Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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1 Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

2 SCO revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 46 - No. 4, Pág: Octubre - Diciembre de 2013 Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U. REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia. Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O Byrne MD Presidente Electo Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : Bogotá, Colombia

3 SCO revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 46 Issue 4 pages October - December of 2013 Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U. JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July- September/October-Dec. Its issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O Byrne MD President Elect Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : Bogotá, Colombia

4 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013 Indice Pag. Editorial Cálculo del Poder del Lente Intraocular después de Cirugía Refractiva Laminar Miópica Empleando la Herramienta de Hoffer-Savini y otros Métodos Reconocidos Carlos Alberto Idrobo MD, Angela María Gutiérrez MD, Juan Rodrigo Angel MD Formación y Desarrollo de Competencias en Oftalmología para Estudiantes Instrumentación Quirúrgica con un Programa de Simulación Sandra Catalina Guerrero Aragón. Psicosis Inducida por Corticosteroides en Retinocoroiditis por Toxoplasma: Reporte de Caso Elena Oudovitchenko MD, Nicolás Velasco Pinzón MD Comparación de la Tonometría de Contorno Dinámico (Pascal) con la Tonometría de Aplanación de Goldmann y su Relación con el Espesor Corneal Central Julio Atencio Gutiérrez MD, Oscar Albis González MD Bevacizumab Subconjuntival y su Efectividad en la Regresión de la Neovascularización Corneal Evaluado Mediante Angiografía Fluoresceínica del Segmento Anterior Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD. Xanthoma Disseminatum: Reporte de Caso Claudia Paola Aux Cadena MD, María del Pilar Echeverri MD OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES Aceite de Silicón Emulsificado en Cámara Anterior y Espacio Subconjuntival Andrés Rosas Apráez MD

5 Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (4) October - December 2013 Index Pag. Editorial Intraocular lens power calculation after myopic lamellar refractive surgery using Hoffer-Savini formula and other known methods Carlos Alberto Idrobo MD, Angela María Gutiérrez MD, Juan Rodrigo Angel MD Training and skills development in Ophthalmology for surgical assistants students with a simulated-based program Sandra Catalina Guerrero Aragón. Steroid-induced psychosis in toxoplasmic retinochoroiditis: A Case Report Elena Oudovitchenko MD, Nicolás Velasco Pinzón MD Comparison between dynamic contour tonometer ( Pascal ) and Goldmann applanation tonometer and their relation to central corneal thickness Julio Atencio Gutiérrez MD, Oscar Albis González MD Subconjunctival Bevacizumab effectiveness in corneal neovascularization regression evaluated by anterior segment fluorescein angiography Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD. Xanthoma Disseminatum: A Case Report Claudia Paola Aux Cadena MD, María del Pilar Echeverri MD IMAGES IN OPHTHALMOLOGY Emulsified Silicon Oil in Anterior Chamber and Subconjunctival Space Andrés Rosas Apráez MD

6 E d i t o r i a l XXXVI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología Cada dos años se realiza el Congreso Nacional e Internacional organizado por la Sociedad Colombiana de Oftalmología. El XXXVI Congreso se realizará bajo el lema Innovación en Oftalmología y tendrá lugar del 5 al 9 de Agosto del El congreso de la Sociedad Colombiana de Oftalmología traslada su sede a Medellín para este año y lo hará en una fecha especial, durante la semana de la Feria de las Flores. La ciudad que día a día se ha transformado en una de las más importantes de Suramérica y junto a la tradicional fiesta, que la viste de color y alegría, le darán al evento científico un tinte dinámico e innovador. Nos preocuparemos por ofrecer un programa académico de alta calidad con un importante enfoque social, al igual que una amplia vitrina de exposición para la industria. 254

7 Hacer el Congreso durante la Feria de las Flores ha sido desde ya un gran aliciente para los colegas nacionales y extranjeros, quienes se encuentran entusiasmados en participar de los variados temas que la oftalmología colombiana tiene para ofrecer; además, de disfrutar del ambiente de esta reconocida fiesta. Como hotel sede tendremos al hotel Intercontinental de Medellín, sede tradicional para los eventos de renombre en esta capital. El evento académico se llevará a cabo en el Centro de Convenciones Plaza Mayor, lugar que cuenta con amplias áreas y salones para conferencias en un ambiente agradable y con la posibilidad de diseñar áreas comerciales adecuadas. Con la expectativa de contar con cerca de 1500 oftalmólogos entre nacionales e internacionales, les invitamos a participar de esta reunión científica de gran magnitud que mostrará los avances de la oftalmología mundial y permitirá disfrutar de la atención propia de esta hermosa región de Colombia. En nombre de toda la junta directiva de la Sociedad Colombiana de Oftalmología y de todos los oftalmólogos del país, les doy las gracias por participar desde hoy en esta cita, XXXVI Congreso Nacional e Internacional, la principal reunión científica de la oftalmología colombiana. Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Presidente Sociedad Colombiana d e Oftalmología

