ANEXO DE ASISTENCIA REFERENCIAS MÉDICAS. (De carácter opcional y debe ser solicitado expresamente y aceptado por RSA)

Transcripción

1 ANEXO DE ASISTENCIA REFERENCIAS MÉDICAS (De carácter opcional y debe ser solicitado expresamente y aceptado por RSA) MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. QUIEN EN ADELANTE SE DENOMINARÁ RSA, OFRECERÁ A TRAVÉS DE SU RED DE PROVEEDORES, LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA, CONTENIDOS EN LAS SIGUIENTES CLÁUSULAS A LOS ASEGURADOS/BENEFICIARIOS DE LAS PÓLIZAS DE SEGURO QUE EXPIDA Y TENGAN CONTRATADA LA PRESENTE COBERTURA BAJO LOS TÉRMINOS, CONDICIONES Y LIMITACIONES DEFINIDOS EN EL PRESENTE ANEXO Y LA PÓLIZA, A LA CUAL ACCEDA ESTE TEXTO. TENIENDO EN CUENTA LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 1110 DEL CÓDIGO DE COMERCIO, EN CUANTO A LA OBLIGACIÓN DE PAGAR, RSA EN DESARROLLO DE DICHO PRECEPTO, REALIZARÁ EL PAGO POR REPOSICIÓN Y LO HARÁ A TRAVÉS DE UN TERCERO QUE ASUME LA OBLIGACIÓN, DE SUMINISTRAR Y PRESTAR EN TODO CASO EL SERVICIO QUE AQUÍ SE DEFINE, EN ADELANTE EL PROVEEDOR. EL ASEGURADO DECLARA CONOCER Y ACEPTAR DICHA CIRCUNSTANCIA DESDE EL MISMO MOMENTO EN QUE SOLICITA EL OTORGAMIENTO DE ESTA COBERTURA. CLAUSULA PRIMERA: COBERTURAS INFORMACIÓN Y COORDINACIÓN DE ENVÍO DE MEDICAMENTOS A DOMICILIO EN CASO QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO LO REQUIERA, EL PROVEEDOR SE ENCARGARÁ DE UBICAR Y ENVIAR LOS MEDICAMENTOS QUE NECESITE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO Y HASTA EL KILÓMETRO 30 EN CIUDADES CAPITALES DE DEPARTAMENTO, TOMANDO COMO KILÓMETRO CERO (0) EL CENTRO DE LA CIUDAD. ESTE SERVICIO SÓLO SE PRESTARÁ SI EL ASEGURADO O BENEFICIARIO TIENE RECETA MÉDICA PARA TAL MEDICAMENTO, LOS COSTOS DE ENVÍO Y COMPRA SERÁN ASUMIDOS POR EL ASEGURADO/BENEFICIARIO REFERENCIAS MEDICAS CON ESPECIALISTA EN CASO QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO LO REQUIERA, EL PROVEEDOR BRINDARÁ LA REFERENCIA TELEFÓNICA DE UN MÉDICO ESPECIALISTA DE LA IPS (INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD) DE PREFERENCIA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O DE LA RED DEL PROVEEDOR DISPONIBLE EN CIUDADES CAPITALES, LO ANTERIOR, PARA QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO PUEDA CONSULTAR EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO MÁS ADECUADO SEGÚN LA PATOLOGÍA QUE PRESENTE COORDINACIÓN DE EXÁMENES PREVENTIVOS 1

