Medicina Aeroespacial y Ambiental Vol. III Nº 4. Diciembre 2001

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1 Medicina Aeroespacial y Ambiental Vol. III Nº 4. Diciembre 2001 Editorial M. MARTÍNEZ RUIZ III Simposium Nacional de Medicina Aeroespacial y futuro 161 Originales F. GARCÍA-FRANCO ZÚÑIGA, H. GONZALO SALADO, C. GARCÍA-FRANCO ZÚÑIGA, A. TRIVIÑO CASADO, J. M. RAMÍREZ SEBASTIÁN, J. J. SALAZAR Cirugía refractiva y reconocimiento médico para vuelo 163 Revisiones MARIO MARTÍNEZ RUIZ Tratamiento del Tabaquismo 187 R. BATTESTINI PONS Medio ambiente y pulmón 197 Noticias 201 Bibliografía comentada 207 J. MEDINA FONT, J. DOADRIO MARSAL, F. ROMERAL BRAVO, J. A. LECHUGA GÓMEZ Parámetros plaquetarios en personal aeronáutico español 168 III SIMPOSIO NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL. Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones libres 175 Visite la Web de S.E.M.A. en

2 Editorial Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. III Nº 4. Diciembre 2001 Med. Aeroesp. Ambient. 2001; 4: 161 III Simposium Nacional de Medicina Aeroespacial y futuro Durante los días 4 y 5 de octubre de 2001 se celebró en Valencia el III Simposium Nacional de Medicina Aeroespacial. El hecho, por su trascendencia, merece hacer algunas reflexiones. La primera es que, tras Palma de Mallorca y Las Palmas, la Sociedad Española de Medicina Aeroespacial (SEMA) consigue alcanzar la verdadera madurez de una Sociedad Científica. En este sentido, conviene recordar que tal carácter se obtiene cuando una Sociedad permanece en el tiempo aglutinando a un número estable o creciente de socios, organizando congresos y reuniones científicas nacionales anuales y manteniendo un órgano de comunicación habitual con sus socios. Las tres premisas se cumplen con amplitud en la SEMA. EL III Simposium de Valencia ha seguido en la línea de sus predecesores. Una magnífica organización, fastuosos actos y excelentes ponencias y comunicaciones. Nuestra felicitación a los organizadores y a aquellas personas que de algún modo han contribuido a su celebración. Sin duda en el recuerdo de todos estará siempre este Simposium, como ya lo están Mallorca y Las Palmas. La organización del 51º Congreso Internacional de Medicina Aeronáutica y Espacial en Madrid, durante los días 5-9 de octubre de 2003, es muestra de la proyección internacional de nuestra Sociedad. Indudablemente es un éxito enorme de nuestro Presidente, el Dr. Francisco Ríos Tejada, pero es también un éxito de todos y cada uno de los miembros, apenas 200, que con su confianza ayudan a mantener viva una Sociedad con muy limitados recursos. En cuanto al próximo Congreso Nacional anual, en Valencia se anunció que el IV Simposium tendrá lugar en Sevilla. El hecho de vernos todos los años, de intercambiar opiniones e inquietudes y de actualizar temas profesionales, es un logro que se debe perpetuar. Además, cuando se trata de pequeñas sociedades, como la nuestra, la organización de Congresos permite una inyección económica extra a una tesorería ya de por sí muy mermada. En este sentido, la aportación de Mallorca y Las Palmas ha sido decisiva para que la SEMA afronte el reto del 2003 con cierto optimismo. Aunque con mayores dificultades, esperamos que también Valencia obtenga unos resultados finales positivos. En cuanto a ese nexo periódico de comunicación entre los socios, representado por la revista Medicina Aeroespacial y Ambiental, es de destacar que nos acerquemos ya al octavo año de su publicación sin interrupciones. Sin duda algo que pocos podrían vaticinar en La revista sigue con la misma filosofía e ilusión que entonces. Desde aquí animo a todos los socios a que nos remitan, para su posible publicación, todas sus experiencias, sus casos clínicos, sus revisiones, sus noticias. Otro nexo de indudable proyección es el que se está consiguiendo con la página web de la SEMA. También aquí necesitamos que los socios que dispongan de correo electrónico nos lo hagan llegar para una comunicación más fluida y económica. Vivimos horas difíciles para la Aeronáutica, pero la historia es cíclica y el progreso inevitable. Volar sigue siendo el futuro. Vendrán tiempos mejores sin duda. Desde estas páginas, la Junta Directiva de la SEMA y el staff de esta revista os desean la mayor felicidad en el año Mario Martínez Ruiz Director Nota de la Redacción: La opinión expresada en la Editorial puede no ser compartida por todos los componentes del Comité de Redacción 161

3 DIRECTOR: Dr. Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Aire. Madrid. COMITE DE REDACCION: Dr. Francisco Rios Tejada. CIMA. Madrid. Dr. Alfredo Rosado Bartolomé. SEMA Madrid. Dr. Carlos Velasco Díaz. CIMA. Madrid. Prof. José L. Zamorano. Facultad de Medicina. UCM. Madrid. CONSEJO ASESOR: Dr. Antonio Accensi Ardit. Industrialización de Tecnologías. Dep. de Ingeniería de Sistemas, European Space Agency (ESA). Dr. Enrique Alday Figueroa. Neumología ambiental. Ins.Nac.Seg.Hig.Trabajo. Madrid. Dr. E. Alnaes. Presidente del AMP-AGARD. París. D. Miguel Alvarez Cobelas. Subdirector del Centro de Ciencias Medioambientales. CSIC. Madrid. Dr. Luis Amezcua. Academia Internacional de Medicina Aeronáutica y Espacial. México DF. Dr. Melchor Antuñano. Director CAMI FAA. Oklahoma. USA. D. Francisco Asensio. Ingeniería ambiental. Dir. Gral. Indust. Santiago de Compostela. Dra. Gloria Balfagón. Facultad de Medicina. UAM. Madrid Dr. Juan A. Bartolomé. Agencia Española de Cooperación Internacional. Madrid. Dr. Rafael Battestini Pons. Instituto de Estudios de Medicina de Montaña. Barcelona. Dr. Gerardo Canaveris. Soc. Argentina de Medicina Aeroespacial. Buenos Aires. Argentina. Dr. David Cardús. Department of Physical Medicine and Rehabilitation. Baylor College of Medicine Houston. Texas (EE.UU.) Dr. Jordi Desola Alá. CRIS. Barcelona. Dr. Ramón Domínguez-Mompell. Jefe Servicios Médicos Iberia. LAE. Prof. Juan Estada. Facultad de Medicina. UAM. Madrid. D. Pedro Duque Duque, Astronauta, ESA. Dr. Julio Ferrero Arias. Revista Medicina Militar. Madrid. D. José María Figueras. Ingeniería ambiental. Consejo Segur. Nuclear. Madrid. Dr. Silvio Finkelstein. Ex-Jefe Sección de Medicina Aeronáutica OACI. Montreal. Canadá. Prof. J.R. Gallé-Tessoneau. Revue de Mèdecine Aeronautique et Spatiale. Francia. Dr. José Luis García Alcón. Director CIMA. Madrid. Dr. Juan José González Iturri. FEMEDE. Pamplona. Prof. Angel González Sistal. Dpto Fisiología. Fac. Medicina. Barcelona. Dr. Alvaro Hebrero Oriz, Director Médico CMA y de Salud laboral de Air Europa. Dr. José Lareo Cortizo. Academia Internacional de Medicina Aeronáutica y Espacial. Madrid. Dr. José L. López Villa. SEMA. Madrid. Dr. Mariano Malillos Pérez. Fundación Mapfre Medicina. Madrid. Dr. Antonio Méndez. Director Hospital del Aire. Madrid. Prof. Francisco Mora Teruel. SECF. Madrid. D. Mariano Muñiz Daza. Centro de Ciencias Medioambientales, CSIC, Madrid. Dr. Vicente Navarro Ruiz. Cardiología. Aeroevacuaciones. DISAN Aire. Dra. Sarah Nunnely. Editor de Aviation, Space & Environmental Medicine. USA. Dr. Pedro Ortiz García. Servicios Médicos. IBERIA LAE. Madrid. Dr. José Mª Pérez Sastre. Servicios Médicos de IBERIA LAE. Madrid. Dr. Fernando Pérez Torralba. Dpto. Salud Laboral. AENA. Madrid. D. Jorge A. Prelooker. Buenos Aires. Argentina. Dr. José A. Villegas. CAR Infanta Cristina. Murcia. Dr. José Viqueira Camaño. Medicina Subacuática. CBA. Cartagena. Presidente de la Asoc. Iberoamericana de Medicina de Aviación y del Espacio. Argentina. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Chilena de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Panameña de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Portuguesa de Medicina Aeronáutica. Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Aeronáutica. D. Antonio Rodríguez Villena. Director de Revista de Aeronáutica y Astronáutica. Madrid. Dr. José María Parés. Director de Avion Revue. Madrid. EQUIPO EDITOR: Juan Rodríguez Medina Depósito Legal: M ISSN: Medicina Aeroespacial y Ambiental PAGINAS: 50 PERIODICIDAD: SEMESTRAL TIRADA INICIAL: 3000 números. CARACTERISTICAS TECNICAS: Blanco y Negro, papel 80 grs. PVP (IVA incl.): tarifa normal: 18,03 Euros año de suscripción (2 números); Tarifa miembros SEMA: suscripción gratuita. Cuota anual socios SEMA: 36,06 Euros PROYECCION: NACIONAL E INTERNACIONAL. CAMPOS: MEDICINA AERONAUTICA, MEDICINA ESPACIAL, MEDICINA MARITIMA, MEDICINA SUBACUATICA, MEDICINA AMBIENTAL, MEDICINA AEROPORTUARIA Y DISCIPLINAS RELACIONADAS: FISIOLOGIA AEROESPACIAL, MEDICINA DEL TRABAJO, SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, ERGONOMIA, MEDICINA DEPORTIVA, MEDICINA HIPERBARICA, BIOLOGIA AMBIENTAL Y PSICOSOCIOLOGIA, FARMACOLOGIA, CRONOBIOLOGIA, BIOINGENIERIA Y ENFERMERIA AEROESPACIAL. SECCIONES: EDITORIAL, ORIGINALES, COMUNICACIONES, REVISIONES, HUMANIDADES, FORMACION CONTINUADA, CORRESPONDENCIA, NOTICIAS, BIBLIOGRAFIA COMENTADA Y NORMAS DE COLABORACION. 162

