SEGURO CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR FICHA DE VALORACIÓN PSICOLÓGICA PARA INGRESO AL SEGURO. *Nombre de la Usuaria: DESCRIPCIÓN DEL CASO:

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1 SEGURO CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR FICHA DE VALORACIÓN PSICOLÓGICA PARA INGRESO AL SEGURO UAPVIF O DEPENDENCIA CANALIZADORA: Fecha: Día Mes Año *Nombre de la Usuaria: Tipo de relación con el generador: Actualmente está: unida Tiempo que tiene de separación Unión libre Concubinato Cónyuge Amasiato separada No. años No. meses No. semanas No. días DESCRIPCIÓN DEL CASO: Fecha del último evento de agresión: TIPO DE VIOLENCIA PADECIDA Física: Psicoemocional: Sexual: Económica: Patrimonial: Contra los derechos reproductivos: Cualquier otro: DESCRIPCION PERIODICIDAD DEL EVENTO IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (Condiciones físicas y emocionales que presenta la usuaria actualmente): RASGOS DE PERSONALIDAD DETECTADOS: IMPROCEDENCIA PARA LA INTEGRACIÓN AL SEGURO PADECIMIENTO PSIQUIÁTRICO (sin tratamiento) EXPRESA SUS EMOCIONES Y NECESIDADES CONDUCTAS DEPENDIENTES DE FORMA INADECUADA ( incapaz de separarse de su pareja) CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS(sin tratamiento) (actitud demandante, con poco interés en adquirir compromiso) BAJO CONTROL DE IMPULSOS RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN PSICOLÓGICA TERAPIA INDIVIDUAL TERAPIA GRUPAL VIABLE POR QUÉ? POSIBILIDAD PARA INGRESAR AL SEGURO CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR NO VIABLE ***Toda omisión o falseo de información, será causa de baja automática del Programa*** ***Formato elaborado por la Coordinación de Programas Especiales***

2 OBSERVACIONES: DE LA SOLICITANTE DE LA/EL PSICÓLOGA/O ***Toda omisión o falseo de información, será causa de baja automática del Programa*** ***Formato elaborado por la Coordinación de Programas Especiales***

3 SEGURO CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR FICHA DE SOLICITUD Y RESUMEN DE CASO UAPVIF O DEPENDENCIA CANALIZADORA: Fecha: *NOMBRE DE LA USUARIA: MOTIVOS POR LOS QUE REQUIERE EL SEGURO: Día Mes Año Sufrió violencia por parte de: Familia de Origen Mencionar cual (es) miembro (s): Durante el noviazgo (s) ANTECEDENTES DE VIOLENCIA (Descripción breve) Tipos de violencia: Algún otro ámbito (Laboral, Comunidad, Educativo, etc.) Tipo de relación con el generador: VIOLENCIA EN LA FAMILIA ACTUAL Desde cuando sufre violencia: TIPOS DE VIOLENCIA (Breve Descripción) Física: Psicoemocional: Sexual: Económica: Patrimonial: Contra los derechos reproductivos: Cualquier otro: Proceso Jurídico actual: Resumen concreto de Diagnóstico Social: Resumen Concreto de Valoración Psicológica: OBSERVACIONES: PRIORIDAD PARA EL SEGURO Alto Medio Bajo ***Toda omisión o falseo de información, será causa de baja automática del Programa*** ***Formato elaborado por la Coordinación de Programas Especiales***

4 DE LA SOLICITANTE JEFA/JEFE UAVIF O DEPENDENCIA CANALIZADORA ***Toda omisión o falseo de información, será causa de baja automática del Programa*** ***Formato elaborado por la Coordinación de Programas Especiales***

5 Secretaría de Desarrollo Social Dirección General de Igualdad y Diversidad Social Dirección de Atención y Prevención de la Violencia Familiar Coordinación de Programas Especiales Fecha PROGRAMA SEGURO CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR ESTUDIO SOCIOECONÓMICO 1.-DATOS GENERALES DE LA BENEFICIARIA *NOMBRE: *DOMICILIO: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) CALLE NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR COLONIA DELEGACIÓN/ MUNICIPIO C.P. TELEFONO PARTICULAR EDAD *FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO CELULAR Y DE RECADOS CURP ESTADO CIVIL (SOLTERA O CASADA) *LUGAR DE NACIMIENTO (MUNICIPIO O DELEGACIÓN Y ENTIDAD) ESCOLARIDAD OCUPACIÓN TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL DF GRUPO ÉTNICO 2.-ESTRUCTURA FAMILIAR 2.1 FAMILIARES QUE HABITAN EN EL HOGAR PARENTESCO NOMBRE EDAD EDO. CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACIÓN LUGAR DE NACIMIENTO OBSEVACIONES DE LA ESTRUCTURA Y SITUACION FAMILIAR DONCELES # 94 2 PISO COL. CENTRO DELEGACIÓN CUAUHTEMOC C.P TEL

