ISSN REVISTA. Sociedad Colombiana de Oftalmología. Vol 37 No. 3 Julio / Septiembre 2004

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1 ISSN REVISTA Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol 37 No. 3 Julio / Septiembre 2004

2 ISSN Publicación Oficial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología REVISTA Sociedad Fundada en 1969 Colombiana de Oftalmología Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B. Periodicidad: Trimestral Revista SCO, Bogotá, v. 37 No. 3, P 1-97, Julio Septiembre 2004 Editor en Jefe Jaime De La Hoz Rivera Editores Asociados: Marcel Avila Castañeda Mauricio Lozano Vélez Gabriel Ortiz Arismendi Francisco Rodríguez Alvira Consejo Editorial Nacional: Oscar Albis Donado (Barranquilla) Alejandro De La Torre Burbano (Cali) Juan Guillermo Ortega Jaramillo (Medellín) Impresión Molher Impresores LTDA Calle 93A No PBX Fax: Diagramación: Nemo Estudio: ISSN Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Licencia Min. Gobierno de Tarifa Postal Reducida Resolución No Trans 21 No Oficina 305 Tel.: Fax: Web Site: www. socoftal.com Bogotá, COLOMBIA I

3 ISSN Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología Ramiro Prada Reyes Presidente Juan Guillermo Ortega Jaramillo Presidente Electo Alberto Chacón Aponte Vicepresidente Jaime De la Hoz Rivera Secretario Ejecutivo Gabriel Ortiz Arismendi Tesorero Giovanni Castaño Robayo Fiscal Luz Marina Melo Sanmiguel Vocal Augusto Yepes Vocal Carlos Arturo Luna Cruz Vocal Publicación Oficial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología Periodicidad: Trimestral REVISTA Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista SCO, Bogotá, v. 37 No. 1, P 1-97, Julio Septiembre 2004 Indice Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología ASOGLAUCOMA Coordinadora : Dra. Patricia Amaris Tatis Asociación Colombiana de Retina y Vitreo (ACOREV) Presidente: Juan David Bravo Acosta Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Archila Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular Coordinador: Jaime De la Hoz Rivera Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Coordinador: José Luis Escaf Jaraba II III

4 Efectividad y Seguridad de la Utilización de Adhesivo de Fibrina en Cirugía de Pterigion Luis Fernando Mejia Echavarria MD 1 Juan Pablo Santamaría Vélez, MD 2. Rafael Alberto Garcia Amarís, MD 3. Mauricio Alberto Grisales Escobar, MD 4. Luz Maria Vásquez González, MD 5. Resumen Propuesta: Evaluar la efectividad de la fibrina como adhesivo tisular para fijar el injerto autólogo de conjuntiva y limbo en cirugía de pterigion, con el fin de determinar su posible implementación como técnica alternativa en dicho procedimiento, disminuyendo el tiempo quirúrgico y minimizando las molestias postoperatorias relacionadas con la sutura. Lugar: Servicio de Oftalmología, Clínica CES, Medellín, Colombia. Método: Se realizó un estudio de intervención, con el fin de evaluar la seguridad y eficacia del adhesivo tisular de fibrina. (Tissucol, Baxter immuno AG, Austria). Se le realizo cirugía de resección de pterigion con plastia limboconjuntival a 14 pacientes, a quienes se le aplicó adhesivo de fibrina para fijar el injerto al lecho receptor. Se realizó seguimiento clínico y fotográfico al 1er, 3er, 8, 15 día y al 1er y 3er mes postoperatorio. 1 Investigador principal, Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y Enfermedades Externas. 2 Especialista en Oftalmología, CES 3 Residente Oftalmología, CES 4 Residente Oftalmología, CES 5 Residente Oftalmología, CES Calle 51 # consultorio 307 Medellín Tel.: Fax: Resultados: Encontramos que el grado de inflamación, edema y discomfort fue marcado especialmente durante el primer día postoperatorio. Posteriormente estos hallazgos disminuyeron significativa y progresivamente. Conclusiones: Consideramos que los adhesivos tisulares de fibrina son una opción viable en el sentido de biocompatibilidad, menor discomfort IV Revista SCO :

5 postoperatorio para el paciente, y ahorro en tiempo quirúrgico. Introducción La técnica de sellamiento con fibrina fue desarrollada en diferentes campos quirúrgicos (1,2), siendo más empleado en áreas como la cirugía dental, la cirugía plástica y maxilofacial, la cirugía cardiovascular, la urología y la neurocirugía (3,4). Luego de una extensa revisión acerca de los adhesivos tisulares encontramos que su utilización en el área de la oftalmología es limitada; aunque su aplicación es cada vez es más frecuente, aún persiste poca documentación que incluye procedimientos como: Cirugías de estrabismo (5,6,7,8), cirugías de catarata (9,10,11,12), perforaciones corneanas (13), cirugía de orbita y oculoplastia (14), cirugías de glaucoma (15,16), cirugías de agujeros maculares y de desprendimiento de retina (17) y en procedimientos refractivos (18,19). El uso de las diferentes clases de suturas durante la cirugía de resección de pterigion y colocación de una plastia conjuntival, a pesar de ofrecer un buen efecto de afrontamiento y fijación de tejidos, se ha asociado en ocasiones con reacción de cuerpo extraño, formación de granulomas, y mayor inflamación, llevando al detrimento del resultado quirúrgico final de dicha cirugía por las alteraciones locales que puedan ocurrir durante el proceso de cicatrización. Con el uso de adhesivos tisulares se busca disminuir este tipo de efectos indeseables secundarios a la sutura conjuntival. El propósito de este estudio fue evaluar la efectividad de la fibrina como adhesivo tisular para fijar el injerto autólogo limbo-conjuntival en cirugía de pterigion, con el fin de determinar su posible implementación como técnica alternativa en dicho procedimiento. Generalidades sobre Pterigion El pterigion es una lesión sobrelevantada y degenerativa de la conjuntiva bulbar, causado fundamentalmente por exposición actínica prolongada; otros factores son el polvo y la resequedad de la superficie ocular. En algunos casos se ha sugerido una predisposición genética, aunque la mayoría de los casos son de presentación aislada (20). Tiene un desarrollo lento, alterando la uniformidad de la película lagrimal, lo cual causa una alteración localizada del menisco lagrimal y un área focal de desecación corneal, que estimula la invasión conjuntival (21). Ambos ojos suelen estar comprometidos, aunque en forma asimétrica. El noventa por ciento de los pterigiones se localizan a nivel nasal. La distribución geográfica del pterigion es más común en climas secos y calientes; consecuentemente, su incidencia disminuye paulatinamente al alejarse de la línea Ecuatorial. La prevalencia puede llegar a ser tan alta como el 22% en climas tropicales y se incrementa con la edad, siendo más frecuente entre los 20 y 50 años. Las recurrencias se presentan más comúnmente en jóvenes, negros, en pterigiones recidivados y durante el primer año posterior a la cirugía (22). En general está indicado el manejo conservador a menos que ocurra una de las siguientes situaciones: Disminución de la agudeza visual por astigmatismo inducido o compromiso del campo visual, deformidad cosmética, irritación que no responde satisfactoriamente al manejo médico o se hace recurrente, y limitación de la motilidad ocular. El índice de recurrencia es considerablemente variable, dependiendo de la técnica utilizada y la experiencia del cirujano. Se estima que aproximadamente el 40-80% de los procedimientos realizados con esclera denudada recidivan (22), aunque con técnicas quirúrgicas que involucran transplantes de conjuntiva se reduce esta rata a 10-25%, la cual disminuye cuando se toma injerto de limbo hasta a menos del 2% (23), por lo cual se ha convertido en la técnica más utilizada. Adhesivos de Fibrina Los sellantes de fibrina son adhesivos tisulares que promueven la hemostasia y el cierre de heridas, generando un coágulo de fibrina en un proceso que imita el último paso de la cascada de la coagulación (24,25,26). La reabsorción del coagulo de fibrina deviene con la cicatrización normal en días a semanas, según el tipo de cirugía, la cantidad de sellante utilizada y la actividad proteolítica del área tratada (1). La combinación de trombina y fibrinógeno se uso por primera vez en 1944 durante la segunda guerra mundial para fijar los injertos de piel en los soldados heridos (1,27). Estos bioadhesivos han sido utilizados en oftalmología desde los años 40, cuando se reportó su uso en la fijación de injertos penetrantes en ojos de conejo (28). Entonces ya era conocido el riesgo de estas sustancias como transmisoras de enfermedades virales; además el poder adhesivo de las mismas era pobre debido a la baja concentración de fibrinógeno (1,24). El producto comercial es un sistema que se basa principalmente en fibrinogeno y trombina, además de factor VIII, fibronectina, cloruro de calcio y aprotinina. Al mezclarse promueven la formación del coagulo de fibrina. La fibrina así formada es soluble e inestable, siendo estabilizada por el factor XIII, que en presencia del calcio impide que se disuelva. Este factor XIII es quien finalmente solidifica la fibrina y compone el coagulo (1,24,25,27). El fibrinógeno se puede obtener de la crioprecipitación del plasma, el cual es un método fácil, seguro y económico, pero que generalmente resulta en bajas concentraciones del mismo lo cual puede resultar en disminución de su efectividad; Otro método para la obtención del fibrinógeno es de plasma fresco congelado, pero es más costoso (29). Entre las ventajas de los sellantes de fibrina se cuentan la de ser biocompatibles y biodegradables, causar menor inflamación, reacción de cuerpo extraño, necrosis tisular o fibrosis extensa (30). Sus desventajas se asocian con el uso del fibrinógeno; aquellos adhesivos de origen no autólogo presentan riesgo de transmisión de infecciones de origen sanguíneo, incluidos el VIH y la hepatitis B y C, así como también el Virus del Epstein Barr, HTLV, Herpes simplex, Citomegalovirus, Varicela Zoster y Parvovirus B19. Sin embargo no se tiene reportes en la literatura de casos de transmisión viral luego del uso de sellantes comerciales (1,25,27). La trombina bovina se ha asociado con reacciones anafilácticas, hipotensión y con la formación de anticuerpos contra factor V, lo cual puede producir serias coagulopatías, que se pueden evitar empleando trombina humana. También existe la posibilidad de formación de coágulos en sitios indeseados. Su inyección intravascular inadvertida implica el peligro de embolización o coagulación intravascular (24,30). Pacientes y Métodos La población de estudio estuvo constituida por 14 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de resección de pterigion con colocación de una plastia limboconjuntival. Se excluyeron los pacientes con diagnostico de pterigion doble (nasal y temporal), pterigion recidivado, cirugía previa de superficie ocular y quienes se negaron a participar en el estudio o a firmar el consentimiento. 2 3

