Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 074/15 [AIRPROX] Fecha del incidente 01/08/2015

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1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 074/15 [AIRPROX] Fecha del incidente 01/08/2015 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación ACC Barcelona. Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona. Informe del supervisor de ACC Barcelona. Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe de volumen de tráfico del sector. Informe de turnos de ACC Barcelona. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Datos Radar. Manual Operativo de ACC Barcelona. Información del AIP: ENR Informe RAT. 074_15 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 01/08/2015 Hora (UTC): 09:38 Notificado por: ACC Barcelona Condiciones meteorológicas: Espacio aéreo: UIR Barcelona Clase: C Localización: En las proximidades del punto CASIM Unidades ATS: 1. ACC Barcelona DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: GMMN Destino: LEBL Modelo de avión: E190 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: LIRA Destino: LEMD Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 074_15 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Barcelona ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del punto CASIM, en el UIR Barcelona, espacio aéreo clase C Situación Inicial [Entre las 09:28 y las se produce una unificación de los Sectores LVU y LAG en el Sector LGU, así como un relevo de controladores en este sector]. La aeronave 1 estaba autorizada a volar directo al punto MATEX a FL 380. La aeronave 2 se encontraba a FL 370 procediendo al punto CATON. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves a las 09:36: Comunicaciones y trazas radar 09:37:43.- La aeronave 1 mantiene FL 380 y solicita descenso a Sector LGU en dos ocasiones. 09:37:46.- Sector LGU responde a la aeronave 1 que mantenga FL 370 debido a tráfico y le instruye a virar 20º a su derecha. La aeronave 1 colaciona que virará 20º a su derecha y descenderá a FL _15 Pág. 4

5 09:37:58.- En la siguiente imagen se observa a la aeronave 1 volando un rumbo NE y manteniendo a FL 380 y a la aeronave 2 volando un rumbo SW y manteniendoa FL 370. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 09:37:58 09:38:30.- La imagen muestra a la aeronave 1, tras su colación, iniciando su descenso a FL 370 y a la aeronave 2 manteniendo a FL 370. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 09:37:58 09:38:37.- Sector LGU instruye a la aeronave 1 a mantener FL :38:44.- La aeronave 2 notifica haber tenido un aviso de TCAS RA. 074_15 Pág. 5

6 08:38:55.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a través de FL 376 y a la aeronave 2 siguiendo su aviso TCAS RA. La distancia entre ambas aeronaves es de 4,9 NM y 700 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 09:38:55 08:39:00.- La imagen muestra a la aeronave 1 y a la aeronave 2 siguiendo sus avisos TCAS RA. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves, siendo éstas de 3,7NM y 900 ft Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 09:39:00 09:39:12.- La aeronave 1 notifica haber tenido un aviso de TCAS RA Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación del ACC Barcelona se señala que la aeronave 1 volaba a FL380 y que la aeronave 2 había sido desviada por meteorología. ACC Barcelona Sector LGU instruyó a la aeronave 1 a un viraje y la aeronave 1 comenzó a descender. La aeronave 2 notificó un aviso de TCAS RA. En ese momento 074_15 Pág. 6

7 la carga de trabajo era muy alta debido a la unificación de los Sectores LVU y LVS en un único Sector LGU. El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que después de solicitar descenso, fueron autorizados a descender a FL370 y virar 20º a su derecha; después de colacionar, comenzaron el descenso a una velocidad vertical de 1000 fpm, y aproximadamente a FL375 recibieron un aviso de TCAS RA. Posteriormente ATC les instruyó a que mantuvieran a FL 380. El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que después de evitar cumulonimbos estaba volando directo al punto CATON a FL 370. Aproximadamente a 60 NM del punto CATON tuvieron un aviso de TCAS RA. La tripulación informó a ACC Barcelona de su aviso TCAS RA y lo siguió hasta FL 366. En el informe del Supervisor del ACC Barcelona se indica que en el sector LGU tuvo una carga excesiva debido a la imposibilidad de tener abiertos permanentemente los tres sectores de Levante, además de las condiciones meteorológicas adversas, lo que provocó que se produjeran muchos desvíos. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 074_15 Pág. 7

8 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 09:37 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de descenso Erróneo 09:37 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Pérdida de separación mínima FACTOR DESCRIPTIVO Error de colación No detectado TCAS RA FACTORES HUMANOS Gestión de turnos/plantilla Insuficiente FACTORES HUMANOS Configuración de sectores/pistas Conflictivo FACTORES HUMANOS Sobrecarga de sector Excesivo OBSERVACIONES 074_15 Pág. 8

