BOLETIN INFORMATIVO DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL N 40 Correspondiente a los acontecidos en el año 2009

Transcripción

1 Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil BOLETIN INFORMATIVO DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL N 40 Correspondiente a los acontecidos en el año

2 Índice General Índice General 3 Datos Útiles 4 Listado de Sucesos 5 Sucesos Estadísticas de Aviación 393 DATOS ÚTILES Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil Dirección Postal Sede Central: Av. Belgrano 1370 (C1093AAO) Piso 11 Ciudad de Buenos Aires Argentina Horario de atención al público de Lunes a Viernes de 08:00 hs. a 17:00 hs. Delegación Córdoba: Aeropuerto Internacional Ing. Taravella Camino Pajas Blancas, km 11 Ciudad de Córdoba Delegación Resistencia: Aeropuerto Internacional Resistencia Ruta Nac. 11, Km Resistencia Chaco Teléfonos / Fax: ( ) Código País Argentina Sede central: (011) ; ; Delegación Córdoba. (0351) Delegación Resistencia (03722) / Cuentas de e mail Denuncias, consultas, información en general denuncias@jiaac.gov.ar info@jiaac.gov.ar 2

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4 Índice de Sucesos N Fecha Matricula Aeronave Lugar del Accidente Provincia Página 1 01-ene-09 LV-LWY Piper San Antonio Oeste Río Negro ene-09 LV-ISR Cessna AD Chapelco Neuquén ene-09 LV-BCW Robinson Villa Gesell Buenos Aires ene-09 PT-MVA Airbus AP Ezeiza Buenos Aires ene-09 CC-CGE Eurocopter Arroyito Neuquén ene-09 LV-IAZ Piper Villa Maria Córdoba ene-09 LV-BHF Mc Donnell Douglas Punta Porá - Brasil ene-09 LV-FLA Cessna La Plata Buenos Aires ene-09 LV-X348 Run Dun AD Juárez Celman Córdoba ene-09 LV-X121 Buccaneer II La Paz Entre Ríos ene-09 LV-ZRH Robinson La Carolina San Luis ene-09 LV-MYP Piper Alejandra Santa Fé ene-09 LV-NCL Piper Lujan Buenos Aires feb-09 LV-ODR Piper Juárez Celman Córdoba feb-09 LV-BIJ Cessna Río Cuarto Córdoba feb-09 LV-HDZ Cessna AD Ezpeleta Buenos Aires feb-09 LV-YLF Piper Gral. Piran Buenos Aires feb-09 LV-XUE Piper Alvear Santa Fé mar-09 LV-ZCZ Piper AD Cnel. Olmedo Córdoba mar-09 LV-BCJ North American Rockwell AD Paraná Entre Ríos mar-09 LV-RTS Luscombe AD Baradero Buenos Aires mar-09 LV-VBZ Mc Donnell Douglas AD Trelew Chubut mar-09 LV-WES Ted Smith Aerostar Co. AD San Fernando Buenos Aires mar-09 LV-GTO Cessna AD Gómez Buenos Aires may-09 LV-X192 Rans AD Gral. Rodríguez Buenos Aires may-09 LV-GEU Cessna AD La Matanza Buenos Aires may-09 LV-BDO Mc Donnell Douglas AP J. Newbery Buenos Aires may-09 LV-BHF Mc Donnell Douglas AD Bahía Blanca Buenos Aires may-09 LV-MDG Piper AD Córdoba Córdoba jun-09 LV-X148 Pulsar AD Gral. Rodríguez Buenos Aires jun-09 LV-BBG Raytheon Hawker AD San Fernando Buenos Aires jun-09 LV-BET Airbus AP Ezeiza Buenos Aires jul-09 LV-LDM Piper Villa Ángela Chaco jul-09 LV-BBF Beechcraft La Paz Entre Ríos ago-09 LV-RXM Piper Bragado Buenos Aires ago-09 LV-JFO Beechcraft AD San Fernando Buenos Aires ago-09 LV-ILS Piper San Fernando Buenos Aires ago-09 LV-ONS Piper Zárate Buenos Aires ago-09 LV-JLW Beechcraft Candela Tucumán ago-09 LV-ZYO Robinson San Fernando Buenos Aires sep-09 LV-WYR Cessna AD Resistencia Chaco sep-09 LV-DOG Schleicher AD Juárez Celman Córdoba sep-09 LV-APM Cessna AD Bragado Buenos Aires sep-09 LV-LCW Piper AD San Fernando Buenos Aires sep-09 LV-AOZ Aero Boero AD El Pampero La Pampa sep-09 LV-UX021 Condigiani AD Gral. Rodríguez Buenos Aires sep-09 LV-NWD Luscombe AD Villa Rumipal Córdoba 263 4

5 N Fecha Matricula Aeronave Lugar del Accidente Provincia Página sep-09 LV-ZCZ Piper AD Cnel. Olmedo Córdoba oct-09 LV-ONV Piper AD San Martin Mendoza oct-09 S/M Desconocida AD Cnel.Brandsen Buenos Aires oct-09 LV-WGV Cessna 25 de Mayo Buenos Aires oct-09 LV-BET Airbus AP J. Newbery Buenos Aires oct-09 LV-NIP Cessna La Carbonada Córdoba oct-09 LV-DOL Glaser Dirks AD Juárez Celman Córdoba nov-09 LV-BIM Boeing AP Ezeiza Buenos Aires nov-09 LV-HDO Piper Río de la Plata - ILM Buenos Aires nov-09 LV-ZJG Taylorcraft AD San Justo Buenos Aires nov-09 LV-JFR Beechcraft Ea Las Margaritas Buenos Aires nov-09 LV-DHG Blaniz Batan Buenos Aires nov-09 LV-NVH Stinson AC Bariloche Río Negro nov-09 LV-FSF Beechcraft AD Quilmes Buenos Aires dic-09 LV-FIW Cessna Chos Malal Neuquén dic-09 LV-MTC Piper Zona rural Basil Chaco dic-09 LV-OFM Piper Pichanal Salta dic-09 LV-NJN Piper 9 de Julio Buenos Aires dic-09 LV-ANN Piper AD Gral. Roca Río Negro dic-09 LV-OIC Piper AD Rosario Santa Fé dic-09 LV-NTI Piper Gómez Buenos Aires dic-09 LV-GCW Cessna AD Gral. Roca Río Negro 386 5

