No dude en ponerse en contacto con cualquiera de nosotros (abajo) con sus preguntas o preocupaciones.

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1 LISTA DE VERIFICACION PARA LA SOLICITUD/ PUNTOS DE CONTACTO PARA LA COALICION DE ILLINOIS QUAD CITIES HEALTHY HOMES (IQCHHC) EL PROGRAMA DE CONTROL DE LOS RIESGOS DE PLOMO Buenos días! ( ) Gracias por su interés en solicitar un préstamo perdonable para ayudar en la identificación y control de los riesgos de la pintura a base de plomo en elegibles propiedades privadas de alquiler y/o ocupadas por los propietarios, en propiedades construidas antes de El gobierno federal ha concedido la coalición de Ilinois Quad Cities Healthy Homes, una subvención multimillonaria para el Control de los Riesgos de Plomo, para ayudar a controlar y/ o eliminar los peligros del plomo en hogares ubicadas en las ciudades de Moline, East Moline, Rock Island y Sterling. A continuación se muestra una lista de elementos que deben ser entregados junto con su solicitud para procesar su solicitud. Por favor, envíe su solicitud ya sea a la ciudad donde usted viva o envíe su solicitud al Gerente del Programa K. J. Whitley, Ciudad de Moline. Por favor no omitir ningún paso en su solicitud o entregar la documentación requerida, poco a poco. Se presentará todo junto para su procesamiento. Cuando recibamos su solicitud, el personal lo revisará y le aconsejará sobre su elegibilidad para el programa. Anticipamos la asistencia de más de 150 unidades durante los próximos tres años ( ). No dude en ponerse en contacto con cualquiera de nosotros (abajo) con sus preguntas o preocupaciones. Contactos: K. J. Whitley - Gerente del Programa de Desarrollo Comunitario Gerente del IQCHHC, Ciudad de Moline kwhitley@moline.il.us Street, Moline, IL Kathleen Flynn: Gerente de Casos de Plomo Departamento de Salud de Rock Island County dcarnahan@co.rock-island.il.us Avenue, Rock Island, IL Randy Hollerud: Oficina de Programas de Vivienda Ciudad de Rock Island hollerud.randy@rigov.org rd Avenue, Rock Island, IL Amanda E. Schmidt: Building & Zoning Superintendent Ciudad de Sterling aschmidt@sterling-il.gov 212 3rd Avenue, Sterling IL Connie Barnett Project NOW, Rock Island cbarrett@projectnow.org Street, Rock Island, IL Jill Clark, Gerente de Programas de Vivienda La Corporación Rock Island Economic Growth mike@teamrockisland.com th Street, Suite 109, Rock Island IL Page

2 Devuelva por favor los siguientes documentos con su solicitud completa: Ocupada por el Propietario, Unidad Desocupada, Unidades de Alquiler Todos los Que Tiene 18 Años de Edad o Más Solicitud Completa Para el Programa de Hogares Saludables Lista completa de todos los miembros del hogar con fechas de nacimiento y números de seguro social Firmas Certificación del Solicitante Análisis de Sangre Prueba de Ingresos 2013 Declaraciones de Impuestos con todos los Formularios W-2s Talones de cheques (últimos 30 días) Forma de Cero Ingreso (cuando se recibe ningún ingreso) Pensión Ingreso de Seguro Social Sustento de Menores/ Pensión Alimenticia Estados de Cuenta Bancaria (en los últimos 30 días) Otros (niñera, Avon, etcétera) Prueba de Identificación / Ciudadanía Tarjetas de Seguro Social y Identificación del Gobierno (Licencia de Conducir de Illinois, con su dirección correcta, pasaporte o tarjeta de residencia permanente) Prueba de la edad de los niños menores de seis años y los niños que no están incluidos en los impuestos del año pasado Acta de Nacimiento (menores de seis años) Formulario 4506-T con firma (verificación por parte del IRS) Autoridad Para la Divulgación de Información Devuelva por favor los artículos adicionales (que se obtendrán por el Dueño) con su solicitud: Descripción legal de su propiedad (se puede encontrar en la escritura de garantía; seguro de título; o estudio) La póliza más reciente de su aseguranza de hogar Proporcionar una fotografía en color de la parte delantera de la casa Declaración de impuestos Más Reciente a la propiedad 2 Page