4 Original Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. III Nº 4. Diciembre 2001 Cirugía Refractiva y Reconocimiento Médico para Vuelo Refractive Surgery and Flight Medical Check Med. Aeroesp. Ambient. 2001; 4: RESUMEN Debido a la gran importancia de la visión en el medio aeronáutico, la legislación vigente es bastante restrictiva en cuanto a los requisitos establecidos en el apartado de oftalmología de los reconocimientos médicos que se exigen al personal con responsabilidad de vuelo, tanto inicialmente a su ingreso, como para revalidar su aptitud con periodicidad. El desarrollo de nuevas técnicas en la corrección quirúrgica de los errores de refracción, supone la necesidad de actualizar dicho marco legal, que de continuo queda obsoleto. Se realiza una revisión bibliográfica sobre la cirugía refractiva y las condiciones especiales del medio aeronáutico, principalmente las ocasionadas por la hipoxia y la altitud, poniendo de manifiesto que éstas pueden producir ligeras desviaciones de la refracción hacia la miopía o hipermetropía, dependiendo de la técnica quirúrgica empleada. Palabras Clave:Vuelo-Cirugía Refractiva-Hipoxia- Reconocimiento Médico-LASIK FRANCISCO GARCIA-FRANCO ZUÑIGA*. HENAR GONZALO SALADO.** CARMEN GARCIA-FRANCO ZUÑIGA. OCULASER.*** ALBERTO TRIVIÑO CASADO.**** JOSÉ MANUEL RAMIREZ SEBASTIAN.**** JUAN JOSÉ SALAZAR.**** * Base Aérea de Villanubla. ** Hospital Militar Gómez Ulla. *** OCULASER. **** Instituto Oftalmológico Ramón Castroviejo. ABSTRACT Due to the fact that the vision in aeronautical environment is very important, the current legislation is quite restrictive for initial and periodical medical tests for the flight personnel, as far as the requirements in the ophthalmologic area are concerned (initial and periodical tests). The development of new techniques on the surgical correction of refraction errors mean the review of the current legislation and its continuous update. The bibliography about refractive surgery and its special conditions in the aeronautical environment, mainly those produced by hypoxia, is reviewed. Depending on which surgical technique you use, slight refraction changes towards myopia and hyperopia can be produced by hypoxia. Key Words: Fligh-Refractive Surgery-Hypoxia-Medical Check-LASIK INTRODUCCION La información que recibe el piloto por medio del aparato visual, representa aproximadamente un 80% de las aferencias sensoriales que se necesitan para un correcto control de la aeronave. Correspondencia: Francisco García-Franco Zúñiga. BA Villanubla. Valladolid. Es evidente la enorme importancia que tiene la adecuada funcionalidad del aparato visual, no sólo en las operaciones estrictamente de vuelo, sino también en aquellas realizadas por el control aéreo de tierra. Se debe garantizar una adecuada visión, tanto cercana necesaria para controlar los instrumentos, como lejana para controlar la aeronave, así como de profundidad, indispensable para vuelos en formación, repostaje y maniobras de aterrizaje, visión de los colores para lectura e identificación de mapas, capacidad para mantener una adecuada visión nocturna, y finalmente, una correcta fusión para evitar la visión de objetos dobles. 163

5 Cualquier modificación o alteración de estas capacidades puede provocar accidentes. Existen una serie de factores que tienen una especial importancia por afectar de forma directa sobre el aparato visual del personal sometido de continuo a las condiciones del medio aeronáutico. Estos son: - Hipoxia y altitud: la hipoxia afecta fundamentalmente a la retina (por su elevado gasto metabólico), modificando su circulación sanguínea en forma de vasodilatación venosa y hemorragias cuando la altitud se alcanza con excesiva rapidez. Si las condiciones de falta de oxígeno son severas, se produce midriasis. A partir de m. la agudeza visual se reduce en un 50% y de forma correlativa el campo visual, especialmente en condiciones escotópicas. - Factores inherentes a la aeronave en vuelo como aceleraciones y vibraciones. - Factores medioambientales en directa relación con circunstancias meteorológicas, ruidos, turbulencias y también ilusiones visuales tales como deslumbramientos, falsos horizontes e ilusiones autocinéticas. Por otra parte, con la utilización de nuevas tecnologías, tales como las gafas de visión nocturna, el constante incremento de altitud de los vuelos y el aumento de las misiones militares nocturnas, el aparato visual se ve sometido a mayores exigencias que pueden desencadenar la aparición de nuevas patologías. Actualmente rigen unas normas para la valoración psicofísica del personal de las Fuerzas Armadas con responsabilidad de vuelo (B.O.D. num. 228 de 20 de Noviembre de 1992) y unos requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo (JAR-FLC), relativos a las condiciones para el ejercicio de las funciones de los Pilotos de los aviones civiles (B.O.E. num. 87 de 11 de Abril de 2000), con los que se pretende aumentar la seguridad en vuelo, la efectividad de las tripulaciones y minimizar problemas futuros. De todas las afecciones del aparato visual, las de mayor incidencia son las que afectan a la refracción: miopía, hipermetropía y astigmatismo. La corrección de estos errores hoy es posible mediante procedimientos quirúrgicos. Han transcurrido 50 años desde que se comienza a aplicar la primera técnica de cirugía refractiva: la queratoplastia refractiva, a partir de ésta, han derivado otras como la queratotomía radial, la cirugía refractiva lamelar o queratomileusis, queratoplastia lamelar automatizada (ALK), queratectomía fotorefractiva con láser excimer (PRK), láser in-situ queratomileusis (LASIK) y anillos corneales inraestromales. Además la cirugía refractiva no solo se aplica sobre la córnea, también se puede llevar acabo de manera intraocular (lentes intraoculares fáquicas y pseudofáquicas). De todas estas técnicas, las más novedosas están proporcionando tan buenos resultados, que actualmente se está incrementando de forma masiva el número de personas que se someten a dichas intervenciones, el personal de vuelo no es una excepción. Sin embargo, la legislación vigente sobre reconocimientos médicos iniciales y periódicos del personal civil y militar con responsabilidad de vuelo, en el apartado relativo al aparato visual, no contempla dichas mejoras. Este trabajo propone un estudio sobre las técnicas de cirugía refractiva para debatir acerca de la idoneidad de este tipo de intervenciones en el personal de vuelo, así como la selección de la técnica más adecuada. DISCUSIÓN No todas las técnicas de cirugía refractiva son iguales ni afectan a la cornea de la misma manera, esquemáticamente podemos clasificarlas en tres grandes grupos: técnicas que modifican la curvatura corneal, como son la queratotomía radial o la aplicación de anillos intracorneales; un segundo tipo de procedimientos terapéuticos que se basan en la adición de tejidos o queratofaquia; y finalmente técnicas basadas en la sustracción de tejidos, como el LASIK, la PRK o la queratoplastia lamelar automatizada (ALK). La queratotomía radial (QR) (figura 1) es una de las primeras técnicas estandarizadas y consiste en realizar cortes radiales en la zona periférica de la córnea en el 95 % del espesor de ésta, produciendo por tanto una reducción en la integridad corneal. Existen varios artículos médicos publicados que hacen referencia a la exposición de pacientes intervenidos con esta técnica a altitudes que oscilaron entre los y los pies, con distintos tiempos de exposición. En dicha bibliografía parece que se constata de forma mayoritaria, la inducción de cambios refractivos en los ojos intervenidos, por un proceso de expansión corneal en la zona de las incisiones. Este hecho parece que se fundamenta en un acúmulo de líquidos y formación de edema subsidiario, que provocarían un aplanamiento corneal central y un cambio refractivo secundario a éste, de forma que se objetiva una hipermetropía limitada. Figura 1: Cortes radiales de la Queratotomia Radial. El aumento del espesor corneal, la hiperhidratación y el edema asociado son en suma el resultado de la hipoxia hipobárica. Todo este proceso repercute de forma estructural a nivel del endotelio (que mantiene el grado de hi- 164