6 INFORME FINAL INCIDENTE GRAVE OCURRIDO EN: AD San Antonio Oeste, Pcia. de Río Negro FECHA: 01 de enero de 2009 HORA: 12:30 UTC AERONAVE: Avión MARCA: PIPER MODELO: PA 28 R200 MATRÍCULA: LV LWY PILOTO: Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 01 ENE 09 el piloto y un acompañante, con la aeronave matrícula LV LWY, realizaron un vuelo de aviación general, navegación aérea, desde el Aeródromo (AD) Esquel (SAVE), provincia de Chubut, con destino al AD San Antonio Oeste (SAVN), provincia de Río Negro. Durante el vuelo mantuvo, en la fase de crucero, nivel 080 hacia el AD de destino, y cuando cruzaba nivel 040 en la fase de descenso, la aeronave sufrió la detención del motor. Como consecuencia de esto, el piloto realizó un aterrizaje de emergencia, en una zona rural a 7 NM al SW del AD SAVN, lugar donde tenía que aterrizar. El lugar del aterrizaje de emergencia, era un campo donde se había construido un gasoducto. El incidente grave ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna 1 1 La aeronave no sufrió daños. Información sobre el personal El piloto al mando de 35 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para vuelo VFR controlado, en monomotores terrestres hasta kg. No registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 SET 09. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: 70.0 En los últimos 90 días: 30.0 En los últimos 30 días: 15.0 El día del incidente: 3.3 En el tipo de avión como la del incidente: 30.0 Información sobre la aeronave Aeronave tipo avión, monomotor, monoplano de ala baja cantiléver, cuatriplaza de estructura metálica, tren de aterrizaje tipo triciclo retráctil con ruedas. Fue fabricado por Piper como modelo PA 28 R200, número de serie 28R Célula Al momento del incidente tenía 1.432,5 hs de total general (TG), 645,3 hs desde la última recorrida (DUR); el plan de mantenimiento que se le aplicaba era acorde con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante. 6

7 Motor Marca Lycoming, modelo IO 360 C1C, número de serie L A, de 200 HP de potencia; inspección periódica, al momento del accidente tenía 1.420,0 hs de TG y 420,9 hs DUR. El combustible utilizado era, aeronafta 100 LL. Hélice Marca Sensenich, modelo B3D36C424 E, número de serie , compuesta de tres palas, construcción metálica de paso variable, velocidad constante. Peso y balanceo al momento del incidente El cálculo de los pesos de la aeronave fue el siguiente: Vacío: 732 kg Piloto: 82 kg Acompañante: 72 kg Combustible no utilizable: 4.5 kg Total al momento del incidente: kg Máximo de despegue/ aterrizaje (PMD/PMA): 1202 kg Diferencia: kg, en menos respecto al PMA. El Centro de Gravedad (CG) en el momento del incidente se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Antonio Oeste, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 UTC, era: Viento: 360 /15 kt; Visibilidad: 30 km; Fenómenos Significativos: tormenta sin precipitación; Nubosidad: 4/8 SC 1/8 CB 3500 m; Temperatura: 21.1 C; Temperatura Punto de Rocío: 2.2 C; Presión a Nivel Medio del Mar: hpa y la Humedad Relativa: 29 %. PRONAREA FIR CRV Pronarea FIR CRV validez 0400/1600 UTC Wind/T: SAN MAQ VIE TRE DRY IND ESQ CRV ADO PTM FL030/24020 FL65/25025 FL100/25030 El piloto durante la entrevista realizada, manifestó que el viento se encontraba de frente, a partir de la mitad del vuelo. Información sobre el lugar del incidente El incidente ocurrió en una franja de tierra (picada), en una zona rural ubicada a 7 NM al SW del AD SAVN, cerca de la localidad de San Antonio Oeste, en la provincia de Río Negro. La mencionada franja era de tierra dura, con mucho polvo suelto, por donde se extendía un gasoducto procedente del Sur. Las coordenadas geográficas del lugar eran S W, con una elevación de de 105 m sobre el nivel medio del mar. 7

8 La franja de terreno tenía una orientación Norte/Sur y aproximadamente 16 m de ancho, observándose en el lugar algunos obstáculos sobre el recorrido del aterrizaje, (jarillas y vegetación baja) y cada 1000 m sensores del gasoducto, las medidas de éstos eran: 12 cm de radio y 1,20 m de altura. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses de los asientos del piloto y su acompañante no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. Los ocupantes hicieron abandono de la aeronave por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones Durante la investigación del incidente se controló el sistema de combustible, incluidas llaves, cañerías, corrector de combustible, movimientos, tapas de tanques, indicador de cantidad, bomba de combustible y posibles pérdidas; no encontrándose ninguna anormalidad de estos componentes del sistema. Se controló la cantidad de combustible a bordo, determinando que ambos tanques se encontraban vacíos. Se verificó la documentación de la aeronave, hallándose sin novedad. El piloto manifestó en su declaración, que con el combustible que tenía podía volar 03:55 hs y que la estima de tiempo de vuelo hasta su destino era de 03:00 hs. Información orgánica y de dirección: La aeronave era de propiedad privada. Información adicional El suceso fue denunciado por el personal de seguridad de la transportadora del gasoducto, por vía telefónica, al aeropuerto de San Antonio Oeste. ANÁLISIS Aspectos Operativos Durante la planificación de su vuelo y en el cumplimiento del mismo, el piloto no evaluó de la forma más adecuada, el tiempo que iba a insumir y el combustible necesario, hasta el destino. Para dicho planeamiento debería haber tenido en cuenta lo especificado en el Párrafo , de las RAAC, referido a la utilización de combustibles y lubricantes que debe llevar la aeronave para realizar un vuelo seguro, y lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave. Asimismo, el informe del SMN expresa que el viento en superficie para la zona donde ocurrió el incidente era de los 360 / 15 kt, y el Pronarea FIR CRV WIND/T, para el nivel de vuelo que utilizó el piloto era de los 250 entre 25 y 30 kt. El rumbo que debería haber utilizado para realizar el vuelo era de 057 desde ESQ a SAN, por lo que según la información del SMN, el viento durante todo el vuelo, al nivel de vuelo declarado, lo habría tenido con componente de cola; o sea relativamente favorable para el mismo. Teniendo en cuenta el informe del SMN, el rumbo de ESQ a SAN y las manifestaciones del piloto sobre la autonomía y tiempo de vuelo, no hubo concordancia entre todos estos datos, con el vuelo realizado. Aspectos técnicos De las verificaciones realizadas, no se detectaron indicios de fallas de origen técnico o de mantenimiento que hayan intervenido en el incidente. Hechos definidos El piloto y la aeronave se encontraban habilitados para realizar el vuelo. 8

