UNIVERSIDAD VERACRUZANA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA, c t DEFECTOS DE REFRACCION o.c*- - * Y SU REPERCUSION EN SALUD PUBLICA TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO PRESENTA MARIA IRMA MURRIETA MENDEZ ASESOR DR. SERGIO F. CONTRERAS PEREZ XALAPA, VERACRUZ JUNIO 2001

2 DEDICATORIA A MIS PADRES: Por su ejemplo siempre de lucha, apoyo y carino. AMIS HERMANOS: Por su confianza, apoyo y carino. A Ml ESPOSO: Por su apoyo incondicional para realizar mis proyectos.

3 INDICE ^Jj^F ANATOMOFISIOLOGIA DEL GLOBO OCULAR Conjuntiva * Esclerotica y Epiesclerotica 2 Cornea 3 Humor acuoso 4 Aparato Uveal 6 Iris 6 Cuerpo ciliar 6 Coroides 6 Cristalino 7 Vitreo 8 Retina 8 Circuito nervioso desde la retina al cerebro 10 Irrigacion del ojo 11 Inervacion 12 OPTICA FISICA Refraccion 14 Lente 14 Lente esferica 14 Lente convexa 14 Lente concava 15 Lente cilindrica 15 Indices de refraccion / Poder de refraccion 17 Retinoscopia o Esquiascopia 18 Refractometria 18 Queratometria 19 Prueba subjetiva de la refraccion 19

4 MECANISMO DE ENFOQUE Acomodacion OWSid&a DESARROLLO VISUAL Periodos de desarrollo Introduction 25 TIPOS DE AMETROPIAS Hipermetropla 28 Hipermetropla primaria 28 Hipermetropla patologica 28 Hallazgo de exploracion 29 Cuadro cllnico 30 Diagnostico 30 Miopia 32 Miopia primaria 32 Miopia patologica 32 Hallazgos de exploracion 33 Cuadro cllnico 34 Diagnostico 36 Recomendaciones generates 37 Pronostico 37 Astigmatismo 38 Astigmatismo simple o regular 38 Astigmatismo irregular o patologico 39 Hallazgos de exploracion 40 Cuadro clinico 41 Diagnostico 41

5 TRATAMIENTO DE LOS ERRORES DE REFRACCION Anteojos 44 Lentes de contacto 45 Colocacion de lente intraocular 47 Queratotomia radiada 49 Queratectomla Fotorrefractiva (PRK) 51 Lamelar in situ Keratomileusis (LASIK) 53 Conclusion 55 Definiciones 56

6 DEFECTOS DE REFRACCION SU REPERCUSION EN SALUD PUBLICA

7 INTRODUCCION El sentido de la vista y en coordination con el cerebro nos permite cqpo ( la forma y el color de los objetos del mundo exterior, esto es debido a que,nasrrteca estructuras internas del ojo actuan como una unica lente convexa capaz de ftfereer converger los rayos luminosos emitidos de los objetos externos sobre un punto en la retina, en la cual por medio de uniones (sinapsis) entre las celulas existentes en sus capas el estimulo luminoso llega al nervio optico, continuandose por el quiasma optico que es lugar donde se cruzan los estimulos luminosos procedentes de ambas retinas para alcanzar al cuerpo geniculado externo y por medio de las radiaciones opticas llegan al centra visual localizado en la corteza occipital. Es importante que las estructuras intraoculares se encuentren en perfecta position, medicion y forma para que junto con el cerebro tengamos una imagen real de los objetos externos, de lo contrario se originan lo que conocemos como AMETROPIAS, es decir, la presencia de error refractivo en el ojo por una deficiente captation de los rayos luminosos de los objetos externos, ya que no llegan a la retina, si no que se captan antes (Miopia), despues (Hipermetropia) o acompanadas de (Astigmatismo), dandonos imagenes de los objetos en diferentes focos. Es por esto que antes de desarrollar el tema principal de este trabajo decidimos incluir antes algunos capitulos que ayudaran a una mejor comprension del tema de Ametropias, por lo que primeramente se describe la anatomia y fisiologia basicas de las estructuras intraoculares que van desde la cornea hasta la retina, continuando con un capltulo de optica fisica en el cual se describe lo que es refraccion, lo que es una lente y sus tipos utilizadas para el tratamiento convencional de las ametropias, asi como las pruebas utilizadas para determinar el indice de refraccion del ojo basicas para realizar el diagnostico de los defectos refractivos. Tambien se describe el proceso de acomodacion realizado por el cristalino para enfocar claramente objetos cercanos y lejanos, igualmente se describen los periodos del desarrollo de la agudeza visual importantes para la detection temprana de los errores refractivos. Finalmente se detalla la definition,