9 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Vulneración separación mínima CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 5 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 900 H (NM) 3,7 SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 2 074_15 Pág. 9

10 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN ERRÓNEA DE ACC BARCELONA QUE PROVOCÓ UNA PÉRDIDA DE SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA ENTRE LAS AERONAVES. ACC Barcelona Sector LGU instruyó a la aeronave 1 a virar a su derecha 20º y a mantener FL 370, cuando ésta se encontraba establecida a FL 380. A pesar de que la intención de Sector LGU era instruir a la aeronave 1 a mantener FL380, no detectó su error ni siquiera tras la colación de la aeronave. Posteriormente Sector LGU instruyó a la aeronave 1 a mantener FL380, pero no pudo evitar la vulneración de las distancias mínimas prescritas con la aeronave 2, que volaba con un rumbo opuesto y manteniendo a FL 370. Ambas aeronaves tuvieron sendos avisos TCAS RA. Pudo contribuir que en los momentos previos al incidente, se hubiesen unificado dos Sectores del ACC Barcelona para no exceder el tiempo operativo de los controladores, regulado en el RD1001/2010 y por falta de personal con respecto a la dotación de referencia, así como unas condiciones meteorológicas adversas lo que provocó que muchos tráficos tuvieran que ser desviados de sus rutas previstas. Todo lo anterior produjo una sobrecarga de tráfico por encima de la capacidad del sector. La aeronave 1 no notificó en tiempo y forma la activación de su aviso TCAS RA. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 3,7 NM y 900 ft. siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: (SERA 8005 a) (SERA 8010) (SERA 8005 b) (SERA 8005 c) (SERA 8015 e) 3) EUROPEA: Reglamento (UE) 1332/2011 de 16 de Septiembre de 2011, Anexo ACAS II, sección II Operaciones. PROCEDIMIENTOS: Manual Operativo ACC Barcelona pto (pág. 89) y pág. 36. AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. Agencia Estatal de Meteorología (AEMET). 074_15 Pág. 10

11 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec074/15_01: Se recomienda a la compañía de la aeronave 1 que envíe el resultado del presente expediente [074/15] a su departamento de formación, para que se recuerde a sus tripulaciones la importancia de informar a ATC de las maniobras debidas a un aviso de resolución ACAS y se ajusten a lo recogido en el Reglamento UE 1332/2011 de 16 de septiembre de 2011, por el que se establecen procedimientos operativos para los sistemas anticolisión de a bordo. Cuando ACAS II produzca una indicación de RA: a) el piloto al mando se ajustará inmediatamente a las indicaciones de la indicación de RA, aunque ello contradiga una instrucción de control de tránsito aéreo (ATC), salvo que de este modo ponga en peligro la seguridad de la aeronave; b) la tripulación de vuelo, tan pronto como la carga de trabajo lo permita, notificará a la unidad de ATC adecuada todo RA que requiera una desviación de la instrucción o autorización ATC en curso; c) una vez resuelto el conflicto, la aeronave: i) volverá rápidamente a las condiciones de las instrucciones o autorizaciones ATC reconocidas, notificándolo, o ii) cumplirá toda instrucción o autorización ATC modificada emitida. Rec074/15_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [074/15] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que se recuerde al personal ATC la importancia del cumplimiento del artículo del SERA.8015 e.3, directamente relacionado con las colaciones de las autorizaciones de control, para que presten especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requieran de las tripulaciones que repitan la colación completa. Rec074/15_03: Se recomienda a AEMET que, en coordinación con ENAIRE y el resto de proveedores de servicio de navegación aérea, se estudie la posibilidad de proporcionar un servicio de información meteorológica más completo para disponer de información meteorológica actual y predictiva en el espacio aéreo que pueda afectar a las operaciones de navegación aérea, especialmente en condiciones de meteorología adversa. Rec074/15_04: Se recomienda a ENAIRE que se tenga en cuenta el caso del presente expediente [074/15] para, en el marco de las acciones formativas, que se potencien las habilidades TRM, tanto de TCA, Supervisores, Jefes de Sala como de controladores. 074_15 Pág. 11

12 Rec074/15_05: Se recomienda a ENAIRE que, a la vista del presente expediente [074/15], valore la aplicación de los márgenes de flexibilidad contemplados en el art 16.1 del RD 1001/2010 por necesidades operativas. Rec074/15_06: Se recomienda a ENAIRE que valore la conveniencia de revisar el procedimiento ATFCM para evolucionar y tener una gestión de la capacidad para poder dar mejor respuesta a situaciones como las descritas en este expediente [074/15]. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 120/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 2 y 3 de Febrero del 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 074_15 Pág. 12

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