8 E d i t o r i a l XXXVI National and International Ophthalmology Meeting Every two years takes place the National and International Ophthalmology Meeting, sponsored by the Colombian Society of Ophthalmology. Innovation in Ophthalmology will be the slogan of the XXXVI meeting, which will be held from August 5th to 9th of The Colombian Society of Ophthalmology Meeting will be held this year in Medellín, during a special date that takes place the popular Feria de las Flores. Medellin which has became one of the most important cities of South America, together with the traditional festivities previously mentioned, will give a dynamic and innovative scientific event. We are taking good care on offering a high quality academic event, as well as a large exhibit from related industry. 256

9 Doing the meeting during the Fiesta de las Flores festivities has been a great incentive for national as well as international colleagues, who are willing to participate at the meeting, having also the opportunity to enjoy the joyful atmosphere of this well known festivities. As a congress headquarters hotel we have chosen Hotel Intercontinental, traditional nerve center for most reknown events at this city. The academic event will take place at Plaza Mayor Convention Center, a place with large social areas and conference rooms all within a nice atmosphere and the easiness to design appropriate business stands. Expecting around 1500 attendants between national and international ophthalmologists, we invite you to be part of this great scientific meeting which will show world-wide advances in Ophthalmology as well as allowing the enjoyment of characteristic civility of this beautiful colombian region s people. On behalf of the board of the Colombian Society of Ophthalmology I thank you for participating on this date, the XXXVI National and International Meeting, the main scientific meet ing of the Colombian Ophthalmology. Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología

10 Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (4): , 2013 Intraocular lens power calculation after myopic lamellar refractive surgery using Hoffer-Savini formula and other known methods Cálculo del Poder del Lente Intraocular después de Cirugía Refractiva Laminar Miópica Empleando la Herramienta Hoffer-Savini y Otros Métodos Reconocidos 1 Carlos Alberto Idrobo MD 2 Angela María Gutierrez MD 3 Juan Rodrigo Angel MD Recibido: 09/06/13 Aceptado: 11/30/13 Resumen Objetivo: Evaluar la precisión del cálculo del poder del lente intraocular usando una herramienta de acceso gratuito en internet, y otros métodos reconocidos, en pacientes miopes que han recibido cirugía refractiva laminar, y posterior facoemulsificación más LIO. Diseño del estudio: serie de casos, descriptivo, no comparativo. 1 Oftalmólogo, Fellow de Retina Departamento de Oftalmología Hospital Hadassah Ein Kerem, Jerusalén Israel, teléfono: Oftalmóloga, Supra-Especialista en Segmento Anterior y Córnea, Profesora Titular Instituto Barraquer de América, Rectora Instituto Barraquer de América, Bogotá-Colombia 3 Oftalmólogo Auspiciantes: Ninguno Agradecimientos: Dr Giacomo Savini, Dr John Shammas y Dr Massimo Camellin por su colaboración con información y programas para el cálculo de los métodos aquí empleados. Intereses comerciales: Ninguno 258