3 Solicitud Para el Programa de Hogares Saludables Ocupada por el Propietario/Alquiler/Unidad Desocupada * PARA USO DE LA OFICINA City of Moline City of Rock Island City of Sterling Project NOW RIEGC Case Number: Application Received Date / /1 Nombre del Solicitante Número de Teléfono( ) Nombre del Co-Solicitante Número de Teléfono( ) Dirección de la Propiedad Moline, IL East Moline, IL Rock Island, IL Sterling, IL Son los siguientes documentos actuales? (Documentación debe ser proporcionada) La Póliza Más Reciente de su aseguransa de Hogar Declaración de Impuestos Más Reciente a la propiedad Aseguransa Contra Inundaciones (si la casa se encuentra en una Zona de FEMA-identified Special Flood Hazard Area ) * Para Propiedades Alquileres/Unidades Desocupadas/ No-Ocupada por el Propietario Entiendo y reconozco la elegibilidad de la unidad está determinada por los ingresos familiares arrendatarios actuales o futuros. Miembros del Hogar (indique el nombre de todos los que viven en su casa (LEGIBLEMENTE)) Nombre Fecha de Nacimento Número de seguro social Verificación de edad para un niño menor de seis* Parentesco Ingreso Mensual Total *Verification of a child s age can be documented with a signed letter from the parents indicating date of birth or school, medical or other official records that indicate the child s date of birth. Attach a copy of the document(s) to the application. Ingreso Mensual Total Ingreso es: menos de más que el 80% Ingreso Medio del Área (AMI) para una familia de 3 Page

4 AMI Calculado % Lista de Verificación: a. Talones de cheques para todas las personas mayores de 18 años en el hogar b. Estados de cuenta de cheques recientes c. Estados de cuenta de ahorro recientes d. Declaración de Beneficios del Seguro Social actual e. Declaraciones de beneficios de pensiones actuales f. Declaraciones de beneficios de desempleo actuales g. Declaración de manutención actual h. Todos los demás ingresos Información Demográfica (opcional) La siguiente información es opcional y se utiliza únicamente con fines informativos. Por favor, marque todas las que se describe el dueño de la propiedad. Nativos de Alaska o Indígena de America Asiático o Isleño del Pacífico Afro Americano /No-Hispano Hispano Hawaiano /Otro Isleño del Pacífico Caucásico/ No-Hispano Otro Multirracial: Reubicación Debido a la naturaleza y la gravedad del programa de control de los riesgos de plomo, las familias pueden ser obligados a trasladarse de la propiedad habitada dependiendo del ámbito de aplicación de la obra identificado por el personal. Hemos recibido una copia de la Hoja de Guía de Reubicación y hemos recibido y firmado una copia del Aviso de No-Desplazamiento (que se adjunta a la solicitud). Prueba de Sangre Yo/Nosotros también entiendo/entendemos que el programa de control de los riesgos de plomo requiere una prueba de sangre para el plomo en los niños menores de seis años. Yo/nosotros expreso/expresamos nuestra intención de la donación de sangre en el Formulario de Autorización para el Análisis de Sangre. Pruebas de nivel de plomo en la sangre no es un gasto reembolsable en el marco del programa de Viviendas Saludables. Para Propiedades Alquileres/Unidades Desocupadas/No-Ocupada por el Propietario Yo/nosotros entendemos que con el fin de calificar para este programa, al menos, el 50% de las unidades debe ser ocupado por o puesto a disposición de las familias con ingresos iguales o inferiores al 50% del área de nivel de ingresos medio y las unidades restantes se ocupó o se hace a las familias con ingresos iguales o inferiores al 80% del nivel de ingreso promedio del área. Edificios con cinco o más unidades pueden tener un 20% de las unidades ocupadas por familias con ingresos por encima del 80% del AMI. Número Total de Unidades - o Número de unidades ocupadas/disposición de las familias con ingresos iguales o inferiores al 50% del nivel de ingreso promedio del área es (100% - debe ser por lo menos 50%) o Número de unidades ocupadas o pondrá a disposición de las familias con ingresos iguales o inferiores al 80% del nivel de ingreso promedio del área o Si cinco (5) o más unidades, número de unidades ocupadas por familias con ingresos por encima del 80% de la AMI ( % - no puede ser mas de 20% Yo/nosotros entendemos que las unidades multi-familiares (cinco o más unidades) en las Areas de Federal Emergency Management Agency Special Flood Hazard no son elegibles para este programa. Yo/nosotros también estoy/estamos de acuerdo en dar prioridad en el alquiler de unidades asistidas por no menos de 3 años (tras la finalización de los activos de reducción de plomo) a los ingresos las familias que califican con un niño/los niños menores de seis años. 4 Page