8 clasificacion, hallazgos de exploracion,f.cuadro^clmico, diagnostico y tratamientos existentes tanto para Hipermetropla, Miopia y Astigmatismo. La slgtjfente?evisldn htfc'!l6gra#ea- se reai»2.d pars ser utitfzada. -comd up apoyo pr^cfico con >^s.p ; ecto a las ametropias mas c-omunes que son la Miosis. Hlpermelfopla y Astigmatismo de tar; cuates se detailan bus -n^canisnlos & p^doooion, sua hakasgtjs cllnico^,- su prtr^cipai sus maiodos $ago6aticos y su? tratamisntos cxismres Prindpalmente dingkia para Medicos- Generates ^a son m macros ocasiones el- primer contacts coo el padents y q^e qel^v ^ a' «na faha Se eanocimfentos Adacuesfos sobre ios defectes refraccivos genera retmsoa -~-.fi el tratsmiento con reperaisidn-dlreeta en el. pacrante. es to qu* -ine ^urg.e mquiefudl de reafear $ sigaiente trsbajo con el fin CT, UODCCI a!.potcen&je o& personas afectadas con algun defecto refraciivo, an'oiuraalnhia con una ma tocidencia dc> a&tas pacteeimienfos ontre la poblaci6n-ds Unidoa/de Sa cya! tin 25% es miope, un 12% && astigmats y ei msto es h'0eriy*$trope, sir. obtener ei 100% ya qae dstos padedroientos se presentan su forma mixta <8).

9 DEFECTOS REFRACTIVOS Y SU REPERCUSION EN SALUD PUBLICA Los defectos de refraccion tienen un alto impacto social, ya que son padecimientos que pueden iniciarse desde la ninez y por lo tanto generar repercusiones muy tempranas en las labores cotidianas de la vida como lo son en las actividades escolares de los ninos, llegar a provocar lesiones psicologicas entre los adolescentes al relacionarse con personas del sexo opuesto o bien generar limitaciones laborales principalmente en la edad adulta como lo es la conduction de un automovil, avion, maquinaria pesada o peligrosa. (8) En muchos de los casos, los problemas visuales en los ninos son pasados por alto o subestimados por los propios padres de familia lo que va provocando incrementos en la deficiencia de agudeza visual con el paso del tiempo. Esto lo demuestra las estadisticas que indican por arriba del 60% de la poblacion pediatrica menor a 6 anos tienen estrabismo o desviaciones oculares y que de estos ninos casi el 40% desarrollan ambliopia, que es una perdida secundaria de la vision que en la edad adulta es irreparable, y que actualmente es la primera causa de perdida de vision entre los 20 y los 70 anos en la poblacion adulta de los Estados Unidos. (8) Es por ello la importancia que tiene la valoracion temprana y frecuente de la agudeza visual desde pequenos por especialista (Oftalmologo) o personal capacitado para reducir la perdida de vision relacionada con la ambliopia.