11 Idrobo Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa Métodos: Se analizaron 16 ojos operados mediante LASIK, queratomileusis por congelación, queratomileusis in situ o PRK, empleándose para el cálculo: herramienta de Hoffer-Savini, True K (K verdadera) + fórmula Universal de Barrett, SRK/T, doble K de Aramberri y Shammas No HCL + Shammas PL; la media de estos resultados se comparó con el lente de emetropía calculado de acuerdo a Aramberri, obteniendose el error medio y absoluto y jerarquizándose finalmente conforme a su cercanía a la emetropía. Resultados: Los métodos más precisos fueron Camellin/Calosi + SRK/T Error medio (EM): 0,223± 3,24, Shammas No HCL + Shammas PL EM: -0,254± 2,31, Speicher Seitz + Doble K SRK/T EM: 0,356 ± 3,73. Conclusiones: La herramienta de Hoffer Savini usada junto a otros métodos aporta información valiosa para el cálculo del LIO, debiéndose combinar el método de corrección de queratometría con una fórmula de cálculo del LIO adecuado para mejorar la precisión. En casos de miopía se recomienda el método de Speicher/Seitz + Doble K SRK/T si se conocen los datos de historia clínica previa, caso contrario se recomienda Camellin-Callosi + SRK/T. Palabras clave: Facoemulsificación, LIO, cirugía refractiva, herramienta Hoffer-Savini, True K, Barrett, Shammas, Camellin. Abstract Objective: To evaluate the accuracy of IOL calculations using a free access tool available in internet and other acknowledged methods, in myopic patients that received previous laminar refractive surgery and later phaco + IOL. Study design: case series, descriptive, non comparative. Methods: The analysis included 16 eyes operated with LASIK, in situ keratomileusis, freeze keratomileusis or PRK, in which the IOL power was calculated using the Hoffer-Savini tool, Barrett s True K and Universal formula, SRK/T formula, Aramberri s double K and Shammas NoHCL + Shammas PL method. The mean was compared with the IOL power that would leave each case in emmetropia calculated according to Aramberri, mean and absolute errors were calculated and a hierarchy was set up according to proximity to emmetropia. Results: The most precise methods were Camellin/Calosi + SRK/T Mean error (ME): 0,223± 3,24, Shammas No HCL + Shammas PL ME: -0,254± 2,31, Speicher Seitz + Doble K SRK/T ME: 0,356 ± 3,73. Conclusions: The Hoffer-Savini tool used together with other methods provides important information for IOL calculation. Keratometry correction methods must be combined with an appropriate IOL calculation formula in order to improve the accuracy. In cases of high myopia it is recommended to use Speicher/Seitz method + Doble K SRK/T if the information from the clinical records is available, otherwise it is recommended to use Camellin Callosi + SRK/T. Keywords: Phacoemulsification, IOL calculation, refractive surgery, Hoffer-Savini tool, True K, Universal formula, Barrett, Shammas, Cammellin. 259

12 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013 Introducción Técnicas de cirugía refractiva laminar: La cirugía refractiva ha evolucionado a una gran velocidad y procedimientos como LASIK y PRK hoy en día son comunes y exitosos; sin embargo, con el tiempo la cantidad de pacientes que han recibido procedimientos refractivos y que requerirán cirugía de catarata aumentará, por tanto es indispensable mejorar la precisión del cálculo del lente intraocular (LIO). La cirugía corneal laminar con fines refractivos se desarrolló en Colombia con base en el concepto inicial conocido como Ley de Espesores, descrito por el Dr José I. Barraquer y que sostiene que se puede incurvar la cara anterior de la córnea añadiendo tejido en su centro óptico o sustrayéndolo de su periferia y se puede aplanar sustrayendo tejido del centro ó añadiendo tejido en la periferia del vértice óptico 1. Entre las técnicas laminares que fueron empleadas en la Clínica Barraquer se incluyen la queratomileusis por congelación, en la que se extrae mediante el microquerátomo un disco corneal que se congela y talla en su cara posterior con un criotorno para después suturarse al lecho corneal y la Queratomileusis in situ, en la que se realiza un corte con el microquerátomo para levantar un disco corneal y un segundo corte para obtener un lentículo sobre el lecho corneal residual 1. Las técnicas de PRK y LASIK se pueden encontrar descritas en varios documentos 1,2,3,4. Causas del error al calcular el LIO en pacientes con cirugía refractiva previa: Los cambios inducidos en la córnea por las técnicas de cirugía refractiva laminar generan errores al calcular el LIO debido a que: 1) Se altera la forma de la cara anterior corneal y en consecuencia la relación existente entre ésta y la cara posterior. En el caso de las ablaciones para corregir la miopía se aplana la córnea central, este cambio dificulta la medición del poder corneal central con los equipos disponibles; por ejemplo el queratómetro tradicional no cuantifica correctamente el poder corneal central y sobreestima este dato 2. El videoqueratoscopio, que se basa en el reflejo de los anillos de plácido sobre la cara anterior corneal no está diseñado para medir la altura, la cara posterior ni el poder corneal central e infiere este último dato de información del área paracentral 2,3. A diferencia de éstos, los métodos por imágenes de Scheimpflug cuantifican la elevación de la córnea en base a una figura de referencia y al emplear imágenes de hendidura puede determinar el poder de las caras anterior y posterior 2. 2) Los cálculos del índice de refracción se vuelven imprecisos: para determinar el poder corneal, los queratómetros y topógrafos miden el radio de la cara anterior en su zona paracentral y ajustan el índice de refracción para corregir la falta de información de la cara posterior, asumiendo que el radio de esta última es 1,2 mm menor que el de la cara anterior, debido a esto, el índice de refracción usado es de 1,3375 (en lugar de 1,376 que es el índice refractivo real). Los cambios realizados en la cara anterior hacen que estos cálculos no sean aplicables al ojo que ha recibido cirugía refractiva. No sólo los diferentes queratómetros emplean un índice refractivo inadecuado, sino que varias fórmulas para cálculo de LIO también emplean índices de refracción arbitrarios. Estos errores inducen una sobreestimación del poder corneal y una subestimación del poder del LIO (ó una sobreestimación, en hipermetropía) 4 3) Se subestima la posición efectiva del lente ó ELP (Efective Lens Position ), definida como la 260

