Existe masa? EXPLORACIÓN FÍSICA. Semiología de las masas y nódulos mamarios MASA. En el espejo. En el baño. Expresión. Tumbada

Transcripción

1 EXPLORACIÓN FÍSICA Semiología de las masas y nódulos mamarios M. IRÍBAR Unidad de Diagnóstico e Intervencionismo por Imagen de la Mama En el espejo En el baño Tumbada Expresión MASA Existe masa? Densidad tridimensional con márgenes, que la distinguen del tejido normal circundante, siendo diferente histológicamente del mismo. DETECCIÓN HALLAZGO VERIFICACIÓN ES REAL? LOCALIZACIÓN DONDE ESTÁ? EVALUACIÓN QUE ÉS? MANEJO QUE SE DEBE HACER? 1

2 PROYECCIÓN OML MAMOGRAFÍA ACTUAL PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL Modificación de la posición con la proyección EXTERNO SUBE INTERNO BAJA C.C. LAT. O.M.L. LOCALIZACION DE LAS LESIONES Se recomienda usar: LOCALIZACIÓN HORARIA y CUADRANTES MANUAL DE RADIOLOGÍA MAMARIA ED. LÓPEZ RUIZ J.A. y PINA INSAUSTI L. EDITORIAL PANAMERICANA 2016 Localización de la masa Intramamaria Extramamaria Tejido mamario ectópico Axilar Cutánea Pared torácica 2

3 Localización de la masa MANUAL DE RADIOLOGÍA MAMARIA ED. LÓPEZ RUIZ J.A. y PINA INSAUSTI L. EDITORIAL PANAMERICANA 2016 Verruga 3

4 MÚSCULO ESTERNALIS Proyección del valle o canalillo LINFOMA 4

5 BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM : GUIA (ATLAS): ESTANDARIZAR LOS INFORMES ESTABLECER UN GRADO DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD AYUDAR EN LA TOMA DE DECISIONES Mamografía. Masas. Categorías BI-RADS (Breast Imaging Report & Data System) BI-RADS BR-1 BR-2 BR-3 BR-4A BR-4B BR-4C BR-5 malignidad BR-6 100% confirmada BR-0 DESCRIPCION mama normal patología benigna Sugestiva de benignidad baja a moderada sospecha moderada sospecha moderada a alta sospecha alta sospecha VPP < 2% 5% 2 al 10% 35% 11 al 40% 70% 41 al 94% 95% estudio insuficiente??? HALLAZGOS bilobulada anatomía patológica positiva??? redonda Rostagno R. et al SUGERENCIA control habitual control 6meses Punción histológica estudio histológico estudio histológico estudio histológico No hay sugerencia c. localizada/ ecografía MASAS (BIRADS) A.C.R. 477 MASAS Forma. Márgenes. Densidad. 1,3 % 25 % 33,1 % 24,3 % 9,4 % 6,9 % MASAS Redonda. Oval. Lobulada. Irregular. Forma MASAS Forma Redonda Oval Lobulada Irregular (BIRADS) A.C.R. 5

6 573 MASAS MASAS Márgenes Circunscrito ó bien definido. Microlobulado. Oscurecido. Indistinguible ó mal definido. Espiculado. Masas circunscritas Quiste. Fibroadenoma. Absceso. Hamartoma Hematoma. Papiloma. Quiste sebaceo. Necrosis grasa. Verruga. Galactocele. Carcinoma. T. Phyllodes. Linfoma. Metástasis. Sarcomas. Abceso retroareolar Papiloma intraquístico 6

7 Ca Fa 14 a. METASTASIS DE RABDOMIOSARCOMA 7

8 MASAS márgenes MASAS márgenes Bien definido Lobulado Oscurecido Bien definido Lobulado Oscurecido Iindistinguible Espiculado Indistinguible Espiculado (BIRADS) A.C.R. (BIRADS) A.C.R. 572 MASAS 37,7% 28,6% 17 % 11 % 5 % Márgenes indistinguibles Masas irregulares mamarias Carcinoma. Cicatriz postquirúrgica. Cicatriz radial. Necrosis grasa. Abscesos. Hematoma. Mioblastoma de células granulares. Otras (a. escler., e. ductal, sarcoma) CDI 8

9 MASAS Densidad DENSIDAD MASA Alta. Igual. Baja. Contenido graso. ALTA IGUAL DENSIDAD MAMA MASAS HALLAZGOS ASOCIADOS Calcificaciones BAJA CONTENIDO GRASO adenosis esclerosante 9

