Ojo seco, parte 2 Opciones terapéuticas y de tratamiento actuales Jennifer P. Craig

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1 Ojo seco, parte 2 Opciones terapéuticas y de tratamiento actuales Jennifer P. Craig Introducción En la parte 1 de este artículo se analizaban las técnicas que el clínico tiene a su disposición para evaluar el ojo seco. Utilizando una combinación de pruebas, puede establecerse mejor la etiología del ojo seco y seleccionarse la estrategia de tratamiento óptima. Al tratar a pacientes de ojo seco, el objetivo es me jorar el confort ocular y la calidad de vida y, si es posible, facilitar la vuelta a la normalidad de la película lagrimal y la superficie ocular. Hay una gran variedad de tratamientos para el ojo seco. Dependiendo de la causa y la gravedad, el tratamiento puede ser tan sencillo como enseñar al paciente a realizar modifica ciones ambientales que pueden mejorar el confort ocular o tan complejo como la cirugía de trasplante de glándula salivar para preservar la visión. En este artículo se describen varias estrategias contemporáneas disponibles para el tratamiento del ojo seco. La revisión de la literatura científica y el extenso debate con expertos en ojo seco llevaron al subcomité de tratamiento del DEWS en 2007 a recomendar al especialista basarse en la gravedad de la enfermedad a la hora de seleccionar el tratamiento 1. Dependiendo de los resultados de la evaluación, un ojo seco esta ría dentro de uno de los cuatro niveles de gravedad de la enfermedad. Las características de cada nivel 1 a 4, se describen en la Tabla 1, junto con instrucciones para el tratamiento, también a la medida de la gravedad. Las diversas recomendaciones de tratamiento se describen en relación con las deficiencias específicas de la película lagrimal de la Tabla 2. Gravedad Características Nivel 1 Molestias leves o esporádicas, a menudo en respuesta a estímulos ambientales, con o sin síntomas visuales. Signos leves (si los hubiera) de hiperemia conjuntival, tinción de la superficie ocular, enfermedad palpebral. La estabilidad y producción de la película lagrimal quedan afectadas de forma variable. Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Molestias leves y síntomas visuales intermitentes con o sin exposición a estímulos que los provoquen; más frecuentemente muestran tinción corneal o conjuntival. Puede aparecer enfermedad palpebral y la estabilidad y producción de la película lagrimal suele quedar afectada. Síntomas frecuentes o constantes sin provocación y síntomas visuales que pueden limitar las actividades. Tinción moderada a marcada de la superficie ocular, posiblemente con queratitis filamentosa, suciedad de la película lagrimal y acumulación de moco. La enfermedad palpebral es común y la estabilidad y producción de la película lagrimal suelen estar considerablemente reducidas. Signos y síntomas mostrados. Síntomas a veces graves, constantes e incapacitantes. Marcada hiperemia conjuntival y tinción de la superficie ocular con queratitis filamentosa, acumulación de moco, considerable suciedad de la película lagrimal y posiblemente ulceraciones. Marcada enfermedad palpebral a menudo presente, asociada con triquiasis, simbléfaron y queratinización. La rotura de la película lagrimal es inmediata y las tasas de producción son mínimas. Modificado de DEWS Management and Therapy. Ocular Surface 2007; 5(2): Recomendaciones de tratamiento Enseñar modificaciones ambientales y dietéticas. Modificar medicaciones sistémicas nocivas. Utilizar suplementos de lágrima artificial, geles y/o pomadas. Terapia palpebral. Si los tratamientos del Nivel 1 son insuficientes, añadir: Tratamiento antiinflamatorio tópico Tetraciclinas (enfermedad palpebral y rosácea) Tapones lagrimales Secretagogos (si los hubiera) Gafas de protección / con cámara de humedad Si los tratamientos del Nivel 2 son insuficientes, añadir: Suero autólogo Lentes de contacto terapéuticas Oclusión permanente de los puntos lagrimales (p. ej. cauterización) Si los tratamientos del Nivel 3 son insuficientes, añadir: Antiinflamatorios / inmunosupresores Cirugía: cirugía del párpado / tarsorrafia trasplante de membrana mucosa, membrana amniótica o glándula salivar. Tabla 1. Signos y síntomas típicos asociados al aumento de los niveles de gravedad de ojo seco (nivel 1 = menos grave, nivel 4 = más grave, junto con estrategias de tratamiento sugeridas en cada nivel.