13 Idrobo Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa distancia existente entre el vértice anterior de la córnea y el plano principal del lente intraocular. Este valor es inferido por las fórmulas de cálculo de LIO con base en la información de la queratometría (K) introducida y la Longitud axil. Con la cirugía refractiva miópica, la queratometría (K) central se reduce, por lo que el valor de ELP calculado es menor al real. Este error genera una subestimación del poder de LIO y una sorpresa hipermetrópica 2. Al comparar las fórmulas SRK/T, Hoffer Q, Holladay 1 y Holladay 2, se encontró que SRK/T genera un mayor error relacionado a la ELP y que Hoffer Q está más cerca al valor real 5. Sin embargo en todas las fórmulas, el error en el cálculo de la ELP aumenta cuando se han aplicado ablaciones corneales elevadas 5. Métodos para calcular el LIO luego de cirugía refractiva: La mayoría de los métodos usados para mejorar el cálculo de LIO luego de cirugía refractiva se concentran en mejorar la precisión del cálculo del poder corneal, ya que ésta es la fuente más común de error y porque es donde se realizan las correcciones refractivas. El método más conocido es el de historia clínica 6, de acuerdo al cual, el cambio refractivo total se debe exclusivamente al cambio efectuado sobre el poder corneal, sin tomar en cuenta la miopía inducida por catarata. Métodos como Savini 15, Speicher/Seitz 14, Ferrara 18,Rosa 8,22, entre otros 22, realizan ajustes diversos al poder corneal y al índice de refracción y sus cálculos específicos son descritos en el anexo 1. El anexo 2 muestra una clasificación de los diversos métodos. La segunda fuente de error más común es la ELP, por tanto otros métodos se enfocan en mejorar la medición de esta variable, entre ellos está Doble K de Aramberri, que es una modificación de la fórmula SRK/T en la que se usan dos valores de queratometría (K), una previa a la cirugía refractiva, para calcular la ELP y una posterior a la misma, para calcular la vergencia 7. La fórmula Holladay 1 2, también se modificó para admitir un cálculo con doble K 2. Finalmente, otros métodos realizan ambas tareas entre ellos Shammas No Historia Clínica + Shammas PL 11 y Camellin/Calossi 12 (método para corrección de K + fórmula de cálculo de LIO). Otra opción recomendada es combinar un método para corrección de K con una fórmula específica de cálculo de LIO pudiendo esta última ser una Doble K, los casos en que tal conducta se tomó se detallan más adelante 7,8 Métodos Se estudió una serie de casos, de un modo descriptivo, no comparativo, adhiriéndose a la declaración de Helsinki y con la aprobación del comité científico institucional en la Clínica Barraquer, incluyendo pacientes miopes con cirugía refractiva previa, que luego recibieron facoemulsificación (FACO) + implante de LIO. Se revisaron los expedientes de pacientes operados de FACO entre los años 2001 a 2009 por uno de los oftalmólogos de la institución (Dra AG). Los criterios de exclusión fueron presencia de desprendimiento de retina, retinopatía miópica, degeneración macular relacionada con la edad avanzada, cicatrices, ectasia o cirugía incisional corneales. Las variables tomadas fueron: edad, ojo operado, técnica de cirugía refractiva utilizada, refracción y equivalente esférico(es) previo a la cirugía refractiva, queratometría manual ó queratometría simulada (sim K) (topógrafo Tomey TMS 2), prefiriéndose la sim K si se disponía de este dato. Se empleó la queratometría 261

