordadas quirúrgicamente Anatomía Se encuentra situada en la parte anterior del globo ocular, en conjunción con la esclera a través del limbo esclero-corneal. Su estructura interna es la siguiente: Figura 1. Corte histológico corneal y representación esquemática. -Epitelio: la capa más externa de la córnea (Figura 1). Una de sus principales funciones es la de barrera frente a agresiones externas, y su capacidad de regeneración. Se trata de una estructura estratificada (entre 3 y 7 capas de células) de unas 50µm de espesor en el centro 1. El epitelio 4

5 corneal se regenera constantemente (cada cel. en 7 días) 1,2 por descamación de las células más superficiales. Las mitosis se producen a partir de las células basales, y estas a su vez derivan de las células madre limbares. 1,3 -Membrana de Bowman: es una capa acelular de entre 8 a 12 µm de espesor. Se compone principalmente de fibras estriadas de colágeno tipo I dispuestas al azar en una matriz amorfa 1. Solo presente en el ser humano, su función es principalmente de protección. -Estroma: se trata de tejido conectivo denso formado principalmente por fibras de colágeno (tipo I), proteoglicanos y queratocitos. El estroma comprende el grueso de la estructura corneal, de unas 450 µm en el centro. Se dispone en lamelas en general paralelas a la superficie corneal de limbo a limbo. Toda la estructura interna del estroma aparece altamente regular y ordenada para así proporcionar la mejor transparencia posible. -Membrana de Descemet: Separa el estroma del endotelio, el cual la produce. Su espesor en el adulto llega a 8-10 µm. Posee dos zonas principales, una que se establece en el útero, y otra que va desarrollándose a la largo de la vida. 1 -Endotelio Corneal: Es una capa única de células hexagonales que recubren toda la superficie posterior de la córnea. Esta capa es la encargada del equilibrio hídrico y de la nutrición corneal 1,4. Históricamente el endotelio corneal ha sido calificado como un tejido estático e incapaz de proliferación. Sin embargo estudios en laboratorios han demostrado la capacidad mitótica de las células endoteliales in vitro 5-9. La densidad de células a lo largo del endotelio es variable, 9-10% más alta en la periferia que en el centro. En el momento del nacimiento se estima una densidad media de 5000cel/mm2, que va disminuyendo entre un 0.3% y 0.5% al año. 5, Fisiología En lo que a la inervación se refiere, la córnea recibe inervación de la primera rama del trigémino, a partir de los nervios ciliares largos y cortos. Estos discurren por la supracoroides y forman un plexo prelímbico del que parten ramas radiales que penetran el estroma medio. Al penetrar en el estroma, se van ramificando y perdiendo la mielina progresivamente. Son escasas las terminaciones que avanzan hacia el estroma profundo ya que éstas se dirigen a formar un plexo subepitelial bajo la capa de Bowman. Tras atravesar la capa de Bowman, entran en el epitelio formando complejas terminaciones libres. Es sabido que el epitelio corneal es una de las estructuras más inervadas del organismo con hasta terminaciones/mm Morfología y Poder Refractivo La morfología corneal típica obedece al perfil de superficie prolata, con una curvatura central mayor que la periférica, identificándose el aplanamiento progresivo mediante diferentes descriptores matemáticos (asfericidad(q), excentricidad (e)). 5

6 De media en el adulto, el diámetro horizontal corneal es de 11.5 a 12.0 mm y sobre 1.0mm mayor que el vertical. En el centro, alcanza un espesor aproximado de 0.5mm que gradualmente se va incrementando hacia la periferia. La forma de la cornea responde a una superficie prolata (más curvada en el centro que en la periferia), que crea un sistema óptico asférico. 15 Figura 2. Representación de las diferentes curvas sobre un sistema de referencia ortogonal con el ápex en el origen. Nótese los cambios experimentados por los diferentes descriptores de la asfericidad. Caracterización Topográfica: Mapas Uno de los mejores métodos para examinar la morfología corneal son los sistemas de topografía corneal, evolucionados a partir de los antiguos sistemas queratométricos. La gran cantidad de información que aportan sobre la córnea los ha convertido en sistemas fundamentales para la caracterización de la misma ya que con ellos se obtiene información de la superficie anterior, de la posterior, del espesor corneal y aberraciones además de incorporar multitud de aplicaciones que facilitan la práctica clínica. Mediante diferentes sistemas de análisis de la córnea (reflexión, proyección, sistemas híbridos o basados en cámara Scheimpflug) los topógrafos nos permiten analizar la morfología corneal mediante mapas topográficos. Existen muchos tipos de mapas (que toman diferentes referencias para la descripción corneal, los más utilizados en la práctica clínica son el sagital y el tangencial) para caracterizar la morfología corneal, siendo los más importantes los de curvatura y elevación. 6

