COMPARACIÓN DE LOS CAMBIOS CORNEALES Y EFICACIA EN LA CORRECCIÓN DE AMETROPIAS MEDIANTE CIRUGÍA LASIK USANDO DOS EQUIPOS LÁSER DIFERENTES ESIRIS

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1 COMPARACIÓN DE LOS CAMBIOS CORNEALES Y EFICACIA EN LA CORRECCIÓN DE AMETROPIAS MEDIANTE CIRUGÍA LASIK USANDO DOS EQUIPOS LÁSER DIFERENTES ESIRIS (Schwind) Y VISX (VISX Technologies) DIANA PAOLA SANCHEZ ROMAN GINA PAOLA SAENZ FORIGUA UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRIA BOGOTA,

2 COMPARACIÓN DE LOS CAMBIOS CORNEALES Y EFICACIA EN LA CORRECCIÓN DE AMETROPIAS MEDIANTE CIRUGÍA LASIK USANDO DOS EQUIPOS LÁSER DIFERENTES ESIRIS (Schwind) Y VISX (VISX Technologies) DIANA PAOLA SANCHEZ ROMAN GINA PAOLA SAENZ FORIGUA Monografía para optar al titulo de optómetra Asesor: Myriam Teresa Mayorga UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRIA BOGOTA,

3 CONTENIDO INTRODUCCIÓN... 6 OBJETIVO GENERAL... 8 OBJETIVOS ESPECIFICOS MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CÓRNEA ESTRUCTURA EPITELIO CORNEAL MEMBRANA DE BOWMAN ESTROMA MEMBRANA DE DESCEMET ENDOTELIO CORNEAL INERVACIÓN Y METABOLISMO CIRUGÍA REFRACTIVA EXCIMER LÁSER TÉCNICA LASIK ESPESOR DEL FLAP CANTIDAD DE ESTROMA CORNEAL RESIDUAL DIÁMETRO DE LA ABLACIÓN PROFUNDIDAD DE LA ABLACIÓN EQUIPOS LÁSER FLUENCIA HOMOGENEIDAD PULSOS SISTEMA DE RASTREO SISTEMA DE SUMINISTRO DEL LÁSER LÁSER DE HAZ AMPLIO LÁSER DE BARRIDO LÁSER DE PUNTO FLOTANTE EQUIPOS LÁSER DEL ESTUDIO MICROSCOPIO CONFOCAL MICROSCOPIA CONFOCAL EN UNA CORNEA NORMAL MATERIALES Y MÉTODO MUESTRA MÉTODO RESULTADOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN AGUDEZA VISUAL ESTADO REFRACTIVO MICROSCOPIA CONFOCAL DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA

4 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Capas de la córnea (Krachmer 2005)...14 Figura 2. Procedimiento Lasik (EYE CLINIC, s.f)...16 Figura 3. Perfil del haz (Schwind s.f)...19 Figura 4. Sistema de rastreo (Durán 2005)...20 Figura 5. Perfil de la ablación de acuerdo al diámetro del rayo (Schwind s.f)...22 Figura 6. Microscopio óptico convencional A. Microscopio confocal B (Vinciguerra 2002)...24 Figura 7. Epitelio corneal superficial (NIDEK, s.f)...25 Figura 8. Células basales epiteliales (NIDEK, s.f)...25 Figura 9. Plexo nervioso subepitelial (NIDEK, s.f)...26 Figura 10. Queratocitos en estroma (NIDEK, s.f)...27 Figura 11. Células endotelio (NIDEK, s.f)...27 Figura 12. Tamaño de células epiteliales...29 Figura 13. Concentración queratocitos estroma...29 Figura 14. Promedio AV pre y post-quirúrgica...30 Figura 15. Agudeza visual sin corrección obtenida después de Qx en líneas