9 La zona utilizada para el aterrizaje de emergencia, poseía obstáculos de importancia, (montículos de tierra y mucho polvo suelto, jarillas y arbustos de baja altura). La detención del motor se produjo por falta de combustible a bordo, no encontrándose ningún tipo de desperfecto técnico. El piloto no realizó una adecuada planificación de vuelo, con referencia al tiempo de vuelo y combustible necesario; tampoco realizó ni informó a la autoridad aeronáutica, respecto del plan de vuelo para dicha navegación. Asimismo no realizó la denuncia del incidente, en tiempo y forma, a la Autoridad Aeronáutica, haciéndolo personal de la empresa transportadora de gas. Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de crucero, detención del motor y posterior aterrizaje de emergencia en un campo; debido a falta de combustible en los tanques de la aeronave, para llegar a su destino previsto. Factor contribuyente: Inadecuada planificación del vuelo. Recomendaciones de Seguridad Al propietario de la aeronave Las actividades aeronáuticas están regidas por un conjunto de normas y procedimientos que deben ser cumplidos por todas las personas que la integran. Las circunstancias en las que ocurrió el incidente grave, ponen de manifiesto hechos que merecen ser tenidos en cuenta, en lo relacionado con lo expresado en las RAAC, párrafos y Asimismo de acuerdo con lo expresado en las RAAC, Parte13, SUBPARTE A, Párrafo 13.7 Notificación de un suceso a la autoridad encargada de la investigación, el piloto debería haber notificado a la Autoridad Aeronáutica / JIAAC el hecho, ya que ésta es el organismo competente para determinar su clasificación como un accidente o incidente grave. Por ello se recomienda, considerar la necesidad de adoptar las medidas que fueran adecuadas, a los efectos de que los pilotos que operen su aeronave, realicen la instrucción y el adiestramiento específico, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave y lo expresado en las RAAC; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD San Martín de Los Andes, Pcia. de Neuquén. FECHA: 02 ENE 09 HORA: 20:02 UTC AERONAVE: Avión MARCA: CESSNA MODELO: 337 A MATRÍCULA: LV ISR PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 02 ENE 09, el piloto con la aeronave matrícula LV ISR despegó del aeródromo San Martín de Los Andes / Av. Carlos Campos, CHP, SAZY, en un vuelo de Trabajo Aéreo, de observación de incendios forestales, en una zona de cordillera, cercana a San Martín de Los Andes, provincia de Neuquén, con tres observadores de Parques Nacionales como acompañantes. El piloto después de haber efectuado el vuelo de observación, procedió a realizar el aterrizaje en el aeródromo de salida. La aproximación se realizó en forma normal, pero en la fase del aterrizaje, al tomar contacto con la pista 9

10 con el tren de aterrizaje en movimiento, el mismo no pudo desplegarse por completo y trabarse en posición abajo. La aeronave quedó detenida sobre la pista con el tren de aterrizaje replegado y las compuertas del mismo, parcialmente abiertas. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna 1 3 Daños en la aeronave Célula: Raspones y deformaciones en la parte inferior del fuselaje, compuertas del tren de aterrizaje, antenas de comunicación y navegación. Motores: Impulsor trasero sin daños; propulsor delantero sin daños visibles, aunque sufrió una detención brusca por contacto de la hélice contra la superficie de la pista. Hélices: Impulsora trasera sin daños, tractora delantera con ambas palas dobladas hacia atrás en la punta. Daños en general: Leves. Información sobre el personal El piloto de 36 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión con Habilitaciones para: Vuelo por instrumentos; Monomotores y Multimotores Terrestres hasta kg. El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas expresó que no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 DIC 09. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 1.240,4 En los últimos 90 días: 40,0 En los últimos 30 días: 8,0 El día del accidente: 1,3 En el tipo de avión accidentado: 120,7 Información sobre la aeronave La aeronave fabricada por Cessna Aircraft Corporation, en EE.UU, era un avión monoplano de ala alta reforzada, cuatriplaza de construcción totalmente metálica, con un fuselaje de estructura semimonocasco. Su tren de aterrizaje era del tipo triciclo, totalmente replegable con potencia hidráulica, equipado con frenos hidráulicos. Poseía dos motores alternativos en tándem, uno tractor y otro impulsor, con hélices metálicas. Célula El modelo era 337 A Súper Skymaster, que fue construido bajo el número de serie Poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, el cual la certificaba para el uso privado desde el 29 AGO 10