2 Consejos sobre estilo de vida Los pacientes con síntomas de ojo seco a menudo pueden sentirse más cómodos con modificaciones leves en su estilo de vida o su dieta. El uso de diversos medicamentos sistémicos, en especial anticolinér gicos como los antihistamínicos y los antidepresivos, puede exacerbar el ojo seco y su consumo debe re ducirse al mínimo o eliminarse si es posible. Asimismo deben evitarse las condiciones ambientales secas producidas por el aire acondicionado o la calefacción central. Bajar la altura de la pantalla del ordenador para minimizar la apertura interpalpebral expuesta y disminuir así el área de la superficie evaporativa, puede reducir los efectos de su uso. (Figuras 1(a) y (b)) También debe fomentarse el parpadeo completo y regular. Llevar gafas de protección o gafas adaptadas de tipo esquiador aumenta la humedad periocular 2. Sin embargo, si las personas afectadas lo consideran estéticamente inaceptable, estrategias tales como colocar un humidificador o recipientes con agua cerca del lugar de trabajo pueden contribuir a reducir los síntomas. Figura 1a Figura 1b Aunque algún paciente obtenga beneficios de otros productos alimenticios, las pruebas científicas de muestran que los únicos componentes de la dieta que han demostrado coherentemente que mejoran los signos y síntomas de ojo seco son los ácidos grasos esenciales 3,4. El organismo necesita estos ácidos grasos esenciales pero no puede sintetizarlos, por lo que debe consumirlos en la dieta o en forma de nutracéuticos. La dieta occidental media contiene veinte veces más el potencialmente perjudicial Omega 6 que el beneficioso Omega 3. Estos ácidos grasos Omega 6 actúan como precursores de los mediado res proinflamatorios, mientras que los ácidos grasos Omega 3 inhiben la síntesis de estos mediadores. Buenas fuentes de ácidos grasos Omega 3 son el pescado azul (p. ej. caballa, salmón y sardinas) y el aceite de linaza, nuez y colza. Un estudio cuidadosamente diseñado, realizado en Estados unidos, eva luaba las dietas de más de mujeres postmenopáusicas y, controlando los factores demográficos, la terapia hormonal y la ingesta de grasa total, observaron que una proporción elevada de consumo de ácidos grasos Omega 6 y Omega 3 se asociaba a un riesgo considerablemente mayor de referir síndrome de ojo seco. Por el contrario, el consumo de atún estaba inversamente asociado al síndrome de ojo seco de forma tal que aquellos que ingerían entre 5 y 6 porciones de atún a la semana tenían una probabili dad significativamente menor de referir síntomas de ojo seco que los que comían 1 o menos porciones a la semana. Los resultados pudieron así sugerir que una ingesta mayor de ácidos grasos Omega 3 en la dieta se asocia a una menor incidencia del síndrome de ojo seco en mujeres, lo que coincide con las observaciones clínicas circunstanciales y los mecanismos biológicos propuestos 5.