7 1.4. Calidad Óptica de la Córnea Aberraciones Ópticas Análogamente a lo que ocurre con los sistemas ópticos artificiales, el sistema óptico ocular presenta una serie de limitaciones (difracción, aberraciones y «scattering» o dispersión). La aberración de onda es una función que caracteriza las propiedades de formación de imagen en cualquier sistema óptico, incluido el del ojo humano. Se define como el mapa de desviaciones ópticas del frente de onda del sistema visual con respecto a un frente de onda esférico perfecto; es decir, la diferencia entre los frentes de onda (FO) perfectos (esféricos) y los FO reales para cada punto en la pupila del ojo. Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos, mayor será el grado de aberración del sistema. A la hora de su estudio, existen diversos métodos de representación del frente de onda resultante de la aberración de un sistema óptico, así como diferentes métricas relacionadas con la calidad óptica de un sistema óptico que permiten describir en un entorno clínico las aberraciones ópticas. La caracterización clínicamente más común de las aberraciones ópticas se realiza mediante 16 : -Mapas de Frente de Ondas: diferencia entre el frente de ondas teórico y el real. Figura 3. Mapas de Frente de Onda de Alto Orden de un mismo paciente para dos diámetros pupilares: 4mm (izquierda) y 7mm (derecha). 7

8 -Descomposición polinómica de Zernike: analiza la contribución de cada orden de aberraciones al frente de ondas. Figura 4. Representación de la Pirámide de Zernike en la que se aprecia el impacto típico sobre el frente de ondas de cada uno de los coeficientes. -PSF: caracteriza como sería la imagen de un punto a través del sistema óptico analizado. 2. Córnea Intervenida. Cambios Morfológicos tras cirugía con Laser Excímer. Tras una cirugía refractiva sustractiva gran parte de la anatomía, morfología y fisiología corneales están afectadas. Los principales cambios dependen de la técnica quirúrgica utilizada y del error refractivo previo, pues éste es el que determina la interacción del láser con la córnea. 8

9 2.1. Cambios tras Cirugía de la Miopía En la cirugía para la corrección de la miopía se realiza una ablación sustractiva estromal en la zona central, disminuyendo la queratometría central (y así el espesor) para obtener una imagen enfocada en la retina. Por esta razón, en la morfología post-cirugía se observa una zona más plana en toda la región central mientras que en la zona periférica se mantienen los valores de curvatura corneal lo que refleja un patrón topográfico característico. La córnea tras la intervención tiene un perfil Oblato. Figura 5. Mapa topográfico sagital anterior(sup. izq.),de elevacion anterior y posterior(sup. drch. e inf. drch.) y paquimétrico(inf izq.), de un ojo operado de miopía. Nótese el aplanamiento central experimentado en la córnea Hipermetropía En este caso, la ablación se realiza respetando una zona central de la córnea mientras se retira tejido en la zona periférica. De esta forma, se forma un menisco ligeramente convergente en la zona central que aporta la potencia necesaria para que la imagen se forme en el plano retiniano sin ayuda de la acomodación. De nuevo en la topografía corneal se observa un patrón muy específico de radios de curvatura, así como de elevación, que denotan un perfil hiperprolato. 9

10 Figura 6. Diferentes mapas topográficos de un ojo operado mediante cirugía refractiva corneal para la hipermetropía. Obsérvese el aumento de curvatura central en el mapa de curvatura tangencial (inferior izquierdo) Astigmatismo Para la ablación de este defecto refractivo, habrá que tener en cuenta el tipo de astigmatismo, ya sea hipermetrópico (compuesto o simple), miópico (compuesto o simple) o mixto. Básicamente, el perfil resultante diferirá si la ablación se realiza con cilindro positivo o negativo. Este tipo de ablaciones persiguen homogeneizar la curvatura de ambos meridianos otorgando un valor más esférico a la córnea. Figura 7. Topografía de un ojo intervenido de Astigmatismo miópico. De izq. a dcha. topografía postoperatoria, preoperatoria y diferencia entre postoperatoria y preoperatoria( coincidente con el efecto de la ablación) 10