6 Se realizó seguimiento clínico y fotográfico a todos los pacientes, el cual se registró en un formato de historia clínica especifico para este estudio. Los controles clínicos se realizaron al 1, 3, 8, 15 días y al 1er. y 3er. mes postoperatorio evaluándose según las variables preestablecidas por nuestro estudio las cuales fueron: edad y sexo, tiempo de duración de la cirugía, grado de inflamación (de 1 a 3), edema de la plastia (de 1 a 3), discomfort del paciente (medido por medio de una escala visual análoga de1 a 10), perdida y/o necrosis de la plastia, levantamiento de los bordes de la plastia y recidiva del pterigion. Se tomó una foto preoperatoria, y posteriormente al 3, 8, 15 días y al 1er. y 3er. mes postoperatorio. A los pacientes se les operó bajo anestesia tópica con Alcaine (Alcon labs, Forth Worth, USA) realizándose resección de la cabeza del pterigion hacia el cuerpo del mismo; la cabeza fue disecada con cuchillete de 15 grados y la disección por planos del cuerpo con tijeras de Wescott. Se utilizó el aerotor con fresa plana de alta velocidad para nivelar la superficie corneal y limbar liberada del pterigion. El autoinjerto de limbo y conjuntiva fue tomado del ojo contralateral y se fijó en el área receptora con el adhesivo de fibrina Tissucol (Baxter immuno AG, Austria), aplicando aproximadamente 0.2 cc del adhesivo en el área receptora distribuyéndolo homogéneamente; el injerto es colocado sobre lecho receptor, de manera que se presente limbo sobre limbo, ejerciendo inmediatamente presión suave y uniforme sobre esta región con un objeto romo. Se contabilizaron 1.5 minutos durante los cuales se afrontaron los bordes del auto injerto y de la conjuntiva receptora. Para el descenso conjuntival se utilizó la misma cantidad de adhesivo durante el mismo tiempo y se ejerció presión con pinzas y objeto romo. El Tissucol se encuentra disponible en un kit con 5 viales: fibrinógeno liofilizado, aprotinina, cloruro de calcio y dos viales de trombina (eligiendo la concentración en función del tiempo para adhesión requerida). En su preparación se mezclan la aprotinina con el fibrinogeno y el cloruro de calcio con la trombina, y se someten a una adecuada disolución a temperatura de 37 C. Para la aplicación se utilizó el sistema Duplojet, que cuenta con 2 jeringas que finalizan en catéter común, con lo que se garantiza la aplicación simultánea de las 2 soluciones. Una vez terminado el procedimiento se aplicó 1 gota de Ciclogyl (Alcon labs, Forth Worth, USA) y Maxitrol (Alcon labs, Forth Worth, USA) en ungüento y se ocluyó con vendaje semicompresivo durante 24 horas, al cabo de las cuales se retiró la oclusión y se inició terapia tópica con Efemolina (Novartis Ophthamics AG, Hettlingen, Suiza) gotas 3 veces al día, Refresh Tears (Allergan, Waco, Texas, USA) 5 veces al día y Cortifenol H (Novartis Ophthamics AG, Hettlingen, Suiza) ungüento en la noche, durante 15 días. Se utilizó el protector para dormir durante las primeras 15 noches luego de la cirugía para evitar el frote inconsciente durante el sueño. Resultados La tabla 1 muestra los resultados demográficos en cuanto edad, sexo, ojo comprometido, localización del pterigion y tiempo quirúrgico promedio. Tabla 1. Datos demográficos Variables ADHESIVO (n=14) Masculino 57.1% Femenino 42.9% Edad /- 9.3 años Ojo Derecho 64.3% Ojo Izquierdo 35.7% Pterigion Nasal 100% Tiempo quirúrgico 30 min. Hallazgos Postoperatorios En el primer día postoperatorio (Fig. 1) encontramos que el grado de inflamación fue moderado en 12 de 14 ojos (85.71%) y se encontró edema moderado en 13 de 14 ojos (92.85%); lo cual se correlaciona con el grado de discomfort encontrado en este grupo de pacientes. Al tercer día la inflamación comenzó a disminuir (Fig.2), encontrándose todos los pacientes en el rango leve a moderado. El edema en los rangos moderado y severo continuaba siendo importante en 14 ojos (100%). Los síntomas disminuyeron en forma considerable y el grado de discomfort fue similar. Al octavo día 3 de 14 ojos (21.42%) no tenían inflamación, 8 de 14 ojos (57.14%) moderada y 3 de 14 ojos (21.42%) leve inflamación (Fig. 3); el discomfort fue leve en todos los pacientes y el edema fluctuaba el rango de leve a moderado. A los 15 días de la cirugía 11 de 14 ojos (78.57%), no presentaban ningún grado de inflamación (Fig. 4). En cuanto al edema 7 de 14 ojos (50%) no presentaban edema y 7 de 14 ojos tenían edema leve. Los síntomas de discomfort fueron leves. Para el primer mes postoperatorio, el edema y la sintomatología se hicieron mínimas o ausentes, pero la inflamación persistía en forma leve en 1 de 14 ojos (7.14%). A los 3 meses no encontramos inflamación, edema o discomfort en ningún paciente. Las complicaciones postoperatorias (Fig. 6) encontradas fueron: desinserción del extremo nasal en 5 de 14 pacientes (35.71%), dos (14.28%) de los cuales desarrollaron granuloma inflamatorio el cual respondió adecuadamente al manejo con esteroides. Se encontró levantamiento inferonasal de la plastia en 4 de 14 pacientes (28.57%) en el primer día postoperatorio. Existió desinserción del descenso conjuntival en 2 de 14 pacientes (14.28%). Recidiva del pterigion en 2 de 14 pacientes (14.28%). No hubo pérdida ni necrosis de la plastia en ningún paciente. El tiempo quirúrgico promedio en la cirugía de pterigion fue de 30 minutos. Discusión En los últimos años el interés por estos bioadhesivos ha surgido ante la necesidad de métodos que demuestren ser seguros, efectivos, económicos y rápidos; sin embargo en la practica oftalmológica el manejo de adhesivos tisulares permanece poco explorado, quizá por la falta de una documentación disponible. El pterigion es una de las principales causas de consulta en nuestro medio, debido a los factores de riesgo que nos rodean. Usualmente manejamos quirúrgicamente los pacientes mediante la técnica de resección con colocación de una plastia de limbo y conjuntiva utilizando suturas. Quisimos implementar la utilización de adhesivo de fibrina para fijar la plastia de limbo y el descenso de conjuntiva, con el fin de evaluar la efectividad de este y determinar su posible implementación como alternativa quirúrgica. Pudimos comprobar que la utilización del adhesivo tisular en cirugía de pterigion es sencilla, rápida y segura. La preparación del producto es fácil, pero el tipo de presentación (1.0cc 2.0cc y 5.0cc) y el volumen requerido por cirugía hace necesario realizar varios procedimientos en un lapso de cuatro horas, que es la vida media del producto, una vez reconstituido. Esto obligo a operar los pacientes 4 5