5 CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE: Yo/nosotros entendemos que la asistencia financiera para el trabajo de control de los riesgos de plomo se ofrece como un préstamo con 0% interés, perdonable, y por tres años. Un derecho de retención se coloca contra la propiedad. El período comienza cuando el trabajo ha sido aprobado por la verificación de los resultados de laboratorio y expira tres (3) años a partir de esa fecha. El solicitante/inquilino certifica que toda la información en esta solicitud y toda la información proporcionada en apoyo de esta solicitud se dan con el propósito de obtener un préstamo perdonable a través del Programa de Control de Los Riesgos de Plomo, y es verdadera y completa a lo mejor de conocimiento del solicitante y del inquilino. La verificación puede ser obtenida de cualquier fuente llamado en este documento. Entiendo que bajo los lineamientos de este programa, mi casa será inspeccionada por el personal del programa de la agencia para determinar la cantidad de trabajo a realizar, y que la agencia, junto con el gerente del programa IQCHHC, tiene la autoridad final. Como condición para recibir asistencia financiera a través del Programa de Control de Los Riesgos de Plomo, me comprometo a mantener mi propiedad en una condición decente, segura y sanitaria, de acuerdo con todos los códigos adoptados de la ciudad donde vivo. YO/NOSOTROS DOY/DAMOS FE DE QUE HAY UN NIÑO MENOR DE SEIS AÑOS QUE VIVE EN LA UNIDAD MENCIONADA O QUE PASA MÁS DE DOSCIENTAS HORAS POR AÑO CALENDARIO. Pintura con Base de Plomo - He recibido una copia del folleto (EPA-740-K )( Revisado septiembre 2011) intitulado, Remodelar Correctamente Información Importante Sobre el Riesgo del Plomo para Familias, Proveedores de Cuidado Infantil y Escuelas. Firma del Inquilino (Si es Aplicable) Fecha Firma del Co-Inquilino Fecha Firma del Solicitante (Necesario) Fecha Firma del Co-Solicitante Fecha PENA DE DECLARACIÓN FALSA O FRAUDULENTA: Según dispone U.S. title 18, Sec. 1001: Aquel quien en cualquier asunto dentro de la jurisdicción de cualquier departamento, o agencia de los Estados Unidos, a sabiendas y voluntariamente falsifica o hace cualquier declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta, o que produce o utiliza cualquier escrito o documentos falsos a sabiendas de que el mismo contiene información falsa, declaración o entrada ficticia o fraudulenta, será multado no más de $ 10,000, encarcelado no más de 5 años, o ambos. 5 Page

6 * PARA USO DE LA OFICINA El Programa de Single Family Owner Occuppied Rehab (SFOOR) Verificación de Cero Ingresos Case Number: Date Received / /1 Nombre del Solicitante: #SS: Dirección: YO, CERTIFICO QUE NO RECIBO INGRESOS POR CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES FUENTES: 1. Salarios, sueldos, propinas, etcétera. 2. Intereses tributables. 3. Dividendos. 4. Reembolsos tributables, créditos o compensaciones de los impuestos estatales y locales. Hay algunas excepciones consulte instrucciones del Formulario Pensión conyugal (o ingreso de mantenimiento por separación) que reciba. 6. Ingresos o deudas de la operación de algún negocio. 7. Ganancias sobre el capital o pérdidas de capital. Hay algunas excepciones consulte instrucciones del Formulario Otras ganancias o pérdidas. (ejemplos, bienes utilizados en un comercio o negocio que se intercambia o se vende). 9. Base imponible de una cuenta de retiro individual. (Incluye simplificada pensiones de los empleados y un plan de ahorros con incentivos para los empleados). 10. Base imponible de una pensión o anualidades. 11. Ingresos por alquiler de propiedad inmueble, regalías, asociaciones, corporaciones S, fideicomisos, etcétera. 12. Ingresos agrícolas o pérdidas agrícolas. 13. Beneficios de Desempleo. 14. Base imponible de beneficios del Seguro Social. 15. Otros ingresos, incluidos los premios y reconocimientos, juegos de azar, lotería o rifa ganancias; tarifas del deber del jurado, dividendos del Fondo Permanente de Alaska, los reembolsos por las cantidades deducidas en años anteriores, los ingresos procedentes del alquiler de la propiedad si no en el negocio o el alquiler de dichos bienes e ingresos; de una actividad no vinculada con fines de lucro. Y, que no tengo ingresos de cualquier tipo en este punto en tiempo y no anticipo ingresos de cualquier clase dentro de los próximos doce meses. NOMBRE (legiblemente) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL FIRMA FECHA # TELÉFONO PENA DE DECLARACIÓN FALSA O FRAUDULENTA: Según dispone U.S. title 18, Sec. 1001: Aquel quien en cualquier asunto dentro de la jurisdicción de cualquier departamento, o agencia de los Estados Unidos, a sabiendas y voluntariamente falsifica o hace cualquier declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta, o que produce o utiliza cualquier escrito o documentos falsos a sabiendas de que el mismo contiene información falsa, declaración o entrada ficticia o fraudulenta, será multado no más de $ 10,000, encarcelado no más de 5 años, o ambos. 6 Page

