CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL (CPPD): DIAGNÓSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

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1 CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL (CPPD): DIAGNÓSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO María Páez Hospital (FEA de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid) FACTORES QUE INFLUYEN EN SU APARICIÓN 1. Agujero de la duramadre 2. Edad 3. Sexo a. Calibre de la aguja: G: 70-80% G: 16-17% G: 3,5%. 29 G: 1-1,5%. b. Tipo de punta: menor incidencia con agujas tipo punta de lápiz. c. Orientación de la aguja raquídea (discutido): menor incidencia si el bisel de la aguja se introduce paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o si se utiliza abordaje lateral (solapamiento de agujeros). (Sin embargo, los estudios más actuales de microscopía electrónica no demuestran una orientación específica de las fibras de la duramadre ni un grosor homogéneo.) a. < 13 años: incidencia muy baja, si aguja 25 G o menor. b. Desde la adolescencia a los 50 años: incidencia máxima. c. > 50 años: incidencia baja. a. < 11 años: no hay diferencias en la incidencia con respecto al sexo. b. Desde la adolescencia a los 50 años: más frecuente en mujeres. c. > 50 años: la incidencia, entre hombres y mujeres, tiende a igualarse. 4. Experiencia del facultativo (número de punciones) No parecen influir en la incidencia los siguientes factores: MECANISMO a. Embarazo: por sí solo no parece aumentar la incidencia. La alta frecuencia de cefalea postpunción dural (CPPD) en embarazadas se debe al grosor de la aguja, la edad y el sexo. b. Hidratación: la incidencia de CPPD no disminuye con hiperhidratación. c. Decúbito: la incidencia de CPPD no disminuye con el decúbito, aunque éste puede retrasar su aparición, dado el carácter postural de la cefalea. La CPPD se debe, por lo general, a una fuga continuada de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del orificio de la duramadre, disminuyendo la presión del LCR y provocando la tracción de los vasos y los nervios meníngeos. 1

2 CLÍNICA Cefalea (sensación de embotamiento) de localización fronto-occipital, irradiada a cuello y hombros. Se acompaña con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros días tras la punción y es rara a partir del 5º día o inmediata a la punción. El principal rasgo diferencial de la CPPD es su carácter postural: empeora claramente con los movimientos, la sedestación o al ponerse de pie y mejora con la posición de decúbito supino (condición sine qua non). Se alivia con la compresión abdominal y se reproduce con la compresión yugular bilateral. En cuanto a la intensidad de la cefalea, en el 50% de los casos es leve y no interfiere con la actividad normal; el 35% presenta dolor moderado y el 15% intenso. En ocasiones (< 1%) aparecen síntomas asociados: náuseas y vómitos, síntomas auditivos (vértigo, mareo, tinnitus, hipoacusia) o visuales (fotofobia, diplopia, ceguera), afectación de pares craneales y crisis epilépticas. DURACIÓN I). El 72% de los casos se resuelven en 7 días; en 6 semanas han desaparecido el 85% (tabla Tabla I. Duración de la CPPD y porcentaje de resolución Duración % de recuperación 1-2 días días días días semanas meses meses 4 CPPD: cefalea postpunción dural DIAGNÓSTICO a. Historia de punción dural. b. Cefalea postural (mejora si el paciente está acostado). c. Dolor de cuello. d. Síntomas neurológicos. e. Pruebas complementarias: Punción lumbar: sale LCR con poca presión o punción seca. En LCR, leve aumento de proteínas y de linfocitos. Resonancia magnética (RM): realce difuso dural con evidencia de hundimiento cerebral, del quiasma óptico y de la médula; obliteración de la cisterna basilar y alargamiento de la glándula pituitaria. Otras pruebas: mielografía y cortes finos de RM para localizar la fuga. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cualquier paciente con cefalea después de una anestesia espinal, que no presente un carácter postural o la evolución clásica, debe ser explorado desde el punto de vista neurológico y, antes de cualquier otra medida terapeútica, se recomienda realizar un TAC cerebral. No se debe olvidar que en la literatura aparecen publicadas complicaciones serias (ej.:convulsiones, muerte) después de CPPD, relacionadas o no con la punción dural: 2

