TRASPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS DE CORDÓN UMBILICAL. ESTUDIO DESCRIPTIVO.

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1 Autores J.L.López Mayor, M.A.Corredor Lobato, M.Albert Torró, C. Omedes Fumadó, M.Ortega Sánchez, E. Pérez Toral. Hematología Clínica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Introducción: El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es el tratamiento de elección con fines curativos para una gran variedad de enfermedades neoplásicas y no neoplásicas. El objetivo es el de restaurar el sistema hematopoyético del paciente afectado por la enfermedad y/o el tratamiento. Los TPH se pueden clasificar: Según el parentesco entre el donante y el receptor -Autólogo (AUTO TPH): Las células que más tarde se infundirán se obtienen del propio paciente a través SEGÚN EL DONANTE DE LAS CÉLULAS de médula ósea, sangre periférica o cordón umbilical. -Singénico: La células provienen de un hermano univitelino del receptor. -Alogénico (ALO TPH): Las células madre proceden de otro individuo que debe ser histocompatible. El ALO TPH puede ser: Emparentado: El donante es familiar del paciente, generalmente su hermano. Autólogo Singénico Alogénico No Emparentado: Cuando no hay parentesco entre donante y receptor. Emparentado No Emparentado Según el acondicionamiento previo al TPH TPH mieloablativo: Consiste en administrar altas dosis de quimioterapia, asociada o no a TBI (Total Body Irradiation), con el fin de destruir toda la hematopoyésis afectada por la enfermedad, para después restaurarla mediante el TPH. MiniTPH o no mieloablativo: Consiste en administrar al paciente una quimioterapia de baja intensidad. Se basa en que los linfocitos del donante eliminen la enfermedad residual del receptor. El empleo de dosis reducidas en intensidad de quimioterapia permite su empleo en pacientes de edad avanzada o con enfermedades concomitantes. SEGÚN EL ACONDICIONAMIENTO PREVIO AL TPH Mieloablativo No Mieloabaltivo o MINITPH

2 Introducción: Según la fuente de las células madre: -De Médula Ósea. La técnica de obtención de las células consiste en la punción directa de las crestas ilíacas para la recolección de médula ósea. Se realiza en quirófano bajo anestesia general o epidural. -De sangre periférica. Primero se movilizan las células madre desde la médula ósea hacia la sangre periférica utilizando estimuladores de colonias granulocíticas (factores de crecimiento). Las células se consiguen mediante aféresis. Esta técnica permite mediante una máquina tipo centrífuga separar los componentes de la sangre y una vez obtenidas las células madre, el resto de sangre regresa al donante. No requiere anestesia pero puede precisar de varias sesiones de horas de duración. -De Cordón Umbilical. Las células madre se recolectan directamente desde la vena umbilical del cordón en el momento del parto, siendo después criopreservadas en el banco de cordón hasta el momento de la infusión. En la realización de un trasplante de sangre de cordón umbilical (TSCU) se ha de tener en cuenta: La situación del enfermo: histiocompatibilidad, urgencia vital, disponibilidad de la sangre de cordón umbilical... Mecanismos: recolección, procesamiento, conservación... Coordinación: entre el Banco de cordón y el centro de trasplante. Objetivos: Médula Ósea (TMO) SEGÚN LA FUENTE DE LAS CÉLULAS MADRE Sangre periférica (TSP) Cordón Umbilical (TSCU) El objetivo del presente trabajo es el de describir el proceso del TSCU. Dar información sobre la recogida de la sangre procedente del cordón umbilical y su conservación. Así como describir las ventajas/desventajas frente al trasplante alogénico de sangre periférica o médula ósea. Enumerar los cuidados s de enfermería durante el periodo de infusión de los progenitores hematopoyéticos de cordón umbilical. Divulgar los beneficios de TSCU. Materiales y métodos: Para la confección de este trabajo se ha utilizado bibliografía médica, la mayoría extraída por métodos de búsqueda electrónica.