3 Con la ayuda de gafas con cámara de humedad y protecciones late rales con o sin cámaras húmedas laterales, puede conseguirse un aumento de la humedad periocular. Este aumento de la humedad ha demostrado que aumenta el grosor de la capa lipídica y amplía el intervalo entre parpadeos 6. Aunque las lentes de contacto son un estí mulo reconocido de ojo seco, en el ojo seco grave pueden ser de ayu da lentes de contacto terapéuticas para proteger e hidratar la córnea. (Figura 2) Los materiales altamente permeables al oxígeno pueden permitir el uso durante la noche en ciertas circunstancias, habiéndose documentado mejoras tanto en la agudeza y confort visuales como en la calidad de la superficie ocular 7. Figura 2 Suplemento de lágrima A pesar de la gama de estrategias de tratamiento del ojo seco, los suplementos de lágrima artificial o lubricantes siguen siendo el principal tratamiento para el ojo seco. (Figura 3) Existe una amplia gama de productos que va rían según la tonicidad y los electrolitos, tensioactivos y agentes de viscosidad que contienen. La mayoría de los productos son isotónicos, o hipotónicos en un intento de contrarrestar la hiperosmolaridad proinflamatoria de la película lagrimal en el ojo seco 8. En algunos productos Figura 3 se han incorporado recientemente solutos compatibles, como glicerina y levocarnitina. Se cree que intervienen en la osmoprotección formando una barrera protectora entre la lágrima hiperosmolar y las células epiteliales con riesgo de daño. En cuanto a los electrolitos, el potasio y el bicarbonato han demostrado ser los más beneficiosos. El potasio desempeña una importante función para mantener el grosor de la córnea, mien tras que el bicarbonato favorece la cicatrización y ayuda a mantener la ultraestructura epitelial normal. Por su importancia en el mantenimiento del gel de mucina protectora del estómago, también se cree que el bicarbonato beneficia las mucinas de la superficie ocular formadoras de gel. Los agentes de viscosidad de la lágrima artificial aumentan el tiempo de retención y, por ello, su efecto so bre la superficie ocular. Para conseguir el mejor cumplimiento del paciente, la viscosidad debe coincidir al máximo posible con la gravedad de los síntomas. No es probable que los pacientes con ojo seco de leve a moderado toleren la visión borrosa tras la instilación y el residuo en las pestañas que se experimenta con soluciones muy viscosas que los pacientes de ojo seco moderado a grave aceptan por el beneficio conseguido de un mayor periodo de confort. Los geles que contienen carbómeros de alto peso molecular ofrecen tiempos de retención superiores a la mayoría de los lubricantes y generalmente se toleran me jor que las pomadas de vaselina debido a sus menores efectos de visión borrosa. El hialuronato sódico (HS) es un glicosaminoglicano (GAG) de matriz extracelular que se produce de forma natural. Como suplemento de lágrima tiene varias funciones útiles. Sus propiedades reológicas viscoelásticas (fluido no Newtoniano) le permiten esparcirse al parpadear, pero permanecer viscoso entre parpadeos, imitando a la película lagrimal natural. Las propiedades mucoadhesivas favorecen una retención prolongada en la superficie ocular y su excelente capacidad para unirse y retener una considerable cantidad de agua contribuye a la hidratación de la córnea. El HS también tiene una importante función en el desarrollo celular, en el control de inflamaciones y en la cicatrización. La CD44 es una molécula de adhesión de la superficie celular para la que el HS es el ligando. El traumatismo y la inflamación se asocian a un

4 aumento de la expresión de CD44. En recientes estudios in vitro con células epiteliales humanas se ha observado que la función principal del HS parece ser favorecer la migración de células epiteliales más que la proliferación celular o la expresión de CD44 9. Se piensa que el beneficio del HS como tratamiento tópico reside en la adhesión entre CD44 de las células y el HS, que cubre la córnea expuesta y facilita la rápida migración de células epiteliales y la posterior cicatrización. Los médicos deben tener en cuenta que, en abril de 2008, la categoría de ácido hialurónico fue aprobada para su inclusión en la NHS Drug Tariff, lo que permite su reembolso. El HS ha demostrado tener efectos beneficiosos en ensayos clínicos. Johnson et ál. (2006) compara compara ron HS al 0,1% y al 0,3% con suero salino en sujetos con ojo seco moderado y observaron que el HS aumentaba la estabilidad de la película lagrimal y reducía los síntomas de irritación en comparación con el suero salino 10. En un