2 EN CASO QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO LO REQUIERA, EL PROVEEDOR COORDINARÁ CITAS MÉDICAS PARA LA TOMA DE EXÁMENES DE LABORATORIO PARA ENFERMEDADES TALES COMO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, TABAQUISMO, INFECCIÓN URINARIA, INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, SÍFILIS, FENILCETONURIA PARA RECIÉN NACIDOS, CONTROL DE PESO Y OBESIDAD, TUBERCULOSIS, CÁNCER CERVICOUTERINO Y DE MAMA, TOMA DE RAYOS X, TOMA DE MUESTRAS A DOMICILIO ENTRE OTROS, ESTOS CON LA IPS (INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD) DE PREFERENCIA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O LA RED DEL PROVEEDOR DISPONIBLE. LOS COSTOS DE LOS EXÁMENES SERÁN ASUMIDOS POR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO COORDINACIÓN DE MÉDICO A DOMICILIO. EN CASO QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO LO REQUIERA EL PROVEEDOR ENVIARÁ UN MÉDICO HASTA EL DOMICILIO QUE EL ASEGURADO INDIQUE DENTRO DE LA CIUDAD DE RESIDENCIA HABITUAL PARA HACERLE UN CHEQUEO, REVISIÓN O DIAGNOSTICO MÉDICO DERIVADO DE UNA EMERGENCIA. TODOS LOS COSTOS ASOCIADOS (HONORARIOS MÉDICOS, COSTO DEL TRASLADO, ETC) SERÁN ASUMIDOS POR EL ASEGURADO. ESTE SERVICIO SERÁ PRESTADO DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO Y HASTA EL KILÓMETRO 30 EN CIUDADES CAPITALES DE DEPARTAMENTO TOMANDO COMO KILÓMETRO CERO (0) EL CENTRO DE LA CIUDAD INFORMACIÓN DE COSTOS DE LAS CITAS MÉDICAS, EXÁMENES DE LABORATORIO. EN CASO DE QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO LO REQUIERA, EL PROVEEDOR ENTREGARÁ INFORMACIÓN ACTUALIZADA DE LOS COSTOS DE CITAS MÉDICAS Y EXÁMENES DE LABORATORIO, ESTOS CON LA IPS (INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD) DE PREFERENCIA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O LA RED DEL PROVEEDOR DISPONIBLE. EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE ADQUIERAN, ASÍ COMO LOS HONORARIOS MÉDICOS Y LOS COSTOS DE LABORATORIO, CORRERÁN POR CUENTA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO COORDINACIÓN DE CITAS MÉDICAS EN CASO DE QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO LO REQUIERA, EL PROVEEDOR COORDINARÁ LA CITA MEDICA CON UN PROFESIONAL DE LA SALUD (MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA) ESTO CON LA IPS (INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD) DE PREFERENCIA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O LA RED DEL PROVEEDOR DISPONIBLE. EL PROVEEDOR NO SERÁ RESPONSABLE POR EL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO QUE REALICE EL ESPECIALISTA. EL COSTO DE LA CONSULTA, MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS DERIVAMOS DE LA MISMA SERÁN CUBIERTAS POR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO. 2

3 CLAUSULA SEGUNDA: EXCLUSIONES. EL PROVEEDOR DE ASISTENCIAS NO AUTORIZARÁ PRESTACIONES O SERVICIOS, COMO TAMPOCO RECONOCERÁ GASTOS O COSTOS DE TALES SERVICIOS, SI ESTOS NO SON COORDINADOS A TRAVÉS DEL CALL CENTER QUE LE SERÁ DEBIDAMENTE COMUNICADO AL ASEGURADO/BENEFICIARIO, SIN EMBARGO LA PRESTACIÓN DE CUALQUIERA DE ESTOS SERVICIOS SERÁN EXCLUIDOS EN CASO DE: 2.1. QUE EL SOLICITANTE NO SE IDENTIFIQUE COMO ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO INCUMPLA CUALQUIERA DE LAS OBLIGACIONES Y CONDICIONES DE COBERTURA INDICADAS EN ESTE CONTRATO QUEDAN EXCLUIDAS LAS SITUACIONES DE ASISTENCIA QUE SEAN CONSECUENCIA DIRECTA O INDIRECTA DE: HUELGAS, GUERRA, INVASIÓN, ACTOS DE ENEMIGOS EXTRANJEROS, HOSTILIDADES (SE HAYA DECLARADO GUERRA O NO), REBELIÓN, GUERRA CIVIL, INSURRECCIÓN, TERRORISMO, PRONUNCIAMIENTOS, MANIFESTACIONES, MOVIMIENTOS POPULARES, RADIOACTIVIDAD O CUALQUIER OTRA CAUSA DE FUERZA MAYOR CUALQUIER SERVICIO QUE SEA CONTRATADO DIRECTAMENTE POR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO O A TRAVÉS DE TERCEROS CUANDO EL ASEGURADO O BENEFICIARIO NO PROPORCIONE INFORMACIÓN VERAZ Y OPORTUNA, QUE POR SU NATURALEZA NO PERMITA ATENDER DEBIDAMENTE EL ASUNTO AUTOLESIONES O PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO/BENEFICIARIO EN ACTOS DELICTUOSOS YA SEA CULPABLE O DOLOSAMENTE. LA PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO/BENEFICIARIO EN COMBATES, SALVO EN CASO DE DEFENSA PROPIA IRRADIACIONES PROCEDENTES DE LA TRANSMUTACIÓN O DESINTEGRACIÓN NUCLEAR, DE LA RADIOACTIVIDAD O DE CUALQUIER TIPO DE ACCIDENTE CAUSADO POR COMBUSTIBLES NUCLEARES CUANDO POR ORDEN DE ALGUNA AUTORIDAD COMPETENTE SE IMPIDA LA DEBIDA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA. CUANDO EL PERSONAL DE CUALQUIER AUTORIDAD OFICIAL, SE VEA OBLIGADO A FORZAR, DESTRUIR O ROMPER CUALQUIER ELEMENTO DE ACCESO COMO SON: PUERTAS, VENTANAS, CHAPAS, CERRADURAS, ETC., EN EL DOMICILIO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIOS PARA LA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA. CLAUSULA TERCERA: LIMITACIONES NUMERO DE EVENTOS POR VIGENCIA. Ilimitado para todas las coberturas 3