6 Secretaría de Desarrollo Social Dirección General de Igualdad y Diversidad Social Dirección de Atención y Prevención de la Violencia Familiar Coordinación de Programas Especiales 3. SITUACIÓN ECONÓMICA INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES ENTREVISTADO(A) $ RENTA MENSUAL/PAGO DE VIVIENDA $ OTROS (ESPECIFICAR): $ ALIMENTACIÓN EN CASA $ $ ALIMENTACIÓN FUERA DE CASA $ $ GASTOS ESCOLARES $ $ GAS $ $ LUZ $ $ TELÉFONO $ $ AGUA $ $ SERVICIO MÉDICO $ $ DIVERSIONES $ $ TRANSPORTE O GASOLINA $ $ OTROS: ESPECIFICAR $ $ $ TOTAL $ TOTAL $ DIFERENCIA DE INGRESOS Y EGRESOS $ OBSERVACIONES DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA FAMILIAR 4.CONDICIONES DE SALUD ACTUALMENTE COMO ES EL ESTADO DE SALUD DE LA BENEFICIARIA? BUENA MALA REGULAR PADECE ALGÚNA ENFERMEDAD? SI Cuál? NO PONE EN RIESGO SU VIDA? OBSERVACIONES DE LA SALUD DE BENEFICIARIA O DE ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA 2 DONCELES # 94 2 PISO COL. CENTRO DELEGACIÓN CUAUHTEMOC C.P TEL

7 Secretaría de Desarrollo Social Dirección General de Igualdad y Diversidad Social Dirección de Atención y Prevención de la Violencia Familiar Coordinación de Programas Especiales 5. CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA Y HABITACIÓN TIPO DE VIVIENDA RESIDENCIAL MEDIA POPULAR SUBURBANA TIPO DE HABITACIÓN CASA SOLA DUPLEX DEPARTAMENTO CUARTO OTRA ESPECIFIQUE: SITUACIÓN DEL INMUEBLE PROPIO PADRES RENTADA OTRA ESPECIFIQUE: A NOMBRE DE QUIÉN SE ENCUENTRA? 5.1 SERVICIOS ELECTRICIDAD TELÉFONO PAVIMENTACIÓN ASENTAMIENTO IRREGULAR DRENAJE AGUA GAS VÍAS DE ACCESO OTROS PRESTADA 5.2 HABITACIONES CON QUE CUENTA SALA COMEDOR COCINA DORMITORIOS O RECAMARAS BAÑO(S) UN SOLO CUARTO ½ BAÑO(S) SALA/ COMEDOR ESTUDIO OTROS 5.3 MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA PAREDES CONCRETO TABIQUE MADERA ASBESTO PISO CEMENTO TIERRA AZULEJO OTROS (ESPECIFIQUE) TECHO LOZA LAMINA CARTON OTROS 5.4 APARATOS ELÉCTRICOS CON QUE CUENTA LAVADORA REFRIGERADOR ESTEREO TELEVISOR GRABADORA COMPUTADORA MICROONDAS DVD TELEFONO CELULAR LICUADORA PLANCHA OTROS (ESPECIFIQUE DONCELES # 94 2 PISO COL. CENTRO DELEGACIÓN CUAUHTEMOC C.P TEL

8 Secretaría de Desarrollo Social Dirección General de Igualdad y Diversidad Social Dirección de Atención y Prevención de la Violencia Familiar Coordinación de Programas Especiales 6.DOCUMENTACIÓN PROPORCIONADA MARQUE OBSERVACIONES 1.CREDENCIAL DE ELECTORA 2.ACTA DE NACIMIENTO DE ELLA Y SUS HIJOS (AS) 3.COMPROBANTE DE DOMICILIO 4. CURP DE LA BENEFICIARIA 5.DOCUMENTOS JURIDICOS 6. COMPROBANTE DE PROCESO PSICOTERAPÉUTICO 7. OTROS (ESPECIFIQUE) DIAGNÓSTICO SOCIAL (Tipo de familia, roles desempeñados, tipo de comunicación, status económico, educación, problemáticas familiares, conclusión) PLAN SOCIAL OBSERVACIONES FINALES DE LA SOLICITANTE DE LA/EL TRABAJADORA/OR SOCIAL DONCELES # 94 2 PISO COL. CENTRO DELEGACIÓN CUAUHTEMOC C.P TEL