14 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013 media para los cálculos. También se incluyeron la refracción y el ES posteriores a la cirugía refractiva. Las variables correspondientes al preoperatorio de catarata fueron: refracción, ES, longitud axil (LA) medida con interferometría de coherencia parcial (IOL Master Optical Biometer, Carl Zeiss Meditec,), ultrasonido de aplanación (Ophthasonic Mentor, A Scan, desviación estándar permitida de 0,10) ó ultrasonido de inmersión (I3 System-ABD I.N.G.O.). Otras variables fueron Simk previa a catarata y el valor más plano de acuerdo al mapa topográfico (Opticon 2000 Keratron Scout). Se registró el tipo de LIO implantado y la constante A del mismo. Se obtuvo la refracción y ES postoperatorios. Los datos se introdujeron en la Herramienta de Hoffer Savini, programada en Excel obtenida en la página de internet com/iolpower/hoffersavinitool.aspx. Se realizó una corrección de la K empleando los métodos de: Speicher Seitz, Jarade, Savini IR, Camellin, Savini Barboni Zanini, Ronje, Rosa, Ferrara IR, e Historia Clínica 9,22, para luego calcular el poder del LIO empleando la fórmula SRK/T 9. El Método de doble K de Aramberri, se calculó en SRK/T para doble K según la publicación original del autor 7. Los métodos de Speicher Seitz 14 y de Savini 15, se calcularon empleando una modificación de la doble K de Aramberri, que consisitía en introducir como primera K aquella corregida por la herramienta Hoffer-Savini para estos métodos y como segunda K aquella del postoperatorio de cirugía refractiva 8. El cálculo se realizó sobre la fórmula SRK/T, adaptada para doble K, programada en Excel, por el Dr Giacomo Savini. Los casos con refracciones menores a 15 dioptrías se calcularon además en la página web de la Asociación Asia Pacífico de Catarata y Cirugía Refractiva, empleando el método True K (K verdadera) de Barrett, que corrige primero la K, para luego insertar este dato la fórmula Universal de Barrett. se accedió a esta herramienta en la página org/biometry.asp 10. El método de Shammas se calculó introduciendo la K ó simk media, previa a la cirugía de catarata en la calculadora Shammas No HCl Shammas PL (Post Lasik), enviada por el Dr Shammas en comunicado personal 8,11. Posteriormente los resultados obtenidos con los métodos se compararon con el lente de emetropía (LEmet) para obtener el error medio (EM), error absoluto (EA) y las diferentes desviaciones de la refracción en el plano de las gafas. El lente de emetropía (LEmt), es aquel LIO que dejaría al paciente con error refractivo de cero, para realizar este cálculo se requieren los datos del poder de LIO implantado, la constante A del mismo y la refracción postoperatoria, el modo de calcular este dato es complejo pero está extensamente descrito en la publicación de Aramberri en la que describe también su Doble K 7, El LEmt se resta del poder de LIO obtenido con cada método y se obtiene el promedio en la muestra empleada, el resultado es el error medio (EM),se calcula además el valor absoluto de cada método (EA), y su promedio. Finalmente se calcula la desviación de cada método respecto a la emetropía en el plano de las gafas, para mayor comprensión de este cálculo se recomienda revisar el artículo de doble K de Aramberri 7. Se crearon grupos de acuerdo al porcentaje de pacientes que poseían una refracción posoperatoria de + 0,50 D, + 0,50 a 1,00D, + 1 a 2 Dioptrías y mayor a + 2,00. Para la estadística se usó MS Excel 2010 de Microsoft y SPSS de IBM versión

15 Idrobo Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa Resultados Se revisaron 200 historias clínicas, obteniéndose 16 casos (ojos) de 11 pacientes luego de usar los criterios de exclusión. La edad promedio fué 54,7 años ± 12,7 (Mín:37 Máx:78). Los procedimientos refractivos laminares del grupo estudiado se resumen en la Tabla No 1. El ES promedio previo a cirugía refractiva fué -11,89D ± 8,28 y la K media previa a cirugía refractiva tuvo un promedio de 43,18D ± 2,34D (Mín 40,13 Máx. 48,85). El ES medio previo a cirugía de catarata fué -5,87D ± 7,1D (Mín-22,5 Máx 0,0) y el promedio de la K media fué de 38,05D ± 3,69 (Mín.30,74 Máx.44,15). El diferencia de la K media preoperatoria de cirugía refractiva respecto a la postoperatoria, fué en promedio de 4,4864D ± 3,89 (Mín.-3,65 Máx.9,39) La LA promedio fué de 29,54mm ± 4,09 (Min23,17 Max35,61). Se calculó la K corregida de acuerdo a cada método, mediante la herramienta Hoffer- Savini, los datos de esta variable se detallan en la Tabla No 2. El gráfico No 1 resume el poder del LIO calculado de acuerdo a los diferentes métodos usados. Por su parte el LEmt tuvo una media de 14,28 D± 9,276 (Min -7,833 Max 25,00) y una mediana de 15,68 D. Los errores de cada método respecto al LEmt se resumen en la Tabla No 3. Discusión Los métodos más precisos en este reporte fueron: 1) Camellin/Callosi, que tuvo el menor EM, corrige la K en base a la curvatura media de la zona de la pupila y utiliza un índice queratométrico derivado de la curvatura corneal real, el tipo de cirugía refractiva, y el cambio refractivo inducido, lo ideal es emplear esté método con la fórmula para cálculo de LIO homónima 12, pero si no se cuenta con la misma, se puede usar Holladay 1 con doble K 8. Paradójicamente los resultados con doble K SRK/T no son buenos, por lo que dicha combinación se debe evitar al usar este método específico 8. Nuestros resultados empleando Camellin Callosi junto con SRK/T de una K, fueron un EM de 0,223D ± 3,24 (Min -5,83 Max5,50 ), que es menor a lo reportado por Savini y Hoffer (EM de 0.71D ± 1.05, Min 1.04 Max 3.32), quienes usaron Camellin Callosi junto con Holladay 1 con doble K 8. Estos resultados alentadores permiten considerar el uso de la K corregida por el método Camellin/ Callosi, en la fórmula SRK/T de una sóla K, sin embargo se debe tomar en cuenta que aunque el promedio es menor en el presente reporte, la dispersión de nuestros datos es mucho mayor (0,223D ±3,24). Este hecho puede deberse al tamaño muestral pequeño, la magnitud de corrección refractiva usada en los casos reportados y las técnicas refractivas empleadas poco comunes. 2). Shammas sin Historia clínica + fórmula de Shamas Post Lasik fué el segundo en precisión, las ventajas técnicas del mismo son la independencia de información preoperatoria, la existencia de una fórmula propia para el cálculo del LIO y el ajuste que realiza de la constante A contrarrestando el efecto de la ELP 11, 13. Encontramos un EM de -0,25D ± 2,3 y EA de 2,049D con un 25,1 % de casos dentro del rango de ± 1,0 dioptrías La publicación original de Shamas 11 mostró un EM de -0,003 ± 0,63D y un EA de 0,55 ± 0,31D, un 93 % de los casos presentaron un ES dentro de ± 1,00 D, (n=15 ojos), Savini y cols 8 encontraron un EM de 0.53 ± 1.22D y un EA de 0.84 ± 0.98D (n=32 ojos), a 263