estudio más reciente, el mismo grupo de investigación estableció que, a pesar de que los colirios con HS al 0,18% y carbómero 934 al 0,3% eran ambos tratamientos eficaces para el ojo seco moderado, la formulación que contenía HS era algo más efectiva terapéuticamente y su probabili dad de causar visión borrosa en la instilación era menor 11. Otros investigadores han evaluado el HS en el tratamiento del ojo seco moderado con queratitis superficial. En una comparación de carboximetilcelulosa (CMC) al 1% y HS al 0,18%, de nuevo ambos tratamientos mostraron beneficio terapéutico pero la ex presión de CD44 solo disminuyó con el HS y los sujetos refirieron mayores niveles de confort con el HS en comparación con el CMC 12. Otras formulaciones incorporan aceite, en forma de aceite de castor o mineral, en un intento de complementar la capa lipídica de la película lagrimal 13,14. El spray liposomal de reciente creación que contiene fos folípidos en una forma estable también está dirigido a mejorar la capa lipídica. El spray se aplica sobre el ojo cerrado y los liposomas se ex tienden por la superficie de la película lagrimal preocular, restaurando la capa lipídica. (Figura 4) En un reciente estudio aleatorizado y doble ciego, se comparaba el spray liposomal con suero salino. Los resulta dos de este estudio demostraron que el spray liposomal, aplicado al ojo cerrado, aumentaba significativamente el grosor de la capa lipídica y mejoraba significativamente la estabilidad de la película lagrimal, me Figura 4 dida con una técnica no invasiva, durante un máximo de 90 minutos después de la aplicación 15. Los conservantes, especialmente el cloruro de benzalkonio y el agente quelante EDTA, exacerban la inflamación ocular asociada al ojo seco. Por ello son preferibles las preparaciones sin conservantes, especialmente para los pacientes con ojo seco moderado a grave y mayores niveles de inflamación e instilación repetida de colirio. La preferencia por la comodidad y el coste reducido de las preparaciones multidosis, sin embargo, ha llevado a los fabricantes a desarrollar productos con conservantes menos tóxicos, como polyquad, clorito sódico y perborato sódico. Los últimos conservantes desaparecen en la instilación, convirtiéndose en subproductos no nocivos, aunque debe tenerse cuidado en pacientes con ojo seco grave cuyo volumen de lágrima es extremadamente bajo, ya que la degradación total del con servante podría no producirse 1. Los estudios de la literatura sugieren que aunque la mayoría de los lubricantes tópicos ofrecen cierto alivio, no resuelven totalmente los signos y síntomas de ojo seco. También hay pocos indicios que de muestren que un producto es significativamente mejor que otro. La mayoría de los pacientes señalarán su preferencia por un determinado producto, por lo que puede ser necesario probar varios antes de con seguir la máxima satisfacción del paciente.

5 Retención de lágrima Oclusión de los puntos lagrimales Aunque puede intentarse ocluir los puntos lagrimales de forma quirúrgica (ligadura canalicular, canalicu lectomía, tarsorrafia de puntos lagrimales, ligadura y parches) o térmica (cauterización, diatermia y láser de argón), la mayoría de las oclusiones de puntos lagrimales son temporales mediante tapones solubles o no solubles. Oclusión a corto plazo Hasta hace poco, los tapones de colágeno proporcionaban al especialista el medio ideal de realizar un ensayo con tapones lagrimales. Estos tapones temporales, he chos de colágeno bovino, tienen una longitud aproximada de 2 mm y un diámetro entre 0,2 y 0,6 mm. (Figura 5) Una vez insertados en el canalículo y en contacto con el fluido lagrimal, el tapón se hincha y bloquea el paso de la lágrima. Son eficaces du rante un periodo máximo de 3-5 días aproximadamente, disolviéndose por completo a los 7-10 días. Estos tapones de colágeno compuestos de tejido animal, siguen disponibles para su Figura 5 uso en EE. UU. y algunos otros países, pero a principios de 2005, fueron retirados del mercado en el Reino Unido por los problemas no resueltos de la MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, una agencia ejecutiva del Departamento de Salud del Reino Unido) con la encefalopatía espongiforme bovina (EEB). La pérdida de la marca CE en este producto impide ahora la distribución de todas las marcas de tapones de colágeno en los países de la UE, incluido el Reino Uni do. Los fabricantes afirman que se está trabajando para desarrollar un repuesto sintético directamente comparable del colágeno con una acción de duración breve, pero actualmente estos productos no exis ten. Lamentablemente, los