7 CIUDAD DE MOLINE AUTORIDAD PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Nombre del Administrador del Programa (Patrocinador): El Programa de Single Family Owner Occuppied Rehab (SFOOR) Dirección del Administrador del Programa (Patrocinador): th Street, Moline, IL Yo autorizo al Patrocinador arriba para comprobar mis cuentas bancarias, registros de empleo, deudas pendientes, incluyendo cualquier hipoteca actual o anterior, y para hacer otras preguntas relacionadas con mi calificación para la ayuda de mantenimiento del hogar del Programa de Control de los Riesgos de Plomo administrado por El Programa de Single Family Owner Occuppied Rehab (SFOOR). El Patrocinador puede hacer copias de esta carta para su distribución a cualquiera de las partes con las que tengo una relación financiera o de crédito y de ellas podrá confiar en dicha copia como si el mismo fuera un original. Ley de Privacidad: Toda la información coleccionada por el Patrocinador o sus cesionarios se utilizará para determinar si califico como posible beneficiario de un préstamo perdonable bajo el Programa de Control de los Riesgos de Plomo de El Programa de Single Family Owner Occuppied Rehab (SFOOR). Dicha información no será compartida fuera Patrocinador excepto cuando sea requerido y permitido por la ley. Entiendo que no tengo que dar ningún tipo de información, pero que el hecho de no hacerlo puede causar que mi solicitud de aprobación como destinatario o prestatario para demorar o rechazar. Firma del Solicitante Fecha Nombre del Solicitante (Legiblemente) Firma del Co-Solicitante Fecha Nombre del Co-Solicitante (Legiblemente) 7 Page

8 PROGRAMA DE HOGARES SALUDABLES ANALISIS DE SANGRE *PARA USO DE LA OFICINA City of Moline City of Rock Island City of Sterling Project NOW RIEGC Case Number: Date Received / /1 Se recomienda que todos los niños menores de seis años de edad tengan el nivel de plomo en su sangre probado antes de que el trabajo de control de los riesgos que se realiza en su casa. Si sus hijos no han recibido una prueba de nivel de plomo en sangre en los últimos tres (3) meses, o si usted no está seguro, llame a Kathleen Flynn ( ) en el Departamento de Salud de Rock Island County para discutir si su hijo necesita una prueba y hacer los arreglos para que la prueba ser llevada a cabo. Compruebe por favor una de las siguientes afirmaciones que mejor describe a su hijo(s): Mi (s) hijo (s) menor de seis años han tenido sus niveles de plomo en sangre analizadas en los últimos tres (3) meses. Por favor indique el proveedor de la prueba y la fecha de la prueba: Autorizo al proveedor para divulgar los resultados de esta(s) prueba(s) de sangre para el Programa de Control de los Peligros de Plomo. Mi (s) hijo (s) menor de seis años no han tenido sus niveles de plomo en sangre analizadas en los últimos tres (3) meses y estoy de acuerdo que les hagan prueba en este momento. Por razones religiosas y/o personales, elegir no tener a mi(s) hijo(s) un examen de plomo. Voluntariamente revelo esta información. Nos ofrecemos a revelar esta información. Yo/Nosotros entendemos que la divulgación de esta información no es necesaria para participar en el Programa de IQCHHC Control de Los Peligros de Plomo. Firma de Los Padres o del Guardián Fecha Nombres de los Niños (legiblemente) Nombres de los Niños (legiblemente) 8 Page