11 66, con la marca de identificación LV ISR. El Certificado de Inscripción de Propiedad de Aeronave establecía que se encontraba inscripta, desde el 01 JUN 01. La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación Standard en la categoría Normal, vigente desde el 20 FEB 98 y con vencimiento el 30 AGO 09, por el cual la aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables, al momento del accidente, y librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA 337, otorgado por el TAR DNA 1 B 344, en fecha 29 AGO 08. Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente, ésta aeronave totalizaba una actividad de hs de TG, DUR de hs y DUI de 11.5 hs. La libreta Historial Avión N 4 fue iniciada el 13 JUL 82. La capacidad de combustible era de 77,5 galones USA por tanque; capacidad total 155 galones USA y estaba equipada con un sistema eléctrico de 28 volts CC, provisto por alternadores de 60 amperios (uno por motor) y una batería de 24 volts. Motores La libreta Historial Motor Nº 4, correspondiente al motor delantero propulsor, fue iniciada el 24 AGO 84, constando que el motor era marca Continental, modelo IO 360 C, fabricado bajo el número de serie 50407, de 230 HP de potencia a 2600 rpm, totalizaba una actividad de hs de TG, DUR hs y DUI 11.5 hs. La libreta Historial Motor Nº 4, correspondiente al motor trasero impulsor, fue iniciada el 24 AGO 84, constando que el motor era marca Continental, modelo IO 360 D, fabricado bajo el número de serie 50413, de 230 HP de potencia a 2600 rpm, totalizaba una actividad de hs de TG, DUR hs y DUI 11.5 hs. Ambos motores ingresaron al PMPC (Programa de Mantenimiento Por Condición), el 29 AGO 08, según CA El consumo era de 50 lts/h por motor y el combustible utilizado era Aeronafta 100 LL. Hélices La hélice tractora delantera era marca McCauley, modelo D2AF34C59 AP, metálica de paso variable, velocidad constante y bipala, identificada con el número de serie 66029; poseía un historial oficial Nº 1 (598), iniciado el 05 OCT 04, pero se desconoce su tiempo en servicio. La hélice impulsora trasera era marca McCauley, modelo D2AF34C61 MO, metálica de paso variable, velocidad constante y bipala, identificada con el número de serie 66401, poseía un historial oficial N 1 (605), iniciado el 05 OCT 04, pero se desconoce su tiempo en servicio. Peso y balanceo al momento del accidente Vacío: 1344 kg Piloto: 80 kg Pasajeros: 200 kg Combustible (221 lts X 0.72): 159,12 kg Total al momento del accidente: 783,12 kg Máximo de aterrizaje (PMA) 1952 kg Diferencia: 168,88 kg en menos respecto al PMA. El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites especificados en la planilla de masa y balanceo de fecha 10 AGO 95, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos estimados obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Martín de los Andes y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC, era: Viento: 230 /15 kt; Visibilidad: 15 km; Fenómenos 11

12 Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 29,0 C; Temperatura Punto de Rocío: 2,2 C; Presión a Nivel Medio del Mar: hpa y Humedad Relativa:13 %. Comunicaciones Las comunicaciones entre el piloto y el operador de la torre de control, se realizaron en forma normal. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el AD San Martín de Los Andes / Av. Carlos Campos, RACE, CHP, SAZY, público, controlado, ubicado a 20 km al ENE de la localidad del mismo nombre, en la Provincia de Neuquén. Contaba con una pista, orientación 06/24, de asfalto, de 2500 x 45 m de largo y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar eran: S y W, con una elevación de 783 m sobre el nivel medio del mar. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Finalizado el vuelo, el piloto procedió a realizar el aterrizaje en la pista 24 del AD SAZY; cuando se encontraba sobre la misma, redujo totalmente la potencia y comenzó a sonar la alarma del tren, instantáneamente el piloto accionó la palanca del tren de aterrizaje hacia abajo, pero inmediatamente se produjo el toque de la aeronave sobre la pista, con el tren de aterrizaje en movimiento, con la parte inferior del fuselaje y la detención instantánea del motor delantero, por el impacto de su hélice, contra la superficie de la pista. Luego de recorrer 200 m aproximadamente, sobre el pavimento, la aeronave se detuvo y no hubo dispersión de restos. Información Médica y Patológica Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto y los pasajeros no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. Todos los ocupantes de la aeronave evacuaron la misma por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones De acuerdo con la investigación, la aeronave realizó un contacto anormal con la pista 24, con el tren de aterrizaje en movimiento, desplazándose sobre el pavimento con la parte inferior del fuselaje, dañando algunas antenas, las compuertas del tren principal y de nariz. La hélice delantera tractora se dañó como consecuencia de haber impactado contra la superficie, provocando la detención del motor. Ésta quedó inmovilizada sobre la pista después de recorrer 200 m aproximadamente, con el mismo rumbo de la pista y a 2 m al costado izquierdo del eje de la misma. La duración del vuelo realizado fue de 01:20 hs, sin tener en cuenta el rodaje y prueba de motores. Durante la inspección visual que se realizó en el interior de la cabina, se pudo verificar que la palanca del tren de aterrizaje estaba accionada a la posición de Tren Abajo. Cuando se levantó la aeronave, se realizó una inspección del sistema mecánico del tren de aterrizaje, circuito electro hidráulico de accionamiento, sin encontrar novedades; el funcionamiento era normal, al igual que el sistema de alarma. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada, la misma y el piloto estaban afectados a una Empresa Explotadora de Trabajo Aéreo. Información adicional El piloto durante la entrevista, manifestó haber realizado parcialmente la Lista de Control de 12

13 Procedimientos (LCP), antes del aterrizaje. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos De acuerdo con la declaración del piloto, el mismo reconoció haber realizado parcialmente, la lista de control de procedimientos (LCP), en la fase antes del aterrizaje; de esta manera no habría accionado la palanca del tren de aterrizaje, ni realizado la verificación del mismo, por medio del sistema de indicación visual en la cabina. La alarma sonora del tren de aterrizaje actuó en forma normal, cuando la potencia fue reducida para la fase del aterrizaje, indicando que el mismo no se encontraba en posición abajo y trabado. El piloto accionó de inmediato la palanca del tren de aterrizaje, en ese momento, pero resultó tarde; debido a que no pudo extenderse en su totalidad, efectuándose un contacto anormal con la superficie de la pista, con la parte inferior del fuselaje, e impactando además la hélice delantera. Aspecto Técnico De acuerdo con lo investigado, se pudo establecer que este accidente no se produjo por factores de orden técnico. Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión. Tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica, para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. La aeronave efectuó un contacto anormal con la pista, con el tren de aterrizaje sin extenderse en su totalidad, con la parte inferior del fuselaje, e impactando la hélice delantera. La Lista de Control de Procedimientos, en la fase antes del aterrizaje, se realizó en forma parcial, no se habría accionado la palanca del tren de aterrizaje, ni efectuado la verificación de la posición del mismo, por el sistema de indicación en la cabina, en el momento específico. De acuerdo con las investigaciones y del análisis, se concluye que en este accidente, no hubo influencia de factores de orden técnico. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. Causa En un vuelo de Trabajo Aéreo, observación de incendios forestales, durante la fase de aterrizaje, contacto anormal con la pista, con el tren de aterrizaje en movimiento, parte inferior del fuselaje, e impacto de la hélice delantera; debido a inadecuado cumplimiento de la Lista de Control de Procedimientos (LCP), de la aeronave, antes del aterrizaje. Recomendaciones de seguridad Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de incrementar la instrucción teórica y práctica, de la forma más adecuada, hacia los pilotos que vuelan su aeronave, en especial, sobre el cumplimiento de lo establecido en el Manual de Vuelo de la misma y en la utilización de la LCP del avión, en los momentos indicados para las distintas fases del vuelo; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 13