7 del grupo adhesivo en dos tandas quirúrgicas con muy poco tiempo para cada procedimiento; lo anterior, sumado a la inexperiencia en la utilización previa de este adhesivo, pudo haber influenciado en la presentación de plastias levantadas, separadas, desinsertadas y en la formación de granulomas. Encontramos que en el primer día postoperatorio, la inflamación, el edema y el discomfort fueron importantes. Sin embargo al tercer día estos empezaron a disminuir progresivamente haciéndose prácticamente mínimos a los quince días postoperatorios. Esto concuerda con los resultados de Subhash y kamlesh (7), al igual que con los de Biender (8), quienes concluyeron que el cierre conjuntival con fibrina era una buena alternativa en cirugía de estrabismo resultando en un confortable periodo postoperatorio. Consideramos que la fibrina los primeros días postoperatorios genera una mayor reacción local inflamatoria al ser un compuesto biológico, lo cual disminuye progresivamente al ser asimilada por el organismo; Alvarado y colaboradores (11), reportaron que la utilización de fibrina presenta una mayor reacción inflamatoria histológica y clínica en la primera semana posterior a su utilización, compuesta en su mayoría por eosinófilos (70% del total celular), la cual disminuye al cabo de los 30 días de manera importante (20% del total celular). A pesar de que nuestro estudio no investigó el efecto del adhesivo en el proceso de cicatrización, Alvarado y colaboradores (11, 28), han demostrado que con el adhesivo de fibrina se obtiene una aceleración en la cinética del proceso de reparación tisular; esta respuesta procicatrizante es debida a la función de esqueleto de sostén que esta ejerce sobre la matriz extracelular, facilitando la proliferación y consecuente migración fibroblástica hacia el foco inflamatorio. Las complicaciones iniciales de separación, desinserción, levantamiento y formación de granulomas, se pueden corregir fácilmente con la obtención de un injerto de dimensiones mayores al lecho receptor. La sutura no genera una reacción inflamatoria inicial tan grande como la fibrina, pero sí sensación de cuerpo extraño independiente del grado de inflamación, que perdura hasta el momento de retirar los puntos, siendo este un procedimiento que genera molestias para el paciente y exige un mayor tiempo de atención por parte del cirujano; por lo anterior el utilizar el adhesivo de fibrina nos permite tener una mejor expectativa en el control de las molestias postoperatorias. Conclusión Consideramos que en la reconstrucción de la superficie ocular y por las características del epitelio conjuntival, los adhesivos de fibrina son una opción válida en el sentido de biocompatibilidad, menor discomfort postoperatorio para el paciente y disminución en el tiempo quirúrgico. Es claro que existe una reacción inflamatoria inicial importante a la aplicación del adhesivo de fibrina, la cual no limita ni restringe su uso, pues esta disminuye notablemente al cabo de los 15 días siendo prácticamente ausentes en este punto. Los resultados de este trabajo nos permiten entender que al existir un contacto más estrecho y frecuente con estos adhesivos de fibrina, al punto de manipularlos y utilizarlos hábil y adecuadamente, permitirán obtener mayor satisfacción quirúrgica, menos complicaciones y más beneficios para los pacientes al establecer técnicas más seguras, reproducibles, rápidas y eficaces. La amplia difusión de la utilización del adhesivo de fibrina en el campo oftalmológico es limitada por a la falta de datos estadísticamente sólidos que permitan tener un claro conocimiento de sus ventajas frente a las técnicas tradicionales. Fig. 1: (A) Foto pre-operatoria; (B) 1er día postoperatorio De igual manera los costos y tiempo de vida media de los productos comerciales limitan su utilización por lo cual se deben buscar alternativas y enfocar esfuerzos en la producción de fibrina de una manera segura y económica. Fig. 2: Tercer día postoperatorio. 6 7

8 Fig: 3: Octavo día postoperatorio. (A) Inflamación y edema leves (B) Inflamación moderada Fig: 5: (A) 1er. Mes postoperatorio; (B) 3er. Mes Postoperatorio Fig. 4: Decimoquinto día postoperatorio. Plastia limboconjuntival. Descenso conjuntival del sitio de obtención de la plastia en el ojo contralteral Fig. 6: Complicaciones Postoperatorias (A) Desinserción del extremo nasal de la plastia (B)Granuloma inflamatorio por dehisencia en el paciente de la figura 6A 8 9

9 Fig. 6: (C) Desinserción del descenso conjuntival superior del ojo contralateral O Sullivan F, Dalton R, Rostron CK. Fibrin glue: An alternative method of wound closure in glaucoma surgery. J Glaucoma 1996;5: Wright MM, Brow EA, Maxwell K, Cameron D, Walsh AW. Laser-cured fibrinogen glue to repair bleb leaks in rabbits. Arch Ophtalmol. 1998;116: Olsen TW, Sternberg P, Capone A, Martin DF, Lim JI, Grossniklaus HE, Aaberg TM. Macular hole surgery using thrombin-activated fibrinogen and selective removal of the internal limiting membrane. Retina 1988;18: Goins KM, Khadem J, Majmudar PA, Ernest T. Photodynamic biologic tissue glue to enhance corneal wound healing after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg. 1997;23: Mejía LF, Sánchez JG, Gómez H. Recidiva de Pterigion primario y recurrente según la técnica de autoinjerto limboconjuntival y conjuntiva. Clínica CES Tesis de grado universidad CES Medellín Atrah H.I. Fibrin glue. Br Med J 1994; 308: Martinowitz U, Saltz R. Fibrin sealant. Curr Opin Hematol. 1996; 3: Harman MF, Michel D, Bagot M, Gounfrier P. Fibrin glue in skin healing: An in vitro study. In: Fibrin sealing in surgical and non surgical fields: [en línea] Berlin: Springer Verlag 1994;1: URL disponible en: 1_52-59.html. Referencias Jackson, MR. Fibrin sealants in surgical practice: An overview. Am J Surg. 2001;182 (2 Suppl):1S-7S. Isarangkura P. Low cost, locally prepared fibrin glue and its clinical application. Bangkok International Hemophilia training center, October URL disponible en: Alibai E, Bakhatazad A. Application of autologous fibrin glue in dural closure. Irn J Med Sci 1999; 24: Suri A, Mehta VS, Sarkar C. Microneural anastomosis with fibrin glue: An experimental study. Neurol India 2002;50: Spierer A, Barequet I, Rosner M, Solomon A, Martinowitz U. Reattachment of extraocular muscles using fibrin glue a rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38: Ramos MT, Mantovani J, Mantovani K, Buquera M, Dos Anjos A. Fibrin biological adhesive for posterior mioscleral fixation of superior rectus muscles - An experimental study in rabbits. Arch Bras Oftalmol 2004;67: Subhash D, Kamlesh MS. Strabismus surgery: Fibrin glue versus vicryl for conjunctival closure. Acta Ophthalmol Scand 2001;79: Biedner B, Rosenthal G. Conjunctival closure in strabismus surgery: Vicryl versus fibrin glue. Ophthalmic Surg Lasers. 1996; 27: Kim JC, Bassage SD, Kempski MH, del Cerro M, Park SB, Aquavell JV. Evaluation of tissue adhesives in closure of tunnel incisions. J Cataract Refract Surg 1995;21: Mulet ME, Alió JL, De la Hoz F, Gobby F. Eficacia de los bioadhesivos en la cirugía de la catarata por túnel escleral de 8 mm en ojos con miopía extrema. Arch Soc Esp. Oftalmol. [en línea] abril, URL disponible en: Alvarado MC, Mulet ME, Fouad SH, Alió JL. Estudio histopatológico del sellado del túnel escleral con distintos bioadhesivos. Arch Soc. Esp. Oftalmol. 1999; 5: Mulet ME, Alió JL, Gobby F. Eficacia de la fibrina como bioadhesivo en la cirugía de la catarata realizada por túnel escleral. Arch Soc. Esp. Oftalmol. [en línea] junio, URL disponible en: Duchesne B, Tahi H, Galand A. Use of human fibrin glue and amniotic membrane transplant in corneal perforation. Cornea 2001;20: Steinkogler FJ, kuchar A. Fibrin Sealant in Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. In: Fibrin Sealing in Surgical and Non surgical Fields. [en línea] Berlín: Springer Verlag 1994; 5: URL disponible en:http:// art88-96.html Molinari H, Muranaka C, Utilização do adesivo fibrínico em LASIK. Arch Bras Oftalmol. [en línea] junio URL disponible en: Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A. Risk analysis in the development of pterygium. Ophthalmology 1992;99: Adamis AP, Starck T, Kenyon KR. The management of pterygium. Ophthalmol Clin North Am 1990;3: Mutlu FM, Sobaci G, Tatar T, Yildirim E. A comparative study of recurrent pterygium surgery. Ophthalmology 1999; 106: Currie LJ, Sharpe JR, Martin RB. The Use of Fibrin Glue in Skin Grafts and Tissue-Engineered Skin Replacements: A Review. Plastic and reconstructive surg 2001;108: Alvarado MC, Mulets ME, Alió JL. Bioadhesivos en cirugía ocular. Arch Soc Esp Oftalmol. [en línea] Sept URL disponible en Spotnitz WD, Mintz PD, Avery N, Bithell TC, Kaul S, Nolan S. Fibrin glue from stored human plasma. The Am Surgeon 1987; 53: Fibrin sealant in the united states: Clinical use at the university of Virginia. Thrombosis and Hemostasis 1995; 74:

10 Efecto del Timolol Sublingual sobre el Temblor del Microcirujano. Elena Oudovitchenko, MD 1 Ing. Andrés E. Salguero B, 2 Giovanni Castaño R, MD 3 1 Médica Oftalmóloga, Fellow Retina y Vítreo Fundación Universitaria San Martín. 2 Profesor Asistente Dpto de Electrónica Facultad de Ingeniería Universidad Javeriana. 3 Oftalmólogo Pediátrico, Profesor Asistente Dpto Ciencias Fisiológicas Universidad Javeriana. Introducción El acto quirúrgico en la oftalmología moderna exige del cirujano un nivel extremo de precisión en la manipulación del instrumental. Tal exigencia nace en las nuevas técnicas quirúrgicas que realizan intervención casi a nivel celular. El temblor fisiológico puede alterar la precisión del movimiento del cirujano, y si se dispusiera de métodos sencillos para controlar el temblor, se podría facilitar algunos procedimientos complejos y estresantes. Es conocido que los factores ergonómicos, el uso de betabloqueadores, evitar ejercicios y el consumo de café, ayunar pueden disminuir el temblor fisiológico 1,2,3,4,5. En oftalmología, por ejemplo, es conocido el uso del Timolol gotas sublingual para disminuir el estrés y el temblor del cirujano. En la literatura médica se encontró múltiples estudios sobre el manejo del temblor fisiológico con Propranolol y Timolol vía oral 1,2,3,7,8 y ninguno sobre el uso de Timolol sublingual. Por esta razón, realizamos un estudio piloto con el objetivo de recoger evidencias experimentales claras en la valoración de la eficacia del Timolol sublingual para el manejo del temblor fisiológico del microcirujano. Métodos y Materiales Se diseñó un experimento clínico doble ciego, controlado y aleatorizado, en el cual se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: contraindicaciones para el uso betabloqueadores 12,13 y antecedentes de uso betabloqueadores tópicos o sistémicos, benzodiazepinas o alfa-bloqueadores6. Como sustancia tremolítica se usó una gota 12,14.15,16 sublingual de Maleato de Timolol 0.5% (Timoptol ) y como placebo, una gota sublingual de solución Salina Hipertónica al 5% (Hiperton ). Los parámetros usados en el análisis del temblor fueron su frecuencia, magnitud y amplitud 9,10,11. El temblor fisiológico se registró por medio de un transductor de vibración basado en tecnología piezoeléctrica. Las señales fueron almacenadas en un computador y procesadas en Matlab. Para determinar el efecto de las sustancias bajo estudio, se analizaron la variación de la amplitud del temblor y la frecuencia. Las medidas se tomaron en dos posiciones diferentes de la mano: la primera con la muñeca apoyada (Foto 1) y la segunda con la mano elevada apoyando el codo (Foto 2), sujetando el sensor de vibración con una pinza relojero. Para cada posición se tomaron cinco registros consecutivos de 10s, con un periodo de descanso entre cada uno de 10 segundos. Para evaluar los efectos sistémicos del Timolol se tomó la frecuencia cardiaca, presión arterial y presión intraocular con el tonometro de Perkins 13,14,15. Tanto los parámetros sistémicos como los registros del temblor fueron tomados siempre por los mismos examinadores. La toma de muestras se realizó entre las 11a.m. y las 3 p.m., con un intervalo mínimo de 2 días entre la sesión con el fármaco de estudio y con placebo. A cada participante se tomaron los parámetros sistémicos antes de aplicar aleatoriamente la sustancia sublingual, 20 minutos después se realizó el registro del temblor en las posiciones indicadas y al terminar éste se tomaron nuevamente los parámetros sistémicos. Resultados Este trabajo se realizó entre el Departamento de Oftalmología y el Departamento de Electrónica de la Universidad Javeriana. Participaron 6 voluntarios docentes y residentes del Departamento de Oftalmología de Hospital Universitario San Ignacio, los cuales cumplieron los criterios de inclusión. El promedio de los parámetros físicos fueron representados en forma de gráficas e histogramas para cada participante según la prueba (Graficas 1-6, muestran grafica del temblor e histograma de amplitud alrededor del punto neutro para cada participante). La frecuencia del temblor para la mano con muñeca apoyada fue entre 8 a 13 Hz y para el codo apoyado entre 5 y 12 Hz, con mayor magnitud y amplitud durante la prueba con el codo apoyado. Se encontró reducción significativa de la amplitud para todos los participantes con el uso de Timolol sublingual (Tabla 1). Para la prueba con la mano apoyada la reducción fue en promedio de 32.6% (entre 6.3% y 74.7%) y durante la prueba con el codo apoyado el promedio fue de 39.25% (entre 22.1% y 72.6%). La reducción de la magnitud del temblor con el Timolol estuvo dentro del mismo intervalo de frecuencia característico para cada participante. Se observó tendencia a la baja en la frecuencia cardiaca y presión intraocular después de la aplicación del Timolol, sin ser estadísticamente significativa (Tabla 2). Discusión Los resultados del estudio claramente demuestran la reducción de la amplitud del temblor con el uso de una gota sublingual de Timolol. Los paramentos del temblor obtenidos en el estudio se correlacionan con las propiedades fisiológicas y mecanismos físicos descritos en la literatura 9,

11 La magnitud y la amplitud del temblor son mayores durante la posición con el codo apoyado, lo que demuestra la importancia de adoptar una posición ergonómica durante la ejecución de movimientos precisos. También se correlacionan los cambios de los parámetros sistémicos bajo efecto del Timolol con los datos encontrados en la literatura 12,13,14,15, demostrando que los beta-bloqueadores en dosis mínimas disminuyen la frecuencia cardiaca y presión intraocular, sin afectar la presión arterial. No se encontró evidencia que explique la marcada dispersión en la reducción del temblor entre los participantes, sin embargo, el tamaño de muestra no nos permite aventurar ninguna conclusión al respecto. Los resultados de nuestro estudio piloto demostraron claramente la eficacia tremolítica de una gota de Timolol sublingual, sin embargo, para obtener resultados estadísticamente significativos es necesario realizar estudios con un mayor número de muestras, así como, incluir variables y paramentos adicionales. Foto 1. Registro del temblor en la posición con la muñeca apoyada. Participante Muñeca apoyada Codo apoyado % 52.8% % 34.6% % 42.5% % 22.1% 5 6.3% 45.5% % 72.6% Promedio 32.6% 39.25% Tabla 1. Reducción promedio de la amplitud (%) del temblor con el Timolol sublingual vs Placebo. Foto 2. Registro del temblor en la posición la mano elevada apoyando el codo. PA FC PIO Placebo Timolol Placebo Timolol Placebo Timolol 1 0/+10-16/ /+2-1/0 2-2/-2-7/ /0-1/ /-5 +5/ /+1-1/0 4-8/ / /+1-1/0 5-2/+3 +7/ /+1 0/0 6 +7/ / /+1 0/0 Tabla 2. Cambios de Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Presión Intraocular con el Timolol vs Placebo