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11 Programa de Hogares Saludables Asistencia para la Reubicación Debido a la naturaleza de la iniciativa de reducción del riesgo del trabajo que se llevará a cabo en su hogar, es POSIBLE que tenga que trasladarse temporalmente mientras el trabajo se está realizando con el fin de proteger su salud y seguridad. La reubicación puede durar un día a dos meses. Un propietario-ocupante que solicita voluntariamente la asistencia de rehabilitación en su/sus bienes no se considera una persona desplazada bajo la Ley Uniforme de Reubicación y el Programa no está obligado a proporcionar beneficios o asistencia relacionada con la reubicación temporal. Por lo tanto, en el caso de las obras de rehabilitación prescrito requiere un dueño-ocupante que deja su propiedad por un corto período de tiempo, es su responsabilidad para localizar y arreglar la vivienda de reemplazo, y para pagar todos los gastos relacionados con el movimiento. Si un propietario-ocupante no puede encontrar la vivienda adecuada con sus familiares o amigos, sin costo, el programa puede ayudar con la reubicación temporal si los recursos lo permitan. Los inquilinos en alquiler tienen derechos bajo la Ley de Reubicación Uniforme federal y no pueden ser desplazados de forma permanente debido a la labor del gobierno con asistencia en su unidad. Los inquilinos recibirán un aviso de no desplazamiento. El programa hogares saludables ha limitado los recursos disponibles para ayudar a los inquilinos con los gastos de traslado. Todas las familias que se trasladan temporalmente deben permanecer fuera de la propiedad, mientras que el trabajo de los riesgos del plomo que se está haciendo y no pueden volver a la propiedad hasta que se complete el trabajo y la unidad pasa a liquidación por los riesgos del plomo. Durante el proceso de solicitud del Administrador de Casos de plomo discutirá las opciones de reubicación temporal y el proceso con cada familia. Se espera que los ocupantes de las unidades asistidas para empacar sus pertenencias lo suficiente como para permitir el acceso del contratista para completar el trabajo de control de los riesgos de plomo. El Administrador de Casos de plomo proporcionará información más específica embalaje. Vivienda Temporal Las siguientes opciones están disponibles generalmente: a. Cualquier hogar puede trasladarse con un familiar o amigo en una unidad que se construye a partir de (Hogar debe obtener documentación que indica que la unidad fue construida después de 1978 y, por tanto, libres de plomo). b. Cualquier hogar puede trasladarse a una unidad con un familiar o amigo que se construyó antes de 1978, pero se ha considerado libres de plomo después de una inspección por un evaluador de riesgos. c. Los inquilinos y propietarios-ocupantes que no puedan trasladarse con su familia o amigos, pueden trasladarse a un hotel que se encuentra en la lista de hoteles pre-aprobado. Hoteles que aparecen en la lista de hoteles pre-aprobado ni se han construido a partir de 1978 o se han determinado como plomo. Reubicación Estipendio Todas las familias que están reubicados temporalmente recibirán un estipendio reubicación nominal de $50. Transporte Los hogares siguen siendo capaces de utilizar sus propios vehículos. Las familias que no disponen de un vehículo se les proporcionarán un pase del autobús Metro-Link de un mes. Hotel Estipendio En el caso de que un hogar no puede encontrar los arreglos de vivienda alternativos con otros miembros de la familia o amigos, el programa puede pagar por gastos de hotel en hoteles pre-aprobados. Se aplicará lo siguiente: a. Hoteles reservas se realizarán en el nombre de la casa a través de la Ciudad de Moline. b. La factura final del hotel aparecerá en el nombre de la familia. c. La factura final del hotel, los gastos previamente aprobados, serán pagados por el Programa de Hogares Saludables. d. El Programa de Viviendas Hogares pagará sólo por el precio de la habitación y los impuestos aplicables. e. Las llamadas telefónicas, daños u otros gastos no serán reembolsados por medio del Programa de Hogares Saludables. Tales gastos superfluos serán responsabilidad de la casa. f. En el caso de gastos imprevistos inelegible, daño o violaciones de las condiciones del hotel/motel que dan lugar a tasas monetarias, estipendio reubicación de los hogares se utiliza para satisfacer los requisitos. Si el pago es inferior a la remuneración, la cantidad restante se emitido a la casa a partir de entonces. 11 Page

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