I.- Datos del Tomador C.I. / Pasaporte / R.I.F. No: Apellidos y Nombres o Razón Social: V E J

Transcripción

1 Fecha de Solicitud: / / Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Solicitud de Seguro Nº: Grupo Económico: I.- Datos del Tomador C.I. / Pasaporte / R.I.F. No: Apellidos y Nombres o Razón Social: V E J Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Ramo: No. Telef.: No. Fax: (@): Nota: Para mayor comprensión del llenado de las direcciones, ver instructivo al final de esta solicitud. Si el Tomador es Persona Natural debe responder su dirección de habitación de lo contrario su dirección de oficina Dirección del Tomador: Ingresos / Ventas Hasta 10 salarios mínimos Entre 26 y 50 Salarios Mínimos Mensuales: Entre 11 y 25 Salarios Mínimos Más de 50 Salarios Mínimos Si el Tomador es Persona Natural responda adicionalmente Ocupación: Empleado Ejercicio Independiente Socio Si el Tomador es Persona Jurídica responda adicionalmente Fecha de Constitución de la Empresa / / Naturaleza de la Empresa: Pública Privada Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Ramo:

2 II.- Datos del Propuesto Asegurado C.I. / Pasaporte / R.I.F. No: Apellidos y Nombres o Razón Social: V E J Índole del Riesgo: Tipo de Riesgo: Casa Apartamento Dirección del Riesgo: No. Telef.: No. Fax: (@): Dirección del Habitación: No. Telef.: No. Fax: (@): Ingresos / Ventas Hasta 10 salarios mínimos Entre 26 y 50 Salarios Mínimos Mensuales: Entre 11 y 25 Salarios Mínimos Más de 50 Salarios Mínimos Si el Propuesto Asegurado es Persona Natural Responda Adicionalmente Ocupación: Empleado Ejercicio Independiente Socio Si el Propuesto Asegurado es Persona Jurídica Responda Adicionalmente Fecha de Constitución de la Empresa / / Naturaleza de la Empresa: Pública Privada Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Ramo:

3 III. Datos del Representante Legal del Tomador ante la Empresa de Seguros C.I. / Pasaporte / R.I.F. No: Apellidos y Nombres: V E J Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional No. Telef.: No. Fax: (@): Ramo: Dirección de Oficina: Dirección de Habitación: Ingresos / Ventas Mensuales: Hasta 10 salarios mínimos Entre 11 y 25 Salarios Mínimos Entre 26 y 50 Salarios Mínimos Más de 50 Salarios Mínimos Datos del Representante Legal del Asegurado ante la Empresa de Seguros C.I. / Pasaporte / R.I.F. No: Apellidos y Nombres: V E J No. Telef.: No. Fax: Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional (@): Ramo: Dirección de Oficina:

4 Dirección de Habitación: Ingresos / Ventas Hasta 10 Salarios Mínimos Entre 26 y 50 Salarios Mínimos Mensuales: Entre 11 y 25 Salarios Mínimos Más de 50 Salarios Mínimos Linderos del Inmueble Asegurado: Mencione las áreas o zonas colindantes y si se trata de inmuebles, indique si se trata de Habitación, Comercios e/o Industrias Hab Com Ind Norte: A mts.- Sur: A mts.- Este: A mts.- Oeste: A mts.- IV. Vigencia del Seguro Desde: / / Hasta: / / V. Bienes a Asegurar: Bienes Descripción Suma Asegurada (Bs.) a) Edificaciones: Si aplica modalidad de P.R.R. indique el porcentaje: % y valores totales a riesgo (Bs.) Edificaciones y sus instalaciones permanentes, mejoras o bienhechurías b) Mobiliario, efectos personales y de uso doméstico. La suma se determinará según la tabla al dorso de esta Solicitud, tomando como referencia la Suma Asegurada de Edificaciones; si ésta Suma Asegurada no se adapta a sus necesidades, detalle a continuación los montos de cada una de las partidas y describa de manera específica el Grupo F c) Joyas, Colecciones, Antigüedades, Objetos de Arte o de Lujo, Equipos Suntuosos, de cualquier monto. (anexe hoja adicional si fuese necesario) a) b) c) d) e) f) Grupo A: Grupo B: Grupo C: Grupo D: Grupo E: Grupo F: Total Mobiliario: Total Joyas, Colecciones :