12 Gráfica 1. : SUJETO No. 1 Gráfica 2. : SUJETO No

13 Gráfica 3. : SUJETO No.3 Gráfica 4. : SUJETO No

14 Gráfica 5. : SUJETO No.5 Gráfica 6. : SUJETO No

15 Referencias 1. Humayun MU, Rader RS, Pieramici DJ, Awh CC, de Juan EJ. Quantitative Measurement of the Effects of Caffeine and Propranolol on Surgeon Hand Tremor. Arch Ophthalmol. 1997; 115: Arnold RW, SpringerDT, Engel K, Helveston EM. The effect of wrist rest, caffeine, and oral Timolol on the hand steadiness of ophthalmologists. Ann Ophthalmol 1993;25: Van Baak MA, Saris WH. The effect of caffeine on endurance performance after nonselective b-adrenergic blockade. Med. Sci Sports Exerc. Vol 32 (2): Murube D, Huttenbrink KB, Zahnert T and al. Tremor in otosurgery: influence of physical strain on hand steadiness. Otol Neurotol 2001; 22: Humayun MU, Rader RS, Wash AC, Awh EH, Schallen EH, de Juan E. The objective analysis of vitreoretinal surgical instrumens. Investigative Ophthalmol Vis Science 1994; Vol 35, 4: Findley LJ. Tremor: differential diagnosis and pharmacology. En: Parkinsons disease and movement disorders. Jankovic J, Tolosa E. Williams&Wilkins 1993,2 ed; Lubahn JD, Brian G, Dickson MD, Cooney T. Effect of Timolol vs a postural orthotic on hand tremor during microsurgery. Microsurgery 2002;22: Elman MJ, Fiscella SJ, Deutsch TA. The effect of propranolol versus placebo on resident surgical perfomance. Trans Am Ophthalmol Soc 1998;96: Deschl G, Krack P, Lauk M, Timmer J. Clinical neurofisiology of tremor.clinneurophysiol (2): Rodger E. Central mechanisms of tremor. Glin Neuroptysiol. 1996;13(2): Wade P, Gresty MA, Findley LJ. A Normative Study of Potural Tremor of the Hand. Arch Neurol 1982;39: Lama P.J. Sistemic adverse Effect of Beat-adrenergic Blocker: An Evidence-based Assessment: A. J Optthalmol 2002;134: Bartlett JD, Jaanus SD, Fiscell RG, Sharir M. Ocular hypotensive drug. En: Clinical ocular pharmacology. Butterworth-Heimann. 2001; Sadiq SA, Vernon SA. Sublingual Timolol-an alternative to topical medication in glaucoma?. Br J Otpthalmol 1996; 80(6): Quaranta L, Pasquini L, Cassamali M, Hauranieh N, Gandolfo E, Quaranta CA. Ocular hypotensive effect of sublingual administration of Timolol. Int Ophthalmol ;20(1-3): Bauer K, Brunner-Ferber F, Distlerath L and al.. Clin. Pharmacol Ther 1991;49: Resultados y Complicaciones de Cirugía Vitreoretiniana en Desprendimiento de Retina luego de LASIK para Miopía Pedro F. Salazar MD Francisco J. Rodríguez MD Ricardo Infante MD David M. Medina MD Alvaro Rodriguez MD Universidad del Rosario Fundación Oftalmológica Nacional Correspondencia: Francisco J. Rodríguez Calle 50#13-50 Bogotá D.C., Colombia En este estudio se realizo una revisión bibliográfica de la incidencia y diversos reportes de la asociación entre desprendimiento de retina y cirugía refractiva (LASIK), seguido de la búsqueda y revisión de historias clínicas de pacientes de la Fundación Oftalmológica Nacional entre 1995 y 2002 con antecedente de desprendimiento de retina y específicamente cuantos de ellos habían sido intervenidos previamente de LASIK. Luego se realizo un análisis estadístico de dichos pacientes, el tipo de intervención quirúrgica a la que se sometieron y los resultados de esta. RESUMEN Propósito Reportar la frecuencia, resultados y complicaciones de cirugía vitreoretiniana en pacientes con desprendimiento de retina luego de cirugía refractiva de LASIK para corrección de miopía. Presentado previamente XXV Congreso de Educación Continuada Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá febrero de Vail Vitrectomy Meeting, Vail marzo de Aceptado como Poster en Club Jules Gonin, Atenas, agosto de Aceptado como trabajo en el XXXI Congreso Nacional de Oftalmología, Cartagena agosto de Materiales y Métodos Estudio descriptivo retrospectivo de revisión de historias clínicas y quirúrgicas de 1416 pacientes intervenidos de retinopexia, vitrectomía con taponamiento interno y pneumoretinopexia, para el manejo de desprendimiento de retina de diversas etiologías, en la Fundación Oftalmológica Nacional de enero de 1995 hasta diciembre de En todos los pacientes se 22 23

16 realizo examen oftalmológico completo con dibujos de la retina y ecografía en algunos casos. Se identifico antecedente de miopía en 284 ojos (20%) de los estudiados por desprendimiento de retina. Resultados El estudio incluye veinticuatro ojos (1.69%) de 22 pacientes que presentaron desprendimiento de retina a los 32.7 meses, en promedio, después de cirugía de LASIK. Rango de edad años. La mejor agudeza visual corregida en el momento de consulta fue peor a 20/200 en el 66.6% de los casos. Se encontró desprendimiento de retina subtotal con compromiso macular en el 62.5% de los ojos estudiados. Se practico retinopexia convencional en 17 ojos, vitrectomía con taponamiento interno en 5 casos y dos pneumoretinopexias. Cinco ojos requirieron procedimientos adicionales. Al final del seguimiento 22 ojos (91.6%) tenía la retina aplicada. La agudeza visual final corregida fue mejor a 20/100 en 15 ojos (62.5%). Conclusiones El desprendimiento de retina después de corrección de miopía con LASIK es infrecuente. La cirugía vitreoretiniana fue exitosa reaplicando la retina en la mayoría de los casos. INTRODUCCIÓN La cirugía refractiva surge como alternativa para la corrección de la ametropía. En los últimos años ha sido objeto de estudio y se han realizado grandes avances que partieron con la propuesta de Queratomileusis hecha por el profesor JI Barraquer. 1. La Queratomileusis in situ con Excimer Láser (LASIK) es realizada por primera vez por Pallikaris en 1990, al poco tiempo Burato inicia sus estudios de la técnica. 3 LASIK es el procedimiento que con mayor frecuencia se realiza en Oftalmología, 900,000 a 1.1 millones de procedimientos por año en EEUU y aproximadamente 300,000 en América latina, obteniendo muy buenos resultados refractivos. 19 En los últimos años se ha visto un aumento en el reporte de casos con complicaciones vítreoretinianas en pacientes que han sido intervenidos con LASIK. Se han descrito hemorragias intravítreas, desgarros y agujeros retinianos y existen varios reportes de desprendimiento de retina (DR). 5,6,7,10,11,12,13,14,15,19,20,22,24 La prevalencia de desprendimiento de retina en la población general es de 30 en 100,000 por año. En miopía de -1 a -3 D se encuentra un riesgo 4 veces mayor de presentar DR que en la población general y aumenta a 10 veces en miopías mayores a -3 D, esto se puede atribuir al aumento en la longitud axial de dichos ojos. 2,19 Ozdamar reporta el primer caso de desprendimiento de retina bilateral con desgarros gigantes en un paciente con LASIK bilateral para la corrección de miopía de -17 y -16 dioptrías. 13 En la serie de casos más grande descrita hasta ahora, Arévalo estudio 38,823 ojos miopes con corrección por LASIK, hallando 33 desprendimientos de retina. Reporta una incidencia de 0.08%, con seguimiento promedio de 16.3 meses y en miopía promedio de D. 24 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizo una revisión retrospectiva de historias clínicas y quirúrgicas de 1416 ojos que fueron llevados a cirugía con diagnostico inicial de desprendimiento de retina en la Fundación Oftalmológica Nacional desde enero de 1995 hasta diciembre de Todos los pacientes tenían un examen oftalmológico completo que incluía dibujos retinianos y ecografía ocular cuando era necesario. El objetivo de la búsqueda de historia clínicas era determinar cuantos pacientes con desprendimiento de retina eran miopes y cuantos de ellos habían sido intervenidos previamente de cirugía refractiva (LASIK). Una vez se identificaron dichos casos se analizaron variables como el tiempo transcurrido desde la cirugía refractiva hasta la consulta en la que se realizo el diagnostico de DR, la severidad de la miopía preoperatoria, agudeza visual inicial, tipo de desprendimiento, intervención primaria, sus resultados y la necesidad de otras cirugías, las complicaciones de los procedimientos vitreoretinianos, agudeza visual final y tiempo de seguimiento. RESULTADOS Se encontraron 284 ojos miopes con DR a los que se les practicaron procedimientos vítreoretinianos y 24 ojos de 22 (1.69%) pacientes presentaban antecedente de LASIK para corrección de miopía. No se evidencio preferencia por lateralidad y 14 pacientes eran hombres representando el 63.6% de los casos. El rango de edad es de años, con un promedio de 38.3 años, 10 pacientes se encontraron en el grupo de años. De los 24 ojos, veintitrés eran miopes, en uno de los casos no se encontraron datos acerca del defecto previo en la HC, en 11 no se encontraron datos disponibles de la severidad de la miopía antes de la corrección refractiva, el 66.67% (16 ojos) de los casos presentaban miopía mayor a D, 10 de ellos entre y D. El rango de tiempo desde el momento de realización de cirugía refractiva y la valoración inicial en la clínica de retina fue de 1.5 a 60 meses, con una distribución equitativa en la que el mayor número se encontró en los grupos de 7-12 meses (5 ojos) y mayor a 48 meses (6 casos). El tiempo de seguimiento desde la primera intervención quirúrgica fue mayor a 6 meses en 15 ojos (62.5%), promedio de seguimiento 15.9 meses con rango entre 1 y 53 meses. Diez de los casos estudiados no presentaban otros antecedentes de importancia, mientras que 3 habían recibido trauma precedente en el ojo afectado y 5 presentaron agujeros, desgarros y desprendimientos previos (uno de ellos del grupo de pacientes afectados por trauma) que recibieron tratamiento en otra institución. Dos pacientes presentaron compromiso bilateral y son parte de este estudio. Dos casos tenían procedimientos refractivos anteriores diferentes a LASIK (1 QPP). La mejor agudeza visual inicial fue peor a 20/200 en 16 ojos, esto se puede explicar porque el tipo de DR que se encontró con mayor frecuencia fue desprendimiento de retina subtotal con compromiso macular (DRSTCM) en 15 pacientes (62.5%) sumado a dos DR totales. Se encontró desprendimiento de retina subtotal sin compromiso macular (DRSTSM) en 7 pacientes. La mayor cantidad de desprendimientos regmatogenos fueron ocasionados por agujeros y desgarros (20 ojos), dos diálisis supero nasales y un desgarro gigante. La localización del 66.67% (16 ojos) de los desgarros y agujeros fue predominante en áreas superior, temporal o superotemporal. Como intervención primaria se realizaron 16 retinopexias convencionales, 2 vitrectomías con endoláser y taponamiento con gas y dos con taponamiento con aceite de silicón. Se practicaron dos neumoretinopexias, una criocoagulación y a un paciente se le realizo lensectomía, vitrectomía pars plana, endoláser y taponamiento con silicón. En cuanto a resultados postoperatorios se consiguió el reaplicamiento de la retina en 17 casos (70.3%) con la primera cirugía. El éxito 24 25