3 PREVENCIÓN a. Hematoma intracraneal: la tracción de las venas durales por hipotensión de LCR puede producir hemorragia. b. Tumores intracraneales. c. Infarto pituitario. d. Trombosis venosa cerebral. e. Migraña. f. Meningitis química, vírica o bacteriana. g. Cefalea inespecífica: hasta el 39% de las parturientas pueden referir cefalea tras el parto no relacionada con la punción dural. h. Preeclampsia. i. Cefalea por patología de senos. j. Consumo de drogas (anfetamina, cocaína). Síndrome de abstinencia a cafeína. k. Neumoencéfalo. El principal factor responsable del desarrollo de la cefalea postpunción dural es el tamaño de la perforación (orificio dural). TRATAMIENTO a. Tamaño de la aguja: cuanto más pequeña, mejor (pero más incidencia de fallo en la técnica). Los calibres óptimos para anestesia espinal son 25, 26 y 27G. b. Orientación de la aguja: orientación paralela del bisel a las fibras de la duramadre (controvertido). c. Diseño de la aguja: bisel tipo punta de lápiz (atraumáticas [Whitacre, Sprotte, Atraucan ]). d. Experiencia del facultativo: experimentado y descansado. 1. Medidas generales a. Informar previamente del riesgo de esta complicación. b. En caso de punción dural, especialmente en pacientes obstétricas, explicar claramente la razón de la cefalea, el curso clínico esperado y las opciones terapéuticas disponibles. c. Adopción de la postura de decúbito (sólo produce alivio, no cura ni evita la aparición de la cefalea). d. Rehidratación (líquidos por vo, bebidas con cafeína) y antieméticos, si es preciso, ayudan a controlar los síntomas. e. Usar faja de compresión abdominal (el aumento de presión abdominal aumenta la presión epidural). f. Evitar periodos expulsivos prolongados en parturientas. g. Recolocar el fiador antes de retirar la aguja, tras una punción dural diagnóstica, se ha mencionado como técnica que reduce la cefalea. 2. Medidas a tomar ante la punción dural accidental durante la realización de una técnica epidural a. Catéter intratecal. Tras la punción dural accidental con aguja de Tuohy se ha sugerido que la colocación del catéter a través de la perforación provoca una reacción inflamatoria que sellaría el agujero. Los estudios son contradictorios, aunque en algunos se menciona una disminución de la incidencia (0-20%) de CPPD (frente al 75-80% que corresponde a la punción con aguja epidural 18G). La actitud recomendada es: Reinyección de LCR a través de la aguja de Tuohy. 3

4 Introducción del catéter a través del agujero de la duramadre en el espacio intradural. Inyección de 3-5 ml de suero salino sin conservantes a través del catéter. Administración de anestesia intratecal continua o en bolos (con dosis bajas de anestésico, como bupivacaína, 2,5 mg + fentanilo, 25 µg). Dejar el catéter intratecal in situ durante horas. b. Parche hemático profiláctico: en las pacientes parturientas cuya incidencia de cefalea es muy alta, el parche hemático profiláctico es una opción a considerar. Es una práctica discutida ya que puede resultar innecesario, caro y azaroso, puesto que algunas pacientes no desarrollan cefalea tras la punción. Además, existe el riesgo de otra punción dural y de inyectar sangre subdural o intratecal. El procedimiento para la realización del parche hemático se explica más adelante en este capítulo. Sin embargo, la eficacia del parche como profilaxis es menor que cuando se usa como tratamiento de la CPPD. c. Parche epidural salino: sin evidencia clínica que demuestre un aumento mantenido de la presión del LCR o un cierre acelerado de la perforación. Sólo hay casos descritos aislados, pero no estudios comparativos entre el parche hemático y el de suero fisiológico. Existen numerosas pautas: Dosis única: 30 ó 60 ml. Perfusión continua: ml/ h ml/6 h, etc. Efectos secundarios: hemorragias intraoculares. d. Parche epidural de dextrano (Rheomacrodex ): hay trabajos que establecen la efectividad de la infusión de dextrano (3 ml/h) por vía epidural caudal. Riesgo de neurotoxicidad y reacciones alérgicas. e. Parche con fragmentos de fibrina: riesgo de meningitis aséptica. 3. Medidas a tomar ante una cefalea postpunción dural ya instaurada Los objetivos del tratamiento de la CPPD, una vez instaurada, incluyen el control de síntomas, reemplazar la pérdida de LCR, cerrar el orificio de punción y/o controlar la vasodilatación cerebral. a. Tratamiento farmacológico: Analgésicos: paracetamol (Efferalgan ), 1 g/6 h vo o AINE (ej.: ibuprofeno [Neobufren ], 600 mg/6-8 h vo) ± tramadol (Adolonta ), mg/6-8 h vo ó iv. Desmopresina, ACTH (no comercializada en España). Tetracosáctido (Synacthen, Nuvacthen Depot ): es una subunidad sintética que contiene 24 de los 39 aminoácidos de la ACTH natural. Existen diferentes pautas de administración (0.5 mg en 1 litro de ringer lactato a pasar en 1 hora; una dosis intramuscular de 1 mg; 1,5 U/kg en 250 ml a pasar en 30 min.). De todas formas, hay poca evidencia clínica para cualquiera de ellas. Corticoides: se han publicado casos aislados de éxito tras tratamiento con prednisona (50 mg/día vo y reducción gradual de la dosis en 10 mg/4 días) e hidrocortisona (Actocortina, 100 mg/8 h iv). Cafeína (Durvitan ): estimulante del SNC con efecto vasoconstrictor (no restablece la dinámica normal de LCR). La dosis recomendada es 300 mg una o dos veces al día, vía oral o intravenosa (una taza de café, mg; una bebida de cola, mg). Su vida media es de 3-8 horas y aparece en leche materna en cantidades muy pequeñas. Efectos secundarios: insomnio (evitar por la noche), toxicidad del SNC y fibrilación auricular. La dosis tóxica es de 150 mg/kg. Su efectividad podría resultar transitoria. 4