11 2.4. Calidad Óptica de la Córnea Intervenida. En miopía: independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, existe un cambio estadísticamente significativo entre las aberraciones pre y post cirugía 19. En el caso de la miopía la aberración esférica positiva aumenta significativamente, además si existe un ligero descentramiento o la pupila del sujeto llega a los 7mm, el coma también resulta determinante en la calidad visual. Además cuanto mayor sea el diámetro de la zona ablacionada mayores serán las aberraciones asociadas. En hipermetropía: el escalón corneal generado en la cirugía de la hipermetropía, provoca que la córnea adquiera una forma más prolata de lo normal, con lo que la Asfericidad se vuelve considerablemente más negativa. En el caso de la aberración esférica se torna más negativa, también ligada al diámetro tratado, pudiendo pasar incluso de valores positivos a negativos. Además las aberraciones de alto orden también se incrementan con el uso del laser excimer El Láser Excímer La cirugía refractiva comprende una serie de procedimientos dirigidos a cambiar la refracción del ojo por modificación de la córnea y/o cristalino, que son los principales componentes del dioptrio ocular 4. Con el láser excímer se efectúa cirugía refractiva sustractiva corneal, que será de la que hablemos en el presente manuscrito Descripción y principio de funcionamiento. El Láser Excímer se ha convertido en una de las herramientas más usadas en la cirugía refractiva. Sus inicios datan de la década de los 80 26, en la que McDonald empleó por primera vez el Láser Excímer mediante el perfil de ablación esférico (Munerlynn) para demostrar su eficacia y seguridad en cuanto a transparencia 26. Fue a finales de esa década y con la aprobación de la FDA cuando se empezaron a tratar córneas en seres humanos. Desde entonces, el desarrollo tecnológico ha sido impresionante pasando de ablaciones esféricas(inductoras de aberraciones) a cirugías optimizadas por asfericidad o personalizadas mediante frente de ondas(que minimizan las aberraciones inducidas). La transmisibilidad corneal es completa entre los 400 y los 1600nm aproximadamente, por debajo de esos valores el tejido corneal absorbe parte de la energía a la que está expuesto. Actualmente se utiliza un pulso láser con una longitud de onda de 193nm que garantiza la absorción casi en su totalidad. El LE se basa en la combinación de dos gases: un gas noble y un halógeno. Ambos son generalmente estables en su estado normal de baja energía. Cuando una descarga eléctrica de alto voltaje es emitida en la cavidad láser que contiene estos gases, los láseres se combinan para formar un compuesto de estado gaseoso de alta energía. El término excímer, es la abreviatura de excited dimer. Esta longitud de onda de energía luminosa es 11

12 amplificada por el sistema láser, cuando el dímero vuelve a su estado normal liberando energía y generando un discreto pulso de energía láser. La longitud de onda específica depende de los gases utilizados. Actualmente se utiliza la combinación de argón (Ar) y un gas fluoruro, el cual emite a una longitud de onda de 193nm, correspondiente al rango ultravioleta C (UVC) del espectro luminoso 27. La energía que posee el pulso al llegar al tejido corneal supera la que poseen los enlaces moleculares del mismo. De esta manera, un pulso de alta energía de 193nm rompe los enlaces moleculares orgánicos de la superficie del tejido corneal en un proceso llamado Fotodescomposición Ablativa 28. Los fragmentos que se desprenden salen expulsados a altas velocidades de la córnea. Un solo pulso retira aproximadamente 0.25µm de tejido Parámetros del Laser Excímer. Para describir más a fondo cómo es el pulso láser encargado de la retirada de tejido de la córnea, es importante conocer ciertos parámetros del mismo como son: - Fluencia: básicamente se trata de la energía que contiene cada uno de los pulsos emitidos por el láser. El umbral para la fotodescomposición corneal se sitúa sobre 50mJ/cm 2. Los diferentes láseres tienen fluencias entre 160 y 250mJ/cm 2, como rango óptimo 4. - Diámetro del spot: tamaño del impacto más breve del láser sobre el tejido. Depende del tipo de la forma del spot y oscila entre 0.6 y 2.0mm. Cuanto más pequeño sea el spot mayor precisión y regularidad se podrán obtener con la ablación 4. - Perfil: se trata del perfil global del haz de energía de un láser determinado. El más utilizado actualmente es el gaussiano truncado, donde se limita la energía en la periferia del pulso, para obtener superficies de ablación más lisas y precisas Ablación Esférica vs Ablación Asférica El algoritmo de ablación esférica de Munnerlyn fue el primero que se empleó en la cirugía refractiva corneal. Se trataba la superficie corneal como esférica se realizaba en la zona central de la zona óptica (para la miopía), con el consecuente deterioro en la calidad óptica y respondía a la siguiente fórmula: Figura 8. Ecuación de Munerlynn. Para mejorar estos problemas, surgen los patrones de ablación asféricos. Estos tratamientos tienen como fin tratar de preservar de la asfericidad corneal. Para ello, los primeros sistemas de 12