especialistas deben confiar en tapones sintéticos absorbibles como tapones temporales para los fines de los ensayos. La desventaja con respecto al uso en el ensayo es la mayor duración del efecto de estos tapones solubles, que varía entre 2 y 6 meses, así como el aumento del coste. Oclusión a medio plazo Con su efecto que dura varios meses, los tapones intracanaliculares sintéticos ab sorbibles tienen aplicaciones en el ojo seco después de cirugía LASIK que, para la mayoría de los individuos afectados, es un fenómeno temporal. Hay tapones de varios diámetros. (Figura 6) Figura 7 Oclusión a largo plazo Los tapones intracanaliculares o lagrimales no absor Figura 6 bibles están diseñados para quedarse indefinidamente, aunque pueden retirarse (con niveles de éxito variables) si se considera necesario. La mayoría de los tapones lagrimales de silicona se basan en el diseño de Freeman, con un reborde que se coloca en el exterior del punto, un cuello más estrecho que se coloca dentro de la abertura lagrimal y una base más ancha que sirve para ocluir el canalículo 16. (Figura 7)

6 El reborde permite al especialista confirmar que el tapón está en su sitio y retirarlo inmediatamente si surge la necesidad. Debe utilizarse un calibre para seleccionar el tamaño más apropiado de tapón lagrimal, ya que un tapón demasiado grande tiene riesgo de salirse y uno demasiado pequeño tiene riesgo de introducirse por debajo del anillo del punto lagrimal. (Figura 8) Algu nos pacientes sienten una irritación leve producida por el reborde del tapón cuando está en su sitio y pueden preferir un tapón de tipo intracanalicular. Los tapones intracanaliculares de silicona (tapones Herrick, Lacrimedics Inc.) tienen el aspecto de un tee de golf y, al insertarlos, quedan en la parte estre cha del canalículo. (Figura 9) La retirada, si es necesario, solo se consigue Figura 8 mediante irrigación, pero es difícil confirmarla y se han descrito casos en que tales tapones han quedado atascados y se han infectado dentro del saco lagrimal, necesitando una com pleja cirugía del conducto nasolagrimal para su retirada 17. Figura 9 Los materiales desarrollados recientemente para la oclusión a largo plazo incluyen un polímero de hidrogel (Form Fit, Oasis Medical Inc., CA, EE. UU.), que se inserta como una varilla rígida en el canalículo y que rápida mente absorbe el fluido y toma la forma del canalículo, impidiendo el flujo de lágrima. De forma similar, el SmartPlug (Medennium Inc., CA, EE. UU.) se suministra como una varilla larga y estrecha para su inserción en el canalí culo. El material acrílico, hidrofílico y termodinámico se acorta y aumenta su diámetro con la temperatura corporal, ocluyendo el canalículo 18. Se ha documentado una mejora de los síntomas de ojo seco hasta en un 86% de los pacientes a quie nes se colocaron tapones lagrimales. También se reducen los signos de ojo seco, incluida la mejora de la estabilidad de la película lagrimal, la menor tinción de la córnea y la menor osmolaridad. El riesgo de infección con tapones lagrimales bien colocados es pequeño, pero los pacientes deben conocer los sig nos relevantes y entender la importancia de buscar consejo si se produce enrojecimiento o dolor. Antes de su colocación, deberá obtenerse el consentimiento informado para este procedimiento relativamente invasivo. Deberá tenerse cuidado para seleccionar adecuadamente a los pacientes. La enfermedad palpebral es una contraindicación para los tapones lagrimales ya que aumenta significativamente el riesgo de infec ción, por lo que una blefaritis concurrente, por ejemplo, deberá controlarse bien antes de considerar esta modalidad de tratamiento. Los tapones lagrimales están indicados para los pacientes con una deficiencia acuosa demostrable. Los pacientes con una mala calidad de lágrima que produce ojo seco evaporativo más que una reducida cantidad de lágrima, no suelen experimentar alivio con el taponamiento de los puntos lagrimales y pueden incluso padecer epífora. Estimulación de lágrima Los secretagogos aplicados por vía tópica, incluido diquafosol (que estimula tanto la secreción acuosa como la de mucinas) y 15-S-HETE (un estimulante de mucinas) están actualmente en investigación en varias compañías farmacéuticas y pueden resultar beneficiosos para los pacientes de ojo seco en el futuro. Disponibles actualmente en EE. UU., los agonistas colinérgicos de administración sistémica, pilo carpina y cevimelina, han demostrado que mejoran los signos y síntomas de ojo seco, aunque los efectos secundarios del fármaco, especialmente por pilocarpina, limitan su popularidad 19.