14 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD Villa Gesell, Pcia. de Buenos Aires. FECHA: 04 ENE 09 HORA: 19:50 UTC AERONAVE: Helicóptero MARCA: Robinson MODELO: R 44 RAVEN II MATRICULA: LV BCW PILOTO: Piloto Privado de Helicóptero PROPIETARIO: Sociedad Anónima Reseña del vuelo El piloto, con dos acompañantes, iniciaron un vuelo local, de aviación general, con la aeronave matrícula LV BCW, desde el Aeródromo (AD) Villa Gesell (GES). Diez minutos después del despegue, el piloto inició una aproximación sobre unas dunas de arena, al Norte de la ciudad de Villa Gesell, en cercanías de la costa. Al aproximarse al terreno, el rotor de cola colisionó contra una duna, lo cual produjo la caída del helicóptero, impactando contra el mismo. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna 1 2 Daños en la aeronave Célula: Deformaciones y daños importantes en el botalón de cola, deformaciones de la cabina de mando, rotura y desprendimiento de los parabrisas y ambos esquíes. Motor: Posibles daños internos. Rotores: Ambos rotores, principal y de cola, destruidos. Daños en general: De importancia. Información sobre el personal El piloto, de 55 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Privado de Helicóptero con habilitación para helicópteros R 22 y R 44. La Dirección de Licencias al Personal de la ANAC, informó que el piloto no tenía copia de la última foliación en su legajo aeronáutico y no tenía registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, Sin limitaciones y Sin restricciones, estaba vigente hasta el 28 FEB 09 La experiencia de vuelo expresada en horas, manifestada por el piloto era la siguiente: Total: Últimos 90 días: 71.0 Últimos 30 días: 43.0 Últimas 24 horas: 0.2 En el tipo de aeronave: Información sobre la aeronave El LV BCW era un helicóptero marca Robinson, modelo R 44 RAVEN II, número de serie 10793, de cuatro plazas, con un peso máximo de despegue de kg y peso vacío de 689 kg; era de construcción 14

15 metálica con algunos componentes de materiales compuestos, tren de aterrizaje con esquís sin ruedas. Tenía un motor alternativo de seis cilindros y 245 HP. Poseía un rotor principal de dos palas, al igual que el rotor de cola. El Certificado de Matrícula estaba registrado a nombre de una Sociedad Anónima e inscripto con fecha 12 DIC 06. El Certificado de Aeronavegabilidad fue emitido por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA) el 01 NOV 05, sin fecha de vencimiento, Clasificación Estándar, Categoría Normal. El Formulario DNA 337 fue emitido por el TAR 1B 06, el 25 ENE 08, con vencimiento en ENE 09. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante. Célula La célula de la aeronave requería inspecciones progresivas, teniendo al momento del accidente un Total General (TG) de 354:00 hs y 98:00 hs Desde la Última Inspección (DUI). Motor Era marca Lycoming, modelo IO 540 AE1A5, número de serie L A, de 245 HP de potencia e inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 354:00 hs y 98 hs DUI. El combustible requerido y utilizado era aeronafta 100 LL. Se encontraron 30 lts en el tanque izquierdo y 30 lts en el tanque derecho; la cantidad se determinó a través de mediciones efectuadas en el campo. Rotores Rotor Principal: era marca Robinson, modelo C de dos palas, Nº de Serie 4781 y 4809, metálicas e inspección periódica, tenía al momento del accidente un TG de 198:00 hs y 98:00 hs DUI. Rotor de Cola: era marca Robinson, modelo C de dos palas, N de Serie 0280C y 0290C, metálicas e inspección periódica, tenía al momento del accidente un TG de 354 hs y 08 hs DUI. Peso y balanceo de la aeronave Vacío: 689 kg Piloto: 87 kg Acompañantes: 140 kg Combustible (60 lts x 0.72): 43.2 kg Total al momento del accidente: kg Máximo de Despegue/Aterrizaje (PMD/ PMA): 1134 kg Diferencia: kg en menos, respecto al PMA. Durante la investigación, se determinó que el centro de gravedad (CG), estaba dentro de la envolvente, determinada por el fabricante en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, fue elaborado en base a datos inferidos, obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica Mar del Plata, interpolados a la hora y lugar del accidente. No se disponía de Aeromet de Villa Gesell, de las horas solicitadas. Analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC, el mismo era: Viento: 120 / 10 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 1/8 Cu 900 m; Temperatura: 27.4 C; Temperatura Punto de Rocío: 10.0 C; Presión a Nivel Medio del Mar: hpa y Humedad Relativa: 34 %. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un terreno con dunas de arena, ubicado a 4 NM al E del AD GES, Provincia de 15