5 Sumatriptán (Imigran ): poca evidencia clínica. Efecto vasoconstrictor cerebral. Caro. Opiodes iv (contraindicado si lactancia materna)/intratecal/epidural: poca evidencia clínica. b. Parche hemático epidural: introducción de sangre autóloga en el espacio epidural. La sangre, una vez en el espacio epidural, se coagula y ocluye la perforación evitando la pérdida de LCR. Ha demostrado un alto índice de éxito si se realiza después de 24 horas de la punción dural (70-98%) y baja incidencia de complicaciones. Puede repetirse un segundo parche, con similar éxito, si el primero resulta fallido. Después de la realización de un parche hemático se pueden hacer técnicas epidurales y/o intradurales sin ningún problema. Técnica: - Realizar una punción epidural en decúbito lateral (en posición de sentado la cefalea es mayor) en el nivel de la perforación previa o un nivel por debajo. Localizar el espacio, mejor, con pérdida de resistencia al suero fisiológico (el aire puede producir cefalea). Es posible encontrar LCR en el espacio epidural. - Una vez colocada la aguja en el espacio epidural, extraer (otra persona diferente a la que está realizando la punción epidural) ml de sangre del brazo de la paciente (o del paciente) con medidas de rigurosa asepsia e inyectar lentamente ese volumen a través de la aguja de Tuohy. Detener la inyección si aparece dolor de espalda o parestesias. - Tras la realización de la técnica, los pacientes deben permanecer en decúbito supino durante 1 ó 2 horas con una almohada bajo las rodillas y después pueden deambular. Contraindicaciones: - Negativa del paciente. - Fiebre, leucocitosis o infección de espalda. - Coagulopatía. - Punción dificultosa. - Pacientes oncológicos. - VIH con infección activa. Complicaciones: - Lumbalgia transitoria (19%). - Dolor radicular (en miembros inferiores [12%]). - Aumento leve y temporal de la temperatura (5%). - Exacerbación de los síntomas (dolor de cuello [< 1%]). - Excepcionalmente: aracnoiditis, bradicardia, convulsiones, síndrome de cola de caballo, paraparesia, etc. 5

6 CPPD Evitar deshidratación, reposo en cama Medias de compresión o faja abdominal Analgésicos: Paracetamol (Efferalgan ), 1gr/6 h iv o ibuprofeno (Neobufren ), 600 mg/6-8 h vo ± Tramadol (Adolonta ), 50 mg/6-8 h iv Cafeína (Durvitan ), 300 mg/12 h vo Ondansetrón (Zofran ), 4 mg iv si náuseas o vómitos Si tras 7 días persiste la cefalea o aumentan los síntomas neurológicos Reevaluar el diagnóstico Paciente obstétrica, joven o con catéter epidural Suero fisiológico, ml/h por catéter epidural Hidrocortisona (Actocortina ), 100 mg/8 h iv (3 dosis) Al 4º día: Hidrocortisona (Actocortina ), 100 mg/8 h iv (3 dosis) PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL Reevaluar el diagnóstico (interconsulta a Neurología, pruebas complementarias, etc.) PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL Cierre quirúrgico de la herida de la duramadre Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la cefalea postpunción dural (CPPD). 6

7 BIBLIOGRAFÍA Carter B, Pasupuleti R. Use of intravenous cosyntropin in the treatment of postdural puncture headache. Anesthesiology 2000; 92 (1): Gentile S, Giudice RL, Martino PD, Rainero I, Pinessi L. Headache attributed to spontaneous low CSF pressure: report of three cases responsive to corticosteroids. Eur J Neurol 2004; 11 (12): Kuczkowski KM. Post-dural puncture headache in the obstetric patient: an old problem. New solutions. Minerva Anestesiol 2004; 70 (12): Sudlow C, Warlow C. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD Sudlow C, Warlow C. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD Turnbull DK, Sheferd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003; 91 (5):