Teresa Sánchez ( MIR MFYC). Isabel Moreno Izco (Urgencias HVC). Eugenia García Mouriz (Urgencias HVC)

Transcripción

1 EPIGASTRALGIA AGUDA Teresa Sánchez ( MIR MFYC). Isabel Moreno Izco (Urgencias HVC). Eugenia García Mouriz (Urgencias HVC) 1.-CONSIDERACIONES INICIALES Concepto: Dolor abdominal agudo, localizado en epigastrio. Puede ser de origen abdominal, o referido por una causa extra-abdominal. Consideraciones generales: como en todo dolor abdominal hay que plantearse si se trata de un abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico, y si se trata de una emergencia (IAM, perforación visceral o rotura de aorta abdominal) Principales causas de epigastralgia aguda Dolor de origen abdominal - Por inflamación o infección de víscera abdominal: gastritis, úlcera gastroduodenal, cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, gastroenteritis aguda, apendicitis - Por inflamación del peritoneo parietal: ulcus perforado, rotura de aneurisma de aorta abdominal Dolor referido de origen extra-abdominal (torácico): Cardiopatía isquémica (angor, IAM), esofagitis, rotura esofágica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar masivo (poco frecuente) Dolor de origen funcional 2.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La primera valoración debe ser la estabilidad hemodinámica del paciente. Si está en shock pensar en: - causa hipovolémica por hemorragia digestiva alta o rotura de aneurisma abdominal - causa séptica: perforación de víscera hueca. - causa cardiogénica: IAM masivo, TEP masivo Muy importante la anamnesis y exploración física. ANAMNESIS: recoger datos de edad, sexo; antecedentes personales de patología péptica, litiasis biliar, neoplasia abdominal; factores de riesgo cardiovascular; antecedentes de episodios previos similares; hábitos tóxicos: alcohol y tabaco; consumo de fármacos: AINEs, corticoides, anticonceptivos orales; características del dolor (irradiación, intensidad, forma de comienzo, situaciones que lo alivian / empeoran); síntomas acompañantes del dolor EXPLORACIÓN FÍSICA: - Valoración general del paciente: estado general, hidratación y coloración de piel y mucosas - Constantes: tensión, pulso temperatura. - ABDOMEN -> Inspección: Valorar la actitud del paciente Auscultación abdominal: recomendable antes de la palpación. Búsqueda de soplos vasculares Palpación: valorar zonas dolorosas (superficial: signo de irritación peritoneal; profunda: detecta la zona dolorosa y presencia de masas o megalias). El signo de Blumberg sugiere irritación peritoneal y de Murphy es muy sugestivo de colecistitis. - Auscultación cardiaca y pulmonar (siempre) - Sucusión renal bilateral - Valoración de pulsos distales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

