Patient Name: DOB: MRN:

Transcripción

1 Date / Fecha: Christopher S. Ahmad, M.D. Louis U. Bigliani, M.D. Joseph Dutkowsky, MD. Charla R. Fischer, M.D. Jeffrey A. Geller, M.D. Justin K. Greisberg, M.D. Joshua E. Hyman, M.D. Charles M. Jobin, M.D. YongJung Kim, M.D. Francis Y. Lee, M.D. William N. Levine, M.D. William B. Macaulay, M.D. Christopher B. Michelsen, M.D. Ohannes A. Nercessian, M.D. Charles A. Popkin, M.D. Melvin P. Rosenwasser, M.D. Benjamin D. Roye, M.D. David P. Roye, M.D. Robert J. Strauch, M.D. J. Turner Vosseller, M.D. Michael G. Vitale,M.D. Mark Weidenbaum, M.D. Melanie Campbell, NP Carmela Evangelista, NP. Patient Name: DOB: MRN: Nombre del paciente Fecha de nacimiento Thank you for choosing Columbia Orthopedics for your care. We are committed to the success of your medical treatment and care. We understand that many patients find insurance coverage and financial responsibility issues complex and confusing. Because of this, we have outlined our practice s policy in detail. If you have any questions about our policies, our staff is happy to assist you. Le agradecemos que haya escogido al Columbia Orthopedics. Nos hemos comprometido a tener éxito en su tratamiento y atención médica. Entendemos que muchos pacientes encuentran los temas de la cobertura del seguro y la responsabilidad financiera complejos y confusos. Debido a eso, hemos delineado detalladamente las política de nuestra práctica. Si tiene preguntas sobre nuestras políticas, nuestro personal le ayudará con gusto. What Is My Financial Responsibility? / Cuál es mi responsabilidad económica? Your financial responsibility depends on a variety of factors, explained below. Please check off which insurance type applies to the patient. Su responsabilidad económica depende de una variedad de factores que se explican más abajo. Marque en la lista el tipo de seguro que corresponde a cada paciente. Patient Payment Policy / Política de pago para el paciente Payment for Office Visits and Services / El pago por las visitas al consultorio y por los servicios If You Have / Si tiene... Commercial insurance/ Seguro comercial Also known as indemnity, or regular insurance. También conocido como seguro de indemnidad o "regular". Managed care plans with which NYOHA has a contract / Planes de atención administrada con los que NYOHA tenga contrato. Out of network PPO or HMO plans / Planes PPO y HMO fuera de la red. Regular Medicare/ Medicare regular Medicaid You Are Responsible For / Tiene la responsabilidad de... Obtaining referral authorization from your primary care physician if needed Paying your deductible, copay, and any services that are not covered by your plan, at the time of your visit. Pagar su deducible si todavía no ha llegado a esa cantidad así como cu alquier servicio no cubierto por Medicare. Si no tiene cobertura secundaria o Medigap, también se le pedirá que pague el 20% del coseguro de Medicare. Paying your deductible and full charges at the time of the visit. Pagar su deducible y los cargos completos al momento de la visita. Paying your deductible if it is not yet met, as well as any services not covered by Medicare. If you do not have secondary coverage or Medigap, you will also be asked to pay the 20% Medicare coinsurance. Obtaining a referral authorization from your primary care physician as needed. No payment is due at the time of NYOHA Will / NYOHA Provide you a receipt so you can file the claim with your carrier. Le entregará un comprobante de pago para que le pueda presentar una reclamación a la aseguradora. Inform you of any services not covered by your plan. File the insurance claim. Le informará de cualquier servicio que no esté cubierto por su plan. Llenará el formulario de reclamación al seguro. File the insurance claim. Presente la reclamación de Medicare, así como cualquier reclamación a su seguro secundario. File the Medicaid claim. Scan Folder Payment Policy 1 Revised 06/24/2014

2 . Worker s Compensation / Compensación al trabajador Uninsured or Major Medical only / Solo para los que no tienen seguro o solo Major Medical Third Party Liability and Accident Victims/ Responsabilidad de terceros y víctimas de accidentes. Personal Injury / Lesiones personales service. Obtener la autorización de la referencia de su médico de atención primaria si es necesaria. El pago no lo tiene que hacer cuando venga a la visita. If you supply our staff with a valid case number, adjuster name and phone number, no payment is necessary at the time of the visit. Si el entrega un número de caso válido, el nombre y teléfono del liquidador de seguros a nuestro personal, no necesita pagar cuando venga a la visita. Call your carrier ahead of time to verify the accident date, claim number, primary care physician, employer information, and referral procedures. Llamerá a la compañía aseguradora con anticipación para verificar la fecha del accidente, el número de la reclamación, el médico de atención primaria, información del empleador y procedimientos para la referencia. Work with you to settle your account. Trabajará con usted para arreglar su cuenta. File the claim, according to the rules stated by your primary insurance carrier. Presentará la reclamación de acuerdo que las reglas indicadas por su aseguradora principal. Cooperate with your attorney to provide copies of records and reports. (At an additional charge.) Cooperará con su abogado para proveer copias de expedientes y reportes. (Con cargo adicional.) + + Scan Folder Payment Policy 2 Revised 06/24/2014