17 aumento al final del seguimiento al 91.6% (22 ojos) con un segundo procedimiento. Al realizar retinopexia convencional en el primer procedimientos se obtuvo retina adherida en 11 ojos (68.5%), cuando se practico vitrectomía inicial se obtuvo reaplicación en todos los casos (5), pero el numero es muy pequeño para deducir un beneficio a partir de este procedimiento. Las complicaciones postoperatorias presentadas fueron redesprendimiento de retina en 7 ojos, dos subtotales sin involucrar la macula. Los dos fueron exitosamente reaplicados, pero uno de ellos posteriormente desarrollo un agujero macular y una membrana neovascular coroidea que recibió tres sesiones de terapia fotodinámica. Tres desprendimientos subtotales con compromiso macular (todos reaplicados con segundo procedimiento) y dos desprendimientos totales, uno reaplicado y a otro se le practico evisceración por ptisis bulbi. Tres ojos desarrollaron catarata (dos por silicón) y otro leucoma por silicón. Un ojo presento un agujero macular con membrana epiretiniana que fue tratado exitosamente con vitrectomía. La mejor agudeza visual al final del seguimiento fue mejor a 20/100 en 15 ojos (62.5%), entre 20/200 y 20/400 en 5 casos y peor a CD en 3 casos. En un caso no se obtuvieron datos de agudeza visual postoperatoria. DISCUSIÓN Cada día aumenta el número de procedimientos refractivos practicados en el mundo. La mayoría de los pacientes tratados son miopes de diferente severidad. Estos dos hechos son fundamentales para no desconocer las complicaciones vitreoretinianas a las que pueden estar sujetos estos pacientes. Las hipótesis planteadas por Lowestein son consistentes con las de otros autores y atribuyen el mecanismo al trauma que produce el anillo de succión del microqueratomo sobre el globo ocular y el aumento súbito, y luego descenso, de la presión intraocular. También proponen la dispersión de la energía generada por las ondas de choque del Excimer Láser al realizar la ablación del tejido corneano. 21 Estos dos factores pueden producir tracción vítreoretiniana en el polo posterior desde la base vítrea. Incluso Luna realizo un modelo experimental con ojos de cerdo en los que el ultrasonido demostraba un aumento en la longitud axial del ojo luego de la aplicación del anillo. 8 Recientemente Flaxel publico un estudio donde en ojos donantes de banco donde demostró un aumento de longitud axial de mm luego de aplicar el anillo de succión. 23 Charteris reporta 8 casos de DR luego de PRK y uno después de PTK, y apoya la teoría de las ondas de choque. 15 La incidencia de desprendimiento de retina luego de LASIK reportada hasta ahora es muy baja. 5,6,7,22,24 Arévalo tiene la serie más grande de casos y reporto un 0.008%, que coincide con los demás autores interesados en el tema. 24 Teniendo en cuenta la baja frecuencia de pacientes con antecedente de LASIK en nuestra búsqueda de pacientes con diagnostico de desprendimiento de retina, no creemos que el procedimiento refractivo sea el responsable de dicha complicación. Es más factible que la patología vitreoretiniana sea desencadenada por las características miopes de estos pacientes, especialmente considerando que la mayoría de los pacientes estudiados tenían miopía preoperatoria mayor a -3 D, siendo estos el grupo con mayor riesgo de desarrollar desprendimiento de retina. Las técnicas actuales de cirugía vitreoretiniana son altamente efectivas en la corrección del desprendimiento de retina regmatogeno. En nuestra serie se alcanzo un éxito final del 91% en la reaplicación. Se obtuvieron agudezas visuales mejores a 20/100 en el 62.5% de los pacientes lo cual demuestra que a pesar de la severidad de los desprendimientos de retina se pueden obtener buenos resultados anatómicos y funcionales en este grupo de pacientes. Nuestro estudio concluye que en los pacientes de cirugía refractiva no se debe menospreciar las temibles consecuencias vitreoretinianas a las que puede llegar un ojo miope. En estos casos un adecuado examen de fondo de ojo es tan importante como los prequirúrgicos que se realizan para la planeación de la cirugía correctiva. Tratado a tiempo con técnicas quirúrgicas actuales el pronóstico de los pacientes con complicaciones retinianas es favorable. BIBLIOGRAFÍA 1. Cirugía Refractiva de la Cornea, J. I. Barraquer. LXV Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. Instituto Barraque de América, primera edición. Bogotá Duane s Ophthalmology 1996 and 2002 CD ROM edition. 3. Refractive Corneal Surgery. D.R. Sanders. Slack Incorporated. Thorofare, N.J., A textbook on Radial Keratotomy. D.R. Sanders. Slack Incorporated. Thorofare, N.J., Stulting R. Complications of Laser In Situ Keratomileusis for the Correction of Myopia. Opthalmology, vol 106 (1), January Arevalo J. F., Rhegmatogenous Retinal Detachment in Myopic Eyes After Laser In Situ Keratomileusis. 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18 Prevalencia del ángulo camerular estrecho y del glaucoma crónico de ángulo abierto en una población mayor de cuarenta años de la ciudad de Medellín Martha L. Gaviria, M.D. 1 María C. Garcés, M.D. 1 Tony A. Negrete, M.D. 1 Luis F. Gutiérrez, M.D. 2 Santiago Arango, M.D. 2 (1) Residente de tercer año, (2) Profesor servicio de glaucoma, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín. Correspondencia: Martha Gaviria, M.D. Cra 29 # 5-61, Medellín, Colombia. Correo electrónico: Abstract Purpose: To estimate the prevalence of openangle glaucoma and narrow angles in Medellín, Colombia. Methods: 519 non-glaucomatous subjects between 40 to 92 years were evaluated. Results: The overall prevalence of open-angle glaucoma (OAG) in the Medellín and metropolitan area population 40 years and older is estimated to be 1%. The prevalence of critically narrow angles is 6,8%. Conclusions: Open-angle glaucoma affects about individuals in Medellín and metropolitan area. Critically narrow angles are present in approximately people. Most cases of OAG have advanced visual field loss at presentation. Resumen Objetivo: Determinar la prevalencia del ángulo camerular estrecho y del glaucoma crónico de ángulo abierto en Medellín, Colombia. Metodología: Se evaluaron 519 personas sin historia previa de glaucoma, con edades entre 40 y 92 años. Resultados: Se encontró que la prevalencia del glaucoma crónico de ángulo abierto en la población mayor de cuarenta años de Medellín y su área metropolitana es del 1% y, la prevalencia del ángulo camerular estrecho del 6,8%. Conclusiones: El glaucoma crónico de ángulo abierto afecta aproximadamente a personas en Medellín y su área metropolitana. La mayoría de los casos detectados tenían deterioro severo del campo visual en el momento del diagnóstico. Los ángulos camerulares estrechos están presentes en cerca de personas. Introducción El glaucoma es una causa importante de ceguera irreversible en todo el mundo. Las estadísticas de la OMS indican que esta patología es la causa de ceguera en 5.2 a 6.7 millones de personas en el mundo 1. En los Estados Unidos es la segunda causa de ceguera y la primera entre los afroamericanos. Se estima que los casos no diagnosticados ascienden a un 50%. Algunos estudios indican que el mayor factor de riesgo para desarrollar ceguera por glaucoma es ser un ciudadano promedio de un país en vía de desarrollo 2. El estudio de Baltimore3 de 1990 estimó que 2,25 millones de norteamericanos mayores de 45 años padecen glaucoma crónico de ángulo abierto, cifra que es corroborada por otros meta-análisis más recientes 4. Hasta el momento, en otros países se han establecido varios factores de riesgo, epidemiológicos y clínicos para el desarrollo de glaucoma de ángulo abierto. Dentro de los factores epidemiológicos tenemos: la edad avanzada, la raza, el sexo, la historia personal de diabetes mellitus, los defectos de refracción y la historia familiar de glaucoma. En el OHTS se encontró que en los pacientes hipertensos oculares los factores de riesgo para desarrollar glaucoma de ángulo abierto fueron: la edad avanzada, cifras más elevadas de presión intraocular, aumento en el diámetro vertical de la excavación del nervio óptico y el menor espesor corneal central 5,6. En Medellín, ciudad con una mezcla racial considerable, no existen estadísticas acerca de la prevalencia del glaucoma de ángulo abierto ni del porcentaje de la población con ángulo camerular estrecho. En el presente estudio se pretende establecer la frecuencia de estas condiciones en los habitantes de Medellín y su área metropolitana y explorar si los factores que en otras poblaciones han estado relacionados con ellas también lo están en la nuestra. Materiales y Métodos Se realizó un estudio observacional, de corte transversal en el que se analizaron los resultados obtenidos en una jornada social de tamizaje que se llevó a cabo los días 4 y 5 de octubre de 2003 en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP). A través de los medios de comunicación se convocó a la población mayor de cuarenta años a participar de la campaña. Estos días, previa firma del consentimiento informado, se llenó un formulario con los datos que se consideraron relevantes para el estudio (edad, sexo, raza, historia personal de diabetes mellitus, historia familiar de glaucoma) y posteriormente se realizó un examen oftalmológico en la lámpara de hendidura que consistió en: Medición de la presión intraocular por medio del tonómetro de Goldman. Previa aplicación de una gota de anestésico tópico y de fluoresceína. Estimación de la profundidad de la cámara anterior periférica a través del método de van Herick. Gonioscopia a aquellas personas con sospecha de tener ángulo camerular estrecho - cuyo van Herick haya sido de uno o dos-. Se utilizó el 28 29

