Guía de Inscripción Beneficios para Empleados

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1 Guía de Inscripción Beneficios para Empleados EBD GHINXXXX 1013

2 TransChoice Plus Póliza de seguro de indemnización médica de beneficios limitados* Beneficio de indemnización por hospitalización diaria Cada día más de 23 horas (máximo de 30 días por cada hospitalización) Benecio de Indemnizacion para Cirugía y Anestesia Paga la cantidad mostrada en el horario de benecios hasta una cantidad maxima. Paga una cantidad adicional de 20% para Anestesia Beneficio de indemnización por visitas al consultorio médico como paciente ambulatorio Por visita hasta un 6 visitas por año calendario por persona asegurada Beneficio de indemnización por radiografías de diagnóstico y pruebas de laboratorio como paciente ambulatorio Por dia de análisis hasta un maximo por año calendario por cada persona asegurada Beneficio por lesión accidental fuera del lugar de trabajo Paga beneficios por accidente (5 cubiertos los accidentes por año calendario) Benecio de Indemnizacion para el Bienestar Una visita anual por cada persona asegurada que tiene más de 2 años de edad, 4 visitas anuales para niños de 0-12 meses de edad y 2 visitas anuales para niños de meses Indemnización adicional intrahospitalaria Quirúrgica Beneficio Un parto al año Benecio de Indemnizacion para medicamentos de prescripción Por prescripción hasta 12 prescripciones anuales por cada persona asegurada Plan 1 Plan 2 $100 $400 $2,000 Programa $4,000 Programa $60 $70 $50 $200 max $75 $600 max $100 $200 $50 $50 $1,000 $1,000 $20 $25 Benecios para el empleado fuera de las pólizas de seguro Tarjeta de descuento para el empleado - ofrecido por New Benefits, LTD Proporciona acceso a un tipo de descuento plan de visión, enfermeras, servicios de asesoramiento, y descuentos en audífonos Multiplan Red de PPO - ofrecido por WebTPA Usted y sus dependientes cubiertos contratado recibirá descuentos a partir de los honorarios cobrados por normal red médicos, hospitales, ambulatorios y de rayos x y laboratorio proveedores Primas semanales Plan 1 Plan 2 Empleado $15.67 $24.59 Empleado + Cónyuge $26.31 $43.22 Empleado + Hijo(s) $26.47 $42.40 Familia $37.19 $ Las tarifas indicadas incluyen las primas de seguros y tasas administrativas para mantener, inscripción y materiales. * Grupo Limitado de Prestaciones Hospital Indemnización suscrita Póliza de Seguro de Transamerica Life Insurance Company. Oficina en casa: Cedar Rapids, Iowa. Política De CPCH Serie0200 y CCCH0200. Administración proporcionada por WebTPA, oficina en casa: Grapevine, Texas. Limitaciones y exclusiones se aplican. Vaya a la política, un certificado y pilotos para obtener detalles completos.

3 TransChoice Plus Beneficie Descripciones Beneficio de indemnización por hospitalización diaria Cuando un cubrió a persona es limitada en un hospital a consecuencia de un accidente o la enfermedad, este beneficio paga la cantidad de beneficio por cada día más de 23 horas el asegurado es limitado en un hospital, hasta un máximo de 30 días por confinamiento. Quirúrgico y Beneficio de Indemnidad de Anestesia Cuando un cubrió a persona experimenta un procedimiento quirúrgico listó en el Horario de Beneficios Quirúrgicos de Indemnidad en el certificado a consecuencia de un accidente o la enfermedad, la política paga la cantidad de beneficio mostrado en el Horario basado en el nivel de plan seleccionado por el grupo. El beneficio de la anestesia es 20% de la cantidad quirúrgica de beneficio. Si dos o más procedimientos son realizados por mismo incisión o campo operativo, el beneficio pagado será para sólo el procedimiento que tiene el beneficio más grande. Si más de un procedimiento es realizado, pero cada por un incisión de seperate o en un seperate campo operativo, la cantidad pagadera será la cantidad especificado para el procedimiento primario más 50% de la cantidad pagadera para todos los otros procedimientos quirúrgicos realizó. Beneficio por lesión accidental fuera del lugar de trabajo Este beneficio se paga la cantidad seleccionada para cada accidente (con un máximo de 5 cubiertos los accidentes cubiertos por persona por año), para los rayos x utilizados para diagnosticar una lesión accidental y para el tratamiento de un accidente por un médico en el consultorio del médico, clínica, centro de atención urgente, o sala de emergencias de un hospital. Debe recibir tratamiento dentro de las 72 horas después del accidente de prestaciones que se pagan. Hospitalarios y quirúrgicos hospitalizados Indemnización adicional beneficio Este beneficio paga un beneficio adicional por persona asegurada por año calendario en que él o ella recibe tratamiento o cirugía mientras que limita a un hospital como paciente ambulatorio como resultado de un accidente o una enfermedad. El beneficio máximo por persona asegurada por año calendario es un parto. Beneficio de indemnización por visitas al consultorio médico como paciente ambulatorio Este beneficio paga la cantidad mostrado por visita de la oficina de médico a consecuencia de una enfermedad o el accidente. Los beneficios son pagaderos para un número máximo de visitas por año común por persona. Beneficio de indemnización por radiografías de diagnóstico y pruebas de laboratorio como paciente ambulatorio Este beneficio se paga la cantidad indicada por día de prueba para las pruebas realizadas con el fin de diagnóstico de una enfermedad o accidente según lo indicado por los síntomas que sugieren la presencia de una lesión o enfermedad se había producido. El beneficio está limitado a un máximo por año calendario por persona asegurada y no se paga mientras el asegurado se limita, en un hospital (es decir, se aplica a servicios ambulatorios). La Indemnidad del bienestar Beneficia Este beneficio pagará la cantidad seleccionada para cada cubrió a persona que experimenta reconocimientos de lo Siguiente:, los mamogramas, las citologías, las inmunizaciones, sigmoidoscopy flexible, pruebas próstata-específicos de antígeno, investigaciones de sangre que El beneficio es pagadero sólo una vez cada año común para cada cubrió a persona. Los servicios deben estar bajo la supervisión o recomendados por un médico, y una carga debe ser contraída. Bien visitas de bebé son cubiertas bajo este beneficio, 4 visitas por año para niños 0-12 meses y 2 visitas por año para niños meses Benecio de Indemnizacion para Medicamentos de prescripción Este beneficio paga la cantidad que ha seleccionado por prescripción cuando el asegurado incurre en gastos para medicamentos con receta prescrita por un médico a causa de un accidente o enfermedad El beneficio se paga por un máximo de 12 recetas por año calendario por persona. Su tarjeta de identificación también es una tarjeta de débito. Además de negociar más descuentos en farmacias con Walmart, Transamerica ha establecido también una forma de poder pagar rápidamente cualquier exceso que se le adeudan al utilizar un Walmart farmacia. Cada vez que una receta con su TransChoice Plus ID/tarjeta de débito en un Walmart, Mercado de barrio o Sam s Club farmacia, cualquier exceso en la cantidad que se le adeudan serán acreditadas a su tarjeta de débito en cuestión de minutos de recoger su prescripción médica y puede ser empleado en cualquier lugar MasterCard es aceptado, incluso Walmart. Si usted va a cualquier otra farmacia, Transamerica le enviará por correo un cheque de cualquier beneficio adicional adeudado. Añadir Hospital seguro de indemnización diaria $100 de Beneficio de indemnización por hospitalización diaria y $1,000 de Hospitalarios y quirúrgicos hospitalizados Indemnización adicional beneficio Primas semanales HI Empleado $4.15 Empleado + Cónyuge $7.33 Empleado + Hijo(s) $6.26 Familia $9.47 3

4 TransChoice Plus Beneficie Descripciones Empleado de tarjetas de descuento Esta tarjeta de descuento es proporcionada por New Benefits, LTD. Ofrece a los empleados acceso a un descuento del Plan para la Visión, una línea directa de enfermería, servicios de asesoramiento y beneficios para los audífonos. Esto no es un plan de seguro. El descuento del Plan para la Visión a través de la costa a la red de la costa permite que el empleado para recibir descuentos de 20% a 60% en anteojos, lentes de sol no recetados, lentes de contacto (incluyendo los desechables) y los marcos de más de ubicaciones independientes ópticos al por menor en todo el país. Los proveedores son profesionales independientes, cadenas regionales, ópticos de tiendas por departamento, y las cadenas más grandes en los EE.UU. Algunos de estos proveedores son LensCrafters, Pearle visión, óptico Sears y JC Penney óptica (entre otros).* La Línea de Enfermeras permite el acceso a la experiencia enfermeras las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año. Estas enfermeras línea son una fuente inmediata, confiable y el cuidado de la salud información, educación y apoyo. Los servicios prestados por este plan incluyen: Información general sobre todos los tipos de problemas de salud Información basada en las directrices aprobadas por médicos Las respuestas sobre el uso de medicamentos y la interacción Información sobre grupos de apoyo no médicos Servicios de traducción para personas de habla no-inglés Director a tiempo completo en el personal médico Tarjeta de Descuento de Medicamentos Recetados incluidos en su cobertura TransChoice Plus es un medicamento indemnizaciones. Esta receta programa le ofrece descuentos en más de farmacias. Además, Walmart ha acordado dar aún más profunda TransChoice Más descuentos a los participantes para ayudar a estirar el dinero en el cuidado de salud aún más. Walmart ha revolucionado el mercado de prescripción de su receta de $4 programa que incluye más de 300 tipos y puntos fuertes de los medicamentos, muchos de los cuales están disponibles en un suministro de 90 días por $10 con envío gratuito. PPO de redes de beneficios - que ofrece la WebTPA Acceso a más de profesionales de la salud, los hospitales y más de instalaciones auxiliares de atención en todos los contratos estatales directamente a participar en la Red de Multiplan. Esto significa que no importa donde usted vive, trabaja, y buscar atención médica, usted tiene acceso a la mayor PPO primarios independientes de la nación. Los descuentos PPO seguirán aplicándose a las facturas médicas del miembro, incluso después de los beneficios TransChoice se han agotado. Información sobre cómo acceder a cualquiera de estas redes se incluirá en el paquete de cumplimiento que cada empleado asegurado recibe de la WebTPA. El beneficio Counseling Services permite a los empleados a hablar con un asesor las 24 horas del día, 7 días a la semana respecto a cualquier problema personal que puede hacer frente. Además, si el empleado se refiere a uno de los proveedores de asesoramiento a nivel nacional, recibirán descuentos del 25% y el 30% de descuento en los cargos de facturación normal de los proveedores.* El beneficio audífono ofrece ahorros de hasta el 15% de descuento en el costo al por menor en más de 70 modelos de audífonos, y una prueba de audición gratuita al utilizar uno de los participantes Beltone ubicaciones en todo el país. O bien, los empleados pueden obtener ahorros de hasta un 50% de descuento sobre precio de venta sugerido en más de 90 modelos de audífonos en más de localizaciones en todo el país.* La información sobre cómo acceder a los beneficios de la tarjeta de descuento para empleados serán incluidos en el paquete de cumplimiento que cada empleado asegurado recibe de la WebTPA. 4

5 Beneficio adicional Añadir grupo Seguro de Vida a Término $20,000 por Empleado $10,000 por Cónyuge, $2,500 por Hijo(s) Suscrita por Transamerica Life Insurance Company, Cedar Rapids, IA Primas semanales Life Empleado $2.12 Empleado + Cónyuge $3.12 Empleado + Hijo(s) $2.32 Familia $3.31 Grupo de Seguro de Vida a Término con AD&D Jinete Esta política se paga el monto de la prestación se muestra en la página de beneficios a la muerte del asegurado, con sujeción a las limitaciones y exclusiones. Todos los niños de cada familia será cubierto por el mismo seguro de vida. El AD&D monto de la cobertura está disponible para los empleados y cónyuge únicamente y coincide con la cantidad de grupo seguro de vida a término. En virtud del AD&D jinete, cuando un accidente los resultados en cualquiera de las siguientes pérdidas, los beneficios son pagados por los siguientes porcentajes especificados de la suma de la cobertura con las limitaciones y exclusiones. Consulte a su política y al jinete para obtener detalles completos. Grupo de Vida a Término AD&D Las exclusiones no vamos a pagar los beneficios si la pérdida, directa o indirectamente, los resultados de cualquiera de los siguientes, aunque los medios o la causa de las pérdidas es accidental: - suicidio o intencionalmente las lesiones autoinfligidas, mientras que sane o dementes; - la comisión o intento de cometer un asalto o delito; - enfermedad o enfermedad mental, la enfermedad de cualquier tipo, o tratamiento médico o quirúrgico de cualquier enfermedad, enfermedad o enfermedad; - las heridas recibidas cuando bajo la influencia del alcohol, una sustancia controlada o de otras drogas tal como se define en la legislación del Estado en que se produce el accidente, a menos que hayan sido recetados por un médico; - cualquier veneno o gas voluntariamente, administrado, se absorben o se inhala (Excepto en el curso de la relación laboral); - vuelo en cualquier tipo de aeronave, excepto como un pasajero tarifas de manera regular aviones comerciales; - cualquier infección bacteriana o viral; - guerras declaradas o no declaradas, o cualquier acto de guerra; y, tomando parte en la insurrección. Este es un breve resumen del Grupo Seguro de Vida a Término respaldados por Transamerica Life Insurance Company, Cedar Rapids, Iowa Política de serie CP y CC100400; Rider forman series CR Formas y números de formulario puede variar. Cobertura pueden no estar disponibles en todas las jurisdicciones. Limitaciones y exclusiones se aplican. Consulte a la política, un certificado y pilotos para completar detalles. Pérdida Pérdida de la vida o de la pérdida de dos o más miembros (mano, pie, vista en un ojo) Cuadriplejia (parálisis total y permanente de los miembros superiores e inferiores) Porcentaje Pagado 100% 100% Pérdida del habla y la audición en ambos oídos 100% Paraplejia (pérdida o parálisis de ambos miembros inferiores) 75% Pérdida de un miembro o pérdida del habla, o pérdida de la audición en ambos oídos Hemiplejia (parálisis total y permanente de los miembros superiores e inferiores de un lado del cuerpo) Pérdida de la audición de un oído, o la pérdida del pulgar y el dedo índice de la misma mano 50% 50% 25% AD&D no se disponga de cobertura para niños dependientes. Sólo uno de esos importe se abonará como resultado de un accidente Este jinete se detiene en el empleado s /miembro el 70o aniversario. Reducción de edad Beneficios de muerte reducir automáticamente a los siguientes porcentajes, o suma fija, en el maestro de grupo Fecha de aniversario política que sigue el cumpleaños, de la siguiente manera: Programa Cumpleaños 65% De beneficio por muerte 65 años de edad 65th 50% De beneficio por muerte 65 años de edad 70th 25% De beneficio por muerte 65 años de edad 75th La menor de dólares o el 25% de los 65 años de edad de beneficio por muerte 80th 5

6 Beneficio adicional Añadir Corto Plazo Renta por incapacidad $600 por mes máximo beneficio 26 semana como máximo periodo de incapacidad, accidente 14 Días Período de eliminación y la enfermedad Suscrita por Transamerica Life Insurance Company, Cedar Rapids, IA Primas semanales STD Empleado $3.71 TransDI Plus seguros de renta por incapacidad a corto plazo: Serie0100 y CCDI CPDI0100 si el empleador está de elección, no de prestaciones por incapacidad ocupacional puede ser proporcionada. El período de eliminación, elegidos por el empleador, será de 14 días, tanto para accidentes y enfermedades. La duración máxima de las prestaciones será de seis meses. El monto del beneficio mensual será de $600 (que no podrá exceder del 60% del sueldo mensual). Los períodos de incapacidad de menos de un mes se pagará 1 30 de la prestación mensual por cada día de incapacidad total. La política también proporcionan beneficios para discapacitados recurrentes, los embarazos y durante los períodos de trabajo a tiempo parcial. Limitaciones: a corto plazo la Discapacidad política de ingresos La suma de las pensiones de invalidez pagadas al asegurado empleado y los pagos que los asegurados y sus dependientes tienen derecho a recibir de las fuentes describe a continuación, no podrá exceder del 60% del salario del empleado: (a) El grupo de seguros ni como la cobertura de las personas en un grupo ( b) Ley Federal de la Seguridad Social (esto incluye prestaciones pagadas al trabajador y sus dependientes a cuenta del asegurado la discapacidad); (c) gobierno Estatal o Federal discapacidad o plan de jubilación o los aumentos que se inician en o después de la fecha de la incapacidad total; d) plan de pensiones para que el tomador del seguro o el asegurado empleador aporta o hace descuentos de nómina; (e) salario o sueldo continuidad Planes, como licencia por enfermedad pagada por el tomador del seguro o el asegurado empleador de que van más allá del período indicado en el calendario; y f) Prestaciones de Vejez, Federal, o el aumento que se inician en o después de la fecha de la incapacidad total, en virtud de la Ley Federal de la Seguridad Social en el trabajador. Con respecto a los elementos (b) y (f) sólo, a menos que reciba una prueba de que los pagos en virtud de estos programas que pueden aplicarse o actos se han aplicado, pero no se les pagará, que: (a) asumirá los pagos se reciben si el asegurado está cubierto por la Ley de Seguridad Social Federal; y (b) puede ser necesario volverlo (pero no más frecuentemente que al año) una vez por Seguridad Social negación ha sido recibido y todas las apelaciones han sido perseguidos. Fracaso para solicitar los beneficios cuando se requiere de nosotros como resultado de la estimación de pago de esas leyes. Las prestaciones no se redujo debido a un aumento del costo de vida en la Seguridad Social si el aumento se lleva a cabo mientras que los beneficios son pagaderos en virtud de la política. Con respecto a todas y cada una de las fuentes arriba mencionadas, si nos pagan una suma a tanto alzado por un período pagado anteriormente por nosotros, cualquier exceso debe ser reembolsado sobre la base de una suma global. Si el asegurado tiene la posibilidad de tener beneficios de jubilación sobre una base mensual, pero opta por recibir los beneficios de la jubilación sobre la base de una suma global, podemos suponer que está recibiendo beneficios de jubilación basados en el plan de jubilación mensual más bajo disponible para que el asegurado antes de suma global retirada. Exclusiones: a corto plazo la renta por incapacidad política Política no cubre cualquier pérdida, mortales o no mortales, que se deriva de: - En el caso de suicidio, la responsabilidad de la compañía puede ser limitado sólo al regreso de las primas pagadas. En Missouri, el suicidio no es una defensa en el caso de pago de las prestaciones a menos que la empresa puede mostrar el asegurado pretende suicidarse cuando él/ella aplicada/matriculados de la cobertura; - un acto de guerra, declarada o no declarada; - cometer un delito; - accidente o enfermedad contraída en el servicio de las fuerzas armadas de cualquier país - Actúa como un piloto o miembro de la tripulación o de realizar cualquier tarea de la actividad profesional del asegurado está conectado con la huida; o - accidente o enfermedad a consecuencia de y en el curso de cualquier ocupación a cambio de un sueldo o beneficio. Condiciones Preexistentes - Corto Plazo incapacidad política de ingresos no habrá prestación de invalidez pagadera de una condición pre-existente hasta que el asegurado haya: - ido libre de tratamiento; - Derivados sin costo alguno; - tomar ningún medicamento; o - recibido ningún diagnóstico o asesoramiento de un médico durante 12 meses consecutivos de tal condición; o - el asegurado ha sido continuamente cubiertos por la póliza por un año. 6

7 TransChoice Plus Las limitaciones y exclusiones Ningún beneficio será pagadero como resultado de: - En caso de suicidio, la responsabilidad de la Compañía puede estar limitada solo a la devolución de las primas pagadas. En Missouri, el suicidio no constituye una excepción a la obligación de pago de beneficios, a menos que la Compañía pueda demostrar que el asegurado tenía la intención de suicidarse al momento de solicitar/inscribirse en la cobertura; - cualquier lesión o enfermedad intencionalmente autoinfligida; - cuidados de reposo o cuidados y tratamiento de rehabilitación; - vacunas y exámenes de rutina, tales como exámenes físicos, mamografías, pruebas de Papanicolau, vacunas, sigmoidoscopia flexible, pruebas de antígeno específico de la próstata y estudios de detección en sangre, a menos que el Beneficio de cuidado preventivo esté incluido; - cuidados de rutina del recién nacido, incluidos los cargos de rutina de la sala de recién nacidos; - tratamiento de enfermedad mental; trastorno nervioso funcional u orgánico, cualquiera sea la causa; abuso de alcohol; y consumo de drogas, a menos que fueran administradas por recomendación de un médico y según las indicaciones de prescripción médica. En dichas circunstancias y con respecto al pago del Beneficio diario de indemnización por hospitalización, los beneficios se limitarán a no más de 10 días en cualquier año calendario; - participar en disturbios, revueltas civiles, desobediencia civil o agrupaciones ilegales; - cometer, intentar cometer o participar en un delito grave o agresión, o dedicarse a una ocupación ilegal; - participar en concursos organizados de velocidad, paracaidismo, parasailing, saltos con cuerda elástica o vuelo libre; - viaje aéreo, excepto como pasajero que compró el pasaje en una aerolínea comercial para una ruta programada regularmente, o como pasajero solo para transportarse, y no como piloto o miembro de la tripulación; - un accidente causado por participar en cualquier actividad o evento, incluidos el manejo de un vehículo, bajo la influencia de una sustancia controlada (a menos que fuera administrada por un médico o siguiendo indicaciones médicas), o estando intoxicado (intoxicado hace referencia a ese estado según lo defina la ley de la jurisdicción donde se produjo el accidente); - cualquier procedimiento o tratamiento para cambiar características físicas por las propias del sexo opuesto y otros tratamientos relacionados con el cambio de sexo; - reversión de ligaduras de trompas y vasectomías; - inseminación artificial, fertilización in vitro y fertilización de probeta, incluidos cualquier examen, medicamento o servicio médico relacionados, a menos que sean requeridos por la ley; - cualquier pérdida incurrida mientras se encontraba en servicio activo en las fuerzas armadas (si el asegurado notifica a Transamerica de dicho servicio activo, Transamerica le reembolsará todas las primas pagadas correspondientes a cualquier período durante el cual no se proporcione cobertura como resultado de la presente excepción); - accidentes o enfermedades que sean ocasionados por cualquier ocupación a cambio de compensación, salario o ingresos y en el transcurso de esta, O los gastos que sean pagaderos en virtud de la Ley de Enfermedad Ocupacional (Occupational Disease Law) o leyes similares, ya sea que dichos beneficios se hayan solicitado o no; - afecciones preexistentes durante los primeros 12 meses después de la fecha de entrada en vigencia (se aplica únicamente al Beneficio de indemnización por enfermedad grave y al Beneficio por enfermedad grave subsiguiente, el Beneficio de seguro de vida temporal grupal y/o a la Póliza de incapacidad a corto plazo de IncomeSelect); - transporte en ambulancia por aire o tierra [(a menos que el Beneficio de ambulancia haya sido incluido)]; - exámenes de rutina de la visión o ajuste de anteojos; - audífonos o colocación de audífonos; - exámenes dentales o cuidados dentales u otros gastos como consecuencia de un accidente; - cuidados o tratamiento en caso de un accidente o una enfermedad no considerados específicamente en el plan; - cualquier procedimiento quirúrgico no enumerado específicamente en el Programa de beneficios de indemnización por cirugía; - con respecto únicamente al Beneficio por lesión accidental fuera del lugar de trabajo, los cargos que la persona cubierta no está obligada legalmente a pagar, o los cargos que no se habrían producido si esta cobertura no hubiera existido; o - el tratamiento de un accidente o una enfermedad necesario por causa de una guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto bélico, o que haya surgido a raíz de dicho acontecimiento. La terminación de Seguro Su seguro dejará en el más temprano de: 1. El último día del período de deducción de nómina durante que usted deja de tener derecho a para el alcance; 2. El fin del último período para que pago de prima ha sido hecho a; 3. La fecha que la Política termina; o 4. El último día del período de deducción de nómina durante que Usted termina empleo. El seguro en un Dependiente dejará en el más temprano de: 1. La fecha que Su alcance termina; 2. El fin del último período para que pago de prima ha sido hecho a; 3. La fecha el Dependiente ya no encuentra la definición de Dependiente; o 4. La fecha que la Política es modificada para excluir alcance Dependiente. Este folleto no incluye cada beneficio, la limitación, el ajuste, ni provisión de exclusión de los contratos verdaderos. La Política del Maestro del Grupo para cada producto determina los términos completos de los beneficios del grupo describieron en este folleto. Recibirá un certificado con descripción completa de los planes le debe elige a matricularse. Si cualquier idioma en estes conflictos de folleto con cualquiera de las provisiones de o la Política de Maestro de Grupo o el certificado, entonces los términos de ese Grupo Política o certificado que Magistrales controlarán.. Tendremos el derecho de terminar el alcance de cualquiera Cubrió a Persona que se somete un reclamo fraudulento bajo la Política. La extensión de Beneficios siempre Que terminación de alcance bajo esta sección ocurra debido a terminación de Su empleo o la asociación, tal terminación estará sin prejuicio a: 1. Cualquier Confinamiento del Hospital que comenzó mientras alcance fue vigente, con respecto a Beneficios Diarios de Indemnidad de En-Hospital; o, 2. Cualquiera cubrió tratamiento o servicio para que beneficios serían proporcionados y que comenzó mientras alcance fue vigente; proporcionado sin embargo que el Cubrió a Persona es y continúa ser el Hospital Limitado o Incapacitado. Tal Extensión de Beneficios continuará hasta el más temprano de: días; o 2. La fecha en que el Cubrió a Persona ya no es Incapacitada. 7

8 TransSmile Beneficie Descripciones Elija a cualquier dentista! Los servicios preventivos de rutina están disponibles desde el primer día de cobertura. Tenga acceso al personal de atención del cliente profesional que responde rápidamente y obtenga asistencia para preguntas sobre reclamaciones. Utilice la amplia red de proveedores altamente calificados para disfrutar de ahorros significativos respecto de los costos en efectivo asociados con los servicios dentales. El procesamiento automático de reclamaciones tiene un tiempo promedio de resolución de menos de cuatro días! Limitaciones al deducible - El deducible no se aplica a los servicios tipo 1 - $50 por persona cada año calendario respecto de los servicios tipo 2 y 3. Su plan dental: - Tipo 1: servicios de diagnóstico y preventivos, paga el 80% - Tipo 2: servicios de restauración básica, paga el 50% - Tipo 3: servicios de restauración mayor, paga el 50% Tipo 1: servicios de diagnóstico y preventivos, paga el 80% - Exámenes periódicos de rutina no más de una vez en cualquier período de seis meses consecutivos, incluido un examen bucal inicial. - Profilaxis (limpieza): no más de una vez en cualquier período de seis meses consecutivos. - Aplicación tópica de fluoruro: una vez en cualquier período de 12 meses consecutivos para hijos dependientes de 15 años y menores. - Aletas de mordida: un juego en cualquier período de 12 meses consecutivos. - Selladores: una vez por diente, en los primeros y segundos molares permanentes maxilares y mandibulares sin caries en la superficie oclusal, para hijos dependientes de 14 años o menores. - Conservadores de espacio: para dientes perdidos prematuramente para hijos dependientes elegibles de 13 años y menores. Tipo 2: servicios de restauración básica, paga el 50% - Tratamiento menor de emergencia para el alivio del dolor según lo necesite el Participante. - Obturaciones con amalgama (plata) y compuesto/resina (blanco) (los compuestos para muelas no son un beneficio cubierto). - Radiografías periapicales: cuatro en cualquier período de 12 meses consecutivos. - Radiografías bucales completas: una vez en cualquier período de cinco años. - Extracciones simples. Primas semanales Dental Empleado $4.85 Empleado + Cónyuge $9.44 Empleado + Hijo(s) $10.25 Familia $15.84 Beneficio anual máximo individual - $1,000 por persona, por año calendario Períodos de espera - Los empleados pueden inscribirse en el plan dental luego de haber cumplido el período de prueba del grupo. No obstante, existen períodos de espera para determinados servicios. El período de prueba es la cantidad de tiempo que los empleados deben estar empleados antes de poder ser elegibles para inscribirse. - Los servicios tipo 3 no estarán cubiertos hasta después de que una persona haya estado inscrita en el plan dental durante 12 meses consecutivos. Tipo 3: servicios de restauración mayor, paga el 50% - Endodoncia: incluye terapia pulpar y relleno de conductos. - Cirugía bucal: incluye cuidados preoperatorios y posoperatorios, y extracciones quirúrgicas y simples, exceptuando la cirugía TMJ. - Periodoncia quirúrgica: incluye procedimientos quirúrgicos para las enfermedades de las encías y los huesos que sujetan los dientes. - Periodoncia no quirúrgica: incluye procedimientos quirúrgicos para las enfermedades de las encías y los huesos que sujetan los dientes. - Mantenimiento periodontal: una vez en cualquier período de beneficios de seis meses consecutivos después de tratamiento periodontal activo. - Coronas de acero inoxidable: se utilizan para la restauración de dientes naturales para hijos dependientes de 15 años y menores, cuando los dientes no se puedan restaurar con materiales de relleno. - Coronas, incrustaciones, incrustaciones tipo onlay y carillas: son beneficios para el tratamiento de caries y fracturas visibles de la estructura del diente, cuando los dientes están tan dañados que no se pueden restaurar con amalgama o material compuesto. - Revestimiento completo o parcial de la prótesis dental: procedimientos en el consultorio o laboratorio para mejorar la adaptación del aparato a los tejidos (encías). - Reforrado completo o parcial de la prótesis dental: sustitución de la base acrílica del aparato en el laboratorio. - Reparaciones de prótesis dentales completas y parciales. - Procedimientos prostodóncicos para la construcción de puentes fijos, prótesis dentales parciales o completas. - Los implantes se pagan como un beneficio alternativo a la prostodoncia menos costoso y sólo para reemplazar uno o varios dientes extraídos durante la cobertura de la póliza. 8 Suscrita por Transamerica Life Insurance Company, Home Office Cedar Rapids, Iowa. Administrado por WEBTPA, Grapevine, Texas. Proveedor descuento máximo a través de la Red de Atención (Powered by Careington y Dentemax). Política de CCDEN100 y CPDEN100.