3 . Advanced Notice of Benefits / Notificación avanzada de beneficios Medicare I request that payment of authorized health insurance benefits, including Medicare and Medigap, be made to either to me or on behalf my physician for services furnished to me by this provider. I authorize any holder of medical information about me to release to the Health Care Financing Administration, and its agents, any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services. Solicito que se me paguen los beneficios autorizados del seguro médico, incluso el Medicare y el Medigap, a mí o a nombre de mi médico por los servicios que me haya prestado este proveedor. Autorizo a que cualquier tenedor de información médica sobre mí le haga saber a la administración de atención llamada Health Care Financing Administration y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios y los beneficios pagaderos por servicios afines. Name of Beneficiary: Nombre del beneficiario Health Insurance Claim Number (HICN): Número de reclamación del seguro médico (HICN por su sigla en inglés) Commercial, Workers Compensation, No-Fault and Other Insurance: / Seguro comercial, de compensación al trabajador, de responsabilidad sin culpa o de otro tipo I verify the accuracy of the information on this form. I hereby authorize direct payment of surgical/medical benefits to my physician, for services rendered by him/her in person or under his/her supervision if I have not paid in advance. I understand that I am financially responsible for all services. Additionally, I will work with the doctor s office to have Compensation and No-Fault claims paid to the doctor, and I understand that all bills are my responsibility if not paid by the carrier. I hereby authorize my physician, to release any medical or incidental information that may be necessary for either medical care or in processing applications for financial benefits. Yo verifico la exactitud de la información que contiene este formulario. Por el presente autorizo el pago directo de los beneficios quirúrgicos / clínicos a mi médico por los servicios que me ha prestado en persona o me han prestado bajo su supervisión si es que no los he pagado por anticipado. Entiendo que tengo la responsabilidad económica de pagar por todos los servicios. Además, trabajaré con la oficina del médico para que le paguen las reclamaciones de Compensación y del Seguro de Responsabilidad sin Culpa (No-Fault) al médico y entiendo que tengo la responsabilidad del pago de todas las cuentas si no las paga la aseguradora. Por el presente autorizo a que mi médico de a conocer cualquier información médica o incidental que pueda ser necesaria para la atención médica o para procesar las solicitudes de beneficios económicos. Patients Who Are Minors / Los pacientes menores de edad A parent or legal guardian must accompany patients who are minors on the patient s first visit. This accompanying adult is responsible for payment of the account, according to the policy outlined on the previous pages, or must provide complete and accurate information about the guarantor on the insurance that will be billed. Un padre o guardían legal tiene que acompañar a los pacientes menores de edad a su primera visita. Ese adulto acompañante será responsable de pagar la cuenta según la política indicada en las páginas anteriores o tiene que proporcionar información completa y correcta sobre el garante del seguro al que se le pasará la cuenta. Scan Folder Payment Policy 3 Revised 06/24/2014

4 . I have read, understand, and agree to this Financial Policy. I understand that charges not covered by my insurance company, as well as applicable copayment and deductible are my responsibility and are payable immediately upon receipt of patient statement. I authorize my insurance benefits be paid directly to Grand Orthopaedics, LLC. I authorize Grand Orthopaedic, LLC to release pertinent medical information to my insurance company when requested, or to facilitate payment of a claim. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta Política Económica. Entiendo que los cargos que no cubra mi compañía de seguros así como cualquier copago y deducible correspondiente son mi responsabilidad y son pagaderos inmediatamente que el paciente los reciba. Autorizo que se paguen los beneficios de mi seguro directamente a Grand Orthopaedics, LLC. Autorizo a que Grand Orthopaedics Associates, LLC de a conocer a mi compañía de seguros la información médica pertinente cuando se la pidan o a facilitar el pago de la reclamación. Date Patient (Guardian) Signature Patient (Guardian) Printed Name Fecha Paciente (Guardián) Firma Paciente (Guardián) Nombre en letra de imprenta Scan Folder Payment Policy 4 Revised 06/24/2014