5 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Características equipos láser usados en el estudio...23 Tabla 2.Variables tenidas en cuenta para la valoración de la córnea...28 Tabla 3. Distribución género y edad...30 Tabla 4. Distribución estado refractivo pre-quirúrgico...32 Tabla 5. Distribución estado refractivo post-quirúrgico...32 Tabla 6. Comparación subjetivo pre-qx y post-qx con equipo láser VISX...33 Tabla 7. Comparación subjetivo pre-qx y post-qx con equipo láser ESIRIS...33 Tabla 8. Tamaño de células epiteliales Pre-Qx y Post-Qx equipo VISX vs. ESIRIS...34 Tabla 9. Concentración de queratocitos Pre-Qx y Post-Qx equipo VISX vs. ESIRIS...34 Tabla 10. Distribución de conteo endotelial pre vs post

6 INTRODUCCIÓN Actualmente existen diversas técnicas con las cuales el optómetra tiene acceso a la valoración de ciertas partes del segmento anterior del ojo y en la consulta diaria pueden pasar desapercibidas. Haciendo un recuento estadístico de patologías, la córnea es una de las estructuras que más daño sufre al estar en contacto con elementos externos. En este estudio no trataremos específicamente con las patologías propias de la cornea sino la interacción que se produce entre ella y otros elementos externos e invasivos que pueden afectar su perfecto funcionamiento y por lo que el profesional de la salud visual debe estar atento a estos. En este momento uno de esos elementos que tienen contacto directo con la córnea son las técnicas de cirugía refractiva las cuales han cobrado una importancia impresionante después de su aparición. Este tipo de técnicas se han convertido en una de las opciones de corrección visual más usadas por los pacientes hoy en día. Al mismo tiempo que crece su uso también van en aumento las posibles complicaciones en el post-operatorio y en muchas ocasiones se necesita de mucha experiencia y conocimiento para darles solución, pero no solamente esta responsabilidad recae sobre el profesional de la salud visual, quien se apoya en las técnicas diagnósticas que ofrecen ciertos equipos que son de gran utilidad para solución de problemas. Partiendo de este punto surge el interrogante que genera un examen diagnóstico el cual no se ha utilizado de una manera activa por parte de los profesionales de la salud visual como lo es la Microscopia Confocal, que nos proporciona una visión mas detallada de la composición física de la córnea y cada una de sus capas, de allí nace el objetivo central del estudio en el que pretendemos encontrar diferencias en cuanto a los cambios que provoca la cirugía refractiva LASIK sobre la córnea y la magnitud del defecto residual, teniendo en cuenta el equipo láser utilizado.( ESIRIS y VISX) 6

7 Haciendo uso de la técnica de Microscopia Confocal y demás exámenes clínicos como el optométrico, se hace vidente la importancia que tiene este estudio en la obtención de resultados que enriquecerán el conocimiento relacionado con la parte anatómica y fisiológica de la cornea junto con la corrección de las ametropias, proporcionando finalmente mayor seguridad y confianza sobre este tipo de procedimientos que se utilizan masivamente en la actualidad. 7

8 OBJETIVO GENERAL Comparar los cambios cornéales y la eficacia en la corrección de ametropias con la técnica LASIK usando dos equipos láser diferentes, ESIRIS de la casa Schwind y VISX STAR S4 de VISX Technologies OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los cambios cornéales inducidos por la técnica LASIK 1 mes después del procedimiento usando dos equipos láser diferentes, ESIRIS de la casa Schwind y VISX STAR S4 de VISX Technologies Establecer si existe diferencia en los efectos obtenidos al realizar la técnica LASIK con equipos láser diferentes, ESIRIS de la casa Schwind y VISX STAR S4 de VISX Technologies Evaluar la agudeza visual obtenida 1 mes después de someterse a la técnica LASIK con equipos láser diferentes, ESIRIS de la casa Schwind y VISX STAR S4 de VISX Technologies Medir la precisión en la corrección del defecto refractivo con técnica LASIK 1 mes post cirugía con equipos láser diferentes, ESIRIS de la casa Schwind y VISX STAR S4 de VISX Technologies 8