10 ANATOMOFISIOLOGIA DEL GLOBO OCULAR 1

11 El globo ocular del adulto normal es esferico, con un diamante anteroposterior de 24.5 mm. CONJUNCTIVA: Es una capa de mucosa delgada y transparente que cubre la superficie posterior de los parpados (conjuntiva papebral) y la superficie anterior de las escleroticas (conjuntiva bulbar). Se continua con la piel en el margen del parpado (Union Mucutanea) y con el apitelio corneal en el limbo. La conjuntiva parpebral reviste la superficie posterior de los parpados y se adhiere firmemente al tarso, y cubre el tejido episcleral para transformarse en la conjuntiva bulbar, la cual se adhiere de manera laxa al tabique orbitario y esta plegada varias veces, lo que permite al ojo moverse libremente y aumenta la superficie secretora de la conjuntiva. Las glandulas lagrimales accesorias (de Krause y Wofring), se parecen a la glandula lagrimal en estructura y funcion, se localizan en el estroma (1). ESCLEROTICA Y EPISCLEROTICA: Es la capa protectora del ojo, blanca, densa y se continua por delante con la cornea y la vaina dural del nervio optico por atras. Pocas tiras de tejido esclerotica modificado atraviesan la portion anterior del nervio optico que es la lamina cribosa. La capa externa de la esclerotica se compone de un tejido elastico delgado y fino, la EPISCLEROTICA, que contienen los vasos sanguineos que nutren a la esclerotica. La capa de pigmento pardo en la superficie interna de la esclerotica es la lamina fusca, que forma la capa externa del espacio supracoroideo. (1). 2

12 CORNEA: Es un tejido avascular y transparente, se inserta en la esclerotica y el limbo, y la depresion circular en su union se conoce surco esclerotico. La cornea promedio del adulto es de 0.54 mm de grosor en el centro, de 0.65 mm en la periferia y de 11.5 mm de diametro. Desde la parte anterior a la posterior, tiene 5 capas: 1. El epitelio con 5 o 6 capas de celulas. 2. La capa de Bowman.- capa transparente acelular, por ser modificada de estroma. 3. El estroma. 4. La membrana de Descemet - membrana elastica clara y representa la membrana basal del endotelio corneal. 5. El endotelio. OICJO^B! 3CQfc Epitelio,pavi men to so capas de grosor IS/1 e m to rana de B owman Estro m a Me rribrana de D e sc e m e r Corte transversal de la cornea Endotelio 3

13 El estroma corneal origina el 90%, del grosor de la cornea, esta compuesto de fibrillas colagenas que corren paralelas y lo largo de todo el diametro corneal y debido a su tamano y periodicidad son opticamente claras. La transparencia de la cornea se debe a su estructura uniforme, avascularidad y deturgencia (1). La cornea es la primera y mas poderosa superficie de refraccion del sistema optico del ojo. La production de una imagen exacta en los receptores retinales requiere que la cornea sea tansparente y tenga un poder refractivo apropiado, del cual depende de su curvatura y la diferencia de indices de refraccion entre ella y el aire (6) El indice de refraccion de la cornea es de 1,376, lo cual porporciona a la region central anterior un poder de refraccion de 48.8 D, debido a que la superficie posterior concava de la cornea tiene un poder de refraccion de D, le dan a la cornea un poder de refraccion de 43 D, un 70% del poder de refraccion total del ojo. (6). La curvatura de la cornea cambia un poco con la edad. Es mas esferica en la primera infancia y durante la segunda infancia y adolescencia cambia a astigmatismo con la regla (la potencia refractiva es mayor en el meridiano vertical), nuevamente mas esferica en la edad adulta y astigmatismo contra la regla con la senilidad (la potencia refractiva es mayor en el meridiano horizontal). El espesor de la cornea aumenta un poco con la edad. El espesor central promedio de una cornea normal es de 0.56 mm en personas menores de 25 anos, este aumenta lentamente con la edad hasta llegar a 0.57 en personas mayores de 65 anos. El espesor de la cornea esta determinado por el grado de hidratacion corneal, este mayor despues de que los ojos han estado cerrados durante algun tiempo, P/E: despues de dormir. Cuando los ojos se abren y se exponen al efecto deshidratante del aire, el espesor disminuye levemente. (6) HUMOR ACUOSO: El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar. Es un liquido claro que lleva las camaras anterior y posterior del ojo. Su volumen es de 250ul, y su 4