5 VI. Coberturas Solicitadas El Tomador sólo está obligado a escoger la Cobertura Básica de esta Póliza. Las Coberturas restantes son opcionales Coberturas Límites Cobertura Básica - Incendio, rayo, explosión, impacto de aeronaves u objetos desprendidos de éstas, agua u otros agentes de extinción. De acuerdo a los - Humo y hollín. montos indicados en - Extensión de Cobertura. la sección V. Bienes - Daños por Agua. por Asegurar - Motín, Disturbios Populares, Disturbios Laborales y Daños Maliciosos. Coberturas Opcionales Robo, Asalto, Atraco y Hurto Infidelidad de Empleados Domésticos (Detalle en información complementaria) Terremoto o Temblor de Tierra Inundación Rotura de Vidrios, Espejos y Cristales De acuerdo a lo indicado en los ítems b) y c) de la sección V. Bienes por Asegurar Mismo valor de la Cobertura Básica Tarjetas de Créditos y Débitos (Detalle en la sección información complementaria) Bs. 400,00 Coberturas Otras Secciones (Opcionales) Sección II: Equipo Electrónico: (Daños Internos a los equipos electrónicos, indique detalle en la sección de información complementaria) Sección III: Responsabilidad Civil del Hogar Cobertura Básica Bs. 500,00 Exceso de la Cobertura Básica Responsabilidad ante Vecinos Riesgo Locativo Sección IV: Accidentes Personales (Detallar grupo familiar en información complementaria) - Muerte - Invalidez - Gastos Médicos - Gastos de Entierro Sección V: Liberty Asistencia del Hogar VII. Información Complementaria Descripción de bienes según Grupo F. (anexe hoja adicional de ser necesario) Bienes asegurados Descripción: (marca, modelo, serial, año) Suma Asegurada Televisor Televisor

6 Televisor VHS Equipo de Sonido Juego de videos Juego de videos Computadora D.V.D. Impresora Otro Descripción del Grupo Familiar y/o Personal Doméstico para la Cobertura de Accidentes Personales Apellidos y Nombre Parentesco Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Descripción de los Equipos Electrónicos para la cobertura de los Daños Internos a los Equipos Electrónicos Bienes Asegurados Descripción: (marca, modelo, serial, año) Suma Asegurada Total: Descripción de los Empleados Domésticos, para la Cobertura de Infidelidad de Empleados Domésticos Nombre y Apellido Nº de Cédula de Identidad Antigüedad (Años) Tarjetas de Crédito o Débito Banco Tipo de Tarjeta Nº de Tarjeta Fecha de Vencimiento Información para inspeccionar el Riesgo Asegurado Personas Contacto Relación Familiar Teléfonos (212, 414, 416) Punto de Referencia Siniestros ocurridos en períodos anteriores Empresa de Seguros Monto Reclamado Nº de Póliza y Ramo Fecha de Ocurrencia Otros seguros vigentes sobre los mismos bienes asegurados Empresa de Seguros Monto Asegurado Nº de Póliza y Ramo Vigencia Beneficiario(s) Preferencial(es) Apellidos y Nombres / Razón Social Cédula de Identidad o Rif Partida en Garantía