16 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013 pesar de las diferencias en los tres grupos, la precisión de este método siempre es alta. Las diferencias entre el EM y EA obtenidos en el presente estudio y el reporte de Shamas podrían deberse a otras variables que afectan el cálculo del LIO, como la miopía alta y las variaciones extremas en la curvatura corneal de los casos incluidos en nuestra muestra. El EM en este estudio mostró fué menor que el reportado por Savini en ,11.3) Speicher Seitz, calcula la K multiplicando el poder de la cara anterior por un valor de 1,114 y realiza otros ajustes 14,15. La literatura recomienda usar este método junto con la doble K SRK/T, y esa fué la conducta tomada en el presente estudio. Encontrámos un EM de +0,36D ± 3,73 (Min: -6,67 Max: 5,71), y un EA de 3,075D ±1,97 (Min:0,35 Max:6,67). En comparación Savini y col obtuvieron un EM de +0.18D ± 0.82 (Min 0.74 Max 1.26) y un EA de 0.68D ± 0.36 (Min,0.28 Max1.26) 8. 4) El método de Jarade fué el siguiente en precisión, con un EM de 0,580 ± 3,12, determina un nuevo indice de refracción corneal, posterior a LASIK, en base al cual se calcula la K, el nuevo índice de refracción efectivo permite una derivación más precisa de la K a partir del radio de curvatura anterior 16. No ha atraído mayor atención en la literatura pero tiene buenos resultados al emplearlo con la fórmula SRK/T. 5) True K de Barrett calcula el valor de K posterior a cirugía refractiva empleando la K postoperatoria y el cambio inducido por el procedimiento refractivo, El EM de este método en nuestro reporte fué de : -0,604D ± 1,82D y el EA 1,497D ± 1,08, los reportes realizados por Barrett muestran que su método supera al de historia clínica, con un EM de 0,15D ± 0,9.La fórmula se encuentra disponible en la página de la Asociación Asia-Pacífico de Cirugía de Catarata y Refractiva 10. La True K (K verdadera), calculada se introduce en la fórmula de Barrett, que está diseñada para calcular lentes negativos, por lo que se aconseja usar esta combinación en miopes altos que requieren LIO de bajo poder o negativo 17, lamentablemente no se pudo usar este método en todos los casos debido a las restricciones de la calculadora online (ES no mayor a ±15 dioptrias previo a la cirugía refractiva), la escasa muestra empleada dificulta llegar a conclusiones precisas. 6) El método de Savini, combinado con la fórmula SRKT doble K 8, demostró buenos resultados, Giacomo Savini y Kenneth Hoffer mostraron un EM de 0.49D ± 0.86 (Min:0.05 Max: 2.03) 8, en el presente estudio se observó un desempeño ligeramente menor, con un EM de -0,636D ± 3,33, Este método puede emplearse aún en casos de alteraciones importantes de la curvatura corneal y de LA elevadas 7) K media. Consiste en calcular el LIO con la K promedio de todos los métodos calculados en la herramienta Hoffer Savini, evitando los métodos de Ferrara y de Rosa por sus K corregidas inusualmente bajas 9. Otros métodos: La Doble K de Aramberri, Historia Clínica y Savini-Barboni Zanini, presentaron un EM de entre 1 y 3 dioptrías, por lo que son menos confiables. Rosa y Ronje calculados con SRK/T presentaron EM superior a 3 dioptrías, y el EM de Ferrara fué mayor a 7 dioptrías por lo que debe evitarse usar este cálculo 8,18,19. Comparación con otros estudios similares. McCarthy, Gavanski y col. encontraron que el método de Masket calculado con SRK/T, Holladay y Hoffer, fué el más preciso, seguido de Shammas NoHCl + Shammas PL, método de Historia Clínica calculado con Hoffer Q y Latkany con SRK/T 20. Aunque el presente estudio no incluyó los métodos de Masket y 264