2 - Laboratorio: hemograma, iones, bioquímica elemental que incluya: perfil hepático, amilasa y lipasa, bilirrubina; coagulación si se prevé cirugía-; enzimas cardiacas si sospecha de cardiopatía isquémica Orina con sedimento y amilasuria - Radiografía de abdomen simple (búsqueda de calcificaciones biliares o pancreáticas, presencia de aerobilia) En ortostático sólo es útil en casos en los que se sospeche obstrucción. (si no es posible la bipedestación hacer en decúbito lateral con rayo horizontal) - Radiografía de tórax: descarta patología torácica causa de epigastralgia, buscar neumoperitoneo (perforación de víscera hueca) - ECG: como norma general, en todo paciente > de 40 años que manifieste dolor epigástrico de origen incierto y en cualquier edad si hay factores de riesgo asociado (pensar en gente joven con ingesta de cocaína y riesgo de patología isquémica). Cuando sea previsible la cirugía. (precaución en la interpretación porque hay procesos abdominales que pueden cursar con alteraciones de la repolarización, sobretodo en cara inferior) - Ecografía abdominal: si se sospecha patología bilio-pancreática, rotura de aneurisma estable, duda diagnóstica con hallazgos patológicos en la exploración o en la analítica. - TAC abdominal: si la ecografía deja dudas diagnósticas, especialmente en pancreatitis agudas y en rotura de aneurisma estable (rara la indicación en Urgencias, normalmente después de haber sido valorado por cirugía). 3.- VALORACIÓN SINDRÓMICA Y ACTITUD EN URGENCIAS Patología péptica - Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, de carácter urente o quemante; carácter estacional; aparece entre 90 min. y 3 horas tras la ingesta, se alivia tras la ingesta o antiácidos. Puede haber anorexia. Preguntar antecedente de ingesta de AINES y/o corticoides orales. En los pacientes con dispepsia no ulcerosa, pueden aparecer síntomas similares. En estos casos se acompaña de sensación de plenitud, distensión, saciedad precoz, eructos, náuseas y vómitos. Responden peor al tratamiento médico - Exploración abdominal normal salvo hiperestesia epigástrica. Analítica sin alteraciones. - No precisa ingreso. Tratamiento al alta con medidas higiénico dietéticas (evitar alcohol, café, chocolate, no fumar) y antisecretores. Algunas propuestas de tratamiento: o Ranitidina: 150 mg 2 veces al día, ó 300 mg al acostarse o Famotidina 400 mg al acostarse o Omeprazol: 20 mg a la mañana o Lansoprazol: 30 mg a la mañana Puede utilizarse también Sucralfato (1gr una hora antes de las comidas), como protector de la mucosa gástrica En pacientes con clínica compatible de dispepsia puede asociarse un procinético (Cinitrapida 1 mg 15 minutos antes de las comidas) - Estudio posterior por su médico de atención primaria y/o especialista de Digestivo. Valorar estudio y erradicación de H. Pylori Pancreatitis aguda - Frecuente en casos de etilismo y de colelitiasis (responsables del 80% de las pancreatitis) - Dolor epigástrico irradiado a espalda (en un 50 % de los casos), de inicio agudo, alcanza su máxima intensidad a los 30 minutos; se acompaña de náuseas y vómitos, ligera defensa abdominal y febrícula - Laboratorio: Amilasa y lipasa elevada en sangre: 3 veces superiores al rango normal (la elevación de la amilasa y la lipasa elevan la sensibilidad y especificidad al 95%). Amilasuria. Posible colestasis, leucocitosis con neutrofilia, hipocalcemia - Rx abdomen: asa centinela, en formas graves es frecuente el íleo paralítico. Rx tórax: posible derrame pleural izquierdo - Debe realizarse una ecografía abdominal a toda pancreatitis aguda en las primeras horas. (la ecografía, junto con el valor de GPT >80 UI/L permiten determinar el origen biliar de la lesión en la mayoría de los casos)

3 - La pancreatitis aguda requiere ingreso hospitalario. Con signos de severidad: ingreso en UCI Complicación aguda de la litiasis biliar: cólico biliar, colecistitis aguda y colangitis aguda - Antecedente de litiasis biliar y /o dispepsia biliar. - Cólico biliar: Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho, irradiado a espalda, homóplato y hombro derecho, de tipo cólico. Acompañado de náuseas y vómitos. Típicamente se desencadena después de las comidas copiosas ricas en grasa. Analítica: normal o con mínimas alteraciones, que permite diagnóstico diferencia con otras patologías biliares. En la radiografía de abdomen pueden verse cálculos radiopacos, o la imagen de vesícula en porcelana El tratamiento es con analgesia y/o espasmolíticos: metamizol (1 ampolla im o iv), ketorolaco (1 ampolla im o iv) o Buscapina (1 ampolla iv). Asociar antiemético (metoclopramida) si náuseas Al alta tratamiento con analgesia y antieméticos. Control de la temperatura - Colecistitis aguda: Dolor continuo en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Se acompaña de náuseas y vómitos, fiebre. Signo de Murphy Analítica: habitualmente leucocitosis (si es superior a sospechar gangrena, empiema o perforación). Puede haber hiperbilirrubinemia (<4 mg/dl) y/o hiperamilasemia. Patrón de colestasis Ecografía para descartar colédoco litiasis complicada Valoración por Cirugía. Dieta absoluta e hidratación. Analgesia con paracetamol y/o nolotil. - Colangitis aguda (es la situación más grave, puede ocasionar bacteriemia precozmente): el dolor es similar a la colecistitis o menos intenso, aparece fiebre con escalofríos y afectación del estado general, ictericia. Analítica: leucocitosis (> ), hiperbilirrubinemia (>4 mg/dl) Ecografía para estudio de la vesícula y vía biliar Valoración por Cirugía. Dieta absoluta e hidratación. Analgesia con paracetamol y/o metamizol Gastroenteritis aguda - Dolor difuso tipo cólico, que puede localizarse principalmente en epigastrio o no. Acompañado de náuseas, vómitos y diarrea. Fiebre. - Exploración abdominal normal. Peristaltismo puede estar aumentado - Analítica: necesaria en casos de signos de deshidratación y/o presencia de productos patológicos, evolución superior a 10 días (habitualmente se hace si la duración es superior a 3-4 días), fiebre elevada, mayor de 65 años, enfermedad crónica de base o duda diagnóstica. - Criterios de ingreso: Existencia de deshidratación importante; ancianos, pacientes con enfermedad de base debilitante, intolerantes para el tratamiento oral, sospecha de GEA invasiva. - Al alta: dieta líquida o blanda durante horas, evitando productos lácteos, alcohol y cafeína. Reintroducción progresiva de alimentación. Si dolor: paracetamol mg/ 6h Perforación de víscera hueca (ulcus péptico) - Dolor abdominal muy intenso de comienzo súbito; con paciente inmóvil. Pueden existir síntomas de gravedad y shock. - Signos de irritación peritoneal generalizada, abdomen en tabla - Analítica: muestra leucocitosis y puede haber hiperamilasemia moderada - Rx tórax: neumoperitoneo-> CIRUGIA (EMERGENCIA) Cardiopatía Isquémica (IAM y angor) - Valorar antecedentes personales: edad, factores de riesgo - Clínica compatible acompañada de alteraciones en ECG y/o alteración enzimática