5 Date / Fecha: New York Orthopaedic Hospital Associates Christopher S. Ahmad, M.D. Louis U. Bigliani, M.D. Edwin R. Cadet, MD. Joseph Dutkowsky, MD. Charla R. Fischer, M.D. Jeffrey A. Geller, M.D. Justin K. Greisberg, M.D. Joshua E. Hyman, M.D. Charles M. Jobin, M.D. YongJung Kim, M.D. Francis Y. Lee, M.D. Jonathan Lee, MD. William N. Levine, M.D. William B. Macaulay, M.D. Christopher B. Michelsen, M.D. Ohannes A. Nercessian, M.D. Charles A. Popkin, M.D. Melvin P. Rosenwasser, M.D. Benjamin D. Roye, M.D. David P. Roye, M.D. Robert J. Strauch, M.D. Peter Tang, M.D. J. Turner Vosseller, M.D. Michael G. Vitale,M.D. Mark Weidenbaum, M.D. Nicole Baiton, NP. Melanie Campbell, NP Richard Edwards, NP Carmela Evangelista, NP. Patient Name: DOB: MRN: Nombre del paciente Fecha de nacimiento Thank you for choosing the New York Orthopaedic Hospital Associates (NYOHA). We are committed to the success of your medical treatment and care. We understand that many patients find insurance coverage and financial responsibility issues complex and confusing. Because of this, we have outlined our practice s policy in detail. If you have any questions about our policies, our staff is happy to assist you. Le agradecemos que haya escogido al New York Orthopaedic Hospital Associates (NYOHA). Nos hemos comprometido a tener éxito en su tratamiento y atención médica. Entendemos que muchos pacientes encuentran los temas de la cobertura del seguro y la responsabilidad financiera complejos y confusos. Debido a eso, hemos delineado detalladamente las política de nuestra práctica. Si tiene preguntas sobre nuestras políticas, nuestro personal le ayudará con gusto. What Is My Financial Responsibility? / Cuál es mi responsabilidad económica? Your financial responsibility depends on a variety of factors, explained below. Please check off which insurance type applies to the patient. Su responsabilidad económica depende de una variedad de factores que se explican más abajo. Marque en la lista el tipo de seguro que corresponde a cada paciente. Patient Payment Policy / Política de pago para el paciente Payment for Office Visits and Services / El pago por las visitas al consultorio y por los servicios If You Have / Si tiene... Commercial insurance/ Seguro comercial Also known as indemnity, or regular insurance. También conocido como seguro de indemnidad o "regular". Managed care plans with which NYOHA has a contract / Planes de atención administrada con los que NYOHA tenga contrato. Out of network PPO or HMO plans / Planes PPO y HMO fuera de la red. Regular Medicare/ Medicare regular You Are Responsible For / Tiene la responsabilidad de... Obtaining referral authorization from your primary care physician if needed Paying your deductible, copay, and any services that are not covered by your plan, at the time of your visit. Pagar su deducible si todavía no ha llegado a esa cantidad así como cu alquier servicio no cubierto por Medicare. Si no tiene cobertura secundaria o Medigap, también se le pedirá que pague el 20% del coseguro de Medicare. Paying your deductible and full charges at the time of the visit. Pagar su deducible y los cargos completos al momento de la visita. Paying your deductible if it is not yet met, as well as any services not covered by Medicare. If you do not have secondary coverage or Medigap, you will also be asked to pay the 20% Medicare coinsurance. NYOHA Will / NYOHA Provide you a receipt so you can file the claim with your carrier. Le entregará un comprobante de pago para que le pueda presentar una reclamación a la aseguradora. Inform you of any services not covered by your plan. File the insurance claim. Le informará de cualquier servicio que no esté cubierto por su plan. Llenará el formulario de reclamación al seguro. File the insurance claim. Presente la reclamación de Medicare, así como cualquier reclamación a su seguro secundario. Scan Folder Payment Policy 1 Revised 12/19/2011