6 dratación corneal fisiológico) y afecta así mismo a las corneas normales, si bien, de manera uniforme 1-3. Existe la posibilidad de que disminuciones rápidas de presión provoquen un aumento del humor acuoso, que junto con la disminución de la presión atmosférica podría causar una ligera ectasia anterior de la córnea como posible complicación 4. Se ha confirmado por otra parte, un gran retraso en la cicatrización y debilidad de la cornea después de las intervenciones que se realizan con QR, debido a que las incisiones se practican perpendicularmente a las fibras de colágeno corneales 5. La inestabilidad a largo plazo del error refractivo y las posibles complicaciones de esta técnica, especialmente en condiciones hipóxicas, desaconsejan su utilización en favor de otros procedimientos mejores. En el caso de la queratectomía fotorefractiva (PRK) (figura 2), se realiza en primer lugar, una ablación eliminando el epitelio y la membrana basal con distintos procedimientos, y posteriormente con láser excimer, la capa de Bowman y parte del estroma, quedando afectado también el plexo nervioso subepitelial. Figura 2: Cortes radiales de la Queratotomia Radial. En rojo se muestra la zona de ablación con el laser excimer. Mader et al (96) en sus estudios comparativos ante situaciones de hipoxia hipobárica por altitud, demuestran que en pacientes operados con QR se produce un cambio refractivo reversible de hipermetropización, debido al aplanamiento corneal ya reseñado, y por el contrario, en el caso de los intervenidos con PRK y de ojos miopes normales sin cirugía, no observaron ninguna alteración refractiva 6. Sin embargo la PRK tampoco está exenta de complicaciones, aún en condiciones de oxigenación adecuada, así durante el proceso de cicatrización, se produce una hiperepitelización en la zona periférica de la ablación y una activación de los queratocitos en el estroma, efectos que inducen respectivamente una menor zona óptica y la aparición de nubéculas en la cornea; todo esto da lugar a un incremento en la dispersión de la luz, que conlleva la visión de halos y una deficiente calidad de imagen, que se pueden evidenciar mediante la exploración de la sensibilidad al contraste 7. Dichos hallazgos se objetivan en estudios sobre la satisfacción de los pacientes tratados, que refieren en un 31,7 % una disminución de la visión nocturna, y en un 31% dificultad para conducir de noche, debido a la visión de luces, halos, niebla, imágenes fantasma y distorsión de detalles. En estudios prospectivos valorativos de esta técnica con seguimiento de los pacientes durante 6 años, se puso de manifiesto en un 11% de los casos, la persistencia de estos fenómenos, fundamentalmente el efecto halo 8,9. De forma general, existe una correlación lineal entre el grado de satisfacción del paciente y la adecuada visión posquirúrgica, y aún de aquellos que presentaron estas complicaciones, paradójicamente el 95% seguían considerando correcta la decisión de intervenirse, debido posiblemente a cierto grado de adaptación progresiva a este tipo de errores de la visión 10. No obstante, esto sería inaceptable en condiciones de mayor exigencia como las requeridas al personal con responsabilidad en vuelo, por ello, parece oportuno desaconsejar esta técnica a dicho colectivo, y en todo caso, advertir previamente a los candidatos a esta cirugía de sus inconvenientes. Sin embargo, en la actualidad se están estudiando los posibles beneficios que pueda proporcionar una mejora de esta técnica: la PRK customizada, que corrige también las irregularidades corneales 11. La cirugía refractiva lamelar o queratomileusis, etimológicamente del griego keratos que significa córnea, y mileusis que significa cortando, cuyo pionero fue Jose I. Barraquer, consiste fundamentalmente en quitar, agregar o modificar el estroma corneal, de tal forma que se altere la interfase corneal anterior según se desee. Esto se puede hacer por distintos procedimientos, así por ejemplo para el tratamiento de la miopía, puede extraerse tejido centralmente, produciendo un aplanamiento corneal central (queratomiliusis in situ asistida con láser excimer LASIK) o añadirlo periféricamente (anillos intracorneales o queratoplastia ajustable con inyección de gel). Para el tratamiento de la hipermetropía, el tejido puede ser añadido centralmente (queratofaquia) o sustraído periféricamente (LA- SIK hipermetrópico). El tratamiento del astigmatismo se logra aplanando el eje más curvo, o aumentando la curva del eje más plano, quitando tejido 12,13. El desarrollo de la cirugía refractiva lamelar mediante la aplicación de láser excimer, constituye el fundamento básico de la técnica LASIK (figura 3). La forma más utilizada consiste primeramente en levantar un colgajo corneal libre, cortándolo con un microqueratomo, ya sea manual o automático, con el que se realiza una resección subtotal de un disco de 110 micras de espesor mínimo (el ideal es de 160 m), dejando una pequeña porción unida al estroma en la zona nasal o superior, denominada bisagra. Posteriormente se aplica el láser excimer sobre el lecho estromal. El espesor del lecho estromal que se debe dejar después de la ablación es de 250 micras como mínimo y un grosor corneal total mínimo de 400 m, para evitar posibles ectasias progresivas. La zona de la abla- 165