14 velocidad de production es de 1.5 a 2 ul/min. La composition del humor acuoso es similar a la del plasma; igualmente su presion osmotica es similar a esta. Para su drenaje se dirige hacia el angulo de la camara anterior donde se encuentra el enrejado trabecular que conduce a los conductos eferentes del conducto de Schlemm (30 conductos colectores y 12 venas del acuoso) conducen el liquido hacia el sistema venoso, una pequena cantidad sale entre los haces del musculo ciliar y a traves de la esclerotica (flujo uveoescleral). (1) Conpitiva CoiTiea HUOKT acacsc macula Nervso cp{?co Cnstalino Musculo Ctfiar Miftvgnfc ttcuia! 5

15 APARATO UVEAL Se compone del iris, cuerpo ciliar y coroides. Es la capa vascular media del ojo y esta protegida por la cornea y la esclerotica, contribuye al riego sanguineo de la retina. (1) IRIS: Es la prolongation anterior del cuerpo ciliar, es una superficie plana con una apertura redonda situada centralmente, la pupila, divide a la camara anterior de la posterior. El iris controla la cantidad de luz que penetra al ojo. El tamano de la pupila esta determinado por un equilibrio entre la constriction debida a la actividad parasimpatica transmitida a traves del tercer par craneal y la dilatation a la actividad simpatica. (1). CUERPO CILIAR Se extiende hacia delante a partir del extremo anterior de la coroides hasta la raiz del iris. Consiste en una zona corrugada anterior (corona ciliar), una zona posterior aplanada y la parte plana del cuerpo ciliar. Los procesos ciliares y su epitelio ciliar que les cubre, dan origen al humor acuoso. La funcion de las fibras circulares del musculo ciliar es contraer y relajar las fibras zonulares, lo que altera la tension es la capsula del cristalino dando un foco variable para la vision de objetos distantes y cercanos en el campo visual. Las fibras longitudinales se insertan en el enredado trabecular para influenciar su tamano del poro. (1) COROIDES Es el segmento posterior del aparato uveal, se compone de tres capas de vasos sanguineos coroidales: grandes, medianos y pequenos. Entre mas 6

16 profundos son los vasos tienen una luz mas amplia. La sangre de estos vasos drena a las 4 venas del vortex,, una de cada uno de los cuatro cuadrantes posteriores. (1) CRISTALINO Es una estructura biconvexa, avascular, incolora y transparente, de 4 mm de grosor y 9 mm de diametro, esta suspendido detras del iris por la zonula que lo une al cuerpo ciliar. Su capsula es una membrana semipermeable que permite el paso de agua y electrolitos por transporte activo con el humor acuoso del que depende por completo para su nutrition. Su nucleo es mas duro que la corteza, ambas estan fabricadas de laminas concentricas donde sus lineas de sutura tienen la forma de Y y Y invertida. con la edad, se producen continuamente fibras laminares subepiteliaies por lo que el cristalino se hace gradualmente mas grande y menos elastico. Esta constituido mayormente por agua (65%) y proteina (35%). En el no hay fibras para el dolor, vasos sanguineos o nervios. (1) Su funcion principal es enfocar los rayos de luz sobre la retina. Para enfocar la luz de un objeto distante, el musculo ciliar se relaja, las fibras zonulares se ponen tensas y se deduce el diametro anteroposterior del cristalino a su dimension minima, en esta position, el poder de refraccion del cristalino disminuye al minimo, y de ese modo los rayos paralelos se enfocan en la retina. Con el fin de enfocar la luz de un objeto cercano, el musculo ciliar se contrae, tirando de la coroides hacia delante y librando de tension a la zonula. La capsula elastica del cristalino lo moldea en un cuerpo mas esferico con el correspondiente mayor poder de refraccion. El papel funcional del cuerpo ciliar, la zonula y el cristalino por medio del cual se enfoca los objetos cercanos a la retina se conoce con el nombre de ACOMODACION. Con la edad, el cristalino disminuye su poder de acomodacion de manera gradual. (1) 7