3 CORDÓN UMBILICAL. ESTUDIO DESCRIPTIVO Obtención de células madre del cordón umbilical. Las células madre más primitivas del cuerpo humano se forman en el saco vitelino fetal y se movilizan al hígado antes de entrar a la médula ósea del embrión durante el primer trimestre del embarazo. Cuando nace el niño, la placenta y el cordón umbilical aún contienen una provisión rica de células madre inmaduras en el proceso mismo de migración. Existen diversos métodos para la recolección de SCU, los más utilizados son: la recolección de SCU con la placenta in útero (método in situ) y la recolección de SCU con la placenta fuera del útero (método de Rubinstein).El método in situ es más efectivo que el de Rubinstein en los parámetros analizados (volumen extraído, células nucleadas totales, células mononucleares totales y células CD34+) debido posiblemente a que el primero se lleva a cabo cuando la placenta aún se encuentra dentro del útero, por lo que el efecto de las contracciones uterinas sobre la placenta pudiera ser el responsable de las diferencias. La SCU se obtiene cuando el recién nacido ha sido separado de la placenta. La recogida de la SCU la realiza personal sanitario. La técnica es rápida y, de manera resumida, incluye el doble clampaje y sección del cordón umbilical lo más cerca posible del ombligo del bebé, aseptización y punción de la vena umbilical, seguida del drenaje por gravedad en la bolsa recolectora, ayudando mediante rotación suave del cordón. Frecuentemente se practica una segunda punción en diferente punto para así obtener el máximo volumen. Una vez recogido todo el volumen posible se espera al alumbramiento de la placenta, cuyas venas se puncionan para obtener sangre para las pruebas complementarias. Así mismo se guarda un fragmento de cordón en el frasco correspondiente. Todo es enviado en un Kit especial, lo más rápido posible al Banco de cordón correspondiente. Una vez la muestra llega al Banco de Cordón se inicia el procesamiento. Este procedimiento comprende varias fases: Caracterización inicial del producto: Recuento de células nucleadas, citología convencional, estudio HLA y grupo sanguíneo Reducción de volumen: Mediante sedimentación y centrifugación. Criopreservación en una solución final: DMSO (dimetilsulfóxido) 10%, Dextrano 40 1% y HES (hidroxietilalmidón) 0,8%. con el fin de proteger las células durante la congelación. El almacenamiento se realiza mediante congelación controlada a -196 ºC. (tanques de criopreservación), y se almacenan automáticamente, registrando informaticamente todo el proceso. De cada unidad criopreservada se conservan muestras paralelas para controles posteriores (células y plasma de la madre del día del parto, plasma de la SCU, fragmento tisular del cordón umbilical, células de SCU obtenida de las venas placentarias). Todas las unidades son registradas, respetando su confidencialidad, mediante un código. Cuando el centro de trasplante precisa realizar un TPH alogénico se pone en contacto con el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO) creada por la Fundación Josep Carreras. Este organismo se encarga de la búsqueda de los posibles donantes, siguiendo los criterios exigidos por el centro hospitalario donde se ha de realizar el trasplante. Una vez elegido el donante mas idóneo entre los candidatos, se le comunica al REDMO que hace de intermediario entre el Banco donador y el centro de trasplante.

4 Ventajas del TSCU: Disponibilidad inmediata de las células. Las células de SCU se encuentran almacenadas y con la tipificación HLA en el banco de SCU, por lo que pueden ser trasplantadas, una vez identificadas, en aproximadamente 14 días, frente a los 60 días necesarios para la obtención de células de médula ósea o de sangre periférica. Dato a tener en cuenta dependiendo de la urgencia vital del enfermo. Menor exigencia de compatibilidad HLA entre el donante y el receptor y menor incidencia de Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) La búsqueda de donante no emparentado es exitosa en un 50% de las ocasiones, siendo un porcentaje menor en etnias minoritarias. La mayoría de pacientes dispone de unidades de SCU aceptables para el trasplante, ya que no se requiere una compatibilidad con el receptor tan estrecha como con las células de la médula ósea o de sangre periférica. Esto es debido a que las células linfocitarias de la sangre de cordón umbilical son más inmaduras, teniendo menor capacidad invasora para atacar el organismo del receptor, lo que se conoce como EICH. Esta es una complicación común tras un trasplante alogénico en el que las células inmunológicas del donante atacan diferentes órganos del receptor. Las células de Cordón Umbilical (C.U.) tienen mayor capacidad de proliferación. Las células de C.U. proliferan más rápido y generan mayor número de células progenitoras. Por esto a pesar que el número de células que se infunden al paciente es menor que en el TAMO o en el TASP esta característica hace viable el TSCU. Disminución del riesgo para el donante. La técnica de recolección de células de médula ósea precisa de anestesia con los riesgos que esta conlleva. En ocasiones el donante necesita de una transfusión de sus propios glóbulos rojos de las unidades de sangre que habían sido auto donadas unas semanas antes. Para la obtención de células en sangre periférica, es preciso administrar factores de crecimiento para luego realizar la aféresis. Este proceso puede precisar de varias sesiones de larga duración y supone la colocación de catéteres venosos. En la obtención de progenitores hematopoyéticos de la sangre del cordón umbilical pre-parto, el riesgo para la madre y el niño es muy bajo, mientras que en la donación post-parto el riesgo es nulo..ambas técnicas son indoloras para el niño y la madre. Menor riesgo de transmisión de infecciones Donante- Receptor. La sangre del cordón umbilical tiene menos probabilidades de contener ciertos agentes infecciosos, como algunos virus, que pueden suponer un riesgo para los receptores del trasplante. Desventajas del TSCU: Imposibilidad de realizar al paciente una infusión de linfocitos del donante post TSCU. A pesar del tratamiento mieloablativo, el paciente puede ser portador de células cancerosas. La infusión post-tph de linfocitos T del donante puede provocar un Efecto Injerto Contra Tumor con el objetivo de que estos linfocitos ataquen esas células malignas. En el TSCU no existe la posibilidad de obtener esos Linfocitos T, con lo cual este tratamiento queda descartado en caso necesario.