7 Figura 3: Separación del colgajo con bisagra en LASIK. ción debe ser amplia, de 6 mm, si el diámetro de la pupila escotópica es mayor que la zona óptica de la ablación en al menos 1 mm, se puede comprometer la visión nocturna. Finalmente se vuelve a posicionar el colgajo en su zona original, con lo que se ha conseguido mantener indemnes el epitelio, la membrana basal y la capa de Bowman. En la actualidad esta técnica se esta implantado rápidamente a nivel mundial, este éxito se debe a su amplio campo de aplicación, estando indicada en gran parte de las miopías, hipermetropías y astigmatismos, incluso para defectos refractivos superiores a 5 dioptrías, es decir en ojos con mayor probabilidad de patología, que otras técnicas no pueden corregir. No obstante, ofrece mayor seguridad, si el error de refracción tratado es simple, no patológico y cuanto menor sea este. Para todas estas indicaciones el LASIK ha demostrado mayor predictibilidad y confiabilidad terapéutica que el resto de las técnicas correctivas en uso, por lo cual las ha reemplazado casi en su totalidad 7. Con el LASIK se evitan algunos de los inconvenientes y complicaciones reseñados para las otras técnicas, debido a que produce un menor compromiso de la estructura corneal. Así ofrece una mayor estabilidad refractiva que la QR. También obviamos la respuesta lenta de cicatrización existente en la PRK por la utilización de corticoides tópicos, que podrían inducir incluso a opacidades corneales, se evita de igual forma el riesgo de infección y además se produce menos dolor 14. Sin embargo, esta técnica tampoco está exenta de complicaciones, siendo quizás las relacionados con la realización del colgajo las más importantes. Se han descrito deslizamientos tempranos del colgajo, aunque su vulnerabilidad a una dislocación tardía, provocada por traumatismos ocasionales, es todavía incierta 15. También pueden aparecer otros inconvenientes como son el ojo seco 16, o deslumbramientos nocturnos por pupilas demasiado dilatadas. Estas ultimas complicaciones son perfectamente predecibles y por tanto evitables. Así mismo, se aprecia una disminución de la calidad de visión, medida con videoqueratografía, en los primeros meses del postoperatorio 17, que según parece revierte a sus valores iniciales, al cabo de seis meses según estudios realizados a largo plazo con sensibilidad al contraste 18. Respecto a los resultados del LASIK en las condiciones del medio aeronáutico, se han publicado diferentes cartas al editor y sus respuestas. White y Mader plantean la hipótesis de que podría haber un pequeño cambio refractivo debido a la hipoxia hipobárica, fundamentando este hecho en la posibilidad de la realización de algún corte de fibras radiales colágenas anteriores corneales, lo que producirá una edematización en zona anterior con una miopización asociada de forma secundaria 19. En una carta al editor se publica un caso de un paciente operado con LASIK y expuesto a elevadas alturas (expedición de alta montaña). El individuo al llegar a pies, experimentó una miopización que solo le permitía ver con claridad a 20 pies; al cabo de tres días de permanencia a esta altura, descendió a pies, desapareciendo todos los síntomas relacionados con alteraciones refractivas, y volviendo a tener una visión normal. Recientemente ha sido publicado un trabajo relativo a los cambios refractivos causados por hipoxia después del LASIK, en dicho estudio se someten a condiciones hipóxicas durante 2 horas, los ojos de 20 pacientes operados de miopía con esta técnica, observaron que en dichos ojos existía un ligero cambio de refracción hacia una miopización, los autores sugieren que puede ser debido a un mayor acumulo de líquido en la zona de la incisión lamelar con LASIK, en la que se afectan las fibras de colágeno estromales perpendiculares anteriores 20. Los resultados de este estudio, son pequeñas variaciones de la refracción (rango de +0,25 a 1,50) constatadas por métodos subjetivos, pero que posteriormente no han podido ser confirmadas mediante medidas objetivas. No obstante siempre hay que tener en cuenta que ésta técnica quirúrgica que se realiza sobre un ojo sano, y para evitar complicaciones se debe hacer una correcta selección de los pacientes y una adecuada evaluación preoperatoria. Esta ha de incluir: historia médica general, historia ocular, examen de los anexos oculares, examen del segmento anterior, prueba de función lacrimal, aestesiometría corneal (sensibilidad de la córnea), examen del fondo de ojo bajo dilatación, tonometría, evaluación del tamaño pupilar, queratometría, topografía corneal computerizada, refracción y valoración de la agudeza visual, biometría, paquimetría y microscopía especular, examen ortóptico del ojo, cuantificación objetiva de la calidad óptica del ojo incluyendo medida de las aberraciones ópticas, así como la valoración de la sensibilidad al contraste y al deslumbramiento. CONCLUSIONES Existe una gran incidencia de errores de refacción en los que el ojo no tiene ninguna patología, y cuya corrección quirúrgica sería factible, eliminando la dependencia de sistemas externos (gafas, lentillas). Con la legislación vigente relativa a los requisitos refractivos para personal de vuelo, se está descartando a un amplio grupo de individuos, que mediante la aplicación de 166

8 las técnicas correctivas actualmente disponibles, serían perfectamente válidos para desarrollar cualquier función dentro del medio aéreo. Además hay que reseñar, que ninguna de estas opciones, se encuentran explícitamente mencionadas en las normas de reconocimiento médico para personal de vuelo, independientemente de la clase a la que pertenezcan, englobándose erróneamente todas las técnicas de cirugía refractiva bajo una misma denominación. La controversia provocada por la valoración de los riesgos/beneficios del LASIK, última y mejor técnica de cirugía refractiva y ya casi única alternativa, ha auspiciado la realización de múltiples revisiones en varios países europeos 21. Hasta el momento, el LASIK, por sus resultados clínicos de eficacia, predictibilidad, seguridad y estabilidad, parece ser la opción más adecuada para el medio aeronáutico, teniendo siempre en cuenta que sus indicaciones deben de valorarse de forma individualizada, fundamentalmente en función del número de dioptrías iniciales. BIBLIOGRAFÍA 1.- Mader TH, White LJ. Refractive changes at extreme altitude after radial keratotomy. Am J Ophthalmol 1995;119: White LJ, Mader TH. Refractive changes with increasing altitude after radial keratotomy. Am J Ophthalmol 1993;115: Winkle RK, Mader TH, Parmley VC, et al. The aetiology of refractive changes at high altitude after radial keretotomy. Hypoxia versus hypobaria. Ophthalmology 1998;105: Ng JD, White LJ, Parmley VC, elt al. Effects of simulated high altitude on patients who have had radial keratotomy. Ophthalmology 1996;103: Deg JK, Zavala EY, Binder PS. Delayed corneal wound healing following radial keratotomy. Ophthalmology 1985;92: Mader TH, Blanton CL, Gilbert BN, et al. Refractive changes during 72-hour exposure to high altitude after refractive surgery. Ophthalmology 1996;103: Pallikaris IG. The development of LASIK. En: Lasik and lamellar refractive surgery [CD-ROM]. Slade SG (ed). Boston: Ophthalmology interactive; Brunette I, Gresset J, Boivin JF, et al. Functional outcome and satisfaction after photorefractive keratectomy. Part 2: survey of 690 patients. Ophthalmology 2000;107: Stephanson CG., Garty DS., O Bart DP et al- Photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1998;105: Braunstein RE, Jain S, McCally RL, Stark WJ, Connelly PJ, Azar DT. Objetive measurement of corneal light scattering after excimer laser keratectomy. Ophthalmology 1996;103: McDonald MB. Clinical Experience with the CustomCornea Patient Trial. Fall 2000 World Refractive Surgery Symposium [CD-ROM]. Physician Ed, Bostom (USA): Oct Burato L, Brint S. Lasik: Técnicas quirúrgicas y complicaciones, 2 ed. Thorofare NJ: Slack incorporated ed; Machat JJ, Slade SG, Probst LE. El arte del LA- SIK, 2nd ed. Thorofare JN: Slack incorporated (ed); Davidorf JM. LASIK at ft (letter).oftalmology.1997;104: Melki SA, Talamo JH, Demetriades AM, Jabbur NS, Essepian JP, O`Brien TP et al. Late Traumatic Dislocation of Laser In Situ Keratomileusis Corneal Flaps. Ophtahlmology 2000;107: Yu EYW, Leung A, Rao S, Lam DSC. Effect of Laser In Situ Keratomileusis on Tear Stability. Ophthalmology 2000;107: Sano Y, Carr JD, Takei K. Thompson KP, Stulting RD, Warning GO. Videokeratography after excimer laser in situ keratomileusis for myopia. Ophthalmology 2000;107(4): Perez-Santoja JJ, Sakla HF, Alio JL. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cataract Refract. Surg. 1998;24(2): White LJ and Mader TH. Refractive changes at high altitude after LASIK (letter to the editor). Ophthalmology 2000;107: Nelson ML, Brady S, Mader TH, White LJ, Parmley VC, Winkle RK. Refractive Changes Caused by Hypoxia After Laser In Situ Keratomilrusis Surgery. Ophthalmology 2001;108: Corbe C, Jacquelin P, Pedeprat P, et al. Aircrew fitness decisions and advances in refractive surgery techniques. Ger. J. Ophthalmol. 1993;2 (3):