9 1 MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE Entre los estudios realizados acerca de la cornea, la mayoría tiene como objetivo principal la evaluación de su integridad después de ser expuesta a intervenciones quirúrgicas, para lograr esto se han tenido en cuenta algunos métodos diagnósticos muy conocidos pero otros no tanto, como el microscopio confocal (MC) con el cual es posible observar el proceso de regeneración de las capas cornéales después de cualquier cirugía refractiva explorando mas a fondo los diferentes tipos de células que se encuentran en córnea. (Kaufman. 2006). otra de las aplicaciones de la MC en la cirugía refractiva es la comparación de las técnicas utilizadas para crear el flap durante la cirugía dentro de las que se encuentran el microqueratomo e IntraLase encontrando que no hay diferencia significativa.(ramirez 2007) La MC tiene un papel importante en la valoración de la córnea ya que permite observar detalladamente la evolución de cada una de sus capas luego de cirugía y hacer un seguimiento de su proceso de cicatrización, lo que permitirá estar más atento a los posibles cambios patológicos que se puedan presentar. (Javaloy. 2005), además las imágenes obtenidas por medio de este instrumento permite realizar estudio de las células invivo y en tiempo real (Sánchez 2001), evitando procesos invasivos que indisponen al paciente. Luego de una cirugía refractiva se producen cambios a nivel estromal, fibras nerviosas entre otros que influyen sobre la estabilidad corneal, estabilidad refractiva, normalidad de células. (Kaufman. 2006). Estos cambios morfológicos son causados por la técnica de cirugía refractiva LASIK disminuyendo la sensibilidad corneal subbasal durante los primeros seis meses después de la cirugía (Perez 2003). Mientras las fibras nerviosas presentes en el estroma superficial continuan siendo anormales durante el mismo tiempo transcurrido. ( Avunduk 2004) 9

10 Estos cambios que se presentan no ocurren durante el primer año de recuperación sino que persisten al menos siete años después, resultando en hiperplasia epitelial (Patel 2007) Algunos investigadores decidieron conocer mas acerca las aplicaciones del MC en cirugía refractiva evaluando la respuesta de reparación del tejido proporcionando una medida precisa del lecho estromal residual, información importante para la prevención de ectasias en re-tratamientos o retoques. (Vinciguerra. 2002), gracias a la MC se pueden medir la densidad de nervios en la córnea según Bourne (2005), esta es un elemento indispensable para la visualización de dicho proceso en el que se ve influenciada la calidad visual de los pacientes. Concluyendo que la regeneración de los nervios en una córnea intervenida con LASIK requiere de más tiempo en comparación con otras técnicas. Este no es el único cambio que se evidencia, se determinó que la densidad de queratocitos en córnea central después de someterse a LASIK disminuye paulatinamente luego de la intervención sin volver a su estado normal después de un año. (Mitooka. 2002) Rajan (2005) realizó una comparación entre las técnicas de cirugía refractiva: LASIK, LASEK, PRK concluyendo que la técnica menos agresiva es LASIK ya que en ella hay una menor pérdida de estas células. De igual forma Pisella (2001), destaca la importancia de los queratocitos en la reparación de tejido, pues se observa la presencia de estas células alrededor del flap durante el proceso de recuperación; doce meses después de la cirugía se aprecia un aumento de la población de queratocitos regenerados lo cual se convierte en la principal causa de la regresión de la miopía. (Moller- Pedersen 2000) Lo que nos indica que los cambios anatómicos se relacionan directamente con los resultados refractivos obtenidos ya que la cornea es uno de los medios refringentes que proporciona gran parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. (Gomez 2005). 10