10 1986 CASOS CDI CDI TAMAÑO MEDIO 1,4 cm. EDAD MEDIA 54 años 994 masas LESIONES NO PALPABLES V.P.P. TIPO DE LESIÓN Nº CASOS % D.ASIMETRICA 14/59 23,72 NÓDULO 150/434 34,56 I.ESTRELLADA 191/305 62,62 CALCIFICACIONES 308/936 32,90 D.ASIM. + CALCIFICACIONES 7/29 24,13 NÓDULO + CALCIFICACIONES 29/107 23,10 I.ESTR. + CALCIFICACIONES 75/116 64,65 TOTAL 774/ CATEGORÍA 2 BENIGNA CATEGORÍA 2 HALLAZGOS BENIGNOS NO HAY RECOMENDACIÓN. MAMOGRAFÍA CUANDO CORRESPONDA. Fa calcificado Calcificaciones Enf. Secretora Liponecrosis Prótesis Lesiones con contenido graso: Quiste Oleoso. Galactocele Lipomas Hamartomas Nódulos linfáticos. 10

11 Masas circunscritas Que contienen grasa Nódulo linfático. Lipoma. Hamartoma. Quiste oleoso. Necrosis grasa. Galactocele. Sarcomas. Lipoma Quiste oleoso Hamartoma Nódulo linfático Categoría BI-RADS 3 Hallazgos probablemente benignos. RECOMENDACIÓN: Seguimiento. - Malignidad altamente improbable (< 2%) - Requiere seguimiento a corto plazo (6 meses*) - Si a los 12 meses no ha variado, continúa siendo Categoría 3. - Si a los 2 años no ha variado, pasaría a Categoría 2. OPCIÓN Citología. B.A.G. Biopsia quirúrgica. CATEGORÍA 3 PROBABLEMENTE BENIGNO Nódulos contorno liso y nítido. Nódulos visibles total o parcial. Nódulos únicos o múltiples. Calcificaciones homogéneas: Forma. (Redondas) Tamaño. Agrupadas. Dispersas Asimetrías 11

12 Asimetría Glandular ASIMETRIA SEGMENTARIA BI-RADS 3 CATEGORÍA COMPLETA: Lesión probablemente benigna Cuál debe ser el protocolo de seguimiento? En qué momento del mismo aparece el Ca? mamografías 7484 lesiones probablemente benignas Ca. 36/7484: 0,5% Fueron descubiertos A los 6 meses: 6 (16,7%) Entre 6 meses y un año, por palpación: 2 (5,6%) Al año: 17 (47,2%) A los 2 años: 2 (5,6%) A los 3 años: 7 (19,4%) De estos 36 tumores 35/36 (97%) <2cm 34/36 (96%): GG 0/36 8=%): Mx Cumplimiento del protocolo > de la mitad: 95% En su totalidad:50% 2% mujeres eligieron biopsia de entrada El seguimiento a intervalo corto parece alternativa razonable Probablemente benignas Protocolo seguimiento 12

13 SEGUIMIENTO MAMOGRÁFICO LESIONES PROBABLEMENTE BENIGNAS CAUSAS DE BIOPSIA Aumento de tamaño. Desarrollo de contorno irregular. Márgenes indistinguibles. Calcificación interna. Asociado a distorsión de la arquitectura. SICKLES E.A. RADIOLOGY 1994; 192: Ca ductal infiltrante CÁNCER DE MAMA DIAGNÓSTICOS RETARDADOS O PERDIDOS Fracaso de seguimiento No obedecer las recomendaciones de seguimiento. CATEGORÍA 4 Probablemente maligna VPP > 3-94%. Categoría 4a (baja sospecha) Categoría 4b (sospecha intermedia) Categoría 4c (sospecha alta) 4a: 2-10% 4b: 11-40% 4c: 41-94% RECOMENDAR BIOPSIA. 13

14 CATEGORÍA 4 PROBABLEMENTE MALIGNA Nódulos o masas con contorno: Irregular. Mal definido. Espiculado. Cola de cometa. Distorsión de la arquitectura. Calcificaciones heterogéneas: Grupos, irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas, punteadas o polvoreadas. LESIONES ESTRELLADAS Cicatrices Radiales BENIGNA MALIGNA Carcinomas CÁNCER DE MAMA DIAGNÓSTICOS RETARDADOS O PERDIDOS Atractivo de la estabilidad La estabilidad no asegura benignidad. Adenosis esclerosante + Comedocarcinoma + CLIS 14