9 Original Med. Aeroesp. Ambient. 2001; 4: Parámetros plaquetarios en personal aeronáutico español Platelet parameters in spanish aeronautical personnel RESUMEN INTRODUCCIÓN: Se determina el recuento de plaquetas, estableciendo su intervalo de referencia, y la posible relación que muestra dicho parámetro al compararlo con otras variables hematológicas. MATERIAL Y MÉTODO: Personal aeronáutico de vuelo que pasó reconocimiento médico-laboral durante el primer semestre del año 2000 en el Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial. Se procedió a las determinaciones hematológicas correspondientes en las dos horas siguientes a la extracción de las muestras biológicas. RESULTADOS: La media obtenida en el recuento de plaquetas fue de 233 x 10 9 /L. Al estudiar la relación entre el recuento de plaquetas y el VPM, se observó que el coeficiente de correlación de Pearson de la población para estas dos variables no es 0 (r = - 0,3901, p<0,0005, n = 1075). Una gráfica de barras de error por intervalo entre las dos variables, es compatible con una relación inversa. CONCLUSIONES: La edad no parece ser un factor con incidencia significativa en el recuento de plaquetas. La muestra, refleja una población aeronáutica española con un recuento de plaquetas superior a la que atribuyen algunos autores a la población española e inferior al comunicado en otros países, fundamentalmente anglosajones, y que podría ser tenido en cuenta en los reconocimientos médico-laborales realizados al personal de vuelo español. Palabras Clave: pilotos, plaquetas, volumen plaquetario medio. JUAN MEDINA FONT JAVIER DOADRIO MARSAL FÉLIX ROMERAL BRAVO JOSÉ ANTONIO LECHUGA GOMEZ Laboratorio de Análisis Clínicos y Toxicología de Vuelo. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA). ABSTRACT INTRODUCTION: Platelet counting has been performed and their reference range has been established. The relation of such parameter with other haematology variables has been studied. METHOD AND MATERIALS: Aeronautical personnel under medical examination during a period of six months at the Centre for Aerospace Medicine Training. Haematological determinations were done in the following two hours after extraction of the biological samples. RESULTS: The average number obtained in the platelet counting was 233 x 10 9 /L. The relation between the platelet counting and the VPM showed that Pearson correlation coefficient of the studied population, for these two variables, is not equal to 0 (r= -0,3901, p<0,0005, n= 1075). A bar-error graph for a range between these two variables is according with an inverse ratio. CONCLUSIONS: Age does not seem a factor of significant incidence in the platelet counting. The studied population shows that the Spanish aeronautical staff have a higher number of platelets than previously indicated by other authors but this number is lower that the one showed in other countries (mainly Anglo-Saxon). This result could be taking in account during the medical examination performed to the Spanish flight crew. Key Words: pilots, platelets, average platelet volume. Correspondencia: Juan Medina Font. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (C.I.M.A.) C/ Arturo Soria, 82. Madrid Teléfono: ext

10 INTRODUCCION Las cifras habituales del recuento de plaquetas que se indican en los protocolos de los laboratorios y en los libros de texto españoles para la población adulta, se encuentran comprendidas entre 150 x 10 9 /L y 400 x 10 9 /L 1,2. Sin embargo, algunos autores 3, tras realizar estudios en poblaciones españolas, llaman la atención sobre la frecuencia con la que se encuentran individuos sanos con recuentos de plaquetas menores de 150 x 109/L, así como la poco frecuente aparición de recuentos mayores de 300 x 10 9 /L, por lo que concluyen atribuyendo los intervalos descritos, a otras poblaciones que pueden no ser reflejo exacto de la población española. Independientemente del interés clínico que tiene conocer con exactitud cuáles deben de ser los intervalos de referencia aplicables a la población española, también es importante, en el ámbito de la medicina laboral su conocimiento, evitando con ello alarmas injustificadas y adaptando los criterios de aptitud laboral a la realidad de la población española actual. Desde este punto de vista, es de utilidad conocer, si la población aeronáutica española (PAE) presenta una distribución de valores plaquetarios homologable a la de la población general española, así como la posible relación del número de plaquetas con otras variables hematológicas y con la edad, quedando todo ello formulado en los siguientes objetivos: Establecer el intervalo de referencia para el recuento de plaquetas en una PAE. Determinar las relaciones presentes entre las variables: plaquetas, volumen plaquetario medio, hemoglobina y plaquetócrito. Comprobar si la edad se comporta como un factor relacionado con el recuento de plaquetas. Valorar los resultados elaborando, si procede, recomendaciones para la evaluación biopatológica del personal aeronáutico. MATERIAL Y MÉTODO La población de estudio se ha formado a partir del personal aeronáutico de vuelo que pasó reconocimiento médico-laboral durante el primer semestre del año 2000 en el Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (C.I.M.A.) del Ministerio de Defensa, para obtener o, en su caso, renovar, su licencia profesional de vuelo. Fue excluido del estudio, el personal femenino, pues al ser escaso desde el punto de vista porcentual, no se podría realizar ningún tipo de generalización para las mujeres y, además, sería un sesgo introducido en algunos parámetros en los que los valores de normalidad presentan diferencias con el sexo. La muestra finalmente se compuso de 1083 hombres con destinos aeronáuticos tanto civiles como militares. La muestra de sangre se obtuvo mediante punción en vena de la flexura del codo, siendo recogidos 3 ml, mediante sistema Vacutec, en tubo con EDTA tripotásico como anticoagulante (concentración final de 1,5 mg/ml), procediéndose durante las dos horas siguientes a su extracción a las determinaciones hematológicas correspondientes, mediante autoanalizador Technicon H-3. Se estudió la distribución de valores obtenidos para cada variable, mediante la prueba de Kolmogorov- Smirnov; ésta resultó no ser gaussiana para el recuento de plaquetas por lo que se procedió a la transformación logarítmica de sus valores. Siguiendo las recomendaciones del Collage of American Pathologist, se eliminaron por aberrantes aquéllos recuentos que excedían a la media en ± 3 DE. Por último se calcularon los límites del intervalo de referencia del 95%, como los correspondientes a los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución de probabilidad. Las medias de los diferentes grupos se compararon, bien mediante una prueba de la t para datos independientes, bien mediante un análisis de la varianza de un factor. La relación entre variables se estudió mediante el coeficiente de correlación de Pearson. El análisis estadístico se realizó en un ordenador personal utilizando el programa SPSS para Windows, versión 6.0. RESULTADOS Se recogieron datos de 1083 sujetos, todos hombres, cuyas edades se situaban entre los 17 y los 69 años, con una media de 37,3 años y una DE de 11,3. Al no presentar el recuento de plaquetas una distribución gaussiana, se realizó una transformación logarítmica de los valores obtenidos. Se calculó la media y la desviación estándar y se eliminaron los valores aberrantes (que fueron 8 en total), recalculándose de nuevo todos los valores y los límites del intervalo de referencia del 95%, para toda la población (Gráfica 1). La media obtenida en el recuento de plaquetas fue de 233 x 10 9 /L En la tabla de frecuencias, hubo un 2% de la población que presentaba un recuento de plaquetas inferior a 150 x 10 9 /L y un 8% con valores superiores a 300 x 10 9 /L. Cuando se agruparon los valores del recuento de plaquetas por segmentos de edad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las medias de los diferentes grupos de edad. (Tabla I) El valor medio del VPM obtenido es 9,45 fl (DE = 0,76). Al estudiar la relación entre el recuento de plaquetas y el VPM, se observa que el coeficiente de correlación de Pearson de la población para estas dos variables no es 0 (r = -0,3901, p < 0,0005, n = 1075) (Gráfica 2). Una gráfica de barras de error por intervalo entre las dos variables, es compatible con una relación inversa entre ambas variables. El valor medio obtenido para la Hb es de 15,65 g/dl (DE = 0,93). Se aprecia que a mayor número de plaquetas, hay una menor concentración de Hb, aunque el coeficiente de correlación de Pearson de la población para ambas variables tampoco es cero, aunque sí, muy próxi- 169

11 Gráfica 1: Distribución del recuento de plaquetas en la población Tabla 1. Distribución del recuento de plaquetas por grupos estarios Edad (años) nº X D.E Total nº = número de individuos; X= media aritmética; D.E.= desviación estándar mo (r = -0,0805, p = 0,008, n = 1075), lo que sugiere una débil relación entre ambas. (Gráfica 3) El valor medio obtenido para el plaquetócrito es de 0,219 % (DE = 0,040). Hay, como es de suponer, una marcada correlación entre el número de plaquetas y el plaquetócrito, siendo el coeficiente de correlación de Pearson próximo a 1 (r = 0,88, p<0,0005, n = 1075). (Gráfica 4) DISCUSIÓN A la vista de nuestros resultados, la edad no parece ser un factor con incidencia significativa en el recuento de plaquetas. La muestra, refleja una población aeronáutica española con un recuento de plaquetas superior al que atribuyen algunos autores a la población española, donde se suponen cifras para la misma de 195 x 10 9 /L DE = 42 e intervalo de referencia de También parece claro que nuestra población, presenta un recuento de plaquetas inferior al comunicado en otros países, fundamentalmente anglosajones 4, entre los que se citan cifras de 266 x 10 9 /Ly DE = 57. Diversos autores 5 han mostrado cómo poblaciones de origen mediterráneo tenían un recuento de plaquetas in- Gráfica 2: Relación entre el Volumen Plaquetario Medio (VPM en fl y el número de plaquetas. Los números situados entre paréntesis, representan el número de sujetos para cada intervalo del recuento de plaquetas. (r = - 0,3901; p<0,0005; n = 1075) 170

