Diabetes Mellitus: seguimiento y prevención de complicaciones crónicas. Dra Helia Morales Medina Internista-Diabetóloga Magister en Nutrición

Transcripción

1 Diabetes Mellitus: seguimiento y prevención de complicaciones crónicas Dra Helia Morales Medina Internista-Diabetóloga Magister en Nutrición

2 Presentación Etiopatogenia Evidencias Seguimiento Intervención

3 Epidemiología La DM es la principal causa de: - Ceguera - Enfermedad renal terminal - Neuropatías - Amputaciones no traumáticas

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5 Complicaciones crónicas

6 DM 2 Dislipidemia AGL Hiperinsulinismo Hiperglicemia Hipertensión STRESS OXIDATIVO vasoconstricción DISFUNCION ENDOTELIAL Rigidez arterial inflamación hipercoagulabilidad

7 DM 1 Productos de glicosilación avanzada Vía de los polioles Proteinkinasa C Factor genético

8 Complicaciones Microvasculares y Control Glicémico

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10 Diabetes Mellitus 1 Estudios: prevención 1ª DCCT/EDIC: Control glicémico y protección de complicaciones microvasculares y enfermedad cardiovasculares (42% reducción) Estudio OSLO (Diabetología 1994, 37:579)

11 Diabetes Mellitus 2 Estudio UKPDS: por cada 1% de caída de Hb A1C, hubo un 35% de reducción de las complicaciones microvasculares. Estudio Kumamoto ( incidencia de nefropatía y retinopatía, neuropatía) Estudio ADVANCE ( incidencia nefropatía) Estudio ACCORD (reducción de incidencia de nefropatía); ACCORD eye (reducción de progresión de retinopatía)

12 UKPDS

13 Estudio ARIC

14 Progresión de microalbuminuria Diabetes Care 32(8):e 94, 2009 HbA1C RR vs 7% 7-9% 2.7 > 9% 5.8 PAS RR vs >

15 Complicaciones Macrovasculares

16 Enfermedad macrovascular La ADA recomienda un revisión anual, de los criterios de riesgo CV conocidos Hazard ratio -UKPDS y meta análisis (Ann Intern Med 2004;141:421) Col LDL 2.3 Col HDL 0.6 HbA1C 1.5 HTA 1.8 Tabaco 1.4

17 Control glicémico intensivo DM 1/EDIC: 57% reducción de:iam no fatal,acv y muerte CV DM 2/UKPDS 16% reducción de eventos CV

18 UKPDS

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21 PESQUISA Y SEGUIMIENTO

22 Screening/seguimiento (ADA) Evaluación de agudeza visual y fondo de ojo Examen neurológico y vascular e inspección cuidadosa de los pies en todas las visitas médicas Microalbuminuria persistente Medición de PA en cada consulta Medición anual de los lípidos

23 DM 1: >12 años de edad y con 5 años de evolución DM 2 : al momento del diagnóstico Orina completa Proteínas (-) Proteínas (+) Indice MA/creat Indice P/creat (-) (+) Nefropatía Clínica Repetir en un año Repetir en 3-6meses (+) Nefropatía incipiente

24 Seguimiento Filtración glomerular Todos los pacientes 45-60ml/min Recomendación MA/creat, crea,k+ anual Ajuste terapia,fgc/6meses, ELP,Bic,Ca/p,Hb anual 30-44ml/min FGc/3meses, ELP,Bic,Ca/ p,hbc/3-6meses Evaluación nefrológica < 30ml/min Derivación

25 Screening macrovascular Test de esfuerzo en pacientes asintomáticos: Evidencia de enf.ate periférica y carotídea Enfermedad renal ECG reposo anormal Presencia de múltiples complicaciones de la DM

26 Paciente sintomático Paciente asintomático Síntomas Severos típicos Síntomas Leves atípicos ECG r+ Factores de Riesgo ++ ECGr con Factores escasos Eco de stress Test de esfuerzo Estudio invasivo (+) (-) Control posterior (+) (-) Control C/2 años

27 PIE DIABETICO

28 Categoría Factor de Riesgo 0 Sin evidencia de neuropatía 1 Neuropatía(+), enf. Vasc.(-),Def. (-) 2 Neuropatía(+), enf.vasc o def. (+) 3 Historia de úlcera o amputación 0 5% riesgo amputación 1 14% 2 13% 3 65% Estudio de 225 pacientes por 30 meses Clasificación de Riesgo

29 Evaluación dermatológica Callosidades Micosis interdigital Zonas de eritema Distrofia de las uñas Paroniquia Sequedad

30 Signos de Alarma riesgo de úlcera > 25% - Neuropatía - Deformación - Enf. vascular

31 < 0.9 es anormal

32 Evaluación neurológica Historia: parestesias,disestesias,hipoestesia,disminución de fuerzas Examen físico: ROT aquiliano, sensibildad tactil,térmica, propioceptiva y vibratoria Evaluación con monofilamento (Semmes Weinstein)