17 VITREO Es un cuerpo gelatinoso transparente y avascular, forma dos tercios del volumen y peso del ojo. Llena el espacio limitado por el cristalino, la retina y el disco optico. La base del vitreo mantiene una union firme durante toda la vida al epitelio de la parte plana del cuerpo ciliar y la retina por detras de la ora serrata. Esta constituida por agua (99%), el 1% incluye colageno y acido hialuronico, que dan al vitreo una forma y consistencia similar a un gel debido a su capacidad por captar grandes volumenes de agua (1). RETINA La retina es una capa semitransparente multiple de tejido neural que recubre la parte interna de los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Las capas de la retina iniciando desde su parte interior son las siguientes: 1) Membrana limitante interna. 2) Capa de fibras nerviosas, que contiene los axones de las celulas ganglionares que pasan hacia el nervio optico. 3) Capa de celulas ganglionares. 4) Capa plexiforme interna que contiene las conexiones de las celulas ganglionares con las celulas amacrinas y bipolares. 5) Capa nuclear interna de cuerpos celulares bipolares, amacrinas y horizontales. 3) Capa plexiforme externa, que contiene las conexiones de las celulas bipolares y horizontales con los fotorreceptores. 7) Capa nuclear externa de nucleos celulares fotorreceptores. 3) Membrana limitante externa. 9) Capa fotorreceptora de bastones y conos, segmentos interno y externo. 10) Epitelio retiniano pigmentado 11)Membrana de Bruch. 8

18 Membrana do Bruch Epitelio pigmentado Bastoncs y conos Membrana limitante externa Copa nuclear externa Capa plexiforme externa Capa nuclear interna Capa plexiforme interna Capa de celulas ganglionares Capilor Capa de fibras n e *">» Qsa s Membrana limitante interna CAPAS DE LA RETINA En el centro de la retina posterior se encuentra la MACULA, clfnicamente se define como el area de pigmentation amarillenta por la presencia de pigmento luteal (xantofilo), con 1.5 mm de diametro. En el centro de la macula, se encuentra la FOVEA, clinicamente obvia como una depresion que crea una reflexion particular cuando se aprecia oftalmosopicamente, corresponde a la zona retiniana avascular. La fovea se caracteriza por adelgazamiento en la capa nuclear externa y ausencia de otras capas parenquimatosas como resultado del curso oblicuo de los axones celulares fotorreceptores y desplazamiento centrifugo de las capas retinianas que estan mas cercanas a la superficie retiniana interna. La foveola es la portion mas central de la fovea, en la cual los fotorreceptores todos son conos y es la parte mas delgada de la retina. Todos son conos y es la parte mas delgada de la retina. Todas estas caracteristicas histologicas proporcionan una discrimination visual fina (1). 9

19 CIRCUITO NERVIOSO DESDE LA RETINA AL CEREBRO ESTIMULO LUMINOSO DEL OBJETO EXTERIOR CONOS, Y BASTONES Las celulas Horizontales (capa plexiforme externa) Transmite senales horizontales hasta las dendritas de LAS CELULAS BIPOLARES (capa plexiforme interna) Establecen sinapsis con: LAS CELULAS AMACRINAS: transmiten senales en: Dos direcciones: 1..- Directamente desde las celulas bipolares a las celulas ganglionares. 2.- Horizontalmente entre los axones de las celulas bipolares, las dendritas de las celulas ganglionares y otras celulas amacrinas. Continuando con: (3) LAS CELULAS GANGLIONARES: Cuyas prolongaciones llegan al Nervio optico y pasan al: CUERPO GENICULADO EXTERNO RADIACIONES OPTICAS CORTEZA DEL LOBULO OCCIPITAL (CENTRO VISUAL) (4) 10