12 (r = - 0,0805; p = 0,0008; n = 1075) Gráfica 3: Relación entre la Hemoglobina en g/dl y el número de plaquetas (r = 0,88; p< 0,0005; n = 1075) ferior y un tamaño plaquetario superior a las poblaciones del norte de Europa; sin embargo la masa plaquetaria circulante (plaquetócrito) en ambos grupos era similar. En nuestro estudio, la relación inversa existente entre el recuento de plaquetas y el tamaño plaquetario (VPM), parece ser lineal en los recuentos comprendidos en el intervalo de referencia asignado. Dicha relación inversa entre ambas variables actuaría evitando el excesivo aumento del plaquetócrito (o masa plaquetaria circulante) producido al elevarse el número de plaquetas, ya que la masa plaquetaria queda definida como el producto entre el recuento de plaquetas y el VPM 6. No obstante, esto no anula que se produzca un aumento de la masa plaquetaria circulante cuanto mayor sea el número de plaquetas. Puesto que, como hemos descrito, los rangos de normalidad para la población española no están suficientemente definidos, el recuento plaquetario y su intervalo de referencia obtenido en este trabajo, podría ser tenido en cuenta en los reconocimientos médico-laborales realizados al personal de vuelo español. Con ello, quizás se conseguiría evitar alarmas injustificadas o maniobras diagnósticas innecesarias ante valores plaquetarios que, en realidad, son normales en nuestra población. BIBLIOGRAFÍA. Gráfica 4: Relación entre el plaquetócrito en % y el número de plaquetas. 1. Rozman C,Farreras P.Medicina interna (13ªed.).Madrid:Mosby-Doyma Libros S.A., 1995; Díaz Rubio M, Espinós D. Tratado de medicina interna. Madrid: Ed.Médica Panamericana, 1994; Miguel Lozano, Josefa Narváez, Anabel Faúndez, Roberto Mazzara, Joan Cid, Josep Maria Jou, Jose Luis Marín y Antonio Ordinas. Med Clin (Barcelona) 1998;110: Graham SS, Traub B, Mink IB. Automated plateletsizing parameters on a normal population. Am J Clin Pathol 1987; 87: Von Behrens WE. Mediterranean macrothrombocytopenia. Blood 1975; 46: Paulus JM, Casals FJ. Platelet formation Mediterranean macrothrombocytosis. Nouv Rev Fr Hematol 1978, 20: Nuestro agradecimiento a Dña. Verónica Manzaneda González y a D. Álvaro Ariza Fernández por la colaboración prestada en la recogida de información para la realización de este trabajo.. 171

13 Publirreportaje Med. Aeroesp. Ambient. 2001; 4: Reductil, objetivos reales en el tratamiento del exceso de peso Reductil, Sibutramina, es el primero de una nueva generación de fármacos que proporciona una pérdida de peso gradual y sostenida. Sibutramina actúa en el Sistema Nervioso Central, inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina, los dos neurotransmisores que regulan el apetito y la ingesta de alimentos. Este mecanismo farmacológico se traduce en la aparición precoz de la saciedad, con la consecuente reducción de la ingesta alimentaria y, en menor medida, un incremento del gasto energético. Ambos efectos resultan en la disminución del peso. El tratamiento con Reductil está indicado en todos aquellos pacientes que, de acuerdo con las recomendaciones internacionales, precisan tratamiento farmacológico para reducir peso; es decir, aquellos con un IMC 27 Kg/m2 cuando coexistan factores de riesgo asociados a la obesidad, como dislipidemia, diabetes o hipertensión o con un IMC 30 Kg/m2. El tratamiento con sibutramina debe comenzarse con la dosis de 10 mg, administrada en una única toma diaria, preferentemente con el desayuno. El estudio STORM, uno de los más importante de los realizados con sibutramina, publicado en The Lancet hace ahora un año, pone de manifiesto la eficacia de sibutramina no sólo para perder peso, sino para conseguir mantener el peso perdido a largo plazo. En este estudio, de dos años de duración, tras una fase abierta de seis meses (fase de pérdida de peso) en la que todos los pacientes recibieron sibutramina 10 mg y restricción calórica moderada (dieta deficitaria en 600 Kcal con respecto a la ingesta recomendada), los pacientes que perdieron 5% de su peso de partida entraron en una segunda fase de tratamiento doble ciego, controlada con placebo, de 18 meses de duración (fase de mantenimiento de la pérdida de peso), en la que fueron distribuidos aleatoriamente a una de dos ramas, continuación del tratamiento con sibutramina 10 mg o placebo, ambos en combinación con dieta y ejercicio. El 94% de los pacientes que completaron la primera fase perdieron 5% de su peso de partida. La pérdida media de peso al final de la primera fase (n = 467) fue de 11.9 ± 5.1 Kg. El 54% de los pacientes perdieron 10% de su peso al final de esta primera fase. En la Figura de modificador desconocido. se representa el peso medio (Kg) a lo largo del estudio. La separación de los dos grupos es clara a partir del mes 6, en el que los pacientes son distribuidos aleatoriamente. Los pacientes que reciben sibutramina en la fase doble ciego Figura Argumento de modificador desconocido: Peso medio (Kg) a lo largo del estudio. mantienen el peso perdido hasta el mes 18, aunque hay un ligero repunte desde entonces y hasta el final del estudio. Por su parte, los pacientes que recibieron placebo recuperan casi la mitad del peso perdido. Al final del estudio, la pérdida de peso con respecto al peso de partida fue de 9.3 Kg en el grupo que recibió sibutramina y 5.3 Kg en los pacientes del grupo placebo. La pérdida moderada de peso que se consigue con sibutramina conlleva además importantes beneficios adicionales sobre las patologías asociadas a la obesidad. Así, en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2, se reduce la hemoglobina glicosilada y la glucemia, tanto más cuanto mayor es la pérdida de peso. En pacientes obesos con dislipidemia, disminuyen significativamente los niveles de triglicéridos disminuyen y se incrementan los de colesterol HDL en comparación con placebo; el efecto beneficioso es más claro en los pacientes que pierden más peso. Del mismo modo, en pacientes obesos e hipertensos se observa un descenso en las cifras de tensión arterial, también dependiente de la cantidad de peso perdido. Cuando se usa adecuadamente, Reductil es un fármaco seguro. La mayoría de los efectos adversos revisten poca importancia, se presentan al inicio del tratamiento (durante las primeras cuatro semanas), no requieren la suspensión del fármaco y son reversibles. Su intensidad y frecuencia disminuye con el paso del tiempo. Los efectos adversos más frecuentes son pérdida de apetito, estreñimiento, sequedad de boca e insomnio. 172