13 ablación asférica, simplemente aumentaban el número de pulsos del láser en la periferia para compensar el fenómeno de reflexión que se produce por la propia curvatura de la córnea Figura 9. Principio de Ablación Asférica: nótese el aumento de pulsos en la medio-periferia corneal para minimizar la inducción de aberración esférica. Extraído de la referencia 47. Así pues se obtenían superficies corneales postoperatorias mucho más regulares y similares a la morfología preoperatoria. Estos sistemas de ablación asférica han avanzado hasta el punto en el que ahora se puede fijar un valor deseado de Q, que permita modular la cantidad de aberración esférica inducida 29. Los tratamientos con Asfericidad programada no corrigen aberraciones como el coma 29, pero si suavizan la aberración esférica que se pueda producir por la intervención 30. Se suelen realizar en ojos en los que se presenta un defecto refractivo alto que supongan una alta inducción de aberración esférica o en pacientes que presentan sintomatología escotópica de forma preoperatoria Ablación Customizada por frente de ondas. Algoritmo de Ablación guiada por frente de ondas total. Junto al desarrollo en sistemas de análisis de frente de ondas ocular, como los aberrómetros Hartmann-Shack o los nuevos topógrafos capaces de medir las aberraciones corneales, se han ideado y diseñado tratamientos láser guiados por el frente de ondas para la corrección de defectos refractivos o morfológicos que mejoren la calidad óptica de los ojos tratados. Realizando un estudio aberrométrico previo, se pueden introducir los datos o caracterizar la ablación del laser para realizar un tallado personalizado de la cornea. Se pueden utilizar dos métodos diferentes: Figura 10. Representación ilustrativa de cómo actúan los métodos guiados por frente de ondas. 13

14 -Frente de Ondas Ocular Total (FOT): utilizando e intentando corregir las aberraciones de todo el sistema ocular. El frente de ondas se caracteriza mediante un aberrómetro. -Frente de Ondas Topográfico Corneal (FOC): se trata de intentar corregir al máximo las aberraciones que puedan surgir durante la intervención así como mejorar las ya existentes. Para ello se obtiene el frente de ondas corneal a través del mapa de elevación topográfico. En el caso del sistema FOT, el láser diseña un patrón de ablación que integra las diferentes aberraciones oculares totales de tal forma que al moldear la superficie corneal se compensen resultando un sistema (teóricamente) libre de aberraciones. La meta de estos tratamientos es la corrección del error refractivo, minimizar la inducción de aberraciones de alto orden y reducir las aberraciones preexistentes 29. Una de las desventajas de este sistema por ejemplo respecto al de Asfericidad Programada, es que se debe llevar a cabo una retirada de tejido entre un 2 %y un 15% mayor 31. En el caso del FOC, nos detendremos a analizarlo de forma más exhaustiva, comparándolo con el FOT: El diseño del perfil de ablación en los tratamientos guiados por FOC se basa en el conocimiento de las aberraciones corneales de alto y bajo orden, obtenida a través del mapa de elevación de la cara anterior de la cornea. Las aberraciones de bajo orden permitirán conocer el defecto refractivo y las aberraciones de alto orden permitirán mejorar la irregularidad corneal. Esta información se integra en el propio láser en forma de mapas o datos, y así personalizar el patrón de ablación que se va a realizar. De tal forma que el resultado de la intervención sean córneas más regulares morfológicamente y que además tengan una mejor calidad óptica. De esta forma también se pueden tratar ojos con algún tipo de patología y tratar de solucionarla 32. La diferencia entre morfologías pre-existente y final es lo que se utiliza para calcular el patrón ablativo 29,33. Este tipo de ablaciones tiene grandes ventajas como 34 : - Al estar basado en la topografía corneal, teóricamente se puede restablecer la forma natural de la córnea tras el tratamiento, programando previamente un valor de Asfericidad determindado Como no tiene en cuenta las aberraciones que se originan por los medios intraoculares y que cambian con la edad o la acomodación, es un método que se centra en corregir las irregularidades no-fisiológicas. - Se puede utilizar en pacientes con cicatrices corneales en los que la opacidad de medios presente, solo posibilita el análisis de la primera superficie de reflexión. - También puede ser utilizado en córneas muy irregulares en las que se superan los límites del análisis de los aberrómetros totales 18,36. - Por último, los mapas topográficos y aberrométricos corneales son muy fáciles de interpretar por lo que los cirujanos se sienten más cómodos