19 lente de dos espejos de postner, previa aplicación de anestésico tópico en la superficie ocular. Se utilizó la clasificación de Shaffer para definir la amplitud del ángulo camerular. Estimación de la excavación del disco óptico: relación copa-disco, utilizando un lente de 90 dioptrias y la lámpara de hendidura. Después del examen oftalmológico se conoció qué personas tenían ángulo camerular estrecho y qué personas padecían o eran sospechosas de padecer glaucoma de ángulo abierto o glaucoma de tensión normal. Al primer grupo -pacientes con ángulo camerular estrecho- se les recomendó realizarse una iridotomía profiláctica por medio del Neodymium YAG Laser. Al segundo grupo se les realizó, ese mismo día, examen de campos visuales 20-5 por medio del perímetro de doble frecuencia Sistema Humphrey -WelchAllyn (FDT). (Para una mejor ilustración acerca de la tecnología de doble frecuencia dirigirse a la referencia 7 y 8). Luego de analizar el resultado de la perimetría se supo qué personas padecían glaucoma de ángulo abierto y cuáles seguían siendo sospechosas, a estos dos subgrupos, tres meses después de la campaña, se les realizó una perimetría automatizada estrategia SITA standard (SITA prueba umbral 24-2, utilizando el perímetro de Humphrey ) y se les practicó un nuevo examen oftalmológico completo. Los resultados de la perimetría de doble frecuencia fueron clasificados en cuatro grupos (dentro de límites normales, daño temprano, moderado y severo) utilizando los criterios recomendados por los doctores Sponsel y Arango8. Daño temprano: >4 sectores p<2-5%, daño moderado: >13 sectores p<2-5% ó 1 sector p<1% y daño severo: >1 sector p<1%. Los resultados de la perimetría standard automatizada (SITA Humphrey 24-2) fueron a su vez clasificados en cuatro grupos (normal, daño temprano, moderado y severo) según los criterios de Hodapp-Parrish-Anderson 8,9,10. El daño leve se definió por la presencia de una desviación media (DM) >-6.00 decibeles (db), el daño moderado por una DM entre 6.00 y -12 db y el daño severo por una DM< db. El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa Epi.info 6.04a. Se utilizaron la prueba de proporciones y las x2 exacta de Fisher y corregida de Yates. Se trabajó con un nivel de confianza del 5% (p < 0,05 ). Resultados Se examinaron 519 personas. Dos fueron excluídas del análisis ya que no fue posible en ellas evaluar el estado del disco óptico. La edad promedio fue de 54,9 años con una desviación estándar de 8,8 y un error estándar de 0,39. El rango osciló entre 40 y 92 años. Hubo 392 mujeres (75,8%) y 125 varones (24,2%)(Ver figura 1). En cuanto a la raza sólo se encontró un paciente de raza negra (0,8%) y los 516 restantes fueron mestizos. Hubo historia familiar de glaucoma en 77 casos (14,9%) y 40 (7,7%) padecían diabetes. La presión intraocular fue igual o menor de 21 mm Hg en 499 casos (96,5%) y en los 18 restantes fue mayor de 21 mm Hg. La profundidad de la cámara anterior se clasificó como van Herick 1-2 en 79 casos (15,3%) mientras que en 438 (84,7%) fue de 3-4 (fig 2). La gonioscopia definió como casos de ángulo estrecho a 35 (6,8%) (fig 3). De las personas a las que se les realizó gonioscopia (n=79) la proporción de hombres con ángulo camerular estrecho fue de 20% y en las mujeres fue del 50%, diferencia que es estadísticamente significativa (p=0,03). Odds ratio 2,5 (IC=0,88-7,08). La relación copa-disco se comportó de la siguiente manera: menor de 0,5 en 474 casos (91,7%) e igual o mayor de 0,5 en 43 (8,3%). Por sospecha de glaucoma crónico de ángulo cerrado, glaucoma crónico de ángulo abierto y glaucoma de tensión normal se evaluó el campo visual por medio de FDT en 50 pacientes. Los resultados de esta prueba se distribuyeron así: Sin alteración 21 (42%), alteración leve 9 (18%), alteración moderada 3 (6%) y alteración severa 17 (34%) (ver fig 4). Por persistencia de sospecha se realizó SITA Humphrey 24-2 en 28 pacientes. En cuatro no fue posible realizar este examen ni hacer el seguimiento por cambio de residencia y/o de teléfono no notificados. Los resultados de esta prueba se distribuyeron así: Sin alteración 9 (32%), alteración leve 5 (25%), alteración moderada 7 (18%), alteración severa 6 (21%) y no confiable 1 (4%) (ver fig 5). Para establecer la congruencia entre el FDT y el SITA Humphrey 24-2 el análisis se hizo teniendo en cuenta el resultado de cada ojo (56 ojos). Se excluyeron once ojos; tres por presentar ambliopía profunda, dos por haber recibido fotocoagulación panretinal, dos por miopía patológica, dos por ser no confiables y dos por presentar artefactos en el SITA Humphrey 24-2 que no permitieron la interpretación adecuada de éste. De los pacientes a los que se les realizó FDT y SITA Humphrey 24-2 por sospecha de glaucoma crónico de ángulo abierto o glaucoma de tensión normal, se encontró que en 22 ojos de 45 hubo congruencia en los dos exámenes en cuanto a la severidad del defecto campimétrico. Asimismo, ocho ojos tuvieron resultados de FDT y SITA Humphrey 24-2 normales y congruentes. Esto equivale a una concordancia en los resultados obtenidos por los dos métodos del 0,666 (ver fig 6). En un paciente, ambos ojos mostraron alteración tanto del FDT como del SITA Humphrey 24-2 pero no había congruencia en la severidad del defecto. Nueve ojos tuvieron un FDT anormal y posteriormente un SITA Humphrey 24-2 normal. A su vez, cinco ojos que mostraron normalidad en el FDT presentaron SITA Humphrey 24-2 alterado. Se detectó glaucoma crónico de ángulo abierto en cinco personas (1%). Los otros tipos de glaucoma detectados fueron: glaucoma crónico de ángulo cerrado en cuatro casos (0,8%) todas mujeres- y pseudofáquico en 1 (0,2%). La hipertensión ocular ocurrió en 7 casos (1,4%) y la sospecha de glaucoma de tensión normal en 11 casos (2,1%). Se encontraron 17 casos (3,3%) con excavación fisiológica (relación copa/disco igual o mayor de 0,5; una presión intraocular igual o menor de 21 mm Hg y campo visual normal) Fig. 7. No se encontró asociación entre tener glaucoma crónico de ángulo cerrado y el sexo femenino (p=0,07), sufrir diabetes (p=0,62) o tener historia familiar de glaucoma (p=0,72). Algo similar se puede decir del glaucoma crónico de ángulo abierto, el cual tampoco presentó asociación con el sexo (p=0,69), la diabetes (p=0,62) o tener historia familiar de glaucoma (p=0,72). Discusión Algunas formas de glaucoma se asocian con síntomas que obligan al paciente a buscar ayuda médica en los estadíos tempranos de la enfermedad. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, el glaucoma transcurre completamente silencioso, sin signos ni síntomas de alarma hasta la pérdida avanzada del campo visual. Una vez se ha presentado la ceguera por glaucoma no hay tratamiento conocido que restaure la visión perdida; no obstante, casi en todos los casos, la ceguera por glaucoma es susceptible de prevención. El glaucoma crónico de ángulo abierto es considerado en Europa y Norteamérica la forma más frecuente de glaucoma, con una prevalencia entre 1,1 y 2,1% de la población mayor de 30 31