14 En resumen, Sibutramina ha demostrado, a través de un extenso programa de ensayos clínicos, ser un fármaco novedoso, eficaz, seguro y cómodo en el tratamiento farmacológico del sobrepeso y la obesidad, que viene a cubrir una importante laguna terapéutica en el manejo del paciente con exceso de peso. FORMA, EXPECTATIVAS REALES EN EL TRATAMIENTO DEL EXCESO DE PESO FORMA, cuyas siglas significan Formación en la modificación de las actitudes para el control del peso, es una guía completa diseñada expresamente para ayudar al médico en el manejo del paciente con exceso de peso a largo plazo. FORMA se basa en las recomendaciones para el manejo de la obesidad y el sobrepeso internacionalmente aceptadas que han sido objeto de la primera parte de este simposium. Su autor es el Dr. Miguel Ángel Rubio, del Servicio de Nutrición del Hospital Clínico de San Carlos, de Madrid. En su supervisión ha colaborado un grupo de endocrinos de reconocido prestigio en el campo de la obesidad. El programa FORMA viene a cubrir un hueco en el tratamiento de la obesidad. De ahí que su importancia haya sido reconocida por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, SEEN, que además de otorgarle aval científico, lo recomienda, siendo el único programa para el manejo del exceso de peso goza de tal distinción. El programa FORMA ayuda al médico a contestar las preguntas que habitualmente se plantea sobre el manejo del paciente obeso: cómo interpretar lo que desea el paciente y saber lo que le puede ofrecer, acordar objetivos reales, establecer un acuerdo o contrato y evaluar los logros alcanzados durante un periodo de seguimiento de seis meses. A la vez, dota al médico de una herramienta que le va a permitir explicar al paciente en qué consiste su enfermedad y por qué es aconsejable que pierda peso, cuánto peso debería perder y en cuánto tiempo y orientarle, paso a paso, sobre cómo conseguirlo. El destinatario último es el paciente, por lo que la redacción de los contenidos se ha cuidado al máximo para permitir su fácil lectura y comprensión. El diseño gráfico y las figuras también contribuyen a ello. Podemos distinguir dos partes bien diferenciadas en el programa FORMA: El contrato médico - paciente, que se realiza en la primera visita El plan de seguimiento del paciente, en visitas mensuales, durante el periodo de pérdida de peso de seis meses La primera visita es clave dentro de un programa de pérdida de peso. En ella se establece lo que hemos dado en llamar el "contrato" entre el médico y el paciente. Ambos acuerdan un objetivo concreto y cuantificable y evalúan sucesivamente los logros alcanzados. Para fijar el contrato, el médico debe proporcionarle al paciente información sobre la obesidad desde el punto de vista clínico, adaptándola a las necesidades del paciente, y sobre los beneficios que conlleva una pérdida moderada de peso. También es conveniente evaluar el grado de motivación del paciente. Un paciente poco motivado es un previsible fracaso. Un paciente motivado es casi un éxito seguro. La última parte de la primera visita se dedica a la explicación de cuánto peso puede perder (hablando ya en términos de kilos) un paciente dentro de un programa de manejo del exceso de peso que incluye el programa FORMA y el tratamiento farmacológico con sibutramina. En esta primera visita se le explica también al paciente en qué consiste el plan de seguimiento, y se le hace entrega del primero de los cuadernillos que conforman este plan. El plazo ideal de duración de un programa de pérdida de peso es de seis meses. Por ello, se han creado seis cuadernos de información para el paciente, destinados a que el médico los vaya entregando al paciente en cada una de las visitas de seguimiento programadas. Se le dota así de nueva información que complementa a la ya recibida en el módulo previo, buscando que el paciente se responsabilice en su tratamiento y se conciencie de que el esfuerzo que debe realizar es a largo plazo. La entrega del material refuerza además la relación con el médico, que siempre es quien dirige el programa. El paciente nunca recibe información que no provenga de su médico. Los cuadernillos incluyen información sobre aspectos clínicos de la obesidad, nociones básicas sobre Nutrición y Dietética, consejos prácticos para una alimentación saludable, reglas para iniciar y mantener un programa de actividad física, e información sobre el tratamiento farmacológico de la obesidad. Otra de las contribuciones del programa FORMA es la organización de su contenido. En lugar de organizar el programa en módulos independientes sobre la obesidad, la dieta, o el tratamiento farmacológico, se ha preferido que los módulos sigan la secuencia del seguimiento del paciente. Cada módulo trata todos los temas, profundizando progresivamente en ellos a partir de lo aprendido 173

15 en el módulo anterior. Así, y como ejemplo, en lo que se refiere a la actividad física, módulo a módulo se describe un plan completo de incremento de la actividad física de seis meses de duración, empezando por cómo vestir y calzar adecuadamente (módulo 1) y concluyendo con un plan para el mantenimiento del peso perdido (módulo 6). Los títulos de los capítulos se explican por sí solos. "Primeros pasos" y "Manos a la obra" introducen al paciente en el programa. En "Esto funciona" y "Avanzando" se amplían los conocimientos ya adquiridos. "Superando los problemas" aborda los escollos que puedan surgir durante el tratamiento. El último módulo, "Mantenimiento", está destinado a mantener el peso perdido y no recuperarlo. El programa también está disponible en forma de libro y en CD-Rom. Éste último contiene tanto la versión impresa como los cuadernillos de información para el paciente y permite no sólo la impresión de los textos, sino también su personalización para cada paciente, imprimiendo su nombre y el del médico que lo atiende. 174

16 III SIMPOSIO NACIONAL MEDICINA AEROESPACIAL RESUMENES DE PONENCIAS Y COMUNICACIONES LIBRES 175

17 Estudio de la Siniestralidad Laboral en una Compañía Aérea A. MARTINEZ LAGUARDA SERMESA. Centro Médico Aeronáutico INTRODUCCION: Los riesgos laborales relacionados con la seguridad son generalmente los más implicados en el origen de los accidentes de trabajo. En el sector del transporte aéreo se dan determinadas circunstancias propias de dicho medio, como puede ser la hipoxia y los cambios de presión. OBJETIVOS: Determinar las causas más frecuentes y tipo de lesiones de los accidentes de trabajo que causan bajas entre el personal de vuelo y personal de tierra en una compañía aérea. Proponer acciones para disminuir la siniestralidad laboral. MATERIAL Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio retrospectivo, revisando los datos de los partes de accidentes de trabajo con baja, de una compañía aérea, ocurridos durante el año RESULTADOS: El 60% de los accidentes han ocurrido en personal de vuelo (96,9% en TCPs y 3,1% en Pilotos); en dicho personal predominan los barotraumas (referidos a oido medio) por los cambios de presión. (También es muy frecuente la patología osteomuscular por sobreesfuerzos). El resto de los accidentes (40%) corresponde a personal de tierra, siendo más frecuentes los esguinces (patología osteomuscular) por sobreesfuerzos. CONCLUSIONES: La principal causa de accidentalidad es debida a los sobreesfuerzos, afectando fundamentalmente a las TCPs. Así mismo, resaltar la importancia de los cambios de presión en personal de vuelo. Como medidas para disminuir la siniestralidad se propone: la formación en manejo manual de cargas dirigido a TCPs y personal de tierra; formación en aspectos de medicina aeronáutica relacionados con los efectos para la salud por los cambios de presión, dirigida a personal de vuelo; y por último, estudio ergonómico de carga física, de los puestos de trabajo de TCPs y Agente de Rampa. Incapacitación en vuelo: Reconocimiento rápido, causas más frecuentes. Procedimiento a seguir DR. ÁNGEL BLANES ESPI Médico Examinador Aéreo. A.E.N.A. Aeropuerto de Valencia RESUMEN La incapacitación en vuelo es la reducción de la capacidad de una persona para poder desarrollar una tarea o misión con alteración de la seguridad aérea. La forma de presentación puede ser súbita o velada. Hay que tener en cuenta los aspectos clínicos de la incapacidad y la seguridad aérea. Analizaremos qué medidas debemos adoptar y qué factores intervienen en los accidentes. La labor de un piloto para el control seguro del avión implica: Recibir información Procesar dicha información Toma de decisiones Para lo cual el piloto debe encontrarse en perfectas condiciones físicas y psíquicas. Explicaremos las causas y síntomas más frecuentes de incapacitación: Gastrointestinales Cardiovasculares Debidas a efectos secundarios de medicamentos y drogas Alteraciones del sistema nervioso (migrañas, epilepsias, trastornos cerebrales ) Las claves para el reconocimiento precoz son: Uso regular de procedimientos estándar 176