20 Cuando la luz cae sobre la retina produce 2 reacciones esenciales: Fotoquimicas y electricas: Los cambios fotoquimicos se efectuan en los pigmentos de conos y bastoncillos, donde se encuentra la rodopsina, que es una cromoproteina constituida por una parte reactiva, un cromoforo, responsable de la obsorcion preferente de la luz, unida a una proteina que actua como sosten, esta union, da origen a una reaction fotoquimica que inicia el proceso visual por medio de cambios en el potential electrico que se trasmiten desde las celulas bipolares a las celulas ganglionares y siguiendo las fibras del nervio optico, hasta el cerebro. Los conos es probable que reaccionen a las distintas bandas del espectro luminoso que se perciben como: rojo, verde y azul. (4) Las variaciones electricas son potentiates de action en las fibras del nervio optico, iniciadas por cambios fotoquimicos en conos y bastoncillos e indican el enlace sinaptico de cada celula ganglionar con un numero de celulas receptoras. (4) Las sensaciones que se producen al estimular la retina con luz son des tres clases: el sentido de la luz, sentido de la forma y sentido del color. El sistema de la luz: es la facultad que nos permite percibir este fenomeno, en todas sus graduaciones de intensidad. El sentido de la forma: es la facultad que nos permite percibir la figura de los objetos del mundo exterior. El sentido del color es la facultad que nos permite distinguir los distintos colores con la excitation de estimulos luminosos de diferente longitud de onda. (4) IRRIGACION DEL OJO Todas las arterias del ojo humano derivan de la ARTERIA OFTALMICA, rama de la carotida interna. La arteria oftalmica se ramifica en: arterias ciliares cortas posteriores (20) que irrigan la totalidad del coroides, las arterias ciliares largas posteriores (2) corren entre la coroides y esclera hasta que ambas ramas se unen adelante del 11

21 musculo ciliar para formar el circulo arterioso mayor del iris, nutriendo este y procesos ciliares. Ramas de este circulo forman el circulo arterioso menor del iris que rodea la pupila. (4) Las venas siguen la disposition de las arterias. Se agrupan en los procesos ciliares para formar los plexos venosos coroideos. (2) LA INERVACION La inervacion ocular llega a traves del NERVIO OFTALMICO, rama del nervio trigemino (quinto par craneal). El nervio oftalmico centra al ojo a traves de la hendidura esfenoidal, contribuye a formar los nervios ciliares largos que corren con el nervio optico, pasan a traves de la esclerotica y coroides para inervar la cornea, iris, fibras sensitivas para el cuerpo ciliar, red trabecular y esclerotica (6). El cristalino, la retina y el nervio optico, no contienen terminaciones sensitivas. Sin embargo, la urea y vainas durales del nervio optico estan densamente inervadas con terminaciones nerviosas libres.(6) 12

22 OPTICA FISICA 13

23 REFRACCION: Es la desviacion en la direction de los rayos luminosos al pasar de un medio transparente a otro de diferente densidad optica, lo que es conocido como INDICE DE REFRACCI6N, definido como el tiempo relativo que tarda la luz en atravesar una distancia determinada de un medio transparente espetifico. (5) LENTE: Es una portion refringente (cristal, plastico, etc.), transparente, cuyas superficies son curvadas, estas pueden ser esfericas o cilindricas. (5) LENTE ESFERICA: Es aquella cuyas superficies son segmentos de esferas y refractan la luz de igual medida en todos sus meridianos, teniendo como "eje de la lente" la linea que pasa por el centro de curvatura de su superficie. Estas pueden ser: Convexas, Biconvexas, Piano convexa, Concavo - convexa (menisco), Concavas, Biconcavas, piano Concava, Convexa-Concava. (5) LENTE CONVEXA: Puede considerarse formada por 2 prismas cuya bases se unen en el eje de la lente, por ello son gruesas en el centro y delgadas en los bordes, son las llamadas "de aumento" por hacer mas grande la imagen o "positivas" (+), tienen la cualidad de convertir los rayos paralelos en convergentes y hacerlos reunir en un punto llamado "foco de la lente". El rayo que pasa por el eje de la lente no se desvia, pero los restantes son desviados hacia el eje. (5) 14