20 cuarenta años3,11,12,13. Dentro de este mismo grupo etáreo de la ciudad de Medellín, se encontró una prevalencia aproximada del 1%, que coincide con la mencionada anteriormente. Entre las personas a quienes se les diagnosticó glaucoma crónico de ángulo abierto (n=5) cuatro tenían, por lo menos en un ojo, compromiso severo del campo visual. El paciente restante tuvo una alteración leve que no fue detectada en el FDT pero sí en el SITA Humphrey Esto demuestra que en nuestro medio, la mayoría de casos se detectan en estadíos muy avanzados. Los ángulos estrechos se encuentran en aproximadamente el 2% de la personas de raza blanca14. En este estudio se encontró una prevalencia de ángulo camerular estrecho tres veces superior (6,8%) a la reportada en las personas de raza blanca (figura 8). Se encontró, como en la mayoría de los estudios 14, una asociación estadísticamente significativa entre el sexo femenino y la presencia de ángulo camerular estrecho (p=0,03). La relación de prevalencia fue de 2,5 (IC=0,88-7,08), lo que significa que por cada hombre con ángulo camerular estrecho hubo 2,5 mujeres con dicha configuración. Aunque el intervalo de confianza incluyó al uno, este intervalo muestra tendencia a ser mayor de uno y, es un resultado que puede estar influenciado por el tamaño pequeño de la muestra. La prevalencia de glaucoma crónico de ángulo cerrado varía ampliamente en los diferentes grupos étnicos15. En blancos ha sido reportada como un poco menor al 0,1%16, siendo, en dicha raza, alrededor de una quinta parte de los glaucomas de ángulo abierto. En este estudio, en el que se evaluaron personas de raza mestiza, la prevalencia de glaucoma crónico de ángulo cerrado (0,8%) fue muy similar a la del glaucoma crónico de ángulo abierto (1%) (figura 9). Estos resultados podrían deberse a la gran mezcla racial de la población de Medellín. En varios estudios epidemiológicos realizados en otros países se ha encontrado que el riesgo de desarrollar glaucoma crónico de ángulo abierto se incrementa con la edad a partir de los 40 años. Ocurriendo la mayoría de casos después de los 65 años 17. La edad promedio de lo casos que se diagnosticaron en este estudio fue de 63,8 años. El glaucoma de ángulo cerrado es tres o cuatro veces más frecuente en mujeres de todas las razas 18,19,20,21 mientras que el glaucoma crónico de ángulo abierto no ha demostrado tener predilección por alguno de los géneros. Este estudio mostró resultados congruentes, ya que todos los pacientes diagnosticados con glaucoma crónico de ángulo cerrado (cuatro casos) eran mujeres, a diferencia del glaucoma crónico de ángulo abierto en el cual hubo un predominio por el sexo masculino (cuatro hombres y una mujer). Aunque el análisis de los resultados no mostró una relación estadísticamente significativa entre cada uno de los dos tipos de glaucoma y el sexo femenino para el primer caso y el masculino para el segundo (p=0,07 y p=0,69 respectivamente), este resultado podría deberse al número reducido de personas con cada patología. En varios estudios poblacionales 22,23,24,25 la diabetes mellitus ha demostrado estar asociada con el desarrollo de glaucoma crónico de ángulo abierto, sin embargo aún no hay evidencia suficiente para considerarla factor de riesgo. Entre los casos diagnosticados con este tipo de glaucoma se encontró que ningún paciente tenía antecedente personal conocido de diabetes mellitus. Este resultado podría estar influenciado por el pobre acceso de la población estudiada a los servicios básicos de salud. Según lo reportado en distintas publicaciones, la historia familiar del mismo tipo de glaucoma es factor de riesgo en los dos grupos 3,26. Por los resultados obtenidos en este estudio no es posible establecer que la historia familiar sea un factor de riesgo para el desarrollo de alguno de los dos tipos de glaucoma (p=0,72). En la jornada se encontró que el 15,3% de los participantes tenían una amplitud de cámara anterior de 1 ó 2 estimada por el método de van Herick. Al valorar el ángulo camerular mediante gonioscopia se confirmó la configuración estrecha en 6,8%. La estimación de la profundidad de la cámara anterior por medio del método de van Herick es una medición subjetiva y, según los resultados obtenidos, significa que de todas las cámaras clasificadas como sospechosas (van Herick 1 ó 2) casi la mitad (45%) realmente tuvieron ángulo camerular estrecho. Estos resultados son un poco mejores a los reportados previamente en otros estudios, donde demuestran que la prueba tuvo una especificidad tan solo del 15%27,28. En la consulta de glaucoma del Servicio de Oftalmología del HUSVP se usa de rutina este método y se corrobora con la gonioscopia. Podría ser este mayor entrenamiento la razón de la mejor especificidad de la prueba encontrada en este estudio. En cuanto a la excavación del disco óptico, la mayoría de los estudios ha encontrado en la población normal, relaciones entre 0,0 y 0,3; sólo un 2% de dicha población normal tiene excavaciones de 0,7 o mayores29. Por medio del examen oftalmológico completo y del estudio de campos visuales se determinó que la prevalencia de excavación fisiológica mayor o igual a 0,5 en la población estudiada fue de 3,3%, resultado que es similar al reportado. En el análisis de los resultados de los pacientes a los que se les realizó FDT y SITA Humphrey 24-2, en 22 ojos de 45 hubo congruencia en los dos exámenes en cuanto al defecto campimétrico. Ocho ojos tuvieron resultados de FDT y SITA Humphrey 24-2 normales y congruentes. Esta concordancia en los resultados obtenidos por los dos métodos (0,666) se acerca a lo reportado en estudios30 donde se evalúa el valor del FDT como método de tamizaje en glaucoma (0,679). Con lo que se concluye que el FDT es un examen rápido, fácil de realizar para el paciente y que provee información reproducible acerca de las características del defecto campimétrico. Nueve ojos tuvieron un FDT anormal y posteriormente un SITA Humphrey 24-2 normal. A su vez, cinco ojos que mostraron normalidad en el FDT presentaron SITA Humphrey 24-2 alterado, lo cual ratifica que el FDT a pesar de ser un método excelente para tamizaje, especialmente en jornadas dirigidas a un volumen considerable de personas, no es el método de elección para el diagnóstico definitivo de glaucoma. Entre las personas examinadas en la jornada hubo once (2,1%) a quienes se les encontró presión intraocular igual o menor de 21 mm Hg, ángulo camerular abierto (estimado por el método de van Herick), excavación igual o mayor de 0,5 y, defectos campimétricos en algunos casos compatibles con la excavación. Este grupo se clasificó como sospechoso de glaucoma de tensión normal, ya que al término del estudio no se había documentado estabilidad o deterioro del defecto campimétrico. En un estudio epidemiológico 12,31 se ha descrito que el porcentaje de personas con sospecha de glaucoma de tensión normal se incrementa con la edad, desde 0,2% en el grupo de 43 a 54 años a 1,6% en los mayores de 75. Al discriminar por grupos de edades, el resultado encontrado en la población de Medellín se comportó así: 1% entre los 43 y 54 años, 1,16% entre los 55 y 74 años y ningún caso después de los 75. Esta distribución, que difiere de la reportada, podría indicar que en nuestro medio el glaucoma de tensión normal sea más común en personas adultas y adultas mayores que en personas ancianas

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