7 Tratamiento antiinflamatorio Se sabe que la inflamación es un componente esencial en la patogénesis del ojo seco. Los tratamien tos con antiinflamatorios tienen por ello un enorme potencial para tratar la enfermedad de la superficie ocular. Corticosteroides Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios que regulan directamente la expresión de los genes a través de vías mediadas por receptores de glucocorticoides e interfieren en la regulación transcripcional de los genes proinflamatorios a través de vías no mediadas por receptores. Tienen la capacidad de inhi bir la producción de quemocinas y citocinas inflamatorias, disminuir la síntesis de MMP y moléculas de adhesión celular, y estimar la apoptosis linfocitaria. En los estudios clínicos se ha observado la mejora de los signos y síntomas de ojo seco después del tratamiento con corticosteroides, sin las complicaciones relacionadas con los esteroides, al menos a corto plazo 20. Sin embargo, el riesgo significativo de toxicidad a largo plazo limita la utilidad de los corticosteroides para el tratamiento del ojo seco crónico. Ciclosporina El péptido obtenido de un hongo, ciclosporina A (CsA), es un potente agente inmunomodulador, que inhibe la activación de linfocitos T y la producción de citocinas inflamatorias mediante la interferencia en la transcripción citoplasmática; también inhibe la apoptosis. Clínicamente, la CsA ha demostrado que re duce la tinción conjuntival con rosa de Bengala y la queratitis superficial punteada y mejora los síntomas de queratoconjuntivitis seca de moderada a grave 21. Combinados, los resultados de dos ensayos clínicos de fase III independientes demostraron que, en relación con el vehículo, la CsA al 0,05% o al 0,1% me joró significativamente la tinción de fluoresceína de la córnea y la puntuación de la prueba de Schirmer con anestesia, ambos considerados signos objetivo de la enfermedad de ojo seco. Entre los pacientes tratados con CsA, el 59% demostró una mayor humidificación en la prueba de Schirmer, exhibiendo el 15% un aumento de 10 mm o más. En comparación, solo el 4% de los sujetos tratados con el vehículo mostraron esta magnitud de mejora. Sin embargo, mientras parezca tener una valiosa función para la CsA en las formas más graves de ojo seco acuodeficiente, el papel en el ojo seco leve a moderado es menos convincente. El producto comercial, Restasis (Allergan Inc), fue autorizado por la FDA en Sustitutos de la lágrima natural La película lagrimal sana contiene varios componentes que son esenciales en el mantenimiento de la integridad de la córnea y la conjuntiva pero que aún no se ha replicado satisfactoriamente ni incorporado de forma estable en productos oftálmicos sintéticos. El suero autólogo, el producto de sangre entera que queda después de la coagulación, contiene componentes tales como factor de crecimiento epidérmico (EGF), vitamina A, factor de crecimiento transformante β (TGF-β), fibronectina, sustancia P, factor de creci miento de tipo insulina 1 (IGF-1), factor de crecimiento nervioso (NGF) y otras citocinas necesarias para la proliferación, diferenciación y maduración del epitelio de la superficie ocular normal 22. Los colirios de suero autólogo han demostrado en numerosos estudios tratar satisfactoriamente el ojo seco grave en toda una gama de trastornos de la superficie ocular. Entre ellos se incluyen el síndrome de Sjögren, la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), queratitis límbica superior, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide cicatricial, LASIK, queratopatía neurotrófica y defectos epiteliales persistentes.