15 Sin embargo este sistema también tiene desventajas. La mayor desventaja es que ignora el resto de estructuras intraoculares lo que provoca una disminución en la predictibilidad refractiva del tratamiento 34. Esto podría significar la necesidad de una segunda intervención para ajustar de forma total el error refractivo al deseado, una vez eliminados los defectos morfológicos o aberrométricos. La mayoría de autores que han investigado sobre las ablaciones guiadas por topografía y frente de ondas corneal coinciden en las indicaciones y beneficio de este tipo de ablaciones en casos de: - Zonas ópticas pequeñas 29,34,35,37. - Zonas ópticas descentradas 29,34,35,37. - Astigmatismo Irregular (de primer tratamiento o retratamientos) 18,26,29,34,35,37. - Islas centrales Queratocono 37, Queratoplastias 28,34,37,41. - Sintomatología de calidad visual: halos, baja calidad visual nocturna, deslumbramientos 18,26,32,34,35. - Complicaciones de la interfase o el flap: estrías, arrugas, DLK, crecimiento epitelial pérdida del Flap 28,32. No obstante, las principales limitaciones de los sistemas que utilizan análisis y corrección de frente de ondas son 29 : -La repetibilidad y precisión de los sistemas que analizan las aberraciones del alto orden no son todo lo eficaz que se desea. Además las medidas en ojos que ya han sido operados previamente de cirugía refractiva pueden diferir aun más. -Solo se tratan aberraciones monocromáticas. -Existen cambios en las aberraciones con la edad. (Se realiza una corrección estática de un sistema óptico dinámico.) -Cambios impredecibles de la biomecánica corneal tras la ablación y en el caso del Lasik aberraciones que provoca el mismo Flap. -Incluso los propios aberrómetros tienen defectos intrínsecos como fenómenos de solapamiento y confusión de puntos al analizar las imágenes obtenidas. 15

16 4. Técnicas quirúrgicas con Laser Excímer. A continuación se van a describir algunas de las técnicas más utilizadas en cuanto a cirugía refractiva sustractiva corneal. Más tarde se analizarán las principales complicaciones de las mismas. Para la descripción de las técnicas, haremos una división entre técnicas con Flap y técnicas sin Flap Con creación previa de Flap: Lasik y Epi-lasik Lasik: Laser in situ keratomileusis. En la actualidad es la técnica más utilizada en la cirugía refractiva sustractiva con laser excímer. Esto es así pues es una técnica segura y predecible con la que se puede corregir la mayoría de defectos esferocilíndricos y con la que cirujano y pacientes quedan satisfechos 26. Se ha estado desarrollando durante años y sus beneficios siguen creciendo. Básicamente, la cirugía Lasik consiste en 2 pasos: el corte del Flap y la ablación láser. Figura 11. Imagen del levantamiento del Flap durante un procedimiento Lasik. -En el primer paso se procede a cortar el Flap una lámina de tejido corneal (epitelio, Bowman y parte de estroma anterior) mediante microqueratomos (manuales o eléctricos) o mediante laser de Femtosegundo. Esta última opción se está consolidando como mejor opción debido a su mayor precisión, menor variabilidad de la profundidad del corte deseado y su menor dependencia de la morfología corneal, como tienen los microqueratomos mecánicos. El espesor del Flap oscila entre 130 y 160 µm 28,44,45. Aunque actualmente se intentan obtener flaps lo más delgados posible para que la córnea quede lo menos debilitada posible. Para el segundo paso, una vez levantado el Flap, se pide al sujeto que fije un punto mientras se realiza la ablación previamente caracterizada Tras esto, se recoloca el Flap en su posición inicial y la intervención ha finalizado. Si no existen daños epiteliales severos no se suelen utilizar lentes de contacto terapéuticas. Epi-Lasik: en comparación con la técnica anterior son muy parecidas. Sin embargo la diferencia se encuentra a la hora de la separación del Flap. En este caso la profundidad del 16

17 Flap solo llega justo por debajo de la membrana basal de epitelio, pudiendo tomar en algunos casos parte de la capa de Bowman 26. El resto del procedimiento es similar al Lasik. En ocasiones pudiéndose colocar una LC terapéutica sobre la córnea si hay complicaciones. Figura 12. Ilustración en la que se aprecia la creación del Flap en la técnica de cirugía refractiva Epi-lasik Sin creación previa de Flap: PRK, Lasek. PRK: photorefractive keratectomy. Se utiliza alcohol diluido al 18-20%, sobre el epitelio durante unos 20 segundos para debilitarlo y facilitar su retirada 26. Para la retirada del epitelio se puede realizar también mediante procedimiento láser como puede ser una ptk*, que aunque es menos agresiva químicamente respecto a la córnea es algo menos precisa en cuanto a la retirada justa y completa del epitelio. Una vez el epitelio es retirado completamente de la zona de ablación se procede a la aplicación del láser sobre la membrana de Bowman en un principio. Tras la intervención se suele colocar una lente de contacto terapéutica que proteja la córnea durante la reepitelización de la misma y a la vez disminuya la sintomatología asociada como el dolor. Figura 13. Imagen intraoperatoria en un procedimiento de PRK en la que ya se ha retirado el epitelio por completo. 17

