GULF COAST COMMUNITY SERVICES ASSOCIATION Departamento de Servicios al Cliente Solicitud de servicios 2018

Transcripción

1 GULF COAST COMMUNITY SERVICES ASSOCIATION Departamento de Servicios al Cliente Solicitud de servicios 2018 Estimado solicitante: Gracias por su interés en los Servicios al Cliente Adjuntamos a esta carta un formulario de solicitud de asistencia, junto con instrucciones detalladas para ayudarle a completarlo. Tenga en cuenta que, para que su solicitud sea procesada de manera oportuna, debe presentar una solicitud firmada y completada, y todos los documentos requeridos. Si no presenta la documentación requerida, se demorará o denegará el procesamiento de su solicitud. Envíe su solicitud completa: Por correo electrónico: MyApplication@GCCSA.org ** Los solicitantes no pueden entregar solicitudes en mano. se aceptan solicitudes entregadas en mano. Sólo deben enviarse por correo electrónico, correo postal o fax. Visite consultar las próximas fechas, programas y más PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE Fecha de recepción: / / Iniciales del Especialista de GCCSA:

2 Parte uno Información del hogar A. Ingrese los datos de contacto del solicitante mbre Apellido. de o. de identificación estatal Dirección: (incluir número de apartamento) Estado Texas Código postal Dirección de correo electrónico Número de teléfono móvil: ( ) Número de teléfono particular: ( ) B. Ingrese los detalles de todos miembros del hogar mbre (Primer nombre y apellido) Sexo 1. Masculino 2. Masculino 3. Masculino 4. Masculino 5. Masculino Fecha de nacimiento mes/día/año Edad Origen étnico. de o. de identificación C. Seleccione la respuesta que mejor describa su tipo de hogar Madre soltera, hijo(s) vive(n) en el hogar Unipersonal Padre soltero, hijo(s) vive(n) en el hogar Adultos no relacionados con niños Hogar de dos padres Multigeneracional (abuelos, padres e hijos juntos) Dos adultos, sin niños que vivan en el hogar Otra, ninguna de las opciones anteriores D. Seleccione la respuesta que mejor describa su tipo de vivienda Recibo asistencia para vivienda (cupón de vivienda, sección 8, etc.) Alquilo un apartamento Alquilo una casa Soy propietario tengo hogar Tengo otra vivienda permanente Otra, ninguna de las anteriores (por ejemplo, estoy viviendo con amigos/parientes) 2 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

3 Parte Dos Datos demográficos de los miembros del hogar A. Seleccione datos demográficos para cada miembro del hogar NOMBRE (Primer nombre y apellido) Educación Raza Seguro de salud? 9º a 12º grado/ graduado, es un seguro de un., es Medicaid., es Medicare., es la cobertura de salud de CHIP., es un seguro del Estado para personas, es atención médica de las fuerzas armadas, es de compra directa., no tengo ningún seguro de salud. Tiene alguna discapacidad? Condición de militar? NA/ se aplica 9º a 12º grado/ graduado, es un seguro de un., es Medicaid., es Medicare., es la cobertura de salud de CHIP., es un seguro del Estado para personas, es atención médica de las fuerzas armadas, es de compra directa., no tengo ningún seguro de salud. NA/ se aplica 9º a 12º grado/ graduado., es un seguro de un., es Medicaid., es Medicare., es la cobertura de salud de CHIP., es un seguro del Estado para personas, es atención médica de las fuerzas armadas, es de compra directa., no tengo ningún seguro de salud. NA/ se aplica 9º a 12º grado/ graduado, es un seguro de un., es Medicaid., es Medicare., es la cobertura de salud de CHIP., es un seguro del Estado para personas, es atención médica de las fuerzas armadas, es de compra directa., no tengo ningún seguro de salud. NA/ se aplica 9º a 12º grado/ graduado 9º a 12º grado/ graduado ica no ano, es un seguro de un., es Medicaid., es Medicare., es la cobertura de salud de CHIP., es un seguro del Estado para personas, es atención médica de las fuerzas armadas, es de compra directa., es un seguro de un., es Medicaid., es Medicare., es la cobertura de salud de CHIP., es un seguro del Estado para personas, es atención médica de las fuerzas armadas, es de compra directa., no tengo ningún seguro de salud. NA/ se aplica NA/ se aplica 3 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