4 3.2. GRUPO ASEGURADO. Asegurado principal Casado: Cónyuge, hijos, padres, suegros y servicio doméstico, sin límite de personas. Asegurado principal Soltero: Padres, hijos y hermanos, sin límite de personas ÁMBITO TERRITORIAL. El derecho a las prestaciones de este anexo se entiende a nivel nacional dentro del perímetro urbano y hasta el kilómetro 30 de las principales ciudades del país (ciudades capitales de departamento), tomando como kilómetro cero (0) el centro de la ciudad, siempre que exista la infraestructura pública y privada para la prestación de los servicios, exceptuando aquellos lugares donde no exista un acceso transitable por carretera, aquellos lugares en los que por fuerza mayor o caso fortuito no se puede presentar la asistencia, o donde por razones de orden público se ponga en riesgo la integridad física del prestador del servicio. CLAUSULA CUARTA: DEFINICIONES EMERGENCIA: Asunto o situación imprevista de gravedad, en donde se necesita una atención médica inmediata ENFERMEDAD: Alteración leve o grave del funcionamiento normal de un órgano o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa IPS: Institución Prestadora de Salud CLÁUSULA QUINTA: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO (GARANTÍAS). El Asegurado y/o Beneficiario estará obligado en todos los casos y para todos los servicios que le serán brindados a: a) obtener la autorización expresa del proveedor del servicio, a través del call center, antes de comprometer cualquier tipo de servicio por iniciativa propia. b) el asegurado y/o beneficiario deberá siempre aceptar las recomendaciones y soluciones indicadas por el proveedor, frente a los servicios solicitados. c) identificarse como asegurado y/o beneficiario ante los funcionarios del proveedor o ante las personas que esta última compañía contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente documento. d) Actuar de buena de fe, sin dolo o culpa grave. 4

5 CLÁUSULA SEXTA. PROCEDIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE ASISTENCIA: En caso que el asegurado y/o beneficiario requiera de los servicios contemplados en el presente documento, se procederá de la siguiente forma: a) El asegurado y/o beneficiario que requiera del servicio se comunicará con el proveedor al número telefónico especificado. b) El asegurado y/o beneficiario procederá a suministrarle al funcionario del proveedor que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como asegurado o beneficiario, así como los demás datos que sean necesarios con el fin de poder prestar el servicio solicitado, tales como: la ubicación exacta del asegurado o beneficiario; número telefónico en el cual localizarlo; descripción por el asegurado o beneficiario del problema que sufre, el tipo de ayuda que precise, etc. c) El proveedor confirmará si el asegurado y/o beneficiario de los servicios de asistencia tiene o no derecho a recibir la prestación de los mismos. d) Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, el proveedor le prestará al asegurado y/o beneficiario los servicios solicitados de acuerdo a lo especificado en el presente documento. En caso que el asegurado y/o beneficiario no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, ni el proveedor ni RSA asumirán responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no-prestación de los servicios relacionados en el presente documento. CLÁUSULA SÉPTIMA. TERMINACIÓN: La revocación o terminación de la póliza de seguros a la que accede el presente Anexo, implicará la revocación o terminación del mismo, por lo tanto la cobertura del mismo, se suspenderá en igualdad de términos y condiciones previstos en la póliza. CLÁUSULA OCTAVA. INDEPENDENCIA: La prestación de cualquiera de los servicios, o el pago de cualquier suma de dinero derivada de la cobertura descrita en el presente Anexo, no implica ninguna clase de aceptación de responsabilidad por parte de RSA, respecto de los amparos de la póliza, a la que accede el presente Anexo de Asistencia ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. TOMADOR 5