11 1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CÓRNEA La córnea es una estructura transparente que proporciona gran parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. También funciona como estructura de protección de tejidos intraoculares. (Gomez 2005). Presenta forma elíptica, esta recubierta por la película lagrimal, con un diámetro medio horizontal de 12 mm y uno vertical de 11 mm en el adulto. La cara posterior está bañada por el humor acuoso. (Gomez 2005). Su forma consiste básicamente en una lente cóncavo-convexa con una cara anterior, en contacto íntimo con la película lagrimal precorneal, y otra cara posterior, bañada por el humor acuoso. Estas relaciones permiten a la córnea carecer de vascularización, pues estos líquidos son los máximos responsables de mantener sus requerimientos fisiológicos. El grosor alcanza casi 1 mm en la perifería y es algo mayor de 0 5 mm en la zona central. La córnea se compone de un epitelio estrafiticado escamoso no queratinizado, un estroma de tejido conectivo y de una monocapa celular endotelial. Aunque este tejido avascular es aparentemente simple en su composición, la enorme regularidad y uniformidad de su estructura son las que permiten su precisa transmisión y refracción de la luz. (Durán 1998) 1.2 ESTRUCTURA La córnea está constituida por cinco capas: Epitelio, Membrana de Bowman, Estroma, Membrana de Descemet, Endotelio. (Gomez 2005) EPITELIO CORNEAL Es la primera capa de la córnea y consiste en un epitelio estratificado de unas 50 micras de espesor en la parte central. (Gomez 2005). 11

12 Este mantiene una actividad metabólica y de barrera a los agentes externos, presentando una fuerte resistencia a la abrasión y una rápida capacidad de cicatrización. (Durán 1998) Dentro del epitelio, se distinguen tres tipos de células escamosas en la superficie, intermedias y basales. Entre todas ellas existen unas uniones intercelulares muy desarrolladas con membranas celulares interdigitadas, que le confieren una gran estabilidad al epitelio. Las células escamosas o apicales son de forma poligonal y toman dos posibles aspectos al ser estudiadas por microscopía electrónica de barrido las células claras son células más jóvenes, mientras que las células oscuras se admite que son hipermaduras, próximas a la descamación. (Durán 1998) Existe un denso y complejo entramado intercelular que le permite resistir a las presiones de abrasión, este permite mantener una barrera al paso de fluidos desde la lágrima al estroma y protege la córnea de infecciones bacterianas. Los microvilli presentes en la superficie de las células externas se asocian a un glicocalix al cual se adhiere la capa mucínica de la película lagrimal, estabilizándola. (Durán 1998) MEMBRANA DE BOWMAN Es una capa acelular de unas 10 micras de espesor y tiene una función de refuerzo biomecánico. Esta capa no tiene capacidad de regeneración. (Gomez 2005) ESTROMA Es la parte más gruesa de la córnea, unas 450 micras, aproximadamente el 90% del grosor total. Está compuesta por un tejido denso formado fundamentalmente por colágeno, perfectamente ordenado, proteoglucanos y queratocitos. Estos últimos son los responsables del mantenimiento del estroma. En respuesta a las agresiones, los queratocitos adoptan forma de fibroblastos, 12

13 migran a los márgenes de la herida y segregan colágeno y glucoproteínas. (Gomez 2005). Para ser transparente, el estroma corneal posee una estructura peculiar, conteniendo fibras de colágeno fundamentalmente de los tipos I y V. Estas se ordenan en unas 200 a 250 láminas paralelas a la superficie. (Durán 1998) MEMBRANA DE DESCEMET La membrana de Descemet es una capa homogénea y fina de 8 a 12 mm de espesor que se mantiene tenuemente unida al estroma. Es rica en glicoproteínas, laminina y colágeno, que le confieren una gran elasticidad y resistencia, mayor que el estroma ante agresiones traumáticas o inflamatorias. Cuando se corta, como ocurre durante algunas intervenciones quirúrgicas, tiende a enrollarse hacia la cámara anterior. (Durán 1998) ENDOTELIO CORNEAL Es una capa de células aplanadas que forman un mosaico hexagonal recubriendo la cara posterior de la córnea. El endotelio es el tejido que regula la hidratación y nutrición de la córnea. Tiene una constante actividad de bombeo iónico que devuelve los electrólitos hacia la cámara anterior del ojo. (Gomez 2005). En su porción apical las células se encuentran en contacto con el humor acuoso y presentan una superficie lisa, permitiendo así una superficie con buenas condiciones ópticas. (Durán 1998) Una característica del endotelio corneal y a diferencia del epitelio, que no cuenta con capacidad para la renovación celular. Esto origina una pérdida de población celular con la edad, así como una disminución de su grosor al estar obligadas a cubrir toda la superficie corneal posterior. Este envejecimiento puede darse de 13