16 Buenos Aires. Las coordenadas del lugar eran: S W, con una elevación de 5 m, sobre el nivel medio del mar. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Habiéndose producido el accidente sobre unas dunas de arena, no fue posible realizar una adecuada evaluación sobre el lugar del impacto ni su entorno, por haberse borrado las huellas. La aeronave se encontró recostada sobre su lado derecho, entre unos médanos de arena, con un rumbo de 140, luego de haber colisionado contra una elevación del terreno, con el rotor de cola; éste se partió e impactó con las palas del rotor principal, que se rompieron. El impacto final contra el terreno, produjo la rotura de los esquíes y deformación de la cabina de pilotaje. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica El piloto destacó haber sufrido una incapacitación súbita, a poco de iniciado el vuelo, razón por la que decidió aterrizar en el lugar que estaba sobrevolando. Supervivencia Los cinturones de seguridad se mantuvieron en sus amarres y actuaron adecuadamente, ya que los ocupantes los habrían tenido colocados y ajustados, al momento del impacto. Las personas salieron del habitáculo por las puertas correspondientes, sin haber sufrido lesiones. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se controló la cantidad de combustible y la cadena cinemática de todos los comandos, encontrándose sin novedad; así también el material desprendido, analizándose los lugares donde hubo contacto entre las partes componentes de la aeronave. Luego de la decisión del piloto de aterrizar en el lugar que se encontraba sobrevolando, en la aproximación para el mismo, el rotor de cola colisionó contra la parte superior de una duna y luego la aeronave se precipitó al suelo, impactando sobre su costado derecho. Aunque el lugar era amplio, las dunas de arena tenían un perfil muy irregular, que podrían dificultar la visión, especialmente cuando se refleja el sol, o cuando se levanta arena por la misma operación, además de ser terreno resbaladizo y con pendientes que se van modificando con el viento. De haber continuado volando unos 500 m más adelante, hubiera podido aterrizar sobre la zona de playa, que tenía unos 150 m de ancho en ese sector, y aún cuando también era de arena, el terreno era más parejo y de mayor solidez o de posible mejor capacidad soporte por ser plano. Ello probablemente, habría evitado la aproximación en una zona casi confinada, para la operación con el helicóptero. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una Sociedad Anónima y se la utilizaba para vuelos de aviación general. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Por lo particular de la situación presentada, el piloto decidió aterrizar en el lugar que estaba sobrevolando, en lugar de continuar su avance 500 m e intentar aterrizar en la playa, que era un lugar más apto, para realizar la operación, en esa circunstancia. Por la cercanía del AD GES, también debería haberse considerado regresar al mismo para realizar el 16

17 aterrizaje, siendo la opción correspondiente y la más segura. El lugar elegido era parcialmente apto, debido a las características del terreno. Al estar apremiado por la situación, no se habrían tomado en cuenta para el aterrizaje, los detalles propios de la operación en un lugar confinado, y de características de terreno significativas para la misma. Aspectos técnicos De las investigaciones realizadas, se desprende que el accidente no se produjo por causas de origen técnico. Hechos definidos El piloto y la aeronave estaban habilitados, para el tipo de vuelo que se estaba realizando. El piloto destacó haber sufrido una incapacitación súbita en vuelo. La operación se realizó en un lugar parcialmente apto para el aterrizaje. La meteorología no influyó en el accidente. El accidente no estuvo relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de aterrizaje, colisión del rotor de cola contra el terreno y posterior impacto de la aeronave contra el mismo; debido a la operación en un terreno parcialmente apto para el aterrizaje. Factor contribuyente: Incapacitación súbita del piloto en vuelo. Recomendaciones de seguridad Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad y conveniencia de que, los pilotos que operen su aeronave, previo a realizar un vuelo, realicen la correspondiente planificación del mismo, como así también tratar de asegurarse de que no existen síntomas o signos de una posible incapacitación súbita en vuelo, y que en caso de ocurrir la misma, tratar de realizar la operación aérea en lugares aptos; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. INFORME FINAL INCIDENTE OCURRIDO EN: AP Internacional Ministro Pistarini, Pcia. de Buenos Aires. FECHA: 05 ENE 09 HORA: 13:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Airbus MODELO: A 330 MATRÍCULA: PT MVA COMANDANTE: Licencia de Piloto de Transporte Línea Aérea (Brasil) PRIMER OFICIAL: Licencia de Piloto Comercial de Avión (Brasil) OPERADOR: Empresa de Transporte Aéreo, Comercial, Regular, Internacional Reseña del vuelo El 05 ENE 09, el Comandante con la aeronave matrícula PT MVA, luego de efectuar un aterrizaje normal, en pista 11 del Aeropuerto Internacional de Ezeiza/Ministro Pistarini (SAEZ), realizó la salida por la pista 17/35 hacia la calle de rodaje H; cuando se encontraba en cercanías de este cruce, escuchó una explosión en el tren de aterrizaje derecho. 17

18 Posteriormente, detuvo los motores y permaneció en la calle de rodaje; el Comisario de a bordo le informó que se veía mucho humo saliendo del tren de aterrizaje derecho. Inmediatamente observó que el instrumento de temperatura de frenos del conjunto Nº 8 llegó a 735 C. El comandante ordenó que se realice el descenso de los pasajeros, el cual se efectuó en forma normal. El Operador de la TWR EZE cuando observó que salía humo del tren de aterrizaje derecho activó los servicios de emergencia, los que asistieron al lugar del suceso. El incidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Rotura de la cubierta posición Nº 8 (trasera externa del boggie derecho), desprendimientos de partes de la tapa de la semi masa de dicha rueda y porciones de los ejes de mando del generador taquimétrico del antiskid. Daños en general: Leves. Información sobre el personal Comandante El Comandante de 49 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto de Línea Aérea de Avión, otorgada por la Agencia Nacional de Aviación Civil de la República Federativa de Brasil, con habilitaciones para: A319, A320, A330, E110, FK10, FK27, FK50, IFR MLTEMNTE. Su Certificado de Capacidad Física para la Licencia otorgada, se encontraba en vigencia con fecha de vencimiento 25 MAR 09, con la limitación de uso de lentes correctores. Su experiencia de vuelo expresada en horas de acuerdo con los datos manifestados por el Comandante, era la siguiente: Total de horas de vuelo: En los últimos 90 días: 240 En los últimos 30 días: 70 El día del accidente: 2:30 En el tipo de aeronave: Primer Oficial El Primer Oficial de 27 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión otorgada por la Agencia Nacional de Aviación Civil de la República Federativa de Brasil, con habilitaciones para: A330, FK10, IFR MLTEMNTE. Su Certificado de Capacidad Física para la Licencia otorgada, se encontraba en vigencia, con fecha de vencimiento 19 NOV 09, con la limitación de uso de lentes correctores. Su experiencia de vuelo expresada en horas, de acuerdo con los datos manifestados por el Primer Oficial, era la siguiente: Total de horas de vuelo: 4000 En los últimos 90 días:

19 En los últimos 30 días: 55 El día del accidente: 2.30 En el tipo de aeronave: 500 Información sobre la aeronave Birreactor de fuselaje ancho, tren triciclo con boggies, ala baja, estructura de aleación de aluminio y materiales compuestos, empenaje convencional y comandos de control electrónico fly by wire. De alcance medio largo ETOPS (Extended Twin Operations). Poseía Certificado de Aeronavegabilidad, Categoría Transporte, emitido el 16 FEB 01, por la Autoridad Aeronáutica de Brasil, afectada como operador a Empresa Aérea de Transporte. Sistema de frenos: Descripción Nomenclatura utilizada: TPIS Tire Pressure Indicating System TPIC Tire Pressure Indicating Computer BSCU Brakes and Steering Control Unit BITE Built In Test Equipment El sistema de frenos permite controlar el movimiento de la aeronave en tierra. Cada tren de aterrizaje principal tiene frenos de carbono instalados en cada una de sus 4 ruedas. Cada freno tiene 2 juegos de pistones hidráulicos y cada juego está conectado a una fuente hidráulica independiente. Dos sistemas de frenado independientes controlan la operación, un sistema normal y otro alternativo. Una protección antiskid se dispone en cada sistema, para ofrecer una máxima eficiencia de frenado; el frenado con antiskid está también disponible con el sistema alternativo. El TPIS incluye un sensor electrónico en cada rueda y un TPIC que controla y monitorea la operación de los sistemas y envía la información a otros sistemas relacionados. Frenado normal: En modo automático, la selección de LO / MED / MAX elige un programa de tasa de desaceleración. La BSCU automáticamente comienza el programa cuando la configuración es correcta y entonces controla la presión enviada a los frenos. En modo manual, el movimiento de los pedales de freno operan una unidad de transmisión. Esta unidad envía una señal a la BSCU, la cual a su vez envía la señal requerida a las servoválvulas. Éstas aplican presión en proporción al recorrido del pedal hacia los frenos. La BSCU también controla la función del antiskid. Compara la velocidad de rotación de la rueda con la velocidad de desplazamiento del avión y libera el freno si hay indicación de resbalamiento. Frenado alternativo: Cuando se operan los pedales, el sistema hidráulico de baja presión opera una válvula dual. Esto permite que presión del sistema hidráulico Azul vaya al segundo juego de pistones de los frenos. La BSCU controla las funciones de cantidad de frenado y el antiskid. Si la BSCU no puede ejercer tal control, el frenado es proporcional al desplazamiento del pedal. El BITE está integrado por hardware y software, teniendo entre otras funciones, la de mantener un registro de cada falla o defecto y enviar la información a otros sistemas del avión. Peso y balanceo de la aeronave El peso y el centro de gravedad se hallaban dentro de los límites de la envolvente operacional. 19

20 Célula Tipo: Avión, marca: Airbus, modelo: A , matrícula: PT MVA, Nº de serie: 232, fecha de fabricación: 08/10/1998, Plan de mantenimiento con inspección progresiva. Certificado de Aeronavegabilidad exhibido: categoría Transporte, expedido el 16/02/2001, con vencimiento 30/10/2004. Motores Ambos marca Pratt & Whitney, modelo: 4168A, de lbs de empuje, con plan de mantenimiento progresivo. El Nº 1 es S/Nº P y el Nº 2, S/Nº P Tipo de combustible utilizado: JET A 1. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Ezeiza y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 UTC, era: Viento: 340 /08 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 29.2 C; Temperatura Punto de Rocío: 12.3 C; Presión a Nivel Medio del Mar: hpa y Humedad Relativa: 35%. Comunicaciones La aeronave mantuvo comunicación con el control de TWR EZE en MHZ sin novedad y con Control de Tierra en MHZ, cuando ocurrió el incidente y en ningún momento el Comandante informó el suceso ocurrido. El Operador de Control de Tierra, al observar que salía una columna de humo, alertó al Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios, sin requerimiento de la aeronave. Información sobre el aeródromo El incidente ocurrió en la calle de rodaje H, del Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini (SAEZ), Público, Controlado Internacional, ubicado a 22 km al SO de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; tiene 2 pistas, una con orientación 11/29 de 3300 m X 60 m y la otra 17/35 de 3105 m X 45 m, ambas de asfalto. Las coordenadas del lugar son S y W, con una elevación de 20.5 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo Medidas adoptadas: A solicitud de la Empresa Aérea y a los fines de no penalizar el vuelo posterior y agilizar el relevamiento de datos, se acordó realizar la lectura y posterior informe, del registrador de datos de vuelo (FDR), en Brasil, siendo remitido a esta JIAAC. La Autoridad de Investigación de Accidentes de Brasil, el CENIPA, informó que los datos del FDR, no pudieron ser obtenidos en las instalaciones del operador, por problemas técnicos, que no fueron detallados. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto En la calle de rodaje H, entre pista 17/35 y rodaje G, se encontraron diseminados los siguientes elementos: restos de cubierta marca Goodyear, P/Nº 542K69 (posición 8, que resultó destruida), tapa de rueda ( Hub Cap, P/Nº 6547GG), mando del Transmisor ( Tpis Drive Peg ), TPIS ( Tire Pressure Indicating System ), P/Nº F y mando del taquímetro ( Tachometer Drive Splined Coupling ), P/N C , S/N