15 DISTORSIÓN MAMARIA CATEGORÍA 5 MALIGNIDAD VPP > 95% BIOPSIA RECOMENDAR BIOPSIA. QUIRÚRGICA CATEGORÍA 5 ALTAMENTE SUGESTIVAS DE MALIGNIDAD Masas espiculadas o estrelladas: Asociadas con o sin calcificaciones de características malignas. CATEGORÍA 5 ALTAMENTE SUGESTIVAS DE MALIGNIDAD Masas espiculadas o estrelladas: Asociadas a otros hallazgos: Retracción y engrosamiento de la piel. Retracción del pezón. Piel de naranja. Etc

16 Categoría BI-RADS 6 (nueva) LESIONES BIRADS 5 Biopsia ya realizada; malignidad comprobada. Debe realizarse el tratamiento más apropiado. Se emplea para segundas opiniones o bien para seguimiento de lesiones en tratamiento con QT neoadyuvante. Carcinoma Infiltrante LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: ORIENTACIÓN DE LOS NODULOS BI-RADS Orientación: paralela no paralela redondeado? Ecográfico 16

17 LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: CONTORNO DE LOS NODULOS LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: PATRON ECOGRAFICO DEL NODULO Circunscrito no circunscrito Indistinto (borroso) Angulado Microlobulado Espiculado Anecoico Hiperecoico Complejo o mixto Hipoecoico Isoecoico LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: HALLAZGOS ACUSTICOS POSTERIORES LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: ALTERACION DEL TEJIDO CIRCUNDANTE Sin hallazgos posteriores Refuerzo acústico posterior Sombra acústica posterior Cambios en los conductos Cambios en ligamentos de Cooper Edema Distorsión de la arquitectura Retracción o irregularidad cutánea Distorsión de la arquitectura Patrón combinado o mixto LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: CASOS ESPECIALES LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: VASCULARIZACION Microquistes agrupados (acúmulo) Quiste complicado Nódulo en o sobre la piel Cuerpos extraños Ganglios linfáticos intramamarios Ganglios linfáticos axilares Microquistes agrupados Nódulo en o sobre la piel Presente o ausente Presente adyacente a la lesión Aumento difuso en el tejido circundante 17

18 BI-RADS RESONANCIA MAGNETICA MASA FOCAL: lesión ocupante de espacio ÁREA DE REALCE SIN EFECTO DE MASA Forma Margen Realce interno Distribución Estudio morfológico: - bordes: 1.- Masa: -forma: liso irregular espiculado redonda ovalada lobulada irregular MORFOLOGÍA DE LAS LESIONES Alta resolución: 3T El 5-30% de los cánceres tienen márgenes bien definidos Con secuencias de alta resolución espacial: 3% Pixel: 0,8 x 0,6 mm 18

19 - Realce interno: homogéneo heterogéneo en anillo septos CUANTIFICACIÓN DE LA CAPTACIÓN ROI (región de interés) Obtención de CURVAS DE CAPTACION. Valores relativos y de tanto por ciento de incremento de señal. Programas de análisis que automatizan el proceso. Codificación en color del incremento de señal por rangos % minutos LEXICO DEL BIRADS DE RM: HALLAZGOS ASOCIADOS (I) Hiperintensidad precontraste de los conductos Retracción o inversión del pezón Hiperintensidad precontraste de los conductos Retracción cutánea Engrosamiento cutáneo Invasión cutánea Edema

20 LEXICO DEL BIRADS DE RM: HALLAZGOS ASOCIADOS (II) PATRONES DINÁMICOS DE CAPTACIÓN DE CONTRASTE CURVAS DE CAPTACIÓN: % captación Adenopatías Invasión del músculo pectoral Invasión de la pared torácica Hematoma/sangrado Artefactos (vacio de señal) Quistes Engrosamiento, invasión cutánea y adenopatía meseta inicial 2 minutos tardío tiempo 85-95% de los cánceres invasivos captan rápidamente en la fase inicial. 10% no (carcinoma lobular y carcinoma escirro) Mamografía, ECO y RM BIRADS 3 BIRADS. 4 BIRADS 5 PROB. BENIGNA SOSPECHOSA SUGESTIVA MALIGNIDAD VALORACIÓN INDIVIDUAL (ansiedad, dudas, dificultad seguimiento, etc.) SEGUIMIENTO CORTO PLAZO BAG INSUFICIENTE DISCORDANTE LESIÓN PROLIFERATIVA ATÍPICA O CIS BENIGNA SEGUIMIENTO MALIGNA BIRADS 6 CIRUGÍA BIOPSIA QUIRÚRGICA Muchas gracias 20