33 Recomendaciones Screenig al comienzo de la DM 2 y a contar del 5 año en DM1..B Estudio elctrofisiológico en situaciones especiales..e Neuropatía autonómica CV desde el comienzo en DM 2 y a contar del 5 año en DM 1..E

34 RETINOPATIA

35 Factores de Riesgo Control glicémico Tipo de DM HTA Tabaco Dislipidemia Nefropatía Embarazo

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39 Seguimiento Paciente 1er examen Seguimiento DM 1 DM 2 DM pre gestacional Al 5 año del dianóstico Al momento del diagnóstico Previo a la concepción,1er trimestre Anual Anual A través de todo el embarazo

40 PREVENCION E INTERVENCIONES

41 Prevención 1ª:Objetivos Glicemia pre prandial mg/dl Hb glicosilada A1C < 7% Suspensión de tabaco Control de la obesidad PA < 135/85mmHg sin proteinuria PA < 125/75mmHg con proteinuria LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl CEV Fármacos

42 Intervenciones Control intensivo de la glicemia IECA ARA Terapia laser para retinopatía Estatinas: en todos los pacientes >40 años, con otro factor de riesgo cv Acido acetilsalicílico: prevención primaria y secundaria Clopidogrel: prevención secundaria Programa de ejercicio gradual y progresivo

43 Bloqueo sistema RAS Estudio LIFE (Losartan): Reducción: IAM 19% ACV 22% Mortalidad CV 38% Albuminuria 46%

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47 Efectos de la Espironolactona en la DD y Albuminuria 18,00 16,00 14,00 e/e' ratio * Basal After 6 mo 12,00 p < 0,001 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Placebo 1 Spironolactone albuminuria (mg/g) Basal After 6 mo Placebo Spironolactone * p < 0,05

48 Nefropatía Prevención 1ª: Hb glicosilada < 7%, PA < 125/75 mmhg, suspensión de tabaco, normolipemia, IECA. Prevención 2ª: Normoglicemia, PA < 130/80 y < 125/75 con proteinuria > 1gr/día, suspensión de tabaco, normolipemia, modificación de la dieta, IECA o ARA, Bloqueadores de la acción de Aldosterona y Renina Prevención 3ª: Normoglicemia, prot. 0.6 g/kg/d, trat. HTA, trat. Anemia, control factores agravantes, diálisis, transplante de riñón.

49 Prevención CV

50 Prevención 1ª (ATP III y ADA) Col LDL < 100 mg/dl Col no HDL < 130mg/dl Col HDL > 40mg/dl TG < 150 mg/dl * Col no HDL=Col T Col HDL

51 Prevención 2ª Col LDL: deseable < 70mg/dl aceptable < 100mg/dl Col no HDL: deseable < 100mg/dl Col HDL TG aceptable < 130mg/dl > 40mg/dl < 150mg/dl

52 Antiagregantes Plaquetarios Aspirina (75-162mg) en prevención 1ª,en DM 1 y 2, con riesgo CV>10%, H>50 y M>60 años (con un factor de riesgo adicional).. C En prevención 2ª.. A Con historia CV y alergia a la Aspirina, usar Clopidogrel..B Aspirina y Clopidogrel después de un SCA por un año..b

53 Retinopatía Control glicémico estricto..a Control de la presión arterial..a Control de los lípidos

54 Estudios en Retinopatía: reducción de progresión ACCORD eye study: Lípidos FIELDS:lípidos UKPDS: control glicémico DCCT/EDIC: control glicémico ADVANCE: control glicémico EUCLID RASS Presión Arterial DIRECT-1

55 ACCORD EYE N Engl J Med 2010,363:

56 Estudio Steno 2 Hubo reducción significativa de: Mortalidad CV IAM no fatal Cx coronaria y vascular periférica ACV Amputaciones Progresión de: nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica

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58 CONCLUSIONES

59 Recomendaciones Recomendación Optimización del control metabólico (HbA1C <7%, ) Control de la HTA Pesquiza de albuminuria IECA y ARA Restricción de proteínas Nivel de evidencia A A C A B

60 Prevención 1ª:Objetivos Glicemia pp < 140 mg/dl Hb glicosilada A1C < 7% Suspensión de tabaco Control de la obesidad PA < 130/80mmHg sin proteinuria PA < 125/75mmHg con proteinuria LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl CEV Fármacos

61 Recomendaciones Efectuar perfil lipídico siempre en DM 2 al momento del diagnóstico. Si es normal se repite c/1-3 años Utilizar LDL como principal indicador en el tratamiento Pacientes con riesgo alto y muy alto se debe recomendar CEV + Estatinas Derivar a Especialidad cuando se requiere más de un fármaco

62 Seguimiento Intervención Frecuencia Observaciones Historia y EF Aconsejar la suspención de tabaco Cada visita Fumadores Presión arterial Cada visita Meta: < 130/80 Fondo de ojo Cada 1-3 años Según paciente Ex de los pies Anual En todas las visitas si hay neuropatía y enf. vascular Laboratorio Lípidos Anual A1C cada 3 a 6 meses < 7% MA anual

63 DIABETICOS FAMOSOS

64 Steve Redgrave

65 Jay Cutler

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67 GRACIAS