4 Si el primero ECG es anodino y existe sospecha clínica fundad, hacer ECG seriados (con el paciente en sala de observación- REA) Rotura de esófago (Sdr, de Boerhave) - Dolor epigástrico (también retro-esternal, aunque menos frecuente), que empeora al tragar y con la respiración. Se inicia después de vómitos o náuseas intensas. En la mitad de los casos el origen es iatrogénico - En la exploración se objetiva enfisema mediastínico y subcutáneo (cuello, región supraclavicular y axilas) - Analítica: leucocitosis con neutrofilia - Rx tórax: neumomediastino, enfisema de tejidos blandos, derrame pleural, ensanchamiento mediastiníco-> CIRUGÍA (EMERGENCIA) Espasmo esofágico - Son contracciones múltiples y espontáneas del cuerpo del esófago inducidas por la deglución (se asocia a la ingesta de bebidas frías). Tienen comienzo simultáneo, y aparición repetida. Puede ser idiopático o secundario a esofagitis por reflujo, estrés emocional, diabetes, neuropatía, alcoholismo, isquemia o enfermedad del colágeno. - Puede aparecer disfagia para sólidos o líquidos (si aparece este síntoma asociado al dolor pensar en trastorno esofágico) - El diagnóstico definitivo es por manometría y esofagograma - En Urgencias hay que plantear diagnóstico diferencial con angina cardiaca (el dolor puede ser parecido), es el primer diagnóstico a excluir. Otras causas de dolor similar pueden estar producidas producidas por: ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), esofagitis y otros trastornos de la motilidad esofágica. - Tratamiento: agentes relajantes del músculo liso o Nitroglicerina sl (0,3 a 0,6 mg) o Nifedipino: mg v.o antes de las comidas o Dinitrato de isosorbida mg v.o antes de las comidas Rotura de aneurisma de aorta abdominal - Triada (presente en el 50%): Masa abdominal pulsátil + dolor lumbar/abdominal+ hipotensión o síncope - Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco; a veces dolor desde varias semanas antes. Empeora en decúbito y mejora con la sedestación - En exploración: masa pulsátil en epigastrio, soplo abdominal. La tensión arterial puede variar y estar alta, baja (incluso shock) - Analítica completa con pruebas cruzadas y Rx (estudio preoperatorio) - La ecografía abdominal es el mejor método inicial para confirmar la sospecha clínica - Todo paciente con sospecha diagnóstica debe estar en unidad de observación, y valorado por el servicio de Cirugía Vascular->CIRUGÍA EMERGENCIA Dolor abdominal psicógeno (funcional) - Agravamiento de los síntomas con estrés; no interrumpe el sueño - Exploración física normal en ausencia de deterioro clínico-analítico - Diagnóstico de exclusión MEDIDAS GENERALES a considerar mientras el paciente está en Urgencias- - Mantener al paciente en ayunas durante el tiempo de la valoración, con hidratación. - Valorar administración de analgesia para procurar alivio del paciente (evitar la sedación profunda que enmascare el dolor del paciente). Los fármacos de elección son: Paracetamol (1 ampolla iv), Metamizol (1 ampolla iv o im), Meperidina (50 mg 1/2 ampolla- en 100 cc de SF, puede repetirse la misma dosis si el dolor no está controlado). Pueden emplearse también espasmolíticos y/o antiácidos - Si tras un estudio etiológico completo y un periodo de observación el cuadro persiste con deterioro del estado general, debe ingresar. - Si no hay afectación del estado general, o se llega al diagnóstico de etiología leve se dará de alta con control ambulatorio.

5 BIBLIOGRAFÍA: - Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª Edición). Y Compendio (14ª Edición) - Manual de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Daniel García Gil. - Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. - Página web: