Planes de salud de beneficios limitados

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1 Planes de salud de beneficios limitados Plan médico/de recetas Plan dental Plan de la vista Seguro de vida Seguro por discapacidad a corto plazo Para residentes de Massachusetts: Este plan de salud, por sí mismo, no cumple los estándares de Cobertura mínima acreditable y no satisface las leyes que ordena que usted tenga seguro de salud. Lea la sección "Exclusiones y limitaciones" que está en el reverso de la página de Beneficios. DECLARACIÓN DEL PLAN MÉDICO DE BENEFICIOS LIMITADOS EMPLEADOS DE CONNECTICUT ESTE PLAN DE SALUD CON BENEFICIOS LIMITADOS NO OFRECE COBERTURA MÉDICA TOTAL. ES UNA PÓLIZA DE BENEFICIOS LIMITADOS O BÁSICOS Y NO TIENE EL PROPÓSITO DE CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS. ESTE PLAN NO TIENE EL PROPÓSITO DE CUBRIR LOS COSTOS DE ENFERMEDADES CRÓNICAS O SERIAS. TIENE LÍMITES ESPECÍFICOS SOBRE EL DINERO QUE SE PAGARÁ POR SERVICIOS MÉDICOS, LOS CUALES NO SE DEBEN REBASAR. SI EL COSTO DE LOS SERVICIOS ES MAYOR QUE ESOS LÍMITES, EL BENEFICIARIO (NO LA ASEGURADORA) SERÁ RESPONSABLE DE PAGAR LA DIFERENCIA. LOS LÍMITES ESPECÍFICOS DE DINERO SE INDICAN EN LA SECCIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS DE SU CERTIFICADO.

2 Resumen del programa de beneficios limitados Como empleado de tiempo completo o de tiempo parcial, usted es elegible para registrarse en el programa. Es elegible para registrarse en los 30 días siguientes a la fecha de su contratación o en uno de los períodos de registro de 30 días. Si no se registra en los 30 días siguientes a la fecha de su contratación o en el período de registro, tendrá que esperar hasta el siguiente período de registro a menos que tenga un evento de vida calificado. Un evento de vida calificado se define como un cambio en su estatus debido a los siguientes casos: Matrimonio o divorcio Nacimiento o adopción de un niño Pérdida involuntaria de la cobertura de seguro Muerte de un familiar inmediato Elegibilidad para Medicare Bancarrota del empleador Pérdida del estatus de dependiente Pérdida de la cobertura anterior Tiene 30 días a partir de la fecha del evento de vida calificado para presentar la documentación de este evento. Cómo registrarse Es muy fácil registrarse! Puede hacerlo por internet o por teléfono. En la página "Cómo registrarse" puede ver toda la información. Cuándo empieza la cobertura Su cobertura empieza el lunes siguiente a la primera deducción a su cheque de pago, si está en un ciclo de pago semanal. Si ya se registró y no le han hecho una deducción a su cheque de pago, pregunte a su gerente cuándo empezarán las deducciones. Cuándo termina la cobertura Cuando cancela la cobertura a mitad del ciclo de pago, su cobertura terminará al final del siguiente ciclo de pago. Así que tendrá una deducción en el cheque siguiente y cobertura por otro período de pago. Si las primas se toman antes de deducir los impuestos, sólo puede cancelar la cobertura durante el período de registro a menos que tenga un evento de vida calificado. Tarjetas de identificación de los miembros Presente su tarjeta de identificación al proveedor cuando lo visite. Estas tarjetas sirven como identificación y los proveedores las usarán para verificar su elegibilidad para los beneficios. Algunos proveedores aceptan la asignación de beneficios y ellos presentarán el reclamo por usted. El balance que quede se le pagará a usted. Si el proveedor no presenta el reclamo, usted deberá presentarlo y los beneficios se le enviarán a usted por correo. Los formularios de reclamo están disponibles en: Cobertura de recetas médicas Todos los planes incluyen descuentos en las recetas médicas, si elige una farmacia Caremark. Asegúrese de presentar su tarjeta de identificación en la farmacia. En la sección "Resumen de los beneficios" puede ver los detalles del beneficio de recetas médicas. Los formularios para reclamar el reembolso están disponibles en: www. paimembers.com. Beneficios adicionales Seguro de vida Si elije el seguro de vida, éste le ofrece un beneficio de $20,000 que se pagará al beneficiario que usted elija. Seguro de vida del empleado $20,000 Seguro de vida de los dependientes (esposa/o) $2,500 Beneficio del seguro de vida de los dependientes (mayores de 6 meses) $2,500 Beneficio del seguro de vida de los dependientes (menores de 6 meses) $500 Seguro por discapacidad a corto plazo Si se registra en el plan de discapacidad a corto plazo, éste pagará el 60% de su salario hasta $150 por semana, hasta por 26 semanas, si se trata de una discapacidad debida a, o resultante de, una lesión o enfermedad no relacionada con el trabajo. Para los beneficios por enfermedad, hay un período de espera de siete días; para los accidentes no hay período de espera.

3 Plan dental Los empleados pueden registrarse en el plan dental sin tener que seleccionar la cobertura médica. No hay ninguna red asociada al plan dental, así que los miembros cubiertos pueden visitar al dentista certificado que deseen. Clase A No hay período de espera para procedimientos como exámenes, limpiezas y rayos X. El plan paga el 80%. Clase B Hay un período de espera de tres meses para procedimientos como empastes, cirugía oral y reparación de coronas, puentes y dentaduras postizas. El plan paga el 60%. Clase C Hay un período de espera de seis meses para procedimientos como coronas, puentes y dentaduras postizas. El plan paga el 50%. Máximo anual $750 por persona Deducible anual $50 por persona Plan de la vista Estos beneficios se ofrecen a través de EyeMed Vision Care. EyeMed hace que el cuidado de la vista sea una parte sencilla y económica de la atención general de su salud ya que le da acceso fácil y conveniente a una gran red de proveedores de servicios para la vista a nivel nacional. Para encontrar a un proveedor de la red en su área, llame a EyeMed al o visite la página Abajo hay un resumen de los beneficios para la vista: Plan de la vista EyeMed Select En la red Fuera de la red Examen con dilatación (cada 12 meses) Co-pago de $10 Cuota de $35 Prueba y seguimiento de lentes de contacto (cada 12 meses) (Después de un examen general de la vista, puede haber 1 prueba de lentes de contacto y 2 consultas de seguimiento) En la red Fuera de la red Lentes de plástico estándar Empleado Co-pago de $10 Cuota de $25 Bifocales Co-pago de $10 Cuota de $40 Trifocales Co-pago de $10 Cuota de $55 Opciones de lentes El miembro paga: Descuento disponible sólo en Capa contra rayos UV $15 los proveedores y Tinte (con o sin gradiente) $15 negocios de la red Capa estándar contra rasguños $15 Policarbonato estándar $40 Capa antirreflejante estándar $45 Progresivos estándar (agregados a los bifocales) $65 Otros agregados y servicios 20% de descuento del precio regular Corrección de la vista mediante rayos láser Lasik o PRK de U.S. 15% del precio al público o Laser Network 5% del precio promocional Lentes de contacto Sólo material Co-pago de $0 Cuota de $64 Cuota de $80, 15% de descuento del balance después de la cuota (sólo convencionales) Médicamente necesarios Se paga todo Cuota de $200 Frecuencia** Examen 12 meses Armazones 12 meses Anteojos y lentes de contacto 12 meses *Prueba de lentes de contacto premium = los diseños, materiales y pruebas especiales que no sean estándar (por ejemplo: multifocales, etc.) **Una vez en un período de 12 meses definido como la última fecha de servicio. Estándar Co-pago de $0 Cuota de $40 Prima* Co-pago de $0, 10% Cuota de $40 de descuento del precio al público, y después una cuota de $55 Armazones: Los disponibles Cutoa de $100 para Cuota de $45 en el negocio del proveedor armazones, 20% de descuento del balance después de la cuota

4 RESUMEN DE LOS BENEFICIOS Beneficios de hospitalización Plan 1 Plan 2 Cobertura de la hospitalización Beneficios pagados por día de hospitalización $200 $300 Número de días por año calendario Cuidados intensivos (el plan paga el doble de los beneficios por hospitalización) Beneficios pagados por día de hospitalización $400 $600 Número de días por año calendario Atención especializada/atención para la convalecencia Beneficios pagados por día de hospitalización $100 $150 Número de días por año calendario Primer día de hospitalización Beneficios pagados por día de hospitalización $500 $800 Número de días por año calendario 1 1 Doctores y otros gastos médicos Consultas del doctor Beneficios pagados por consulta $75 $100 Número de visitas por año calendario 5 5 Rayos X y laboratorio para el diagnóstico Beneficios pagados por visita $100 $100 Número de visitas por año calendario 3 3 Salud Beneficios pagados por visita $200 $200 Número de visitas por año calendario 1 1 Ambulancia (viaje redondo al hospital) Beneficios pagados por viaje $100 $100 Número de viajes por año calendario 2 veces 2 veces Sala de emergencia (sólo por enfermedad) Beneficios pagados por visita $100 $100 Número de visitas por año calendario 2 2 Suplemento para accidentes (paga después de que se pagaron el resto de los beneficios para un accidente) Beneficio máximo pagado por accidente $500 $1,000 Cirugía (El pago de beneficios se determina según la Programación de cirugías.) Beneficio máximo pagado por operación $1,000 $1,500 Anestesia (El plan paga el 25% del beneficio de cirugía) $250 $375 Instalaciones para cirugía en servicios externos (NO los cargos del cirujano, esos los cubre el beneficio de cirugía) Beneficios pagados por visita $400 $800 Número de visitas por año calendario 1 1 Recetas médicas (el plan paga una receta por mes) Genéricas $10 $12 De marca $15 $18 Para preguntas y cuestiones sobre su registro, reclamos o cobertura, llame al , de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. Tiempo del Este. Hay representantes bilingües. PAGOS SEMANALES Plan médico/de recetas Plan dental Seguro de vida Seguro por Plan de Plan 1 Plan 2 discapacidad a corto plazo la vista Sólo empleado $19.42 $24.10 $5.23 $1.02 $4.41 $2.57 Empleado + Esposa/o $41.29 $51.27 $10.46 $1.32 N/A $4.66 Empleado + Hijos $39.31 $47.36 $17.26 $1.32 N/A $7.20 Empleado + Familia $60.85 $74.10 $17.26 $4.02 N/A $7.20

5 Las exclusiones y limitaciones podrían variar de un estado a otro. Plan médico/de recetas: En lo que respecta a los beneficios provistos bajo esta Póliza, no se pagarán beneficios para casos que resulten de: (a) suicidio o intento de suicidio, ya sea cuerdo o demente. [Si una persona cubierta, cuerda o demente, muriera a causa de suicidio en los dos años siguientes (un año en Colorado y North Dakota) a la Fecha efectiva de su cobertura, no se pagarán los beneficios de seguro de vida; (en Missouri, la referencia a demencia no se aplica y el suicidio no representa ninguna defensa para el pago bajo esta Póliza si la persona cubierta es ciudadana de Missouri, a menos que la Compañía pueda demostrar que la persona cubierta tenía el propósito de suicidarse cuando solicitó la cobertura, sin importar las afirmaciones de lo contrario que contenga la Póliza.)] (b) enfermedades o lesiones causadas a sí mismo intencionalmente; (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) terapia de reposo o tratamiento y atención de rehabilitación; cirugía cosmética o atención o tratamiento sólo por cuestiones cosméticas, o por complicaciones de éstas. Esta exclusión no se aplica a la cirugía cosmética que sea resultado de un accidente cubierto si el tratamiento inicial de la persona cubierta comenzó en los 12 meses siguientes a la fecha del accidente; aborto voluntario, excepto si se trata de la persona asegurada o la esposa, si es dependiente cubierta, en estos casos: (1) cuando la vida de la persona estaría en peligro si el feto culminara su estado de gestación; o (2) cuando surjan complicaciones médicas debido a un aborto; embarazo de una hija dependiente, a menos que lo requiera la ley; el tratamiento de: (1) enfermedades mentales; (2) desordenes nerviosos orgánicos o funcionales, sin importar la causa; (3) abuso de alcohol; (4) consumo de drogas, a menos de que tales drogas se hayan tomado por consejo de un doctor y tal como se recetaron, durante más de 10 días de un año calendario, en relación al pago del beneficio por hospitalización diaria; participación en un motín, conmoción civil, desobediencia civil o asociación ilícita. Esto no incluye las pérdidas ocurridas mientras se actúa de manera legal dentro de los límites de la autoridad; cometer; intentar cometer o participar en un delito grave o un asalto, o participar en una ocupación ilegal; participar en una competencia de velocidad en vehículos eléctricos o de gasolina, paracaidismo, parasailing, salto en bungee o vuelo en planeador (hang glider); viaje por aire, excepto: (1) como un pasajero que paga su pasaje en una aerolínea comercial en una ruta programada con regularidad; o (2) como pasajero sólo para su transporte, no como piloto ni como miembro de la tripulación; (l) los accidentes que sean resultado de que la persona cubierta esté ebria (cuando el nivel de alcohol de la sangre llega al nivel en que se dictamina legalmente que está ebrio bajo las leyes del estado en el que ocurrió el accidente); (m) cambio de sexo; (n) (o) (p) (q) (r) (s) (t) (u) (v) cirugía o tratamiento experimentales; procedimientos para revertir el ligamento de tubos o la vasectomía; inseminación artificial, fertilización in vitro y fertilización en tubos de prueba, incluyendo las pruebas, medicinas y servicios del doctor relacionados, a menos que lo requiera la ley; tratamiento de obesidad exógena o control del peso; acciones de guerra declarada o sin declarar, o en el desempeño del deber policíaco como miembro de una organización militar o naval. Esta exclusión incluye los accidente sufridos y las enfermedades contraídas mientras se presta servicio en las fuerzas militares, navales o aéreas de un país que participa en una guerra. La Compañía reembolsará un monto prorrateado de las primas no aplicadas a los períodos en los que no se da cobertura a la persona cubierta; accidentes o enfermedades que sean resultado de o sufridos durante el curso de una ocupación por la que se recibe compensación, sueldo o ganancias. Los gastos que se paguen bajo la Ley de enfermedades ocupacionales o una similar, ya sea que se hayan solicitado estos beneficios o no; condiciones preexistentes, excepto tal como se describen en la Programación; si se registran 20 o más empleados NO habrá condiciones preexistentes; servicio de ambulancia por aire o por tierra; o pérdidas ocurridas, atención o tratamiento recibidos, u hospitalización ocurrida fuera de Estados Unidos o de sus posesiones. Además de las Exclusiones y limitaciones para todas las coberturas, los siguientes puntos no se cubren bajo el Beneficio de consultas del doctor en servicios externos y el Beneficio de rayos X y laboratorio para el diagnóstico en servicios externos: (a) visitas hechas, exámenes realizados, rayos X y pruebas de laboratorio tomados mientras está hospitalizado; (b) exámenes de la vista de rutina o prueba de los anteojos; (c) pruebas de dispositivos para oír; (d) exámenes dentales o atención dental, excepto la atención a las encías y los dientes naturales necesaria por lesiones causadas en un accidente, y (e) beneficios provistos bajo otras partes de la Póliza. Además de las Exclusiones y limitaciones para todas las coberturas, los siguientes puntos no se cubren bajo el Beneficio para recetas médicas en servicios externos, si se aplica: (a) drogas y medicinas que se pueden obtener legalmente sin receta del doctor, excepto insulina; (b) aparatos y dispositivos terapéuticos. Esto incluye agujas hipodérmicas, jeringas, corséts y otros objetos que no son de naturaleza médica; (c) medicinas que tengan la etiqueta Precaución limitada para su uso en investigaciones por las leyes federales o medicinas experimentales; (d) drogas, medicinas o insulina, totalmente o parcialmente, usadas por o administradas a una persona cubierta mientras está confinada en un hospital, una casa de descanso, sanatorio, institución de atención prolongada, hospital de convalecencia, o una institución similar; (e) agentes de inmunización, suero biológico, sangre o plasma sanguíneo, o (f) materiales, dispositivos o medicinas anticonceptivos, y medicinas contra la infertilidad, a menos que lo requiera la ley. Plan dental El plan sólo pagará los procedimientos especificados en el Programa de procedimientos cubiertos de la póliza de grupo. Muchos de los procedimientos cubiertos bajo el plan tienen períodos de espera y limitaciones sobre la frecuencia en que los pagará el plan. Para más información sobre los procedimientos cubiertos y las limitaciones, llame a PAI. Plan de la vista No se pagarán beneficios por servicios o materiales relacionados o cargos causados por: (a) Ortóptica o entrenamiento para la vista, elementos para la vista subnormal y pruebas suplementarias relacionadas, lentes aniseicónicos. (b) Tratamiento médico y/o quirúrgico para la vista, los ojos o las estructuras de apoyo; (c) Anteojos correctivos requeridos por un empleador como condición para el empleo y anteojos de seguridad a menos que los especifique el Plan (d) Servicios provistos como resultado de las leyes de compensación de empleados; (e) Lentes planos sin receta y lentes para el sol sin receta (excepto un 20% de descuento); (f) Servicios o materiales provistos por otro grupo que da beneficios para la vista; (g) Dos pares de lentes en lugar de bifocales. Discapacidad a corto plazo voluntaria Esta póliza no paga beneficios por casos de discapacidad que: no reciba tratamiento continuo de un doctor, a menos que la Compañía determine que la atención continua no es de beneficio para el asegurado; es resultado de lesiones o enfermedades que, en ambos casos, son resultado de trabajar por un sueldo o por ganancias; es el resultado de un intento de suicidio o de lesiones hechas a sí mismo intencionalmente; es el resultado de una guerra declarada o sin declarar, de las acciones relacionadas, o de una agresión armada, o es el resultado de servir en las fuerzas armadas de un país o de una agencia internacional; es el resultado de participar en un motín o una insurrección, o la comisión o intento de comisión de un asalto o un delito grave, o mientras se realiza una ocupación ilegal. Seguro de vida y seguro por muerte accidental y pérdida de miembros No se pagarán beneficios de seguro de vida por muertes causadas por suicidio o autodestrucción, o intento de éstos, cuerdo o demente, en los 24 meses posteriores a la fecha en que entró en vigor la cobertura del asegurado por la póliza. En el seguro por muerte accidental, no se pagarán beneficios por pérdidas causadas por intento de suicidio o lesiones hechas a sí mismo intencionalmente, cuerdo o demente; por padecimientos físicos o mentales; por enfermedades de cualquier tipo; ni por tratamientos médicos o quirúrgicos para tal padecimiento o enfermedad (esto no incluye infecciones bacteriales producidas por cortadas o heridas accidentales ni por ingerir accidentalmente alimentos tóxicos); por ingerir veneno voluntariamente; por inhalar gas voluntariamente; por ingerir drogas o sustancias químicas voluntariamente; por guerra declarada o sin declarar y las acciones relacionadas; por cometer o intentar cometer un delito grave, ni por las pérdidas sufridas durante el encarcelamiento por tal delito grave; por participar en un motín; por participar en una ocupación ilegal; por liberar energía nuclear; ni por operar, viajar en una nave aérea no comercial o descender de ella (incluyendo un planeador "hang glider"). Bajo esta póliza, al beneficio total por discapacidad que se le paga a la semana al asegurado se le descontará la cantidad de los beneficios para el retiro pagables al asegurado si estos beneficios se deben aplicar al crédito por empleo del asegurado. Sólo para residentes de Massachusetts Desde el 1 de enero de 2009, la Ley de reforma a la atención médica de Massachusetts requiere que los residentes de Massachusetts mayores de dieciocho (18) años de edad, deben tener cobertura médica que cumpla los estándares de Cobertura mínima acreditable establecidos por la organización Commonwealth Health Insurance Connector, a menos que no sean incluidos en los requisitos del seguro médico debido a la situación financiera o personal del asegurado. Para más información, llame a Connector al MA-ENROLL o visite la página de internet de Connector (www.mahealthconnector.org).este plan no tiene el propósito de dar cobertura médica total y no cumple con los estándares de Cobertura mínima acreditable, aunque incluya servicios que no están disponibles en los otros planes de salud del asegurado. Si tiene preguntas sobre este aviso, puede llamar a la División de seguros al (617) o visitar su página de internet,

6 Mi Número de Rastreo de identificación Para registrarse necesita cierta información importante sobre usted y sus dependientes. Use esta tabla para escribir los nombres y los números. Recuerde que debe ser cuidadoso con esta información personal. Después de registrarse, debe proteger apropiadamente este material confidencial. Su información Número de identificación de la compañía Número de Seguro Social Registro de beneficios por internet CÓMO REGISTRARSE O 1. Visite la página y haga clic en Pridestaff. 2. Haga clic en Link to EssentialClient.com. 3. Escriba la identificación de su compañía (237300) y su número de Seguro Social sin guiones. 4. Escriba su contraseña (password). En su contraseña inicial se usan el mes y el año en que nació, escriba el mes como dos dígitos y el año como cuatro dígitos (mmaaaa). Por ejemplo, si nació el 24 de marzo de 1985, su contraseña inicial es Si la contraseña inicial basada en su fecha de nacimiento no funciona, use la contraseña NEW. Al registrarse en esta página por primera vez se le pedirá que cambie la contraseña inicial a otra contraseña que sólo usted sepa. Asegúrese de guardar esta contraseña en un lugar seguro. 5. Para completar su registro, siga los mensajes que aparecen en la pantalla. Cuando termine, recibirá un número de Rastreo de identificación; escriba este número por si lo necesita para contestar preguntas más tarde. Registro de beneficios por teléfono 1. Llene el formulario que está abajo y tenga a mano la información cuando llame. 2. Llame al Escriba el Número de confirmación que le darán al final de la llamada. Mi Número de Confirmación M M M M M M M M M Información personal debe dar su número de Seguro Social, nombre, dirección, teléfono de su casa, teléfono de su trabajo, dirección de , sexo, estado civil y fecha de nacimiento. Información sobre el empleo quizá tenga que dar su fecha de contratación y el estado en que trabaja. Dependientes (si va a registrar a alguno de sus familiares) Nombre completo: Número de Seguro Social: M M M - M M - M M M M Nombre completo: Número de Seguro Social: M M M - M M - M M M M Nombre completo: Relación: Fecha de nacimiento: M M / M M / M M M M Relación: Fecha de nacimiento: M M / M M / M M M M Relación: Número de Seguro Social: M M M - M M - M M M M Fecha de nacimiento: M M / M M / M M M M Beneficiario (sólo para el seguro de vida, esta es la persona que recibirá los beneficios cuando usted muera) Nombre completo: Relación:

7 Para preguntas sobre su registro, reclamos o cobertura, llame al: o visite

8 Para preguntas sobre su registro, reclamos o cobertura, llame al: Hay representantes disponibles de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. Tiempo del Este. Este plan de beneficios no ofrece cobertura médica total. Es una póliza de beneficios limitados y no tiene el propósito de cubrir todos los gastos médicos. El plan no tiene el propósito de cubrir los costos de enfermedades crónicas o serias. Tiene límites específicos sobre el dinero que se pagará por servicios médicos, los cuales no se deben rebasar. Si el costo de los servicios es mayor que esos límites, el beneficiario (no la aseguradora) será responsable de pagar la diferencia. Los límites específicos se indican en los documentos oficiales del plan. Los planes médicos/de recetas, de seguro de vida y por discapacidad a corto plazo tienen el aval de Companion Life Insurance Company, Columbia, SC, bajo el número de póliza MMP SC Los planes dental y de la vista tienen el aval de Companion Life Insurance Company, Columbia, SC, bajo los números de póliza DTP 518 y VGRP 300. El Plan es administrado por Planned Administrators, Inc., Columbia, SC. P.O. Box , Columbia, South Carolina PLANNED ADMINSTRATORS INC PRIDE

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