8 En la producción de colirios de suero autólogo interviene mucho personal y deben seguirse estrictos protocolos en la selección de pacientes y en la preparación y almacenamiento de los colirios 23. Como resultado, los colirios de suero pueden ser una opción relativamente cara, siendo el coste por día equiva lente al de un frasco de lubricante con conservantes 24. Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren que para aquellos pacientes que no consiguen alivio con los tratamientos lubricantes máximos ni con los tapones lagrimales, el tratamiento con suero autólogo es una opción terapéutica que merece la pena considerar. En individuos con enfermedad de ojo seco en fase final y sin producción de lágrima acuosa alguna, debe pensarse en un trasplante de glándula salivar submandibular. Después de la cirugía maxilofacial y oftál mica combinada, los pacientes pueden esperar una mejora del confort y una reducción de la dependencia de la lágrima artificia, pero a veces no se observa ninguna mejora en la visión 25. Tetraciclinas Las tetraciclinas orales y sus derivados (como la doxiciclina) tienen reconocidas propiedades antimicro bianas y antiinflamatorias. La disminución de los niveles de productos tóxicos de descomposición de las glándulas de Meibomio son el resultado de la actividad antimicrobiana, que se cree tiene su efecto me diante la inhibición de la producción de lipasas estafilocócicas y exoenzimas lipolíticas 26. Administradas a bajas concentraciones, las propiedades antiinflamatorias de las tetraciclinas las hacen adecuadas para el tratamiento de la enfermedad palpebral inflamatoria crónica (meibomianitis), sobre todo la asociada con la rosácea ocular. Las tetraciclinas disminuyen la producción de interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), y reducen la actividad de colagenasa, fosfolipasa A 2 y varias metaloproteinasas matriciales. Terapia palpebral Higiene del párpado Se recomienda el uso de limpiadores de párpados para los pacientes con blefaritis (seborreica o esta filocócica) con el fin de reducir la carga inflamatoria. Existen varios productos de limpieza de párpados estériles y de un solo uso. También hay una espuma limpiadora de párpados hipoalergénica (TheraTears SteriLid, Advanced Vision Research, MA, EE. UU.), que también contiene aceite del árbol de té, para ayu dar a controlar la infestación por Demodex 27. Si se identifica una infestación por Demodex considerable al ver collaretes cilíndricos alrededor de la base de las pestañas, se recomienda frotar los párpados una vez a la semana con una solución al 50% de aceite de árbol de té además de la limpieza diaria del párpado. Debe recordarse a los pacientes que la higiene de los párpados es un tratamiento continuado que debe realizarse con regularidad para mantener los síntomas reducidos. Una vez conseguido el control en los casos leves, puede ser posible reducir la frecuencia de tratamiento, pero no suspenderlo por completo.

9 Compresas calientes El calentamiento de las secreciones meibomianas facilita su salida en pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio. Las compresas calientes pueden aplicarse de distintas formas: desde un paño húmedo caliente hasta una piedra de río calentada y cubierta por una tela. Una alternativa es el producto comercial MGDRx EyeBag (EyeBag Company, Halifax, Reino Unido). (Figura 10(a)) Se trata de una bolsa llena de semillas de lino que se calienta en el microondas durante 30 segundos y se coloca sobre los ojos cerrados durante 5 minutos, antes de dar un suave masaje en los párpados para favorecer el flujo de las grasas meibomianas hacia la superficie de la película lagrimal. (Figura 10(b)) El uso de compresas calien tes ha demostrado mejoras significativas de la estabilidad de la película lagrimal y el grosor de la capa lipídica, así como una disminución de la tasa de evaporación de la película lagrimal 28. Otros tratamientos de calor incluyen gafas de calor latente 29 y un dispositivo de aire húmedo calien te 30, los cuales han demostrado mejorar las características de la película lagrimal en pacientes con ojo seco. Figura 10a Antibióticos