24 LENTE CONCAVA (BICONCAVA): Formada por 2 prismas unidos por su vertice, por lo tanto sus bordes, seran gruesos y su centro delgado, es la "lente reductora" o negativa (-) por hacer ver los objetos mas pequenos. En ellas los rayos luminosos incidentes paralelos al eje seran diversos luego de refractarse, por lo que su foco siempre sera virtual ya que se encuentra prolongando hacia el mismo lado del objeto el trayecto de los rayos hasta reunirnos en un punto determinado dando una imagen mas pequena que el objeto, directa e invertida. (5) A Ojo miope. Los rayos incidentes paralelos llegan a un foco en la retina gracias a una lente concava adecuada LENTE CILINDRICA: Son aquellas formadas por una portion de cilindro paralelo al eje de este. Pueden ser concavas o convexa segun sea el piano opuesto al eje del cilindro. Al atravesar la luz un cilindro por el piano de su eje no se refracta, ya que se comporta como una lamina de caras paralelas, pero si la atraviesan en forma perpendicular al eje (superficie curval), los rayos convergeran o divergeran segun sea el cilindro convexo o concavo, se refracta luego se enfoca formando 15

25 una linea recta que coincide con el eje del cilindro, por lo tanto una lente cilindrica no refracta los rayos luminosos que siguen el piano de su eje, pero todos los demas rayos si. (5) 16

26 INDICES DE REFRACCION PODER DE REFRACCION Cornea Humores Acuosos y Vitreo >43 DIOPTRIAS Cristalino > Nucleo 1.38 Corteza 1.385' 19 DIOPTRIAS Lagrima El ojo es, desde el punto de vista estrictamente optico, un sistema homocentrico de lentes, y por lo tanto puede compararse a una lente. Si se considera a la cornea en forma aislada, su poder de refraccion es relativamente debil: sin embargo, la combination cornea - acuoso constituye una lente convexa muy potente (43.00 dioptrias). Por su parte el cristalino tiene un poder de refraccion de 19 dioptrias aproximadamente, lo que hace que el poder total del ojo sea de 62 dioptrias. (7) 17

27 PRUEBAS OBJETIVAS PARA DETERMINAR EL INDICE DE REFRACCION DEL OJO LA RETINOSCOPIA O ESQUIASCOPIA O PRUEBA DE SOMBRA, Es el metodo mas practico para determinar objetivamente el estado de la refraccion. Depende de la luz que se refieja desde un espejo hacia el ojo, la direction en que viaja a traves de la pupila se altera segun la refraccion de este. La luz observada en la pupila es la imagen borrosa del area iluminada captada por el observador. La retinoscopia se efectua en cuarto obscuro de 6 mt de longitud por lo menos. El medico se sienta a un metro del paciente, al que se le coloca un armazon de prueba y se fija la mirada en un punto luminoso situado en el fondo del cuarto. Se puede colocar una luz por detras y arriba de la cabeza del paciente y el medico manipula un espejo piano perforado en el centro para poder mirar a traves de el y refieja la luz en el ojo del paciente, o utilizara un retinoscopio con iluminacion propia y el adaptador optico correspondiente. (4) LA REFRACTOMETRIA Otra prueba objetiva, que utiliza el principio de la oftalmoscopia indirecta, en la que una lente condensadora proporciona los rayos que emergen desde la retina hacia un foco a distancia conveniente. Se hacen paralelos los rayos de un objetivo de prueba para que entren en la pupila, consecuentemente, si el ojo es emetrope, se enfoquen sobre la retina, salgan del ojo otra vez en corriente paralela y sean enfocadas nuevamente por la lente objetivo en el objeto de prueba. (4) 18

28 LA QUERATOMETRIA Prueba objetiva que mide el astigmatismo de la superficie anterior de la cornea en dos puntos a 1.25 mm a cada lado de su centro. El metodo se basa en que la superficie de la cornea actua como espejo convexo, por lo que le tamano de la imagen reflejada por elia varia segun la curvatura: cuanto mayor sea la curvatura del espejo, menor sera la imagen. Para medir el tamano de la imagen se utiliza un dispositivo (De Thomas Young) que duplica las imagenes con un prisma doblemente refringente. (4) PRUEBA SUBJETIVA DE LA REFRACCION Estas investigaciones se llevan a cabo con lentes adecuadas, las cuales se insertan en el armazon de prueba. Cada ojo se somete a prueba por separado, colocando un disco opaco en el otro compartimento del armazon, finalmente se estudian los dos juntos. Se le indica al paciente que lea las letras y se van probando en cada ojo, por separado, los efectos que producen ligeras modificaciones en las lentes, efectuando cualquier pequeno cambio que logre notable mejoria de la agudeza visual. (4) 19