21 Supervivencia: La tripulación y los pasajeros descendieron de la aeronave por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones Se verificaron los daños en el neumático posición 8, observándose la característica típica del desgaste concéntrico de las sucesivas telas, hasta la rotura por liberación violenta de la presión interna, debido al arrastre del neumático bloqueado. Se observó que el rotor del Transmisor TPIS, P/Nº F , estaba trabado, no permitiendo su libre giro. Este transmisor posee una parte fijada al eje del tren principal y otra móvil rotante concéntrica, que sigue la rotación de la rueda. Una vez comprobado esto, se lo restituyó a la Empresa Aérea, la que por medio de su Gerente de Mantenimiento, se comprometió mediante Acta labrada a los 24 días del mes de febrero de 2009, a enviar los componentes dañados precitados, a la casa matriz de San Pablo, Brasil, a los fines de determinar, con el fabricante, los causales que ocasionaron el desperfecto de las unidades involucradas y que provocaron el bloqueo de la rueda del tren principal derecho. Un informe de esto debía ser enviado a la JIAAC, como así también la causa por la cual el BSCU ( Brakes and Steering Control Unit ), no reportó novedad alguna con relación al evento. A la fecha, el informe no fue recibido en esta JIAAC. Según reportes del Maintenance System Report Test del 05/01/09 de horas UTC: 15:34, 15:45, 15:46, 16:02, 16:03, 16:04, solamente el reporte de las 16:05, reporta novedad al haber sido desconectada la ficha de transmisión de datos del TPIS. El Manual de Mantenimiento de la aeronave A 330 instruye sobre las precauciones a tener en cuenta al instalar o remover las ruedas del tren principal y las tapas de las mismas, con respecto al estado y alineación del Mando del Transmisor ( TPIS Drive Peg ) y el Mando del Taquímetro ( Tachometer Drive Splined Coupling ) del sistema anti skid; secciones y Adicionalmente, el fabricante destaca que se requiere una prueba del TPIS en el sistema BITE cuando se instala la tapa de la rueda. Información orgánica y de dirección La aeronave pertenece a una Empresa Aérea de transporte, regular, internacional, de la República Federativa de Brasil. Información Adicional Se notificó el incidente de acuerdo al Anexo 13 de OACI al CENIPA (por Estado de matrícula), BEA (por Estado de fabricación y diseño) y OACI. Ambos Estados notificados realizaron sus comentarios al Proyecto de Informe Final confeccionado por la JIAAC, de acuerdo con lo establecido en el Anexo 13, párrafo 6.3. Los comentarios de BEA y el fabricante de la aeronave se incluyeron en su mayoría en el presente informe y se explicitan en el Apéndice I, en el idioma original (Inglés) ANÁLISIS Aspectos operativos De las investigaciones realizadas, se desprende que no surgieron factores operativos, que hayan influido en el incidente. Aspectos técnicos De lo investigado surgen evidencias de falla técnica, causales de este incidente. El bloqueo de la rueda instalada en posición Nº 8, se originó en un funcionamiento anormal (trabado) del conjunto transmisor de presión neumática de esa rueda, TPIS ( Tire Pressure Indicating System ), no 21

22 pudiendo establecerse qué componente específico desencadenó la falla. Tampoco pudo determinarse si el bloqueo de la rueda pudo comenzar sobre la pista durante el frenado; sí se comprobó que el colapso de la rueda y la dispersión de restos de caucho y metálicos se produjeron sobre la calle de rodaje H. El rotor del transmisor TPIS estaba trabado; esto generó que el TPIS Drive Peg, que va encastrado en el rotor del transmisor y está fijado a la tapa de la rueda, intentara seguir girando por arrastre, provocando probablemente la rotura de la tapa de la rueda y posiblemente la deformación, dada su cercanía, del eje de Mando del Taquímetro del antiskid. En la tapa de la rueda, van montados el Mando del Transmisor ( TPIS Drive Peg ) y el eje estriado denominado Mando del Taquímetro ( Tachometer Drive Splined Coupling ) del sistema antiskid, que va instalado en el centro de dicha tapa. Al romperse la tapa, se modificó la geometría de los ejes mencionados y por consiguiente, pudo alterarse o interrumpirse la información de giro hacia el generador taquimétrico del sistema antiskid. Esto pudo ocasionar que ante una demanda de frenado, se produjera el bloqueo y la consiguiente rotura por arrastre de la cubierta de la rueda posición Nº 8. La BSCU no almacenó registro de falla. El Taquímetro P/Nº C y el Transmisor TPIS P/Nº F , van montados en un Soporte de Taquímetro y TPIS, P/Nº A545303, alojado dentro del eje de la rueda Nº 8. La Empresa Operadora no cumplió con el compromiso asumido de informar a la JIAAC, sobre las causas de mal funcionamiento del conjunto transmisor de presión neumática de la rueda ( TPIS Transmitter ) y el generador de taquímetro P/Nº C , como así también la de determinar cuál fue la razón por la cual la BSCU del avión no reportó novedad alguna con relación al evento, según consta en los reportes del Maintenance System Report Test del 05/01/09. Hechos definidos La tripulación de vuelo tenía las Licencias y habilitaciones correspondientes en vigencia. El Certificado de Aeronavegabilidad de la aeronave exhibido, estaba vencido. La meteorología no tuvo influencia en el incidente. El incidente se debió a causas de origen técnico. La rotura de la cubierta de la rueda del tren principal derecho, posición Nº 8, se debió a un bloqueo del sistema de frenos de esa rueda, cuya causa origen no pudo ser fehacientemente comprobada. No se contó con la información por parte del operador, sobre la causa de la traba del conjunto transmisor de presión neumática de la rueda ( TPIS Transmitter ). Causa En un vuelo de transporte aéreo, comercial regular, internacional de pasajeros, luego del aterrizaje, en la fase de rodaje, bloqueo del sistema de frenos posición Nº 8 del tren principal derecho y posterior rotura de la cubierta correspondiente por arrastre; debido a una falla que no pudo ser fehacientemente determinada. Factor contribuyente Traba del rotor del conjunto transmisor de presión neumática de la rueda ( TPIS Transmitter ). Recomendaciones de seguridad Al Centro de Investigación y Prevención de Accidentes (CENIPA), Brasil Considerar la necesidad de establecer la coordinación que estime más conveniente, con la Empresa Operadora, a los fines de facilitar la gestión en tiempo y forma, de la información solicitada por el Estado que instruye la investigación de un suceso, de acuerdo con lo establecido por el Anexo 13, al Convenio sobre Aviación Civil Internacional; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. Asimismo, considerar la necesidad de coordinar con la Autoridad Aeronáutica de competencia, sobre el cumplimiento de la normativa (Anexo 8 de OACI, Parte II, Capítulo 3) de exhibición del Certificado de Aeronavegabilidad, de la aeronave en vigencia. A la European Aviation Safety Agency (EASA), Alemania 22