14 forma exagerada en distrofias y como consecuencia de patología o cirugía ocular. (Durán 1998) Epitelio M. Descement Estroma M. Bowman Endotelio Figura 1. Capas de la córnea (Krachmer 2005) 1.3 INERVACIÓN Y METABOLISMO La córnea presenta una abundante inervación sensitiva a cargo del trigémino, que al llegar a la córnea sus fibras pierden la mielina y se distribuyen en forma de plexo entre el epitelio y la membrana de Bowman. (Gomez 2005). Se han detectado tres tipos de terminaciones nerviosas 1) nociceptoras, 2) polimodales y 3) de temperatura. Las segundas responden a variados estímulos de tipo químico, mecánico, etc. Cuando se dañan estas terminaciones, la regeneración no recupera exactamente la sensibilidad específica anterior. (Durán 1998) La nutrición de la córnea viene por tres vías: oxígeno ambiental disuelto en película lagrimal, vasos perilímbicos y humor acuoso que baña el endotelio. (Gomez 2005). La fisiología corneal se encuentra basada en las funciones de barrera y de bombeo metabólico en el epitelio y en el endotelio. Cualquier problema en estas 14

15 capas dará lugar a un edema con pérdida de la transparencia, más en el caso del endotelio. Esto ocurre por la hipertonicidad del contenido estromal (colágeno, sales y proteoglicanos) en relación a la lágrima y al humor acuoso. (Durán 1998) 1.4 CIRUGÍA REFRACTIVA Las diferentes técnicas quirúrgicas que se han practicado a lo largo de estos últimos años han ido evolucionando sustituyendo a las que producían más efectos colaterales por otras que proporcionan mayor seguridad para los pacientes, imponiéndose la cirugía con láser. (Gomez 2005) EXCIMER LÁSER Es un láser de argón fluorado que produce un tipo de luz en el extremo del espectro de los ultravioletas. Este láser aplicado sobre la córnea y a través de una interacción fotoquímica entre el haz de láser y el tejido, permite modificar el tejido corneal con el fin de variar su forma y así sus parámetros refractivos. (Gomez 2005); los láseres excimer pueden producir energía de luz ultravioleta en varias longitudes de onda que dependen de los elementos de gas utilizados. La energía de luz ultravioleta de una longitud de onda de 193 nm está asociada a efectos de ablación más uniformes con más baja densidad de energía y no muestra conducta mutagénica o cataratogénica. (Fernández 2004) El proceso en el que se basa el láser Excimer es básicamente la mezcla de un gas inerte y un haluro, específicamente argón y fluoruro mezclados con helio, los cuales se excitan a un estado de energía más alto por miles de voltios de electricidad, creando un dímero excitado que rápidamente se disocia y libera la energía de luz ultravioleta, esta energía no es homogénea y por consiguiente requiere de sistemas ópticos sofisticados para que sea utilizable. (Fernández 2004) La luz ultravioleta es capaz de realizar escisiones en tejido corneal con una precisión submicrométrica. Los efectos de la luz ultravioleta fría que emite el láser 15

16 excimer son mínimos, pero no es cero, el láser excimer remueve 0.25 micras por pulso y altera otros 0.25 micras adicionales de tejido corneal adyacente. La falta de efecto de energía termal significativo permite que se produzca una superficie de ablación lisa, reduciendo la cicatrización y previniendo cualquier perdida significativa de trasparencia corneal. (Fernández 2004) El excímer láser puede aplicarse de tres formas: PRK, LASEK y LASIK. Las tres técnicas se realizan de manera ambulatoria, en pocos minutos y con anestesia tópica. La técnica LASIK (Laser in situ Keratomileusis) es la más utilizada en la actualidad por su seguridad y eficacia. (Gomez 2005) TÉCNICA LASIK Esta técnica se basa en la aplicación del excimer láser en las capas medias del estroma y para ello se realiza en la superficie de la córnea un corte laminar (flap) de entre 120 y 160 micras de espesor, mediante un aparato denominado microqueratomo. Este instrumento quirúrgico fue diseñado por el profesor José Ignacio Barraquer en 1963, para realizar cortes lamelares circulares en la córnea con un diámetro y espesor predeterminado. (Gomez 2005). Figura 2. Procedimiento Lasik (EYE CLINIC, s.f) El corte no es completo, el flap queda unido al resto de la superficie corneal por una bisagra 2 de 3 a 5 mm. Posteriormente se aplica el láser sobre el estroma de la córnea, lo que produce una ablación que remueve los tejidos sin dejar 16