tópicos Un antibiótico tópico suave, como el ácido fusídico al 1% (Fucithalmic), puede estar indicado para ayudar a disminuir la infección estafilocócica pero no eliminará la infección bacteriana y, aunque puede ayudar a romper el ciclo de inflamación y reducir los síntomas, es una solución a corto plazo y no sustituye a una buena higiene de los párpados. Es preciso adaptar el tratamiento a la etiología del ojo seco siempre que sea posible: Enfermedad palpebral / deficiencia lipídica Figura 10b Deficiencia acuosa Deficiencia mucínica Inflamación de la superficie ocular Colirios mucomiméticos Suero autólogo ácido hialurónico / HP Guar Oclusión de puntos Secretagogos Corticosteroides lagrimales Ciclosporina A (EE. UU.) Geles / pomadas Tetraciclinas (párpado) mucomiméticos Ejercicios de parpadeo Suplementos de lágrima / Higiene palpebral / compresas calientes Aceite del árbol de té (Demodex) Antibióticos tópicos Secretagogos Ciclosporina A (EE. UU.) Colirios / sprays lipídicos Gafas con cámara de humedad Tetraciclinas Tabla 2: Sugerencias de tratamiento para película lagrimal específica o deficiencias de la superficie ocular o inflamación Ha habido considerables avances en el tratamiento y control del ojo seco en los últimos años. Existen varias estrategias terapéuticas y deben considerarse por separado o en combinación, según indiquen los resultados de un examen cuidadoso de la película lagrimal y la superficie ocular. A medida que se va comprendiendo más la fisiopatología del ojo seco, los tratamientos evolucionan desde sustancias que se limitan a hidratar la superficie ocular hasta terapias que inhiben la inflamación, estimulan la producción natural de constituyentes de lágrimas y mantienen la salud y el funcionamiento de la superficie ocular. Se prevé que según vayan apareciendo nuevas terapias y se utilicen en la práctica clínica, la calidad de vida de los pacientes afectados por la enfermedad de ojo seco continuará mejorando.

10 Leyendas de las figuras Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Figura 8: Figura 9: Figura 10: El área de la superficie ocular expuesta puede reducirse significativamente, (b) comparado con (a), bajando la altura de la pantalla del ordenador. Las lentes de contacto terapéuticas pueden ofrecer alivio a ciertos pacientes con ojo seco. Una gama típica de productos de lágrima artificial en la farmacia. Spray liposomal, diseñado para mejorar la capa lipídica de la película lagrimal, aplicado al ojo cerrado. Los tapones de colágeno, que proporcionan hasta una semana de oclusión intracanalicular, ya no pueden utilizarse en el Reino Unido. Tapón intracanalicular sintético absorbible (azul) inmediatamente antes de su inserción en el punto lagrimal inferior. La oclusión con estos tapones suele durar entre 2 y 6 meses. Tapones lagrimales de silicona (estilo Freeman) proporcionan una oclusión permanente (aunque reversible). Calibre utilizado para estimar el tamaño del punto lagrimal, antes de la selección del tapón lagrimal apropiado. Tapón Herrick (Lacrimedics Inc., EE. UU.) para oclusión intracanalicular. Tratamiento de la disfunción de glándulas de Meibomio. La compresa caliente (MGDRx EyeBag) se coloca sobre los párpados durante varios minutos (a) antes de dar un masaje digital suave para aumentar la expresión del fluido meibomiano (b).

11 Bibliografía [No authors listed] Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf Apr;5(2): Tsubota K. The effect of wearing spectacles on the humidity of the eye. Am J Ophthalmol Jul 15;108(1):92-3. Barabino S, Rolando M, Camicione P, Ravera G, Zanardi S, Giuffrida S, Calabria G. Systemic linoleic and gamma-linolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component. Cornea Mar;22(2): Rashid S, Jin Y, Ecoiffier T, Barabino S, Schaumberg DA, Dana MR. Topical omega-3 and omega-6 fatty acids for treatment of dry eye. Arch Ophthalmol Feb;126(2): Miljanovic B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr Oct;82(4): Korb DR, Greiner JV, Glonek T, Esbah R, Finnemore VM, Whalen AC. Effect of periocular humidity on the tear film lipid layer. 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