29 MECANISMO DE ENFOQUE 20

30 ACOMODACION El ojo puede enfocar y formar imagenes claras de los objetos lejanos y cercanos gracias a la acomodacion que este realiza. El mecanismo de acomodacion se logra principalmente por la contraction activa del musculo ciliar y cambio pasivo de la forma del cristalino (6). Es decir, para enfocar un objeto lejano, el musculo ciliar se relaja, se tensa la zonula, la capsula aplana al cristalino y de esta manera la luz del objeto llega a la retina. Para enfocar un objeto cercano el musculo ciliar se contrae, jala a la coroides hacia delante, se reduce la tension en la zonula permitiendo que aumente la convexidad y poder refractivo del cristalino, de esta manera se forman imagenes claras en la retina. (1) 21

31 DESARROLLO VISUAL 22

32 La ambliopia proviene del vocablo griego que significa vision deficiente o vision torpe. Esto es el resultado de anormalidades sensoriales y motoras, que tienen causas y efectos multiples. Los factores o condiciones que desembocan en la ambliopia son bien conocidas e incluyen el estrabismo, anisometropia, astigmatismo, miopia, cataratas y otras manifestaciones de estlmulos y carencias. En algunas de estas condiciones, la ambliopia no solamente es el resultado. Es posible que haya alteraciones en el incremento y decremento binocular, alguna perdida de la funcion binocular o perdida de la estereopsis. La ambliopia no es un fenomeno sencillo. Asi como la perdida de la agudeza en la red de Snellen, posiblemente exista la perdida de agudeza fina o milimetrica, perdida de sensibilidad al contraste en un estimulo, rupturas en la perception de un estimulo, deficiencias motrices y el incremento en la magnitud del efecto de abigarramiento o dificultad en la separation de los elementos. PERIODOS DE DESARROLLO Existen tres periodos en el desarrollo de la agudeza visual y en la evolution del dominio ocular. Los estudios efectuados con humanos proporcionan testimonios de la agudeza ocular. Durante los 3 a 5 primeros anos de vida la agudeza se desarrolla a menos de 20/200 hasta aproximadamente 20/20, como se demuestra con pruebas aplicadas que excluyen cualquier efecto de aglutinamiento. Durante estos anos, la agudeza puede ser reducida por las variadas formas de privation o perdidas ya mencionadas, que desembocan en la miopia. Sin embargo, la ambliopia esta ubicada en los primeros 3-5 anos de vida, pero puede surgir como resultado de estrabismo o anisometropia en cualquier edad desde varios meses de nacido hasta los 7 u 8 anos de edad. La recuperation de la agudeza perdida en la ambliopia puede ocurrir aun en personas mayores. Los expertos en el ramo han tenido resultados positivos despues de haber mantenido el tratamiento de adolescentes, y en pocos casos 23

33 con adultos afectados por la ambliopia. En estos terminos, se puede hablar de tres periodos de agudeza: el periodo del desarrollo de agudeza visual (desde el nacimiento hasta los 3-5 anos de edad), la fase durante la cual la perdida causada por la ambliopia es contundente (de unos cuantos meses hasta los 7 u 8 anos de edad), y la etapa durante la cual la recuperacion del padecimiento de ambliopia puede ser obtenida (que comprende desde la adolescencia y aun hasta la adultez). Una distincion parecida de estas etapas se encuentra en el estudio del dominio ocular en animales. Las fibras del nervio geniculado lateral que en la IV capa de la corteza visual se separan de izquierda a derecha del extirpe de ojo, entre el nacimiento y las seis semanas de edad en el mono macaco, pero este modelo de extirpe puede alterarse por la perdida monocular hasta las 10 semanas de edad. (8). 24

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