18 LASEK: Laser subepithelial keratomileusis. Esta técnica combina elementos de la PRK y del Lasik. Se utiliza alcohol diluido al 18-20% para debilitar y apartar el epitelio 28 de la zona a tratar pero no se retira por completo, sino que tras la aplicación del laser se vuelve a recolocar en su posición inicial previamente marcada. Existen estudios que demuestran que usar alcohol en concentraciones del 18 al 25% para la retirada del epitelio es más rápido, fácil y seguro que hacerlo de manera mecánica 26,46. Figura 14. En la imagen se puede observar como se está retirando el epitelio, una vez marcado, durante un procedimiento de Lasek. *PTK: Phototherapeutic keratectomy. Usa el láser excímer para el tratamiento de patologías a nivel epitelial o de estroma anterior. En el caso de la cirugía refractiva es útil pues se puede llevar a cabo una ablación sin modificar la refracción del paciente. Es decir, se puede retirar tejido realizando una ablación plano-paralela respecto a la superficie corneal. Entre sus ventajas están la rápida reepitelización, el control preciso de la profundidad de la ablación, posibilidad de repetir tratamientos y recuperación relativamente rápida de la función visual. Sin embargo, con la PTK existe riesgo de aparición de hipermetropía, cicatrices y de discomfort post-quirúrgico 26. Figura 15. Imágenes con lámpara de hendidura y Pentacam de un ojo tratado con PTK para la eliminación de un defecto superficial, tras queratotomía radial. A la izquierda imágenes preoperatorias, a la derecha postoperatorias. 18

19 5. Complicaciones tras cirugía refractiva con LE Como toda intervención, la cirugía refractiva conlleva algunos riesgos. Se pueden dar complicaciones tanto intraoperatorias como postoperatorias, éstas últimas las más comunes. Para analizar algunas de las más frecuentes las clasificaremos en no asociadas a la ablación y asociadas a la ablación Asociadas a la Ablación En estas se estudiarán los defectos en la calidad visual que puedan surgir por un fallo mecánico del instrumental, y otros factores de riesgo en el procedimiento. -Hiper o Hipocorrecciones: la hipocorrección es la complicación más frecuente tras cirugía laser sustractiva, la hipercorrección se hace más frecuente en ojos retratados 26. Se trata básicamente se trata de la diferencia entre el defecto refractivo previsto (deseado) y el obtenido. -Falta de homogeneidad de la ablación: -ZO Descentradas: La discrepancia entre el diámetro pupilar y el diámetro de la ablación. Los descentramientos provocan grandes problemas aberrométricos asociados a la inducción de coma severo. - Islas Centrales: se diagnostican en la topografía corneal tras la intervención como pequeñas áreas prominentes en un área de regularidad corneal. Pueden aparecer por diversos motivos como el deterioro de la propia óptica del laser, interferencia del pulso laser con ondas acústicas, la propia respuesta cicatricial del sujeto, áreas de diferente humectación en la superficie a ablacionar, restos de epitelio en la superficie (en el caso de PRK). Estas islas centrales producen astigmatismos irregulares, halos, deslumbramientos, pérdida de AV mejor corregida y en algunos casos diplopia monocular. -ZO Pequeñas: Se producen cuando el tamaño de la ablación en la zona óptica tallada en la superficie corneal es insuficiente para cubrir la totalidad del diámetro pupilar Asociadas a la Creación del Flap Dada la gran dependencia del microqueratomo con la morfología corneal anterior, las complicaciones más frecuentes que pueden ocurrir al crear el Flap se muestran en la Tabla 1. La aparición y utilización del Láser de Femtosegundo para crear el Flap evita la mayoría de estas complicaciones. 19

20 Tabla 1. Principales complicaciones asociadas a la creación del Flap con microqueratomo. Extraída de la referencia Otras Complicaciones Entre las que se contemplan la mayoría de reacciones inflamatorias, problemas de cicatrización y complicaciones de índole fisiológica, entre ellas se encuentran: -Cuerpos en la Interfase. -Haze: La formación haze es uno de los mayores problemas tras la cirugía. Aparece haze subepitelial estromal 2 o 3 semanas tras la cirugía. Se trata de una reacción inflamatoria que provoca turbidez de medios. La mayoría de operados mediante PRK desarrollan un leve grado de haze subepitelial(prácticamente subclínico). - Problemas en visión escotópica y deslumbramientos: esta es una de las complicaciones más comunes en los operados de cirugía refractiva corneal. Los deslumbramientos, formación de halos o pérdida de calidad en visión nocturna se asocian a el cambio en la aberración esférica corneal producida al variar la forma de la cornea 26. -Ectasias: La ectasia tras cirugía con láser excímer es una de las complicaciones que más problemas puede acarrear. Se trata de un adelgazamiento y protrusión progresivos de la cornea que provoca un aumento de la miopía, el astigmatismo que implican pérdida de agudeza visual tanto sin corrección como con la mejor corrección 29. Está asociada a diferentes factores de riesgo como: posible queratocono pre-cirugía, miopía alta, lecho estromal residual por debajo de 250µm o menor al 50% del total prequirúrgico, sujetos jóvenes y topografías sospechosas de queratocono frustrado o degeneración marginal pelúcida 26,28,29. - Queratitis Lamelar Difusa(DLK): esta es una complicación que puede aparecer en pacientes operados con LASIK. Se trata de una inflamación difusa de la interfase sin causa infecciosa, y que provoca pérdidas de transparencia. Suele ir acompañada de síntomas como incomodidad, dolor (en diferentes grados), sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo 26. -Ojo Seco215: Es la complicación más frecuente en operados de cirugía refractiva, y más acusada en operados con Lasik. Se estima que el 50% de los operados de Lasik tienen ojo seco a la semana de la operación, al mes el 40% y a los 6meses entre el 20 y el 40%