17 Idrobo Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa Latkany, se confirma la precisión de Shammas NoHCl + Shammas PL. La tabla número 4 compara nuestro estudio con otros similares. Concluímos que aunque el cálculo de lente intraocular posterior a cirugía refractiva es un procedimiento complicado, las fórmulas desarrolladas han conseguido disminuir grandemente los errores medio y absoluto, sin embargo aún no existe un método ideal, situación que se dificulta más en los casos de miopía alta y cambios corneales extremos. Con base en nuestros resultados recomendamos los siguientes métodos: Si se dispone de información previa a la cirugía refractiva:1) Speicher Seitz + Doble K SRK/T 8 2) Jarade + SRKT 16 3) True K de Barrett+Fórmula Universal de Barret 10,17 4) Savini + Doble K SRK/T 8,15,22, sino se dispone de datos de previos a cirugía refractiva se recomienda emplear: 1) Camellin/Callosi + SRKT 12,22 y 2)Shammas No HCL + Shammas PL 8,11. Es preferible no emplear los métodos de Rosa, Ferrara y Ronje por los errores medios altos encontrados en el presente reporte y en otras fuentes 8,22. Las fortalezas de nuestro estudio incluyen el el haber empleado múltiples métodos de cálculo de K, usando una herramienta gratuita disponible en internet para los profesionales interesados, además se han empleado múltiples fórmulas de cálculo de LIO asociándolas a los métodos de corrección de K conforme a lo aconsejado por diversos autores. A esto se suma la información correspondiente a un sólo cirujano quien mantuvo cálculos estándar y la inclusión de casos atípicos lo que permite extrapolar estos resutados a pacientes con situaciones similares. El número reducido de casos y el carácter retrospectivo del estudio son sus falencias. En todo caso es necesario resaltar que los grandes cambios refractivos realizados con la queratomileusis por congelación y por la queratomileusis in situ también pueden ser manejados para el cálculo del lente intraocular mediante los métodos existentes, al igual que ablaciones miópicas grandes realizadas con láser. Por otro lado, en la búsqueda de nuevas formas para mejorar el cálculo de lente intraocular llevan necesariamente a buscar nuevos métodos de cálculo del poder corneal (doble cámara de Scheimplug más anillos de Placido) y de cálculo de LIO (fórmulas de trazado de rayos, ajustes a las constantes de las diferentes fórmulas de cálculo de LIO 21, Los métodos propuestos por Haigis facilitan el cálculo de LIO luego de cirugía refractiva cuando se dispone del IOL Master

18 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013 Anexos Anexo 1. Fórmulas de acuerdo a la herramienta Hoffer Savini para cálculo de LIO. Métodos que requieren datos de historia clínica 1) Método de Historia Clínica: K= Kpre + Rpre Rpo o (RCc) 2) Método Speicher Seitz: K = 1,114 * TKpo 0,114 * TKpre 3) Método Ronje : K = Kpoflat + 0,25*RC Métodos de ajuste del índice refractivo 4) Método de Savini: K= ((1, , *RCs) 1)/ (Kpor/1000) 5) Método de Camellin: K=((1, ,00113*RCs)-1)/(Kpor/1000) 6) Jarade: K = ((1, ,0014 * RCc) 1)/(Kpor/1000) Métodos que no requieren historia clínica 1) Savini Barboni Zanini: K = 1,114 * Ktpo 4,98 2) Shammas no History: K = 1,14 * Kpo 6,8 3) Método de Ferrara: K = ((-0,0006*AL2 + 0,0213+AL + 1,1572) 1)/(Kpor/1000) 4) Método de Rosa: K = (1,3375-1)/ ((Kpor*RCF)/1000) Definiciones K: Predicción del poder corneal postoperatorio, R: error refractivo pre: preoperatorio po: postomeratorio, Kpre: poder corneal previo a la cirugía refractiva, Rpre: error refractivo previo a la cirugía refractiva (equivalente esférico), Rpo: Error refractivo posterior a la cirugía refractiva (Equivalente esférico), RCs: Cambio inducido por la cirugía refractiva, en el error refractivo (equivalente esférico) en el plano de las gafas, RCc: Cambio inducido por la cirugía refractiva, en el error refractivo (equivalente esférico) en el plano corneal, vertex, Kpo: La media de poder corneal postoperatorio por queratometría corneal (en dioptrías), Kpor: La media de poder corneal postoperatorio por queratometría corneal (en radio, mm), Kpoflat: queratometría postoperatoria manual medida en su punto más plano. Tkpo: Sim K postoperatoria promedio topográfica, Tkpre: Sim K preoperatoria promedioal: longitud axil. FUENTE: Hoff er Kenneth, Giacomo Savini, Hoffer-Savini LASIK IOL POWER TOOL, V 1,0 descargada en