5 Escasa celularidad. La cantidad de células obtenidas del cordón umbilical es limitada, lo que impide en muchos casos el trasplante a un adulto, y si este se realiza hay mayor riesgo de fracaso del injerto y/o aumento del tiempo necesario para la recuperación hematológica. Tiempo de injerto prolongado. Al ser la recuperación hematológica más lenta aumenta las posibilidades de infección y la necesidad de transfusiones de hemoderivados. Infusión de progenitores hematopoyéticos de SCU. La atención de enfermería en el momento de la infusión de progenitores hematopoyéticos de SCU, tiene 3 objetivos fundamentales: Prepara al paciente psíquica y físicamente para que afronte el proceso en las mejores condiciones posibles. Evitar los riesgos que comporta el procedimiento. Detectar de manera precoz los problemas relacionados con el procedimiento para así poder tratarlos. Fase pre-infusión: Antes de iniciar el proceso de descongelación, enfermería verificará los datos del paciente, volumen a infundir y hora de inicio del trasplante con Banco de Sangre Aislamiento protector del enfermo. Informar al paciente de la técnica de infusión, el tiempo aproximado de la misma y los posibles efectos secundarios. Comprobar permeabilidad de todas las luces del catéter venoso central. Administrar la premedicación prescrita una hora antes de la infusión. Las células a infundir llegan a la unidad en bolsas identificadas y transportadas en una nevera homologada. La infusión se inicia lo antes posible para evitar el calentamiento de las células. Si se hubiera de retrasar la infusión, se deberá de mantener la unidad de células entre bolsas de gel congeladas. Fase de infusión: Monitorización de paciente para controlar Tensión Arterial, Frecuencia cardiaca central y Frecuencia respiratoria. Control de Temperatura axilar. Es conveniente que el enfermo permanezca en reposo durante todo el proceso, preferiblemente en decúbito supino Comprobar la identificación de las células a infundir y la del receptor. Firmar la hoja de registro por médico y enfermero/a. Colocarse guantes estériles antes de manipular las conexiones del catéter y la unidad a infundir. Crear campo estéril sobre el paciente. Purgar la unidad de progenitores con un equipo de infusión SIN FILTRO. Colocar una llave de tres pasos y conectar una jeringa con suero fisiológico para poder lavar la vía en caso de obstrucción o disminución de permeabilidad. No utilizar ningún tipo de aguja. Conectar directamente el equipo de infusión a la vía escogida del catéter central. Iniciar la infusión de las células a un ritmo de unos 100ml en minutos.

6 Durante la infusión mover suavemente la bolsa para intentar evitar la formación de posos. El/La enfermero/a deberá permanecer junto al paciente durante todo el tiempo que dura la infusión. Al fin de la infusión, introducir unos 20 ml. de suero fisiológico en la bolsa, con el fin de administrar los posibles restos celulares que pudieran quedar adheridos. Controlar de nuevo las constantes vitales al finalizar la infusión. Posibles efectos adversos durante la infusión: Bradicardia provocada por la baja temperatura de las células infundidas y/o el conservante (DMSO). Hipertensión arterial. Nauseas, vómitos y diarreas relacionado con el DMSO y/o ansiedad. Distermia relacionada con el DMSO. Hematuria relacionada con el DMSO. Diagnósticos de enfermería durante el TSCU Temor r/c afrontamiento de una situación potencialmente estresante. Acciones: - Explorar la percepción que tiene la persona de la amenaza a su integridad física - Favorecer que se familiarice con el entorno, explicarle las reglas y normas de funcionamiento de la unidad y la técnica del TSCU. - Enseñar al paciente técnicas de relajación. Objetivos: El paciente verbalizará el origen del temor e identificará los recursos para afrontarlo. Pondrá en práctica técnicas de relajación. Déficit de conocimientos r/c ausencia o falta de información relativa al proceso y técnica del TSCU. Acciones: - Proporcionar información sobre el proceso y la técnica que se le va aplicar, adecuada a su lenguaje. - Elegir los métodos de enseñanza más adecuados a las capacidades e intereses de la persona y al tema a tratar: material escrito, información oral. - Proporcionar material permanente a fin de poder consultarlo en caso de duda Objetivos: La persona demostrará la comprensión de la información recibida. Consideraciones: Debido a que el número de Bancos de Cordón, como de centros donde se realizan las donaciones van en aumento, se puede decir que la sangre de cordón umbilical constituye una alternativa para el trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico. Hoy en día son escasas las enfermedades en las que el TSCU se puede considerar un tratamiento a tener en cuenta. Existen diferentes líneas de investigación en las que se demuestra que esta técnica ha de ser considerada un tratamiento efectivo. En un futuro próximo será habitual que un mayor número de enfermedades sean tratadas con TSCU. Por esto es interesante que enfermería conozca las diferentes fases del TSCU: Desde la recogida de la muestra hasta la fase post-trasplante.

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