21 -Crecimiento Epitelial: Se trata de una proliferación de células epiteliales que se desarrolla lentamente en la interfase del flap creada en cirugía Lasik. Esto puede causar faltas de transparencia localizadas en la interfase, debilitación del flap y pérdidas de agudeza visual. Suele ser autolimitado por apoptosis de las propias células epiteliales que surgen en la interfase, con o sin fibrosis. 43 En la Tabla 2 se resume la incidencia de las complicaciones más frecuentes en Lasik. Tabla 2. Principales complicaciones tras cirugía refractiva sustractiva corneal mediante Lasik. Extraída de la referencia 28. Como se ha comentado anteriormente existen una serie de complicaciones que son difíciles de manejar con las técnicas más comunes, como retratamientos en astigmatismo irregular o defectos de superficie, y en las que el tratamiento guiado por topografía y frente de ondas corneal puede ser una buena opción. Como en otros estudios recientemente publicados, la meta de esta serie de casos es evaluar la eficacia y seguridad de este tipo de tratamientos a la hora de intervenir ojos con algún tipo de complicación. 21

22 Material y Métodos Así pues, se ha realizado un estudio prospectivo, consecutivo, no comparativo, de serie de casos, en la Clínica Avanza Visión de Valencia utilizando el láser ALLEGRETTO WAVE Eye Q 400-Hz, desde Febrero hasta Octubre de Se contó con la colaboración de 8 sujetos (8 ojos). Los criterios de inclusión de los 8 pacientes fueron: Astigmatismo Irregular diagnosticado mediante topografía, intolerancia a las LC y presencia de discomfort visual subjetivo, con presencia de visión nocturna, halos y deslumbramientos. Las características de los pacientes incluidos en el estudio aparecen detalladas en la Tabla 3. La etiología del astigmatismo irregular fue: - Zona Óptica descentrada tras LASIK previo: 2 pacientes - Zona Óptica escasa tras LASIK previo: 2 pacientes - Leucoma corneal de etiología diversa: 3 pacientes - Post Queratoplastia Penetrante: 1 paciente El estudio preoperatorio incluyó la toma de agudeza visual sin corrección(avsc), agudeza visual con la mejor corrección (MAVC), refracción con y sin cicloplejia, y un examen oftalmológico completo incluyendo examen con lámpara de hendidura. Además se realizó examen mediante topografía corneal (con el Topolyzer, Wetzlar Oculus, Alemania) de las que sólo se utilizaron aquellas con más del 75% de superficie corneal analizada y se realizó un análisis aberrométrico que fue posible gracias a la tecnología que incorpora el mismo topógrafo. Para el posterior análisis se examinaron también diferentes indicadores de la topografía corneal (ISV, IVA, IHA). Para referenciar las aberraciones se tomaron medidas para dos diámetros corneales de 5 y 6mm, prestando especial atención a las aberraciones de 3, 4, 5 y 6º orden, aberración esférica, coma y total. Se realizaron diferentes controles tras la intervención y se tomaron de nuevo medidas trascurridos 6 meses después del tratamiento, analizando los cambios experimentados. Las cirugías fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano experto en cirugía refractiva y siguiendo el mismo procedimiento. Todas las intervenciones fueron realizadas con el ALLEGRETTO WAVE Eye-Q (400-Hz repetition rate) laser system. El láser utiliza un spot de 0.95mm de diámetro con un perfil Gaussiano, con una frecuencia de repetición de 400Hz y un eye-tracker de vídeo de una frecuencia de 250Hz. Las ablaciones fueron caracterizadas con una zona óptica de 6.5mm con transición hasta 9mm. La corrección del defecto refractivo esférico y astigmático se estimó utilizando los nomogramas adquiridos con la experiencia de los profesionales de la clínica utilizando como base los del fabricante. Para el diseño de la ablación, se exportaron los datos del topógrafo (topografía y frente de ondas corneal) al software del láser, que al integrar la información proporciona un patrón de ablación específico. Todas las ablaciones se centraron por defecto en el eje visual del paciente. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante técnica PRK con posterior aplicación de MMC al 0.02% durante 30 segundos. La desepitelización se realizó mediante aplicación de 22