17 residuos, con una lesión térmica muy pequeña y con zonas bien localizadas. (Gomez 2005). La energía necesaria emitida y el tiempo de aplicación de láser son controlados por un computador con un software en el que se han introducido previamente los datos de la refracción del paciente. El procedimiento se controla mediante un sistema activo de pre-centrado óptico (eye traking), para que el láser sigua los pequeños movimientos del ojo y si éstos fueran mayores de lo permitido se pararía la emisión de láser para no hacer una ablación descentrada respecto a la pupila. (Gomez 2005). Terminada la ablación, el flap corneal es recolocado, se procede a un lavado de la interfase para eliminar posibles restos de suciedad y la córnea se adhiere sin necesidad de sutura. (Gomez 2005). Existen cuatro valores básicos que determinan la seguridad del procedimiento, estabilidad y calidad del tratamiento ESPESOR DEL FLAP Debe ser suficiente para prevenir el astigmatismo irregular, pero al mismo tiempo no puede ser tan alto como para remover el estroma que puede ser utilizado para la ablación. Generalmente los colgajos varían entre 100 micras y 180, según el espesor corneal y la corrección refractiva a tratar. Un buen colgajo estaría entre micras. (Fernández 2004) CANTIDAD DE ESTROMA CORNEAL RESIDUAL Una de las mayores complicaciones de esta cirugía que llevaría a trasplante córnea, es la ectasia corneal. Es importante dejar suficiente tejido estromal residual después del procedimiento del Lasik para evitar la disminución de la integridad de la córnea. La mejor regla a seguir actualmente preserva

18 micras de lecho estromal posterior e incluso algunos cirujanos suben la cifra a 300 micras. (Fernández 2004) DIÁMETRO DE LA ABLACIÓN El diámetro debe ser mínimo de 6mm para crear una zona óptica funcional postoperatoria que permita suficiente calidad de visión, zonas ópticas más grandes disminuyeron las perturbaciones visuales nocturnas al reducir el grado de aberración esférica inducida y además existe una tasa más baja de regresión comparando con zonas ópticas más pequeñas. Pero un pequeño aumento en la zona óptica produce un gran aumento en la cantidad de tejido al que se le aplica la ablación para cualquier corrección dióptrica. (Fernández 2004) PROFUNDIDAD DE LA ABLACIÓN Determina la cantidad de corrección que puede ser tratada de manera segura preservando la cantidad adecuada de estroma residual. (Fernández 2004) EQUIPOS LÁSER Los equipos utilizados para realizar la técnica LASIK tienen en cuenta los siguientes parámetros de uso del excimer láser: FLUENCIA Se define como la cantidad de energía aplicada por pulso y por unidad de superficie del tejido ablacionado aplicada a un área especifica. Es el determinante principal de la cantidad de tejido al que se le aplica ablación con cada pulso, determina la tasa de ablación. Los determinantes de la fluencia (rendimiento de energía) son la frescura del gas (mezcla) y el voltaje. (Fernández 2004) 18

19 Su nivel óptimo, que es donde la eficacia del mecanismo fotoablativo llega a su máximo para cumplir su propósito, va de 160 a 250 mj/cm 2. Con una fluencia inferior el efecto ablativo es mínimo y si es superior por efecto aumentado de la energía termal, la degradación óptica está aumentada y también el efecto de onda de choque acústica, el impacto de cada pulso en el tejido y las fuerzas de retroceso de la expulsión de la misma producen una onda de choque acústica audible y visible con fotografía especializada, y que tiene una variedad de implicaciones clínicas como pérdida de células endoteliales e inclusive producir cataratas. (Fernández 2004) HOMOGENEIDAD Es el patrón de distribución de la energía en el área expuesta, es decir que cuanto más homogéneo sea el haz más uniforme será la superficie tratada. La mayoría de los láser actuales tienen un perfil de rayo gaussiano, esto es que en el rayo disparado la densidad de energía es mayor en el centro. (Fernández 2004), lo que según Durán (2005) permite obtener superficies lisas durante los tratamientos. Figura 3. Perfil del haz (Schwind s.f) PULSOS La energía del rayo láser se trasmite en pulsos, debido al hecho de que el dímero excitado tiene una vida extremadamente corta. La frecuencia indica el 19

20 número de pulsos emitidos por segundos y medidos en Hz, la ablación del tejido corneal no depende de este parámetro. (Fernández 2004) El número de pulsos establece la tasa de corte, determina el tipo de ablación. El software de programación lo calcula automáticamente de acuerdo al número de dioptrías por corregir. (Fernández 2004) asegurando que la energía se disperse de manera muy uniforme durante todo el proceso de la ablación, para disminuir los efectos térmicos que el láser genera en los tejidos, lo cual se traduce en el mejoramiento de la agudeza visual. (Durán 2005) SISTEMA DE RASTREO Para obtener los mejores resultados del tratamiento fotoablativo, debe existir un centrado perfecto y el ojo debe mantenerse recto. (Fernández 2004) También llamado Eye tracker, este sistema permite centrar fácilmente el haz sobre la zona de ablación deseada. El ojo puede realizar movimientos involuntarios de una frecuencia de hasta 200Hz, por lo tanto el láser debe poder seguir estos pequeños pero significativos movimientos y estar en la capacidad de corregir la emisión del láser. (Durán 2005) Figura 4. Sistema de rastreo (Durán 2005) SISTEMA DE SUMINISTRO DEL LÁSER Teniendo en cuenta la manera en que cada equipo suministra el láser en la córnea se clasifican en: 20

21 LÁSER DE HAZ AMPLIO El rayo amplio es distribuido en la córnea ya sea por medio de un diafragma variable de iris controlado por un computador o por una serie de aberturas redondas o elípticas que producen el perfil de ablación deseado. (Fernández 2004) El diafragma expandido del iris puede ser usado en un tratamiento único o en el modo de multizona, estas técnicas dividen el tratamiento miópico en zonas múltiples, lo cual reduce la profundidad de la ablación y crea una zona de ablación más uniforme. Dicha técnica es particularmente útil para tratar errores miópicos ya que para obtener los efectos deseados, simplemente tiene que mandar rayos de forma circular, concéntricos con un diámetro variable. (Fernández 2004) La técnica de rayo ancho produce superficies casi regulares y lisas y es menos sensible al movimiento ocular. Pero requiere láseres más poderosos, porque homogeneizar un rayo más amplio es más difícil que un rayo más pequeño, por lo que se crean islas centrales, mayores choques de ondas acústicas, y unos patrones de ablación más limitados. (Fernández 2004) LÁSER DE BARRIDO Utilizan una hendidura que envía un rayo rectangular con dimensiones cambiables, que luego es distribuido en la córnea por un sistema lineal o de rotación, lo que permite tratar varias áreas de la córnea, evitando el sobrecalentamiento excesivo de la córnea y permite la adición de más perfiles de ablación que el anterior. (Fernández 2004) 21