6 New York Orthopaedic Hospital Associates. Medicaid Worker s Compensation / Compensación al trabajador Uninsured or Major Medical only / Solo para los que no tienen seguro o solo Major Medical Third Party Liability and Accident Victims/ Responsabilidad de terceros y víctimas de accidentes. Personal Injury / Lesiones personales Obtaining a referral authorization from your primary care physician as needed. No payment is due at the time of service. Obtener la autorización de la referencia de su médico de atención primaria si es necesaria. El pago no lo tiene que hacer cuando venga a la visita. If you supply our staff with a valid case number, adjuster name and phone number, no payment is necessary at the time of the visit. Si el entrega un número de caso válido, el nombre y teléfono del liquidador de seguros a nuestro personal, no necesita pagar cuando venga a la visita. File the Medicaid claim. Call your carrier ahead of time to verify the accident date, claim number, primary care physician, employer information, and referral procedures. Llamerá a la compañía aseguradora con anticipación para verificar la fecha del accidente, el número de la reclamación, el médico de atención primaria, información del empleador y procedimientos para la referencia. Work with you to settle your account. Trabajará con usted para arreglar su cuenta. File the claim, according to the rules stated by your primary insurance carrier. Presentará la reclamación de acuerdo que las reglas indicadas por su aseguradora principal. Cooperate with your attorney to provide copies of records and reports. (At an additional charge.) Cooperará con su abogado para proveer copias de expedientes y reportes. (Con cargo adicional.) Advanced Notice of Benefits / Notificación avanzada de beneficios Medicare I request that payment of authorized health insurance benefits, including Medicare and Medigap, be made to either to me or on behalf my physician for services furnished to me by this provider. I authorize any holder of medical information about me to release to the Health Care Financing Administration, and its agents, any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services. Solicito que se me paguen los beneficios autorizados del seguro médico, incluso el Medicare y el Medigap, a mí o a nombre de mi médico por los servicios que me haya prestado este proveedor. Autorizo a que cualquier tenedor de información médica sobre mí le haga saber a la administración de atención llamada Health Care Financing Administration y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios y los beneficios pagaderos por servicios afines. Name of Beneficiary: Nombre del beneficiario Health Insurance Claim Number (HICN): Número de reclamación del seguro médico (HICN por su sigla en inglés) Scan Folder Payment Policy 2 Revised 11/26/12

7 New York Orthopaedic Hospital Associates. Commercial, Workers Compensation, No-Fault and Other Insurance: / Seguro comercial, de compensación al trabajador, de responsabilidad sin culpa o de otro tipo I verify the accuracy of the information on this form. I hereby authorize direct payment of surgical/medical benefits to my physician, for services rendered by him/her in person or under his/her supervision if I have not paid in advance. I understand that I am financially responsible for all services. Additionally, I will work with the doctor s office to have Compensation and No-Fault claims paid to the doctor, and I understand that all bills are my responsibility if not paid by the carrier. I hereby authorize my physician, to release any medical or incidental information that may be necessary for either medical care or in processing applications for financial benefits. Yo verifico la exactitud de la información que contiene este formulario. Por el presente autorizo el pago directo de los beneficios quirúrgicos / clínicos a mi médico por los servicios que me ha prestado en persona o me han prestado bajo su supervisión si es que no los he pagado por anticipado. Entiendo que tengo la responsabilidad económica de pagar por todos los servicios. Además, trabajaré con la oficina del médico para que le paguen las reclamaciones de Compensación y del Seguro de Responsabilidad sin Culpa (No-Fault) al médico y entiendo que tengo la responsabilidad del pago de todas las cuentas si no las paga la aseguradora. Por el presente autorizo a que mi médico de a conocer cualquier información médica o incidental que pueda ser necesaria para la atención médica o para procesar las solicitudes de beneficios económicos. Patients Who Are Minors / Los pacientes menores de edad A parent or legal guardian must accompany patients who are minors on the patient s first visit. This accompanying adult is responsible for payment of the account, according to the policy outlined on the previous pages, or must provide complete and accurate information about the guarantor on the insurance that will be billed. Un padre o guardían legal tiene que acompañar a los pacientes menores de edad a su primera visita. Ese adulto acompañante será responsable de pagar la cuenta según la política indicada en las páginas anteriores o tiene que proporcionar información completa y correcta sobre el garante del seguro al que se le pasará la cuenta. I have read, understand, and agree to this Financial Policy. I understand that charges not covered by my insurance company, as well as applicable copayment and deductible are my responsibility and are payable immediately upon receipt of patient statement. I authorize my insurance benefits be paid directly to New York Orthopaedic Hospital Associates. I authorize NYOHA to release pertinent medical information to my insurance company when requested, or to facilitate payment of a claim. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta Política Económica. Entiendo que los cargos que no cubra mi compañía de seguros así como cualquier copago y deducible correspondiente son mi responsabilidad y son pagaderos inmediatamente que el paciente los reciba. Autorizo que se paguen los beneficios de mi seguro directamente a New York Orthopaedic Hospital Associates. Autorizo a que NYOHA de a conocer a mi compañía de seguros la información médica pertinente cuando se la pidan o a facilitar el pago de la reclamación. Date Patient (Guardian) Signature Patient (Guardian) Printed Name Fecha Paciente (Guardián) Firma Paciente (Guardián) Nombre en letra de imprenta Scan Folder Payment Policy 3 Revised 11/26/12