18 Rutinaria observación cruzada de los instrumentos de vuelo Asumir el concepto de tripulación a prueba de fallo individual Uso de la regla de las dos comunicaciones Explicaremos el procedimiento a seguir en caso de incapacitación de los diferentes componentes de la tripulación de un avión. Dudas, aciertos y equivocaciones de un Médico Examinador Aéreo. A propósito de la revisión de 1000 propuestas de calificación ALFREDO GOITIA GOROSTIZA. Médico Examinador Aéreo INTRODUCCION: Actualmente en España, coexisten en vigor tres legislaciones diferentes, en materia de reconocimientos médicos aeronáuticos. Como es lógico, ninguna de ellas es capaz de contemplar la totalidad de los casos posibles. Por ello, todas se ven obligadas a dejar a juicio del Médico Examinador Aéreo (MEA) algunas decisiones sobre las propuestas de calificación. Articulando para los casos más complejos la posibilidad de solicitar a la Dirección General de Aviación Civil (DGAC) un Dictamen Médico Acreditado (DMA). Esta flexibilidad a la hora de interpretar la legislación, suscita en el MEA numerosas dudas y dificultades a la hora de realizar algunas propuestas de calificación. El problema puede verse magnificado por dos circunstancias distintas: a) En la mayor parte de las ocasiones el MEA emite un Certificado Médico de forma inmediata al Reconocimiento Médico. b) Escasez de datos médicos, sobre todo en reconocimientos iniciales de Pilotos Privados (PP) y Tripulantes de Cabina de Pasajeros (TCP). Los Pilotos Comerciales (PC) y Controladores Aéreos (CA), han sido vistos previamente por el Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA), y además se dispone durante el reconocimiento de los datos derivados de la evaluación de otros especialistas, así como de los resultados del análisis de sangre y orina. No obstante, en la inmensa mayoría de las evaluaciones médicas aeronáuticas el MEA puede emitir una propuesta de calificación correcta sin problemas. ESTADISTICA Para esta comunicación se han revisado 1000 reconocimientos médicos aeronáuticos realizados por el autor entre los años 1995 y 2001, obteniéndose el siguiente cuadro sinóptico. Nº Aptos Aptos Aptos No Aptos No Aptos C. Óptica Temporal DMA Iniciales 486 Clase TCPs Periódicos 514 Clase Clase Clase TCPs TOTAL TOTAL APTOS TOTAL NO APTOS ANALISIS Y DISCUSION Como es lógico, han sido muchos los casos en que la propuesta de calificación no estaba específicamente recogida en la legislación y ha sido elaborada a criterio del MEA, en función de los datos obtenidos durante la anamnesis y la exploración. En muchos de ellos han surgido dudas que han precisado de un análisis más profundo, y tan solo en unos pocos ha sido preciso la solicitud de un DMA. Entre ellos, han existido casos complejos, excepcionales e incluso extraños. Algunos casos, que se repiten, me han ocasionado con frecuencia dudas y dificultades a la hora de decidir la propuesta de calificación. Entre ellos destacar algunos casos a discutir: 1) Hipertensión Arterial y/o Hipercolesterolemia. 2) Asma y/o Alergias Respiratorias. 3) Determinada patología cardiaca: Cardiopatía Isquémica sin infarto, Soplos Cardiacos. 4) Microhematuria y/o Cólicos Nefríticos. 5) Trastornos Psíquicos. 6) Hipoacusias. 7) Consumo de Medicamentos. 177

19 Alteraciones radiológicas observadas en la columna cervical de pilotos de combate españoles JULIO A. CARBAYO HERENCIA*, GINÉS SANCHEZ NIEVAS**, LORENZO ABAD ORTIZ*** Y CARLOS VELASCO DIAZ****. INTRODUCCION El dolor de espalda es un síntoma frecuente en los pilotos de combate. Nos propusimos, como principal objetivo valorar la presencia de alteraciones precoces en la columna vertebral, segmento cervical, del piloto de combate, detectadas por radiología simple. MÉTODOS Se trata de un estudio no experimental, transversal, analítico. Participaron en el presente estudio 30 pilotos de combate y 16 individuos no pilotos, como grupo control, militares, destinados en la Base Aérea de Albacete, con edades y características antropométricas similares a los pilotos. Todos eran varones. A todos se les realizó una exploración física y una exploración radiológica. Esta consistió en la realización de 2 radiografías de columna cervical (antero-posterior y lateral). Las respuestas, dicotómicas, se evaluaron con el estadístico de contraste Ji al cuadrado (test de Pearson o prueba exacta de Fisher si el valor de alguna frecuencia esperada era menor de 5), calculando la razón de prevalencias que indica la intensidad de esta relación. El nivel máximo de error alfa se fijó en igual o menos del 5%. * Médico de Vuelo. Sección de Sanidad. Base Aérea de Albacete. ** FEA Reumatología. Complejo Hospitalario. Albacete. *** Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Recoletas. Albacete. **** Diplomado Superior en Medicina Aeroespacial. CIMA. Madrid. RESULTADOS Las características radiológicas observadas con significación estadística y la razón de prevalencias se exponen en la siguiente tabla. Columna cervical CONCLUSIONES Pilotos Grupo control P Razón de Número (%) Número (%) Prevalencias Uncoartrosis 18 (60%) 4 (25%) 0,03 2,4 Artrosis interapofisarias 16 (53,3%) 3 (18,8%) 0,03 2,82 Osteofitos 16 (53,3%) 2 (12,5%) 0,01 4,26 Pérdida de altura cuerpo vertebral 11 (36,7%) 0 0,008 11,29 Nuestro estudio demuestra que aparecen lesiones radiológicas significativas en el piloto de combate, correspondiendo a la pérdida de altura del cuerpo vertebral la razón de prevalencias más elevada. Pancreatitis recidivante por patología ampular inusual E. ALOMAR SERRALLACH, C. MÉNDEZ, R. RODRIGO LOSADA Diagnosis Médica, Barcelona INTRODUCCION Piloto Comercial que acude a su primer examen en Extenso refiriendo cuadro de epigastralgias intensas asociadas a alteración de las pruebas hepáticas. HISTORIA CLINICA Paciente de 49 a. Sin antecedentes patológicos de interés que refiere epigastralgia intensa de corta duración ("nunca volando"), en relación a ingestas alimentarias y 178

20 episodios de stress. No se acompaña de vegetatismo ni otra sintomatología dispéptica. EVOLUCION Para estudio de su cuadro clínico se le practicó un TEGD observándose una pequeña Hernia de Hiato, la Ecografía muestra la presencia de un conducto de Wirsung dilatado en toda su extensión con un páncreas normal. Analítica: GGT 97 U/L, Amilasemia 910 u/l, amilasuria 7222 u/l y lipasa 303 u/l, siendo el resto de las analíticas normales. El TAC abdominal confirma el diagnóstico de la Ecografía. Ante el diagnóstico de patología pancreática en forma de pancreatitis subclínica y bioquímica de probable causa obstructiva a nivel del conducto de Wirsung en su porción ampular se decide primero la práctica de una colangiografía por RM de tipo diagnóstico. En ella se aprecia una importante dilatación del Wirsung con ramas secundarias dilatadas, sugestiva cronicidad y presencia del conducto de Santorini (conducto accesorio) que comunica con el Wirsung. En la práctica posterior del CREP por vía endoscópica se observa la presencia de una formación polipoidea localizada en la papila que obstruye a modo de válvula la vía pancreática ocasionando los brotes de pancreatitis recidivante. CONCLUSION Paciente que sufre crisis de pancreatitis clínica y bioquímica como consecuencia de un pólipo en región ampular que obstruye a modo de válvula el conducto pancreático principal (c. de Wirsung). Al paciente se le realiza polipectomía endoscópica. Actualmente se halla asintomático con total normalización de los parámetros analíticos y de las alteraciones ecográficas. Comportamiento de profesional sanitario ante un campo visual alterado DR. CAMPOS FERNANDEZ El Campo Visual se define como la porción de espacio en la que se ven los objetos simultáneamente mientras la mirada está fija en un punto. Su integridad es fundamental para el ejercicio de todas aquellas profesiones en las que los órganos de los sentidos juegan un papel primordial para un correcto y seguro desempeño de las mismas. De ahí la necesidad de no limitar el estudio del sentido de la visión a la agudeza visual y a los trastornos de refracción y la patología más evidente del globo ocular, ya que las alteraciones del campo visual son altamente invalidantes y revierten en la seguridad propia y ajena de todas aquellas personas implicadas en el manejo de vehículos a motor privados o públicos, terrestres, náuticos o aéreos. Clínicamente están implicadas la anatomía y fisiología de la vía óptica y sus estructuras adyacentes, así como factores psicológicos que pueden influir en las respuestas del individuo que se somete a la prueba. En la actualidad existen métodos muy sofisticados (por supuesto computerizados) para el estudio del campo visual, pero no se deben considerar como un procedimiento enteramente científico, cuyo resultado final es una medición objetiva de la función visual, inmutable, exacta y repetible, ya que las respuestas durante la exploración son totalmente subjetivas y por lo tanto se trata de una evaluación psicofísica del estado mental y visual de un individuo en un momento dado, y ante toda alteración del campo visual detectada por el oftalmólogo hay que proceder a un estudio médico multidisciplinario del mismo. Diabetes, nuevas perspectivas terapéuticas en el medio aeronáutico JOSÉ A. AZOFRA GARCIA La Diabetes mellitus Tipo 2 (DM 20 es una patología con importante prevalencia en nuestra población. La valoración aeronáutica ha sido siempre muy estricta en lo que al manejo farmacológico de esta entidad se refiere. En esta presentación reviso someramente las distintas opciones de tratamiento oral de la DM 2 y su consideración en la reglamentación actual. Seguidamente discuto distintos desarrollos futuros y su posible repercusión en la normativa aeromédica. Palabras clave: Diabetes mellitus Tipo 2, Antidiabéticos orales, Reglamentación médico-aeronáutica. 179

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