19 Idrobo Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa ANEXO 2: Clasificación de los varios métodos para el cálculo del lente intraocular Métodos para calcular la queratometría Métodos que requieren historia clínica: Métodos que no requieren historia clínica: Métodos para ajustar/calcular el poder del lente intraocular Métodos que requieren historia clínica: Métodos que no requieren Historia Cl Método Sin ajuste del índice de refracción 1. Historia clínica 2. Ronje Con ajuste del índice de refracción 1. Savini, 2. Camellin 3. Método de Jarade Sin ajuste del índice de refracción 1. Métodos de lente de contacto 2. Maloney 3. Speicher-Seitz-Savini: 4. Shammas No HCl Con ajuste del índice de refracción 1. Ferrara: 2. Haigis: 1. Doble K de Aramberri (con HCl) 2. Formula de Feiz-Mannis 3. Método Feiz Mannis 4. Latkany 5. Masket: 6. Wake Forrest 1. Aramberri (doble K), sin HCl 2. Mackool Comentario Requiere conocer el cambio refractivo con cirugía y la K más plana en el postoperatorio. Usa la lectura central única postoperatoria. Requiere la SimK de la topografía en el post-operatorio, se puede usar con Doble K, Savini añadió un ajuste del índice de refracción posteriormente Requiere la medición de L. Axil y K postoperatorio en radio de curvatura. K postoperatoria en radio de curvatura, IOL Master. Emplear LA K preoperatoria para la Posición efectiva del lente y la k medida para el poder del LIO Se calcula el poder del LIO usando la K preoperatoria, dicho valor se ajusta usando el cambio refractivo inducido. Usa el cambio de error refractivo para compensar el objetivo de LIO. fórmulas para miopía y para hipermetropía Se requiere el conocimiento del error refractivo pre-lasik, K postoperatoria mas plana. Basado en el método Latkany, ajusta el poder de LIO, usa los datos postoperatorios medidos utilizando el conocimiento del cambio de refracción. Refracción previa a cirugía refractiva como el objetivo. L.Axil y K no se cambia Emplear 43,5 o 44,00 para el cálculo de ELP, y la K Postoperatoria para calcular el poder del LIO. Se retira al paciente sin un LIO implantada, se hace refracción en afaquia y luego de vuelta a la sala de operaciones para implantación de LIO Hoffer K, Aramberri J, Haigis W, McClatchey S, IOL Power Formulas & Special Circumstances American Academy of Ophthalmology, May

20 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013 Gráficos SK: K única, DK: Doble K, NoHCl: No historia clínica, PL: Fórmula para cálculo de LIO Post lasik de Shammas, LIOK media: Lente intraocular calculado con el promedio de queratometría de los diferentes métodos, HCL: Método de Historia clínica, n= 16 Fuente: Archivo de historias clínicas, Clínica Barraquer, Bogotá Colombia Gráfico 1. Poder del lente intraocular según diversos métodos, muestra de 2001 a Tablas CIRUGÍA REFRACTIVA PORCENTAJE FRECUENCIA LASIK MIOPÍA 50 % 8 KMM POR CONGELACIÓN 31,3 % 5 PRK 12,5 % 2 KMM IN SITU 6,3 % 1 TOTAL 100% 16 KMM: Queratomileusis, PRK: Queratectomía fotorefractiva, LASIK Queratomileusis in situ asistida por lásern = 16 Fuente: Archivo de historias clínicas, Clínica Barraquer, Bogotá Colombia Tabla 1. Distribución del tipo de cirugía refractiva realizada en el grupo de pacientes que recibieron cirugía laminar miópica y posterior facoemulsificación de cristalino mas implante de lente intraocular. Clínica Barraquer, muestra de

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