4 Parte Tres Fuentes de ingresos de los adultos que viven en el hogar (B) Seleccione las fuentes de ingreso para cada miembro adulto del hogar NOMBRE (Primer nombre y apellido) Situación laboral? Sin /no busca Con qué frecuencia le pagan? Otras fuentes de ingreso (marque todas las que correspondan) Proporcione la documentación requerida para todas las fuentes de ingresos seleccionadas. (SSDI) Seguro de des s Si tiene, con qué frecuencia le pagan? Una vez al mes Dos veces al mes Semana de por medio Todas las semanas Sin /no busca (SSDI) Seguro de des s Si tiene, con qué frecuencia le pagan? Una vez al mes Dos veces al mes Semana de por medio Todas las semanas Sin /no busca (SSDI) Seguro de des s Si tiene, con qué frecuencia le pagan? Una vez al mes Dos veces al mes Semana de por medio Todas las semanas 4 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

5 Parte Tres (continuación) Fuentes de ingresos de los adultos que viven en el hogar (B) Seleccione las fuentes de ingreso para cada miembro adulto del hogar NOMBRE (Primer nombre y apellido) Situación laboral? Sin /no busca Con qué frecuencia le pagan? Otras fuentes de ingreso (marque todas las que correspondan) Proporcione la documentación requerida para todas las fuentes de ingresos seleccionadas. (SSDI) Seguro de des s Si tiene, con qué frecuencia le pagan? Una vez al mes Dos veces al mes Semana de por medio Todas las semanas Sin /no busca (SSDI) Seguro de des s Si tiene, con qué frecuencia le pagan? Una vez al mes Dos veces al mes Semana de por medio Todas las semanas Sin /no busca (SSDI) Seguro de des s Si tiene, con qué frecuencia le pagan? Una vez al mes Dos veces al mes Semana de por medio Todas las semanas 5 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

6 Parte cuatro Motivos para presentar la solicitud a GCCSA (A) Motivo de la solicitud (B1) Indique la situación y/o las circunstancias que le llevaron a solicitar servicios de GCCSA Divorcio/separación reciente Se mudó a la zona de Houston Gastos inesperados Disminución de la adjudicación para la vivienda u otro tipo de apoyo Pérdida de trabajo reciente Última fecha de Emergencia médica Otra razón En base a su respuesta en (A1), indique los detalles de su situación familiar actual. Use el espacio a continuación para escribir. (C) Obtenga más información sobre nuestros servicios directos y servicios por referido ofrecidos a través de socios comunitarios Asistencia con el alquiler Asistencia con la electricidad Capacitación en preparación laboral Educación financiera Asesoramiento para la vivienda Suministros escolares de temporada Servicios y programas directos Head Start/Early Head Start Becas para capacitación profesional GED/Educación Básica para Adultos Pases de autobús Servicios de distribución de alimentos Programas de nutrición Iniciativas de días festivos/temporada Administración de casos, servicios de planificación de objetivos Programa de administración de casos Estoy interesado en participar en el programa de administración de casos de GCCSA. Entiendo que tendré un plan de administración de casos delineado con metas, como preparación de presupuestos financieros, a corto plazo y crecimiento personal. (D) Contacto preferido Teléfono de contacto preferido: Dirección de correo electrónico de contacto preferido: Cuál es el mejor momento para contactarlo? a.m. (por la mañana) p.m. (por la tarde) En cualquier momento durante la semana (lunes a viernes) 6 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

7 Antes de firmar la certificación del solicitante, compruebe la lista de verificación. Lista de verificación para solicitud de servicios Solicitud de GCCSA 2017 Completó todas las secciones y páginas Prueba de residencia en el Condado de Harris Ingresos Proporciona prueba de ingresos actuales para todos los miembros adultos del hogar (mayores de 18 años) Proporciona prueba de ingresos dentro de los últimos 30 días de la fecha de solicitud Contrato de alquiler (todas las páginas) El contrato debe estar vigente El contrato estar firmado Deberá proporcionar un Anexo de Concesión de Alquiler, Acuerdo de Renovación o Recertificación de Vivienda, si están mencionados en el Contrato de Alquiler o la Carta de Vivienda Revisó los siguientes documentos, impresos o en línea en Divulgación de la información Acuse de recibo del cliente Para obtener una lista detallada de los documentos necesarios, consulte: Guía Qué necesito? y hoja de trabajo de Preguntas frecuentes Puede descargarlas en o retirarlas en el lobby corporativo de GCCSA 7 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

8 Acuse de recibo y certificación del solicitante Mediante este documento, acepto los términos y condiciones de divulgación de información. Autorizo a GCCSA a brindar y recibir información de la(s) persona(s) y/u organizaciones que considere necesarias para ayudar a mi grupo familiar a acceder a los servicios; la información que se compartirá se limita a lo que sea relevante para la provisión de programación y servicios, incluidos los detalles de facturación. La información solicitada o divulgada puede incluir, sin limitación, la siguiente: 1) Servicios provistos o solicitados del grupo familiar por Servicios al Cliente de GCCSA, socios comunitarios y otras agencias; 2) Estado de las cuentas de electricidad o alquiler, registros de pago y estado actual; 3) Comprobante de ingresos, residencia y miembros del hogar; 4) Empleo; y 5) Educación. Entiendo que en y en la oficina corporativa de GCCSA se encuentra disponible una copia completa de la Divulgación de Información. Acepto cumplir los términos establecidos en el Acuse de Recibo del Cliente, del cual he recibido una copia. Confirmo que la información proporcionada en este formulario es verdadera, completa y precisa. Entiendo que quedo sujeto a procesamiento judicial y/o multas de hasta $10,000 en caso de dar información falsa o fraudulenta. El Título 18 del Artículo 1001 del Código de los Estados Unidos establece que es un delito penal efectuar declaraciones fraudulentas o tergiversar hechos de manera deliberada a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos con respecto a cualquier asunto de su jurisdicción. Entiendo que los ingresos de mi hogar serán anualizados en el momento de presentar la solicitud, basándose en procedimientos preestablecidos de la agencia y en el Código Administrativo de Texas (TAC). Entiendo que puedo apelar una denegación de elegibilidad, la cantidad de asistencia recibida o una demora en los servicios. Autorizo al Departamento de Vivienda y Asuntos Comunitarios de Texas y a sus agencias contratadas a solicitar/verificar la información proporcionada en esta solicitud. Entiendo que completar y presentar esta solicitud no garantiza los servicios. Entiendo que soy responsable de proporcionar copias de la documentación de apoyo. GCCSA no hará copias de la documentación. Primer nombre y apellido, en letra de imprenta Firma del solicitante Fecha 8 Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4

9 Gulf Coast Community Services Association, Inc. Gulf Coast Community Services Association, Inc. (GCCSA) es una agencia de acción comunitaria, 501(c)(3),fundada en Actualmente, GCCSA está establecida como uno de los proveedores de servicios comunitarios más experimentados en la región de la costa del golfo y es la Agencia de Acción Comunitaria más grande del Estado de Texas. Misión Gulf Coast Community Services Association, Inc. (GCCSA) hace participar a sus socios y forja alianzas estratégicas para educar, equipar y capacitar a personas y familias en su búsqueda de la independencia económica. Consultas generales y preguntas frecuentes Información adicional Detalles de servicios y programas Centros Head Start y Early Head Start de GCCSA Solicitar con GCCSA Dejar comentarios sobre los servicios Sitio web: Teléfono: Solicitud de servicios de GCCSA / ROMA100 / TAC 6A6.4