23 alcohol puro en una dilución al 18%, durante 20 segundos. Finalmente, a todos ellos, se les adaptó una LC-Terapéutica hasta la completa reepitelización. Todos ellos utilizaron pauta antibiótica y corticoidea descendente durante el primer mes tras la intervención. Análisis estadístico: Para el tratamiento estadístico de los resultados, se analizó en primer lugar la distribución de las muestras mediante el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Dada la ausencia de normalidad de la distribución y el reducido tamaño muestral, se utilizó el test de los rangos de Wilcoxon aceptando un nivel de significación de Los cálculos se hicieron mediante el paquete informático SPSS (v.15.0) para Windows. Variable Media ± DE (Rango) Edad (Años) 31.7 ± 5.8 (23 a 54) Sexo 4 M (50%) / 4H (50%) Esfera (D) ± 2.71 (-2.25 a -6.25) Cilindro (D) ± 1.89 (-2.50 a -7.50) MAVC (logmar) 0.17 ± 0.04 (0.70 a 0.00) PCC (µm) ± 11.6 (439 a 512) K1 (D) 40.6 ± 7.1 (35.2 a 42.1) K2(D) 50.8 ± 5.6 (46.4 a 52.7) Tabla 3. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio. *PCC (Paquimetría corneal central) 23

24 Resultados Para el análisis de los resultados los dividiremos en dos grupos de datos principales Topografía y Aberrometría para su exposición y posterior discusión. Transcurridos 6 meses de la intervención, se obtuvo una mejora estadísticamente significativa en los datos refractivos (expresados mediante esfera y cilindro) y en el índice de asimetría vertical topográfico (IVA), que repercutieron en una evidente mejora significativa de la MAVC. Los cambios encontrados, así como el nivel de significación estadística aparecen reflejados en la Tabla 4. Ningún ojo sufrió disminución de su MAVC. Variable Preop 6M Postop P Media ± DE Media ± DE (Rango) (Rango) IVA 0.89 ± 0.38 (0.33 a 1.39) 0.5 ± 0.19 (0.18 a 0.75) 0.01 Esfera (D) ± 2.71 (-2.25 a -6.25) ± 1.16 (-1.25 a -3.50) Cilindro (D) ± 1.89 (-2.50 a -7.50) ± 1.06 (-1.00 a -2.25) MAVC (logmar) 0.17 ± 0.04 (0.70 a 0.00) 0.07 ± 0.02 (0.40 a -0.09) 0.01 Tabla 4. Cambios en IVA, Esfera, Cilindro y MAVC y nivel de significación para los pacientes después de 6 meses. Además del descriptor IVA, se analizaron otros descriptores topográficos como el ISV(índice de variación de curvatura superficial) y ISH(índice de asimetría horizontal). Los cambios experimentados para cada paciente son reflejados en la Figura

25 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 Figura 16. Variación en los descriptores topográficos tras la intervención. Para los diferentes órdenes de aberración así como para los valores de aberración esférica, coma y total se obtuvieron los valores representados en la Tabla 5. En ella se puede ver como existen cambios en el RMS en todos los órdenes de aberración con una ligera mejoría. Estas diferencias se hacen mayores para diámetros corneales de 6mm. Intuimos que en esas zonas medio-periféricas era donde se encontraban las mayores zonas de irregularidad en las córneas preoperatoriamente y es ahí donde han sufrido el mayor beneficio. Sin embargo sólo los valores de coma y de aberración total han sufrido un cambio estadísticamente significativo. En los gráficos posteriores, estas diferencias entre los cambios en el RMS pre y post-operatorio para cada orden de aberración se hacen visibles para cada sujeto. Al igual que ocurría con la variabilidad en los índices topográficos, algunos de los pacientes han obtenido un mayor cambio/beneficio que otros, debido a las características tan específicas de cada sujeto preoperatoriamente. Se representan en las figuras 17 y 18, las variaciones en el RMS para superficies corneales de 5 y 6mm de diámetro, respectivamente. 25

26 Variable Preop 6M Postop P Media ± DE Media ± DE 5mm 6mm 5mm 6mm 5mm 6mm RMS ± ± ± ± >0.05 >0.05 RMS ± ± ± ± >0.05 >0.05 RMS ± ± ± ± >0.05 >0.05 RMS ± ± ± ± >0.05 >0.05 RMS-Esf ± ± ± ± >0.05 >0.05 RMS-Coma ± ± ± ± RMS-Total ± ± ± ± Tabla 5. Variación de los diferentes órdenes de aberración y nivel de significación durante el estudio, para diámetros corneales de 5 y 6mm. P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 Figura 17. Cambios en el RMS para diferentes órdenes de aberración en pupilas de 5 mm. 26

27 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 Figura 18. Cambios en el RMS para diferentes órdenes de aberración en pupilas de 6 mm. 27

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