22 LÁSER DE PUNTO FLOTANTE Emplea un rayo pequeño que hace una ablación en forma de mosaico. El efecto correctivo se obtiene haciendo que un rayo láser haga una serie de recorridos en la córnea, paseando varias veces sobre aquellas áreas donde existe más material que se debe ablacionar. En principio esta técnica permite la corrección de las córneas con cualquier tipo de irregularidad. Mientras más pequeña sea la dimensión del rayo puede corregir irregularidades más complejas. (Fernández 2004) Un rayo con un diámetro pequeño, asegura un perfil regular de la ablación sin grandes espacios entre los disparos. Esto mejora la uniformidad de la superficie tratada proporcionando mejores resultados. (Durán 2005) Figura 5. Perfil de la ablación de acuerdo al diámetro del rayo (Schwind s.f) Los lásers de punto flotante son superiores a los de rayo amplio porque hace posible realizar tratamientos ópticos con magnitudes más altas y complejas. Los perfiles de ablación son más uniformes permitiendo mejor calidad y cantidad de visión. Los efectos de choques de onda son mínimos evitando islas centrales y es necesario menor homogeneidad en el rayo láser por lo que los requerimientos de energía son menores y los sistemas ópticos más sencillos. (Fernández 2004) 22

23 EQUIPOS LÁSER DEL ESTUDIO Los equipos para realizar la técnica LASIK usados en el estudio tienen en cuenta los siguientes parámetros: CARACTERISTICAS VISX STAR S4 (VISX Technologies) ESIRIS (Schwind) Pulso de frecuencia De 1.5 a 10 de repetición 200 (Durán 2005) (Hz) (VISXCtechnologies s.f) Long. onda Rayo(nm) 193 (VISXCtechnologies s.f) 193 (Durán 2005) Forma y Diámetro Scanning spot 0.65 a 6.5 Flying spot 0.8 (Durán 2005) del Rayo (mm) (VISXCtechnologies s.f) Velocidad Eye 60 (VISXCtechnologies s.f) 330 (Durán 2005) Tracker (hz) Fluencia (mj/cm²) 160 (VISXCtechnologies s.f) Entre 140 y 230 (Durán 2005) Tabla 1. Características equipos láser usados en el estudio 1.5 MICROSCOPIO CONFOCAL El primer microscopio confocal fue desarrollado en 1955 por Marvin Minsky, quien buscaba un equipo que le permitía observar redes neuronales en preparaciones de tejido nervioso no teñidas. La mayoría de los sistemas confocales modernos se basan en el principio por él patentado en (Vinciguerra. 2002) En las técnicas clásicas de observación en microscopia óptica, la luz interacciona con el tejido de la muestra a varias profundidades por lo que la imagen que llega al observador presenta áreas borrosas debido a la luz procedente de zonas fuera del plano de enfoque. (Vinciguerra. 2002) Su diseño original se basaba en la presencia de dos agujeros uno situado entre la fuente de luz y el objetivo, y otro entre el objetivo y un fotomultiplicador. Ambos debían estar perfectamente alineados (confocalizados), de manera que el 23

24 segundo de ellos no dejara pasar al fotomultiplicador toda la luz fuera del plano focal, evitando imágenes borrosas y desenfocadas. (Sánchez 2001) Esta técnica permite obtener imágenes de diferentes profundidades dentro de una pieza de tejido, sin necesidad de procesar previamente las muestras. Por eso la microscopia confocal es útil para la valoración de tejidos intactos en organismos vivos. (Sánchez 2001) Con el paso del tiempo y la aparición de nuevas tecnologías como los computadores y el procesamiento digital de las imágenes, esta técnica se fue perfeccionando hasta los equipos que conocemos en nuestros días. DISPERCION DE LA LUZ FUERA DE FOCO EN MICROSCOPIA ÓPTICA CONVENSIONAL ILUMINACIÓN DEL PUMTO DE ENFOQUE EN MICROSCOPIA CONFOCAL A B Figura 6. Microscopio óptico convencional A. Microscopio confocal B (Vinciguerra 2002) 1.6 MICROSCOPIA CONFOCAL EN UNA CORNEA NORMAL Dentro de los estudios en los que se ha empleado la microscopia confocal se encuentran un conjunto de ellos dedicados a la observación de córneas sanas los cuales aportaron importantes apreciaciones con respecto a las capas de la cornea que se observaron usando esta técnica: 24

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