7 Intermediario de Seguro Apellido y Nombre o Razón Social Código % de Participación Firma Observaciones Yo, C.I. No, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, beneficios, valores o títulos producto de las actividades o acciones a que se refiere el Artículo 4 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada. Lugar: Fecha: / / Firma del Tomador: Distribución por Grupo de Contenidos (Bs.F) Monto Monto Cocina / Sala Comedor Hab. Otras Hab. Video/Sonido/ Edificación Contenido Áreas Serv. Principal Computación (Bs. F) (Bs. F) (Grupo A) (Grupo B) (Grupo C) (Grupo D) (Grupo E) (Grupo F) Para montos mayores, consultar con Seguros Caracas de Liberty Mutual C.A. Descripción de Grupos de Contenidos Grupo A: el contenido normal del área de la Cocina y dependencias de Servicio (habitación de servicio, lavandero, salas de hidroneumáticos y bombas de agua, motores eléctricos, maleteros, áreas de distracción y/o trabajos no profesionales aún cuando no estén contiguas a la cocina, baños de servicios) incluyendo: gabinetes de cocina y sus accesorios, cocina, nevera, refrigeradora, horno micro-ondas, lavadora, secadora, equipos eléctricos de cocina, utensilios de cocina, alimentos, licores, muebles, lámparas, cortinas y adornos propios de dichas áreas, instrumentos musicales, artículos deportivos, aires acondicionados tipo split o de ventana, y el aparato central de aire acondicionado incluyendo sus tuberías cuando sea de esta modalidad. Grupo B: el contenido normal de un área de Sala, incluyendo muebles, lámparas, cortinas, alfombras, cuadros y adornos; se incluye el contenido de salas de estar y de salas de estudio/descanso, aire acondicionados tipo split o de ventana. Grupo C: el contenido normal de un área de Comedor, incluyendo muebles, lámparas, cortinas, alfombras, cuadros y adornos, aire acondicionado tipo split o de ventana.

8 Grupo D: se refiere al contenido propio de la Habitación Principal de la residencia, incluyendo muebles, prendas de vestir, calzados, lencería, lámparas, cortinas, alfombras, libros, cuadros y adornos, aires acondicionados tipo split y de ventana y contenido del baño dependiente. Grupo E: se refiere al contenido propio de las habitaciones de la residencia (excluida la Habitación Principal), incluyendo muebles, prendas de vestir, lencería, lámparas, cortinas, alfombras, libros, cuadros y adornos, aires acondicionados tipo split y de ventana, el contenido de sus baños dependientes si los hubiere. Grupo F: se refiere a los equipos de Audio, Video, Sonido y Computación existentes en la residencia, incluyendo: Radios, Equipos de Sonido, Televisores, Equipos de grabación de videos (VHS y similares), Grabadores de Sonido, Video-cámaras, Home Theater, DVD, Cámaras fotográficas, Juegos de Video y similares. Instructivo para el llenado de las direcciones en esta solicitud de seguros: Ejemplo: Estado: Miranda Municipio: Chacao Parroquia: Chacao Ciudad: Caracas Avenida 1 Av. Francisco de Miranda Av. Andrés Bello Edificio Eucalipto Torre, Sección, Ala: Norte Piso, Nivel: 4 Local, Ofic., Apto: Local 4-C Urbanización Los Palos Grandes 1070 Gerencia de Mercadeo Al lado del Centro Comercial La Plaza Glosario: Vías: Autopista, Avenida, Boulevard, Calle, Callejón, Camino, Carrera, Carretera Vieja, Distribuidor, Empalme, Intercomunal, Pasaje, Prolongación, Puente, Redoma, Ruta, Sendero, Transversal, Túnel, Vereda, Vía, Viaducto. La que pasa frente al negocio asegurado. Vía 1: Viendo desde el negocio hacia la vía principal, es la que se encuentra del lado izquierdo. Vía 2: Viendo desde el negocio hacia la vía principal, es la que se encuentra del lado derecho. Nombre del Edificio, Galpón, Casa, Quinta, Centro Comercial, Centro Financiero, Club, Parque Residencial, Conjunto Residencial, Bloque. Torre, Sección, Ala: Norte, Sur, Este, Oeste, Derecha, Izquierda, un número o nomenclatura con la cual está identificada la Torre, Sección, Ala. Piso, Nivel: Un número o nomenclatura que identifica al Apartamento, consultorio, Local, Oficina, Pasillo. Se refiere a un distintivo interno del negocio, tal como Gerencia, Departamento, Planta. Indicativos tales como: Al final de, frente al, frente de, al lado de, antes de, cruzando por, después de, detrás de, diagonal a, encima de, llegando a, por debajo de, cerca de. SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. Inscrita en Superintendencia de Seguros del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el No.13. RIF: J Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nº de fecha 21 de Diciembre 2009.